Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Postępowanie żywieniowe u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Postępowanie żywieniowe u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęOcena:
15.07.2016
C.E. Smart, F. Annan, L.P.C. Bruno, L.A. Higgins, C.L. Acerini
Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (suppl. 20): 135–153

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skroty: BMI – wskaźnik względnej masy ciała, WW – wymienniki węglowodanowe

Podsumowanie i zalecenia

- Postępowanie żywieniowe zaleca się u wszystkich dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1. Wprowadzenie zindywidualizowanego planu posiłków z odpowiednim dostosowaniem podawania insuliny może poprawić kontrolę glikemii (A).

- Zalecenia żywieniowe opierają się na odpowiednich dla wszystkich dzieci i rodzin zasadach zdrowego odżywiania i mają na celu poprawę wyników leczenia cukrzycy oraz zmniejszenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (E).

- Porady żywieniowe należy dostosować do tradycji kulturowej, etnicznej i rodzinnej, a także do potrzeb poznawczych i psychospołecznych każdego dziecka (E).

- W skład interdyscyplinarnego zespołu diabetologicznego powinien wchodzić dietetyk dziecięcy z doświadczeniem w pracy z dziećmi chorymi na cukrzycę. Spotkanie należy zorganizować jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania, aby nawiązać trwałą relację opartą na zaufaniu (E).

- Dostarczenie energii i spożycie niezbędnych składników odżywczych powinno mieć na celu utrzymanie optymalnej masy ciała, optymalnego wzrastania, zdrowia i rozwoju, a także zapobieganie ostrym i przewlekłym powikłaniom cukrzycy. Monitorowanie wzrastania jest podstawowym elementem opieki nad chorym na cukrzycę (C).

- Optymalny udział procentowy poszczególnych składników pokarmowych w diecie różni się w zależności od indywidualnej oceny młodej osoby. Zgodnie z wytycznymi węglowodany powinny stanowić 50–55% spożytej energii, tłuszcze <35% (w tym zawierające nasycone kwasy tłuszczowe <10%), a białka 15–20% (C).

- Dostosowanie dawki insuliny do spożycia węglowodanów w schemacie intensywnej insulinoterapii pozwala zachować większą elastyczność w odniesieniu do przyjmowanych węglowodanów i czasu spożywania posiłków, poprawiając kontrolę glikemii i jakość życia (B). Regularne spożywanie posiłków oraz ustalony schemat jedzenia odgrywają jednak ważną rolę w optymalizacji wyników kontroli glikemii (C).

- Istnieje kilka metod obliczania ilości spożywanych węglowodanów (gramy, 10–12-gramowe porcje węglowodanów i 15-gramowe wymienniki węglowodanowe [WW]). Nie ma wiarygodnych danych potwierdzających, że którakolwiek metoda oszacowania ilości spożytych węglowodanów ma przewagę nad pozostałymi (E).

- Wprowadzenie stałego schematu insulinoterapii wymaga konsekwentnego spożywania określonej ilości węglowodanów w ustalonym czasie w celu poprawy kontroli glikemii i zmniejszenia ryzyka hipoglikemii (C).

- Zastosowanie indeksu glikemicznego, w porównaniu z samą kontrolą łącznej ilości spożywanych węglowodanów, daje dodatkowe korzyści w zakresie kontroli glikemii (B).

- Tłuszcze i białka zawarte w diecie mogą wpływać na glikemię poposiłkową (A). Opracowanie metod postępowania w przypadku hiperglikemii po posiłkach bogatych w tłuszcze i białka wymaga przeprowadzenia badań klinicznych z randomizacją (E).

- Zapobieganie nadwadze i otyłości u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1 jest kluczowym elementem postępowania i powinno obejmować działania skierowane na całą rodzinę (B).

- Zmniejszenie masy ciała lub trudności w uzyskaniu odpowiedniej masy ciała mogą być objawem nie tylko choroby (zakażenie, celiakia i nadczynność tarczycy), lecz również pomijania dawek insuliny lub zaburzeń odżywiania (C).

- Należy zapewnić poradnictwo żywieniowe dotyczące skutecznego postępowania podczas aktywności fizycznej, wysiłku i wyczynowego uprawiania sportu (E).

- Postępowanie żywieniowe w cukrzycy typu 2 wymaga zaangażowania rodziny i oddziaływania na środowisko społeczne chorego w celu zmierzenia się z podstawowymi problemami nadmiernego przyrostu masy ciała, braku aktywności fizycznej i zwiększonego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (E).

- Istnieje pilna potrzeba dalszych badań i oceny postę- powania żywieniowego w cukrzycy u dzieci (E).

Wprowadzenie

Postępowanie żywieniowe stanowi jeden z podstawowych elementów leczenia cukrzycy i związanej z tym edukacji. Uwarunkowania kulturowe i status społeczno-ekonomiczny, wpływające na zwyczaje żywieniowe, różnią się w poszczególnych krajach i regionach. Mimo licznych danych dotyczących zapotrzebowania żywieniowego młodych ludzi, ciągle pojawiają się nowe informacje dotyczące wielu aspektów postępowania żywieniowego w cukrzycy, a ogromną rolę odgrywa indywidualizacja odżywiania i planu posiłków.
Przedstawione wytyczne odzwierciedlają krajowe i międzynarodowe stanowiska oraz uzgodnione opinie pediatryczne,1-3 a także dane pochodzące z zaleceń dla dorosłych chorych na cukrzycę.4-6 Konieczne są dalsze badania obejmujące wiele dziedzin edukacji oraz leczenia cukrzycy u dzieci i młodzieży, szczególnie dotyczące oceny skutecznych interwencji żywieniowych oraz odległych wyników leczenia.
Zalecenia żywieniowe dla dzieci chorych na cukrzycę opierają się na zaleceniach zdrowego odżywiania się odpowiednich dla wszystkich dzieci i dorosłych,2,3 a co za tym idzie – dla całej rodziny. Porady żywieniowe należy dostosować do tradycji kulturowej, etnicznej i rodzinnej oraz do potrzeb psychospołecznych poszczególnych dzieci. Nawyki żywieniowe i styl życia dziecka należy także uwzględnić przy wyborze schematu insulinoterapii.
W skład interdyscyplinarnego zespołu diabetologicznego powinien wchodzić specjalista dietetyk dziecięcy z doświadczeniem w zakresie cukrzycy, zapewniając edukację, monitorowanie i wsparcie dziecku, rodzicom, opiekunom, dalszej rodzinie, opiekunom w żłobku i przedszkolu, nauczycielom w szkole oraz opiekunkom dzieci. Wykazano, że kontrolę glikemii poprawia regularne spożywanie posiłków w ustalonych porach oraz stały porządek dnia umożliwiający dziecku spożywanie posiłków wspólnie z rodziną. Takie postępowanie pozwala także wykształcić lepsze nawyki żywieniowe i monitorować przyjmowanie pożywienia.7-9
Postępowanie żywieniowe wraz z innymi elementami opieki dietetycznej może jeszcze bardziej poprawić kliniczne i metaboliczne wyniki leczenia.10-11 Dietetyk powinien służyć radą w kwestii planowania, składu oraz czasu spożywania przekąsek i posiłków, z uwzględnieniem indywidualnej sytuacji każdego dziecka, jego stylu życia i profilu działania insuliny. Ważne, aby we wprowadzanie zmian zgodnych z zasadami zdrowego odżywiania zaangażowała się cała rodzina. Nie można lekceważyć wpływu cukrzycy na zachowania związane ze spożywaniem posiłków, ponieważ mogą one po- wodować zaburzenia psychiczne. Zmiany w diecie i stylu życia powinni zatem wspierać doświadczeni specjaliści. Edukacja powinna obejmować zmiany w zachowaniu, rozmowy i/lub poradnictwo motywacyjne. Aby sprostać stale zmieniającym się potrzebom i wymaganiom rozwijającego się dziecka, zakres edukacji należy regularnie poddawać krytycznej ocenie. Tylko pełne zaufanie i wsparcie rodzin, którymi opiekuje sie dietetyk, pozwala osiągnąć maksymalną skuteczność.12,13 Dietetyk powinien także wyznaczyć jasne cele uzgodnione przez inter dyscyplinarny zespół diabeto logiczny.14
Edukację dotyczącą żywienia oraz porady związane ze stylem życia należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta i udzielać ich, traktując każde dziecko podmiotowo. Edukacją można objąć zarówno poszczególne dzieci, jak i rodziny oraz małe grupy. Niniejsze zalecenia dotyczą zasad zdrowego odżywiania, optymalnej kontroli glikemii, ograniczania czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, utrzymaniu dobrego samopoczucia psychospołecznego oraz relacji w rodzinie.

Cele postępowania żywieniowego

• Zachęcanie do podejmowania właściwych zachowań żywieniowych oraz utrzymywania zdrowych nawyków żywieniowych przez całe życie z utrzymaniem dobrego samopoczucia w sferze społecznej, kulturowej i psychologicznej.
• Trzy dobrze zbilansowane i zróżnicowane posiłki na dobę wraz z odpowiednimi, zdrowymi przekąskami (w razie potrzeby) dostarczają wszelkich niezbędnych substancji odżywczych, utrzymują odpowiednią masę ciała, zapobiegają przejadaniu się oraz tworzą ramy schematu regularnego monitorowania stężenia glukozy we krwi.
• Dostarczenie w  odpowiedni sposób energii i składników odżywczych w ilości zapewniającej optymalne wzrastanie, rozwój i dobry stan zdrowia.
• Osiągnięcie i utrzymanie odpowiedniej wartości wskaźnika względnej masy ciała (BMI) i obwodu talii. Obejmuje to silne zalecenia dotyczące regularnej aktywności fizycznej dla dzieci i młodzieży.
• Osiągnięcie równowagi pomiędzy przyjmowanym pożywieniem, zapotrzebowaniem metabolicznym, zużyciem energii a profilem działania insuliny w celu optymalnej kontroli glikemii.
• Zapobieganie i leczenie ostrych powikłań cukrzycy, takich jak hipoglikemia, incydenty hiperglikemiczne oraz problemy związane z chorobami towarzyszącymi i wysiłkiem fizycznym.
• Zmniejszenie ryzyka powikłań mikro- i makronaczyniowych.
• Utrzymanie i ochrona jakości życia.
• Wypracowanie wspierających relacji w celu ułatwienia zmian zachowania i pozytywnej modyfikacji diety.

Wytyczne dotyczące bilansu energetycznego, spożycia energii i składników pokarmowych

Bilans energetyczny

W momencie rozpoznania cukrzycy wielu pacjentów odczuwa wzmożone łaknienie i spożywa w posiłkach dużo energii, co ma na celu przywrócenie wcześniejszej masy ciała, utraconej w związku z procesami katabolicznymi. W momencie przywrócenia prawidłowej masy ciała należy zmniejszyć liczbę spożywanych kalorii.15 Aby ocenić, czy tempo przyrostu masy ciała jest odpowiednie, konieczna jest regularna obserwacja przez zespół leczący chorego, zwłaszcza przez 6 tygodni po rozpoznaniu cukrzycy.16
• Dobowe zapotrzebowanie na energię znacznie się różni u poszczególnych osób w zależności od wieku, tempa wzrastania, aktywności fizycznej oraz innych istotnych czynników środowiskowych, takich jak rodzaj i dostępność pożywienia.
• Ilość energii przyjmowanej z pożywieniem powinna wystarczyć do osiągnięcia optymalnego wzrastania i utrzymania odpowiedniej masy ciała.
• Porady dotyczące ilości spożywanego pożywienia należy dostosowywać do zmieniającego się zapotrzebowania energetycznego.
• Porady dietetyczne i planowanie posiłków należy regularnie analizować i dostosowywać do zmiany łaknienia, schematu insulinoterapii oraz potrzeb optymalnego wzrastania.17
• W miarę możliwości dawkę oraz rodzaj insuliny należy dostosować do łaknienia dziecka i schematu spożywania posiłków. Nie należy zmuszać dziecka do jedzenia w przypadku braku łaknienia lub ograniczyć dostęp do pożywienia w celu kontroli glikemii, ponieważ może to mieć niekorzystny wpływ na wzrastanie i rozwoj.17
• W okresie pokwitania zapotrzebowanie enrgetyczne i na skladniki odżywcze znacznie się zwiększa, co wiąże się z potrzebą istotnego zwiększenia dawek insuliny.

Utrzymanie masy ciała

• Spożywanie posiłków może być regulowane przez łaknienie, jednak w przypadku łatwego dostępu do dużej ilości pożywienia nadmierne dostarczanie energii może się przyczynić do otyłości.
• Częstość występowania otyłości u dzieci szybko się zwiększa na całym świecie.18 Przyczyną tego zjawiska jest zarówno spożywanie zbyt dużej ilości pożywienia, jak i zbyt rzadkie podejmowanie aktywności fizycznej. U dzieci chorych na cukrzycę dodatkowe czynniki ryzyka obejmują nadmierną dawkę insuliny, spożywanie przekąsek i zbyt dużej liczby kalorii w celu zapobiegania i leczenia hipoglikemii.
• Zapobieganie nadwadze/otyłości jest kluczową strategią postępowania. Niezbędne jest odpowiednie poradnictwo dotyczące wyborów żywieniowych w rodzinie, odpowiedniej wielkości porcji, wartości energetycznej pożywienia, regularnego spożywania posiłków oraz aktywności fizycznej.2
• Dzieci chore na cukrzycę mają większą masę ciała niż ich zdrowi rówieśnicy niezależnie od wieku i płci.19 Przeprowadzone ostatnio badania wykazały jednak, że częstość występowania nadwagi i otyłości jest podobna jak w populacji ogólnej.20,21
• Ważnym elementem postępowania w profilaktyce nadwagi jest:
– wykreślanie co 3 miesiące na siatkach centylowych parametrów wzrastania, BMI18 i w miarę możliwości obwodu talii. Aktualnie nie ma międzynarodowych wartości referencyjnych dla obwodu talii u dzieci <16. roku życia. Docelowe wartości referencyjne u młodzieży ≥16. roku życia to <80 cm dla kobiet i <94 cm dla mężczyzn.22
• Regularna ocena przeprowadzana przez dietetyka.
• Zachęcanie do regularnej, codziennej, godzinnej aktywności fizycznej o umiarkowanej lub dużej intensywności.
• Jednolite porady dotyczące zapobiegania i prawidłowego leczenia hipoglikemii (w celu uniknięcia nadmiernego leczenia) udzielane przez wszystkich członków zespołu diabetologicznego.
• W zapobieganiu hipoglikemii związanej z aktywnością fizyczną należy raczej preferować odpowiednie dostosowywanie podawania insuliny, a nie spożywanie dodatkowego pożywienia.
• Ocena schematu insulinoterapii w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii i potrzeby częstszego spożywania przekąsek.
• Należy zapewnić poradnictwo psychologiczne dla młodzieży nieprawidłowo odżywiającej się i z zaburzeniami odżywiania.

Ramka 1. Zalecany udział procentowy głównych składników pokarmowych w zaspokajaniu dobowego zapotrzebowania energetycznego

węglowodany 50–55%3
• umiarkowane spożycie sacharozy (do 10% całkowitej energii)6

tłuszcze 25–35%
• <10% tłuszczów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe lub kwasy tłuszczowe trans
• <10% tłuszczów zawierających wielonienasycone kwasy tłuszczowe
• >10% tłuszczów zawierających jednonienasycone kwasy tłuszczowe (do 20% całkowitej energii)5

białko 15–20%2,3

Zalecenia dotyczące zapotrzebowania energetycznego

W ramce 1. przedstawiono rozkład całkowitego dobowego zapotrzebowania energetycznego. Optymalny udział procentowy poszczególnych składników pokarmowych w diecie może się jednak różnić, w zależności od indywidualnej oceny młodej osoby. Wytyczne dotyczące dorosłych i dzieci chorych na cukrzycę w Australii i Kanadzie zalecają, aby węglowodany stanowiły 45–60% spożywanej energii.2,6 Jednak w warunkach zmniejszonego spożycia węglowodanów większego znaczenia nabiera jakość spożywanych tłuszczów. Badania dotyczące diety dzieci chorych na cukrzycę wykazały, że przy ograniczeniu spożycia węglowodanów dzieci mają tendencję do zwiększonego spożywania tłuszczów nasyconych.32-35

Składniki pokarmowe

Węglowodany

Panuje powszechna zgoda, że u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1 nie należy ograniczyć spożycia węglowodanów, ponieważ może to niekorzystnie wpływać na proces wzrastania.
• Opiekunowie powinni zachęcać do spożywania produktów będących zdrowym źródłem węglowodanów, takich jak pełnoziarniste pieczywo i płatki zbożowe, rośliny strączkowe (groch, fasola, soczewica), owoce, warzywa i nabiał o małej zawartości tłuszczu (u dzieci <2. rż. nabiał bez redukcji zawartości tłuszczu).

Sacharoza

Sacharoza i produkty zawierające sacharozę powinny być składnikiem zdrowej diety, należy też uwzględnić przyjmowane wraz z sacharozą inne substancje odżywcze, takie jak tłuszcze.4
Sacharoza zwiększa glikemię bardziej niż odpowiednia ilość skrobi o takiej samej wartości kalorycznej.24 Spożywana z umiarem może zastępować inne źródła węglowodanów, nie powodując hiperglikemii. Spożycie dodatkowej ilości sacharozy należy odpowiednio zbilansować z dawkami insuliny.17
Sacharoza powinna dostarczać do 10% całkowitej energii spożywanej w ciągu doby.6 Nie we  wszystkich krajach opracowano zalecenia dotyczące procentowego udziału cukru lub jedno- i dwucukrów w diecie.
• Istnieje związek pomiędzy spożyciem napojów słodzonych sacharozą a nadmiernym przyrostem masy ciała.25 W przypadku picia dużej ilości napojów słodzonych sacharozą dawka insuliny może być niewystarczająca, co może powodować hiperglikemię. Przy specjalnych okazjach dzieciom chorym na cukrzycę można bezpiecznie polecać stosowanie napojów dietetycznych lub typu light zamiast napojów zawierających cukier.
• Sacharozę można stosować zamiast glukozy w zapobieganiu lub leczeniu hipoglikemii (szczegółowe informacje – p. rozdz. Rozpoznawanie i leczenie hipoglikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę).

Ramka 2. Zalecane spożycie błonnika pokarmowego w ciągu doby

• do ukończenia 1. rż.: nie określono
• >1. rż.: 14 g/1000 kcal (4184 kJ [3,3 g/MJ])26
• alternatywnie dla dzieci >2. rż.: wiek w latach + 5 = ilość błonnika na dobę w gramach27

Błonnik

• Szacunkowe spożycie błonnika u dzieci w wielu krajach jest mniejsze od zalecanego.27
• Obecnie zaleca się spożywanie większej ilości błonnika na dobę (3,3 g na MJ energii – p. ram- ka 2.).
• Należy zachęcać do spożywania różnych produktów żywnościowych zawierających błonnik, takich jak rośliny strączkowe, owoce, warzywa oraz pełnoziarniste płatki śniadaniowe. Rozpuszczalny błonnik znajdujący się w warzywach, roślinach strączkowych i owocach może być szczególnie przydatny w zmniejszaniu stężenia lipidów.28,29
• Pektyna zawarta w owocach może także zwiększać ochronę przed chorobami układu sercowo-naczyniowego.30
• Nierozpuszczalny błonnik znajdujący się w zbożach i płatkach sprzyja prawidłowej czynności jelit.
• Ilość błonnika w diecie należy zwiększać powoli, aby uniknąć dyskomfortu ze strony przewodu pokarmowego.
• Każdemu zwiększeniu spożycia błonnika powinno towarzyszyć zwiększenie spożycia płynów.
• Produkty spożywcze o większej zawartości błonnika mogą pomóc w szybszym osiągnięciu uczucia sytości i zastąpić produkty o większej wartości energetycznej.
• Produkty przetworzone są zwykle uboższe w błonnik, dlatego należy zachęcać do spożywania produktów świeżych i nieprzetworzonych.

Tłuszcze

Wytyczne żywieniowe dla całej populacji zalecają, aby spożycie tłuszczów nie przekraczało 30–35% całkowitego dobowego spożycia energii.31 Opracowane obecnie wytyczne dotyczące spożycia tłuszczów przez dorosłych różnią się znacznie, od braku jakichkolwiek zaleceń, do zalecenia, aby tłuszcze dostarczały do 35% spożywanej energii.2,4,6 Wykazano, że duża zawartość tłuszczów w diecie zwiększa ryzyko nadwagi i otyłości.31Spożycie znacznych ilości tłuszczów nasyconych i kwasów tłuszczowych trans zwiększa ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego.2,32 Badania wykazały, że dzieci i młodzież chorzy na cukrzycę spożywają tłuszcze i tłuszcze nasycone w ilości przekraczającej zalecane wartości.32-35
W praktyce klinicznej głównym celem postępowania żywieniowego dotyczącego tłuszczów jest ograniczenie całkowitego spożycia tłuszczów oraz tłuszczów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe i kwasy tłuszczowe trans. Można je zastąpić jednonienasyconymi kwasami tłuszczowymi (monounsaturated fatty acids – MUFA) i wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi (polyunsaturated fatty acids – PUFA) w celu poprawienia profilu lipidowego.5
• Podczas edukacji dietetycznej należy zwrócić uwagę, aby metody obliczania ilości spożywanych węglowodanów nie zwiększały całkowitego spożycia tłuszczów i/lub tłuszczów nasyconych.

Tłuszcze zawierające kwasy tłuszczowe nasycone i trans

• Zalecenia dotyczące spożycia tłuszczów zawierających kwasy tłuszczowe nasycone i trans powinny odpowiadać zaleceniom odnoszącym się do całej populacji. Zaleca się, by tłuszcze zawierające kwasy tłuszczowe nasycone i trans nie przekraczały 10% dostarczanej energii.36 Nasycone kwasy tłuszczowe są głównym składnikiem diety wpływającym na stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL) w osoczu. Można je znaleźć w pełnotłustych produktach mlecznych, tłustym mięsie i przekąskach o dużej zawartości tłuszczu. Kwasy tłuszczowe trans, tworzące się podczas przetwarzania i utwardzania (uwodornienia) olejów roślinnych, występują w margarynach, tłuszczach do głębokiego smażenia i gotowania oraz wyrobach spożywczych, takich jak ciastka i ciasta.
• Nasycone kwasy tłuszczowe należy zastąpić kwasami nienasyconymi, wprowadzając do diety chude mięsa, ryby, ubogotłuszczowe produkty mleczne oraz stosując oleje spożywcze i margaryny zawierające MUFA i PUFA. Korzystna może być całkowita zmiana diety, na przykład na dietę śródziemnomorską.37

Kwasy tłuszczowe jedno- i wielonienasycone

• Nienasycone kwasy tłuszczowe są ważnymi składnikami błony komórkowej.
• Zaleca się, by 10–20% energii pochodziło ze spożycia MUFA.36 MUFA (szczególnie w konfiguracji cis), znajdujące się w oliwie z oliwek, oleju sezamowym i rzepakowym, a także w orzechach i maśle orzechowym, mogą korzystnie wpływać na regulację stężenia lipidów i stanowić pewien rodzaj ochrony przed chorobami układu sercowo-naczyniowego. Są one zalecanym zamiennikiem nasyconych kwasów tłuszczowych.
• Zaleca się, by PUFA zapewniały mniej niż 10% energii.36 PUFA pochodzące z warzyw, takich jak kukurydza, słonecznik, szafran, soja lub z tłustych ryb morskich, mogą pomagać w zmniejszeniu stężenia lipidów, gdy zastępują tłuszcze nasycone.
• Zaleca się spożywanie tłustych ryb, bogatych w kwasy tłuszczowe n-3. Dzieciom zaleca się jedzenie tłustych ryb 1–2 razy w tygodniu w ilości 80–120 g.38-39
• W razie zwiększonego stężenia trójglicerydów w surowicy należy rozważyć suplementację kwasów n-3 lub zwiększenie spożycia tłustych ryb.
• U dzieci >5. roku życia, u których stale utrzymuje się zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i/lub LDL, można rozważyć zastosowanie estrów stanoli i steroli roślinnych (zawartych w niektórych margarynach i produktach mlecznych).40,41

Hiperlipidemia

Leczenie hiperlipidemii wymaga wszechstronnego podejścia:42
– celem początkowego leczenia powinna być optymalizacja kontroli stężenia glukozy
– leczenie żywieniowe ograniczające spożycie tłuszczów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe do poziomu <7% oraz zwiększenie spożycia błonnika rozpuszczalnego i antyoksydantów
– zmiana stylu życia (kontrola masy ciała, zwiększona aktywność fizyczna) oraz zaprzestanie palenia tytoniu
– leczenie farmakologiczne należy rozważyć tylko w przypadku, gdy nie można zoptymalizować kontroli stężenia glukozy i/lub stylu życia lub też gdy pomimo zastosowania tych środków utrzymuje się hiperlipidemia (p. rozdz. Inne powikłania i choroby współistniejące z cukrzycą u dzieci i młodzieży).

Białko

• Spożycie białka zmniejsza się z  około 2  g/kg  mc./24  h we  wczesnym okresie niemowlęcym do 1 g/kg mc./24 h w 10. roku życia i 0,8–0,9 g/kg mc./24 h w późnym okresie młodzieńczym.43
• Spożycie białka w różnych krajach różni się znacznie w zależności od jego dostępności i warunków ekonomicznych.
• Białko sprzyja procesowi wzrastania tylko wtedy, gdy adekwatnie zaspokojone jest całkowite zapotrzebowanie energetyczne.
• Ogólnie u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 nie zaleca się stosowania diet bogatobiałkowych, dostarczających z białkiem ponad 25% energii, ponieważ mogą one niekorzystnie wpływać na proces wzrastania oraz spożycie witamin i soli mineralnych.
• Dzieci chore na cukrzycę nie wymagają zwykle spożywania napojów i suplementów diety zawierających duże ilości białka. Ich zastosowanie wymaga indywidualnej analizy diety i porady.
• Należy zachęcać do korzystania ze źródeł białka roślinnego, takich jak rośliny strączkowe. Zalecane źródła białka zwierzęcego obejmują również ryby, chude mięso oraz odtłuszczone produkty mleczne.2
• W przypadku utrzymującej się mikroalbuminurii lub utrwalonej nefropatii spożywanie zbyt dużych ilości białka (>25% energii) może być szkodliwe. Rozważnie jest zalecić spożycie zbliżone do dolnej granicy zalecanej normy.5 Jednak dostępne dane są niewystarczające, aby na ich podstawie zalecać ograniczenie spożycia białka. Wszelkie modyfikacje spożycia białka w okresie pokwitania nie powinny zakłócać prawidłowego wzrastania, dlatego należy je wprowadzać pod nadzorem doświadczonego dietetyka.

Witaminy, sole mineralne i antyoksydanty

Zapotrzebowanie na witaminy i sole mineralne u dzieci chorych na cukrzycę jest takie samo, jak u ich zdrowych rówieśników.2 Brak przekonujących danych potwierdzających korzyści z suplementacji witamin lub soli mineralnych u dzieci chorych na cukrzycę, u których nie wykazano określonych niedoborów.
Zaleca się, aby indywidualny plan posiłków obejmował optymalny wybór pożywienia, odpowiadający dziennemu zalecanemu spożyciu/normom dietetycznym dotyczącym spożycia wszystkich pierwiastków śladowych.
Wiele świeżych owoców i warzyw to naturalne, bogate źródło antyoksydantów (tokoferole, karotenoidy, witamina C, flawonoidy), dlatego zdecydowanie zaleca się ich spożywanie młodym osobom chorym na cukrzycę w celu zapobiegania chorobom układu sercowonaczyniowego.
W niektórych krajach zaleca się suplementację na przykład witaminy D u małych dzieci, zgodnie z krajowymi wytycznymi dla dzieci zdrowych. W przypadku małego stężenia witaminy D zaleca się suplementację zgodną ze stosowaną w populacji ogólnej.44

Sól kuchenna

U dzieci chorych na cukrzycę zaleca się ograniczenie spożycia soli kuchennej do poziomu co najwyżej odpowiadającemu zaleceniom dla populacji ogólnej. Dla dzieci w wieku ≥9 lat zaleca się spożycie sodu w ilości 1500 mg/24 h (3,8 g soli kuchennej/24 h).26
Zalecenia dotyczące spożycia sodu przez młodsze dzieci są następujące: 1–3 lata – 1000 mg/24 h (2,5 g soli/24 h); 4–8 lat – 1200 mg/24 h (3 g/24 h).26
Sól kuchenną dodaje się do wielu przetworzonych produktów spożywczych (tylko 20% spożywanej soli zwykle dodaje się w trakcie spożywania posiłków i podczas gotowania).
• W wielu krajach spożycie soli kuchennej jest zbyt duże ze względu na duże spożycie przetworzonych produktów spożywczych.
• Należy ograniczyć spożycie przetworzonych produktów spożywczych w całej rodzinie i udzielić praktycznych porad w celu rozwijania umiejętności przygotowywania posiłków ze świeżych produktów.
• Porady dietetyczne powinny obejmować unikanie dodawania soli kuchennej do gotowania lub do posiłków oraz spożywanie produktów o mniejszej zawartości soli, jeśli tylko jest to możliwe.

Alkohol

Nadmierne spożycie alkoholu jest niebezpieczne, ponieważ hamuje glukoneogenezę i może wywoływać przedłużającą się hipoglikemię u młodych chorych na cukrzycę (do 10–12 h lub dłużej po spożyciu alkoholu, w zależności od jego ilości).45 Poniżej wymieniono zagadnienia, na które należy zwrócić szczególną uwagę u dzieci i młodzieży sięgającej po alkohol, jeszcze przed ich przejściem pod opiekę medyczną dla dorosłych.
• W wielu społeczeństwach spożywanie alkoholu jest zakazane, a w większości ograniczone ze względu na wiek, lecz jego nadużywanie pozostaje potencjalnym problemem.
• Spożywanie alkoholu przez dzieci może prowadzić do częstszego podejmowania ryzykownych zachowań.
• Dostępnych jest wiele rodzajów napojów alkoholowych, a niektóre z nich są szczególnie kierowane do młodych ludzi. Konieczna jest edukacja na temat zawartości alkoholu w różnych rodzajach napojów alkoholowych.
• Przed i/lub w czasie picia, i/lub po piciu alko- holu należy spożywać węglowodany. Konieczne może być również dostosowanie dawki insuliny, szczególnie jeżeli w czasie picia alkoholu/po jego wypiciu podejmowany jest wysiłek fizyczny.
• Poradnictwo powinno obejmować umiarkowanie w piciu alkoholu oraz praktyczne sposoby ograniczania jego ilości, takie jak picie piwa o zmniejszonej zawartości alkoholu.
• Należy pamiętać, że w wielu piwach ubogich w węglowodany lub dla diabetyków zawartość alkoholu nie jest zmniejszona.
• Szczególną uwagę należy zwrócić na zapobieganie nocnej hipoglikemii poprzez spożywanie przekąski węglowodanowej przed snem oraz na monitorowanie stężenia glukozy we krwi częściej niż zwykle w porze nocnej i w następnym dniu, przynajmniej do pory obiadowej.3
• Należy zachęcać młodych ludzi do noszenia identyfikatorów dla chorych na cukrzycę.

Specjalna żywność dla chorych na cukrzycę

• Nie zaleca się spożywania „żywności dla diabetyków”, ponieważ nie jest to konieczne. Żywność ta jest droga i często zawiera dużą ilość tłuszczu, a także może zawierać słodziki o działaniu przeczyszczającym (w tym alkohole cukrowe, takie jak sorbitol).
• Chociaż międzynarodowe wytyczne dotyczące żywienia dopuszczają umiarkowane spożycie sacharozy,2-6 „żywność dla diabetyków” jest wciąż sprzedawana w niektórych krajach.

Sztuczne słodziki

• Należy zachęcać do picia wody zamiast słodzonych napojów i syropów owocowych.
• Nie zaleca się spożywania słodzonych napojów, ponieważ mogą one prowadzić do zwiększenia masy ciała i powodować hiperglikemię, gdyż dawki insuliny często nie odpowiadają zawartym w nich ilościom węglowodanów. Lepszą alternatywą są dietetyczne napoje lub dietetyczne soki skondensowane.
• Użyteczne mogą być takie produkty, jak odtłuszczone jogurty słodzone słodzikami, szczególnie dla osób z nadwagą.
• Sacharyna, neotam, aspartam, acesulfam K, cyklamaty (w niektórych krajach), alitam czy sukraloza dodawane są do produktów ubogocukrowych, tzw. produktów light czy „dietetycznych” w celu dosłodzenia i poprawy smaku.
• W niektórych krajach określono ich dopuszczalne dzienne spożycie.
• Nie opublikowano doniesień naukowych potwierdzających szkodliwość spożywania sztucznych substancji słodzących w dawkach nieprzekraczających dopuszczalnego dziennego spożycia.46

Zalecenia dotyczące postępowania żywieniowego, edukacji i planowania posiłków

1) Dietetyk dziecięcy specjalizujący się w cukrzycy jak najszybciej po jej rozpoznaniu powinien zapewnić wstępną poradę dietetyczną, aby w ten sposób nawiązać bezpieczne relacje, pełne zaufania i wsparcia.13 Należy przeprowadzić wywiad dietetyczny obejmujący:
– dotychczasowe nawyki, tradycje i przekonania dietetyczne rodziny
– typową ilość pokarmów spożywanych przez dziecko, w tym spożycie energii, węglowodanów i tłuszczów, jakość wybieranego pożywienia, jedzenia typu fast food oraz pory lub schematy spożywania posiłków
– codzienne zajęcia dziecka, w tym wpływ planu zajęć w przedszkolu/szkole/uczelni/pracy oraz planu aktywności fizycznej i ćwiczeń.
2) Zespół diabetologiczny niezwłocznie po rozpoznaniu choroby powinien udzielić porady opartej na ocenie dietetyka oraz dostarczyć choremu indywidualny plan żywienia. W ciągu kolejnych 3–6 miesięcy chory powinien się spotkać z dietetykiem kilka razy, przy czym do pierwszego spotkania powinno dojść ciągu miesiąca od rozpoznania.11 Istotne, aby w trakcie pierwszego spotkania lub kolejnych ujawnić wszystkie wyobrażenia lub obawy związane z masą ciała.
3) Późniejsze kontakty zależą od lokalnych warunków, jednak powinny one obejmować co najmniej 2–4 spotkań w  ciągu pierwszego roku oraz coroczną powtórną ocenę całościową.11 Jest to konieczne, aby postępowanie można było dostosowywać do wzrastania dziecka, sposobu leczenia cukrzycy, adaptacji psychospołecznej, zmian stylu życia oraz rozpoznania określonych problemów żywieniowych, takich jak nieprawidłowe nawyki żywieniowe, podejście rodziny do kwestii jedzenia, otyłość i zaburzenia odżywiania.
4) Istnieje zgodna opinia, że do uzyskania optymalnych wyników konieczna jest kontynuacja opieki, wsparcie i ocena przez dietetyka.
5) Okoliczności, takie jak zmiana schematu insulinoterapii, dyslipidemia, niewielka wiedza na temat diety, nadmierny przyrost masy ciała oraz choroby współistniejące (np. celiakia), wymagają dodatkowej edukacji i postępowania dietetycznego obejmującego częstsze kontrole.
6) Edukację dietetyczną należy zindywidualizować i dopasować do wieku oraz dojrzałości dziecka, aby pomóc mu w zrozumieniu zagadnień żywieniowych.47

Narzędzia i metody edukacyjne

Narzędzia i metody edukacyjne pozwalają dostarczyć pacjentowi odpowiednią wiedzę o żywieniu i  umiejętność optymalizacji kontroli glikemii oraz parametrów związanych z układem sercowo-naczyniowym.
• Nie uzgodniono międzynarodowego stanowiska dotyczącego optymalnych narzędzi i metod edukacji z zakresu żywienia, chociaż metoda oceny ilości spożywanych węglowodanów ma istotne znaczenie.
• Nie przeprowadzono prawidłowo zaplanowanych badań z randomizacją i długim okresie obserwacji, porównujących skuteczność poszczególnych metod obliczania ilości węglowodanów.
• Monitorowanie stężenia glukozy we krwi (przed posiłkami i po posiłkach) pozwala potwierdzić skuteczność wybranej metody.
• W miarę jak rodziny zyskują coraz większą wprawę w leczeniu cukrzycy, należy elastycznie dopasować edukację żywieniową do ich obserwacji. Można też podjąć rozmowę na temat indeksu glikemicznego lub aktywności insuliny w związku z posiłkami o dużej zawartości tłuszczu lub białek.
• Szkolenia należy regularnie powtarzać wraz ze wzrastaniem dzieci i przejmowaniem przez nie odpowiedzialności. Poniżej przedstawiono przykłady prostych i złożonych narzędzi, które można zastosować na różnych etapach edukacji. Podstawowa edukacja dietetyczna powinna obejmować zasady zdrowego jedzenia i ocenę węglowodanów oraz niektóre metody określania ilości węglowodanów.



Ryc. „Zdrowy talerz” według Joslin Diabetes Center. Copyright © 2013 Joslin Diabetes Center (www. joslin.org). Wszelkie prawa zastrzeżone. Przedrukowano za zgodą.

Narzędzia edukacyjne związane ze zdrowym odżywianiem

Metoda tzw. modelowego talerza (ryc.) pozwala przedstawić podstawowe informacje dotyczące żywienia oraz koncepcję zdrowego odżywiania, wizualizując produkty żywnościowe zawierające węglowodany w porównaniu z innymi składnikami pożywienia. Stanowi ona atrakcyjną pomoc dla dzieci. Regularne posiłki i przekąski (przynajmniej trzy główne zbilansowane posiłki dziennie) zapewniają spożycie składników odżywczych w ilości odpowiadającej dziennemu zapotrzebowaniu.48

Metody obliczania i ocena ilości węglowodanów w diecie

• Do najważniejszych czynników wpływających na glikemię poposiłkową należy ilość węglowodanów i ilość dostępnej insuliny.4,49
W interpretacji i optymalizacji stężenia glukozy we krwi po posiłku należy uwzględnić także wpływ innych parametrów dietetycznych, takich jak indeks glikemiczny oraz skład posiłków i przekąsek (białko, tłuszcze, błonnik).50-53 Większość narzędzi edukacyjnych za podstawowy wyznacznik odpowiedzi poposiłkowej54 uznaje ilość oraz rodzaj węglowodanów. Wraz z dystrybucją węglowodanów55 stanowią one podstawę większości programów edukacyjnych.
W wielu krajach dostępne są obszerne materiały edukacyjne, mające pomóc młodym pacjentom i ich rodzinom w ocenie zawartości węglowodanów w różnych pokarmach w przeliczeniu na gramy, WW lub porcje. Wiele czasu zajmuje kształcenie u pacjentów umiejętności czytania i interpretowania etykiet umieszczanych na produktach żywnościowych, oceny zawartości węglowodanów w przekąskach/posiłkach oraz rozumienia wartości odżywczej produktów w celu dokonywania korzystnych dla zdrowia wyborów. Przydatne publikacje dotyczące odczytywania etykiet na żywności publikuje większość krajowych stowarzyszeń chorych na cukrzycę. Trzeba pamiętać, że podstawę całej edukacji stanowią zasady zdrowej, zbilansowanej diety, którą należy stosować nie tylko w celu nie tylko poprawy kontroli glikemii, lecz także zmniejszenia ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.
Edukację dotyczącą spożycia węglowodanów należy dostosować indywidualnie do dziecka i rodziny zależnie od ich możliwości intelektualnych i schematu insulinoterapii. Praktyczne porady związane z dystrybucją spożywanych węglowodanów są konieczne zarówno podczas stosowania stałych, jak i bardziej elastycznych modeli insulinoterapii.4,17

Obliczanie ilości węglowodanów

Obliczanie ilości węglowodanów to podejście do planowania posiłków, które skupia się na węglowodanach jako głównym składniku żywności wpływającym na poposiłkową odpowiedź glikemiczną. Jego głównym celem jest poprawa kontroli glikemii i umożliwienie elastycznego wybierania pokarmów.56
W badaniach klinicznych oceniono korzystny wpływ obliczania ilości węglowodanów zarówno na glikemię, jak i styl życia dorosłych chorych na  cukrzycę.57-59 Korzyści obejmują poprawę kontroli glikemii przekładającą się na zmniejszenie wartości HbA1c,59-62 poprawę związanej z cukrzycą jakości życia59,60 oraz lepsze radzenie sobie pacjentów w różnych sytuacjach życia codziennego.59,61,62
Należy podkreślić, że obliczanie ilości węglowodanów powinno być elementem zespołowego leczenia cukrzycy, a podstawą wszystkich działań edukacyjnych są zasady i praktyki zdrowego żywienia. Obliczanie ilości węglowodanów nie oznacza, że nacisk kładzie się tylko na ten składnik pokarmowy, ponieważ duże znaczenie ma także jakość całej spożywanej żywności.63
American Academy of Nutrition and Dietetics wyróżnia trzy poziomy obliczania ilości węglowodanow, które opisano poniżej.64
• Poziom 1. Konsekwentne spożywanie określonej ilości węglowodanów. Na tym poziomie wprowadza się podstawową koncepcję węglowodanów jako składnika pokarmowego zwiększającego stężenie glukozy we krwi. Zachęca się do konsekwentnego spożywania węglowodanów, korzystając z list WW lub porcji obliczonych iloś ci pożywienia. Takie postępowanie jest odpowiednie dla chorych przyjmujących 2 dawki insuliny na dobę, u których ważne jest codzienne spożycie określonej ilości węglowodanów.
• Poziom 2. Zasady stosowania wzorców. Jest to poziom pośredni, na którym pacjenci dalej regularnie spożywają węglowodany, stosują stałe podstawowe dawki insuliny i często kontrolują stężenie glukozy we krwi. Uczą się rozpoznawać wzorce odpowiedzi glikemicznej na spożyte węglowodany w zależności od dawek insuliny i aktywności fizycznej. Przy takim poziomie zrozumienia oraz wsparciu zespołu diabetologicznego chorzy uczą się dostosowywania dawek insuliny do spożywanych posiłków i wysiłku fizycznego, aby osiągnąć docelowe wartości glikemii. Zespoły pediatryczne rzadziej stosują tę metodę, natomiast częściej wykorzystują konsekwentne spożywanie określonej ilości węglowodanów lub określanie przelicznika insuliny do ilości węglowodanów.
• Poziom 3. Przelicznik insuliny do węglowodanów. Ten poziom obliczania ilości węglowodanów jest odpowiedni dla osób stosujących schemat wielokrotnych wstrzyknięć lub osobiste pompy insulinowe. Wymaga on obliczania przelicznika insuliny do węglowodanów, indywidualnie dla każdego dziecka z uwzględnieniem wieku, płci, stadium pokwitania, czasu od rozpoznania choroby i aktywności. Pozwala młodym chorym na cukrzycę na dostosowanie dawki insuliny podawanej bezpośrednio przed posiłkiem do spożycia węglowodanów.
Wiele pediatrycznych ośrodków diabetologicznych u chorych w trakcie intensywnej insulinoterapii stosuje tylko poziom 3. obliczania ilości węglowodanów.65
Inne, często stosowane metody obliczania ilości węglowodanów, obejmują:
– obliczanie ilości węglowodanów w gramach
– 10–12-gramowe porcje węglowodanów
– 15-gramowe WW. Badania nie wykazały przewagi którejkolwiek metody uczenia obliczania ilości węglowodanów (gramy, porcje lub WW) nad pozostałymi.66,67
W badaniach oceniono dokładność obliczania ilości węglowodanów u dzieci, ponieważ wykazano, że ma to istotne znaczenie dla optymalnej kontroli glikemii poposiłkowej.68-70 Wykazano, że dzieci, młodzież i ich rodzice mogą obliczać ilość węglowodanów z pewną dokładnością, jednak istotnym problem pozostaje nadal niedoszacowanie i przeszacowanie tej ilości.67,69,71 W trakcie wzrastania dziecka i wprowadzania nowych pokarmów należy regularnie powtarzać te oceny.67

Indeks glikemiczny i ładunek glikemiczny

Wykazano, że stosowanie indeksu glikemicznego przynosi dodatkowe korzyści w zakresie kontroli glikemii, wykraczające poza efekty obserwowane w przypadku uwzględniania jedynie całkowitej ilości węglowodanów.72,73 Chorzy na cukrzycę typu 1 powinni stosować indeks glikemiczny tylko w skojarzeniu z metodą obliczania ilości lub jakości węglowodanów.74
W badaniu z grupą kontrolną obejmującym dzieci, które zamieniały produkty żywnościowe o dużym indeksie glikemicznym na produkty o małym indeksie, wykazano, że wybór produktów o małym indeksie glikemicznym, w porównaniu z żywieniem opartym na bardziej tradycyjnych poradach, poprawiał kontrolę glikemii po 12 miesiącach.75
• Zastępowanie produktów żywnościowych o dużym indeksie glikemicznym produktami o małym indeksie może zmniejszyć poposiłkową hiperglikemię.6 Potwierdzono to w badaniu, w którym przeanalizowano żywienie dzieci stosujących schemat wielokrotnych wstrzyknięć insuliny.76
• Przykładowe produkty o małym indeksie glikemicznym to: pełnoziarniste pieczywo, makarony, owoce umiarkowanej strefy klimatycznej i produkty mleczne.77
Ładunek glikemiczny to inna metoda przewidywania poposiłkowej odpowiedzi glikemicznej, która uwzględnia zarówno indeks glikemiczny pożywienia, jak i wielkość porcji.78 Do tej pory nie oceniano jej skuteczności u dzieci i dorosłych chorych na cukrzycę typu 1.

Szczegółowe zalecenia żywieniowe związane z określonymi schematami podawania insuliny

Leczenie konwencjonalne

• Podawanie insuliny o krótkim i dłuższym czasie działania 2 razy na dobę wymaga codziennej konsekwencji w spożyciu węglowodanów (często w formie 3 regularnych posiłków i dodatkowych przekąsek) w celu zbilansowania profilu działania insuliny i zapobiegania hipoglikemii w czasie jej szczytowego działania.55
• Przy stosowaniu 2 dawek insuliny na dobę ilość węglowodanów przyjmowanych w posiłkach spożywanych w czasie wstrzyknięć insuliny można elastycznie zmieniać, jeżeli pacjent i jego rodzina nauczą się dostosowywać dawki insuliny krótko/szybko działającej do ilości spożywanych węglowodanów.79 Doświadczenie kliniczne wskazuje, że badanie stężenia glukozy przed posiłkami i po posiłkach może pomóc w określeniu trafności zmian dawek insuliny. Zalecanie określonej ilości węglowodanów w stałym planie posiłków dla rosnącego dziecka wymaga regularnej kontroli i może nie być odpowiednie ze względu na zmienność całkowitego spożycia kalorycznego i węglowodanów w poszczególnych dniach.
• Szczególną uwagę należy zwrócić na całkowite spożycie energii/węglowodanów oraz rozłożenie posiłków i przekąsek w czasie w celu zapewnienia właściwej kontroli glikemii i zapobiegania nadmiernemu przyrostowi masy ciała.
• Najbardziej konwencjonalne schematy podawania insuliny wymagają spożywania węglowodanów przed udaniem się na spoczynek nocny, aby zapobiec hipoglikemii nocnej.

Schemat wielokrotnych wstrzyknięć i osobiste pompy insulinowe

Bardziej elastyczne podejście z zastosowaniem zindywidualizowanego przelicznika insuliny do spożytych węglowodanów, pozwalające na dostosowanie dawek insuliny do spożycia węglowodanów, można przyjąć u dzieci i młodzieży stosujących intensywną insulinoterapię. Takie podejście zaleca wiele między narodowych wytycznych.1-4,6 Ocena dokładności obliczenia przelicznika insuliny do spożytych węglo wodanów wymaga jednak zmierzenia stężenia glukozy we krwi przed posiłkiem i 2–3 godzin po posiłku. W celu określenia początkowego przelicznika często wykorzystuje się „zasadę 500”, choć stosuje się też inne metody (p. rozdz. Insulinoterapia u dzieci i młodzieży chorycna cukrzycę).
Takie podejście jest bardziej elastyczne, umożliwia spożycie bardziej zróżnicowanych pokarmów w różnych porach, zmniejszając potrzebę spożywania przekąsek między posiłkami i umożliwiając bardziej elastyczne ustalanie godzin posiłków. Ponadto badania sugerują, że pojedynczy bolus insuliny w porze posiłku może wystarczyć dla pewnej ilości spożywanych węglowodanów, nie pogarszając kontroli poposiłkowej.80 Zastosowanie osobistej pompy insulinowej zapewnia największą elastyczność w odniesieniu do pory posiłku oraz większą zmienność ilości spożywanych węglowodanów.
• W przypadku posługiwania się przelicznikiem insuliny do węglowodanów w schemacie wielokrotnych wstrzyknięć i leczenia osobistymi pompami insulinowymi należy zwrócić uwagę, aby jakość diety nie uległa pogorszeniu.63
• Większa elastyczność nie powinna oznaczać całkowitej swobody dietetycznej. Zawsze trzeba pamiętać o zasadach zdrowego odżywiania i spożywaniu posiłków w określonych porach.9
Badania prowadzone u dorosłych leczonych według schematu wielokrotnych wstrzyknięć i  liczących przelicznik insuliny do  spożytych węglowodanów wykazały większą swobodę dietetyczną oraz poprawę kontroli glikemii i jakości życia,57,58,60 szczególnie, jeśli był to element kompleksowej edukacji. Obliczenie przelicznika insuliny do spożytych węglowodanów oceniano także u dzieci i młodzieży leczonych według schematu wielokrotnych wstrzyknięć, często w połączeniu ze zinstytucjonalizowanymi programami edukacyjnymi.47,81-85 Wyniki były bardzo różne: niektóre z nich wykazały poprawę kontroli glikemii, inne natomiast nie potwierdziły tej obserwacji, ale we wszystkich odnotowano poprawę jakości życia.
Wykazano, że stosowanie kalkulatorów obliczających dawkę insuliny w bolusie podawanym do posiłku zarówno u chorych leczonych według schematu wielokrotnych wstrzyknięć, jak i stosujących osobiste pompy insulinowe jest przydatne w obliczaniu dawki insuliny i może poprawić glikemię poposiłkową.86,87
Szybko działające analogi zwykle podaje się w tych schematach bezpośrednio przed posiłkami w celu ograniczenia zwiększenia glikemii po posiłku88 oraz zmniejszenia ryzyka, że chory zapomni o dawce insuliny.89 Ponadto młodzież często spożywa przekąski, nie podając bolusa insuliny, co pogarsza kontrolę glikemii.90 Podawanie bolusów insuliny po posiłku91 oraz częste spożywanie przekąsek9 również pogarsza kontrolę glikemii.
• Doświadczenia kliniczne niektórych ośrodków sugerują, że chorym leczonym schematem wielo krotnych wstrzyknięć można podawać krótko działającą (neutralną/rozpuszczalną) insulinę, gdy przedłużony efekt działania insuliny jest pożądany do określonych posiłków (np. produktów o dużej zawartości tłuszczu lub węglowodanów). W celu oceny takiego postępowania należy badać stężenia glukozy we krwi przed posiłkami i po nich.
• Jedną z korzyści leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej jest możliwość dopasowania dawki insuliny podawanej bezpośrednio przed posiłkiem do jego składu. Pozwala to dostosować działanie insuliny podanej w bolusie do efektu glikemicznego posiłku (mały indeks glikemiczny i/lub duża zawartość tłuszczu lub białka). Wykazano, że dla posiłków o dużej zawartości tłuszczów i węglowodanów, takich jak pizza czy ryba w cieście z frytkami, bolus złożony najlepiej odpowiada poposiłkowemu profilowi glikemii.92,93 Wykazano też, że podanie złożonego bolusa insuliny przed posiłkiem o małym indeksie glikemicznym istotnie zmniejsza poposiłkowe zwiększenie stężenia glukozy we krwi.94
• W dostosowywaniu insuliny do odpowiedzi glikemicznych po różnych posiłkach przydatne mogą być systemy CGM.95
• Aktualnie dawkę insuliny podawanej w czasie posiłku zwykle oblicza się na podstawie przelicznika insuliny do spożytych węglowodanów. Jednak coraz więcej danych wskazuje, że przy określaniu dawki i odstępu czasu podania bolusa insuliny do posiłku należy uwzględnić wpływ innych składników pokarmowych (tłuszcze i białka).50,52,53,96
W  przeprowadzonych ostatnio badaniach u dzieci i dorosłych stosujących intensywną insulinoterapię wykazano, że pokarmy zawierające dużą ilość białka lub tłuszczu nasilają opóźnioną hiperglikemię.53,96 Badania te podkreślają ograniczenia stosowanych obecnie do obliczania dawki insuliny algorytmów opartych na ilości węglowodanów. Sugeruje się, że w celu dostosowania dawki insuliny do poposiłkowego zwiększenia glikemii wywołanego dużą ilością tłuszczu i białka w posiłku należy obliczyć ilość spożytych jednostek obu tych składników pokarmowych.97,98 Opracowano też nowy algorytm obliczania dawki insuliny, oparty na Food Insulin Index, który oceniono w badaniach klinicznych u dorosłych.99
Konieczne są dalsze dobrze zaplanowane badania kliniczne z randomizacją oceniające metody zmniejszania opóźnionej glikemii po posiłkach zawierających dużą ilość tłuszczu i białka oraz ich akceptację przez chorych na cukrzycę.

Porady dotyczące określonych grup wiekowych

Częstym wyzwaniem w edukacji dotyczącej żywienia skierowanej do dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę jest konieczność uwzględnienia sposobu odżywiania oraz potrzeb rozwojowych w poszczególnych grupach wiekowych. Postępowanie żywieniowe u dzieci i młodzieży zależy od grupy wiekowej. Poniżej podsumowano niektóre sytuacje typowe dla różnych grup wiekowych, które należy uwzględnić w trakcie leczenia.

Wiek poniemowlęcy i przedszkolny


• Dzieci w wieku poniemowlęcym i przdszkolnym mają bardzo zróżnicowane łaknienie. Regularne spożywanie w ciągu dnia niewielkich porcji posiłków może sprzyjać lepszej kontroli glikemii i właściwemu odżywianiu. Należy odradzać ciągłe karmienie, ponieważ może to prowadzić do odmowy jedzenia w porze posiłku i tym samym utrudniać interpretację wartości glikemii.
• Stosowanie osobistych pomp insulinowych może skutecznie pomagać w reagowaniu na różne zachowania dzieci związane ze spożywaniem posiłków.8,100 Preferuje się podawanie insuliny przed posiłkiem, choć dawkę można podzielić i podać ją przed posiłkiem oraz w jego trakcie, jeśli nie da się przewidzieć, ile dziecko zje lub podaje się nowy rodzaj pokarmu.
• Pozytywne przykłady ze strony rodziców oraz wczesne uczestniczenie w rodzinnych posiłkach ułatwia współpracę dziecka w kwestiach dotyczących jedzenia i wyboru zdrowej żywności. Należy odradzać ponowne podawanie mleka lub soku butelką w celu „łatwego” spożywania węglowodanów.
• Należy zachęcać do przygotowywania posiłków o różnorych smakach, kolorach i konsystencjach.
• Spożywanie pokarmów wzbudza duży niepokój u rodziców dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym, co należy uwzględnić przy ustalaniu schematu insulino terapii. Odpowiednie wskazówki należy udzielić także osobom opiekującym się dziećmi w żłobkach i przedszkolach.

Dzieci w wieku szkolnym

Posiłki i przekąski należy dopasować do codziennego planu zajęć szkolnych.
Dzieci powinny pod nadzorem i przy odpowiedniej pomocy zacząć przyswajać sobie wiedzę dotyczącą zawartości węglowodanów w pożywieniu.67
• Dzieciom należy udzielać indywidualne porady dotyczące spożycia węglowodanów w celu zapobiegania hipoglikemii, szczególnie podczas wydarzeń szkolnych, takich jak dni sportu, wycieczki i obozy. Nie powinno być takiej potrzeby w trakcie zwykłej aktywności dziecka.
• Ważne są porady dotyczące wyboru zdrowej żywności, wielkości porcji pożywienia oraz aktywności fizycznej, aby zmniejszyć ryzyko nieodpowiedniego przyrostu masy ciała oraz chorób układu sercowo-naczyniowego.
• Należy przedyskutować kwestie związane z nocowaniem w domach kolegów i ze spotkaniami towarzyskimi.
• Personel szkolny powinien posiadać odpowiednią wiedzę na temat cukrzycy oraz przejść odpowiednie szkolenie dotyczące jej leczenia.

Młodzież

W tym okresie wyzwanie stanowią zachowania, takie jak przebywanie do późna poza domem, późne wstawanie, pomijanie dawek insuliny, niespożywanie posiłku, a w niektórych środowiskach picie alkoholu.
Należy szczególnie podkreślać znaczenie zdrowych posiłków spożywanych wspólnie z całą rodziną, zwłaszcza w okresie intensywnego wzrastania, aby unikać spożywania dużych ilości przekąsek po południu i wieczorem.
Bardzo ważną kwestią jest negocjowanie i wybór odpowiedniego schematu insulinoterapii odpowiadającego różnym podejmowanym czynnościom, obejmującym szkołę, aktywność fizyczną oraz obowiązki związane z pracą.
Zaleca się monitorowanie masy ciała w celu wczesnego rozpoznania zarówno jej zmniejszenia, jak i nieprawidłowego zwiększenia.
• Nadmierny przyrost masy ciała wymaga uważnej analizy dawkowania insuliny, ilości pokarmu, kontroli glikemii i aktywności fizycznej.
• Zmniejszenie lub niezadowalający przyrost masy ciała może się wiązać z pomijaniem dawek insuliny w celu zmniejszenia masy ciała i wskazuje na nieprawidłowe odżywianie się lub zaburzenia odżywiania (p. niżej). U chorych o dużym odsetku HbA1c, niezależnie od profilu masy ciała, należy rozważyć dalszą ocenę pod kątem myśli i zachowań związanych z nieprawidłowym odżywianiem się.
Zagadnienia związane ze spotkaniami towarzyskimi, wakacjami/feriami, wywieraną przez rówieśników presją dotyczącą niewłaściwego odżywiania się oraz porady dotyczące zdrowego stylu życia wymagają dyskusji, rozwiązywania pojawiających się problemów oraz określenia właściwych celów.
• W niektórych środowiskach ważna jest edukacja dotycząca bezpiecznego spożywania alkoholu i ryzyka przedłużającej się hipoglikemii.
• Ważna jest informacja o zawartości składników odżywczych w przekąskach i posiłkach na wynos.
Spotkania towarzyskie, święta i specjalne okazje. Dzieci chore na cukrzycę zwykle zwalnia się z przestrzegania postu, takich jak Ramadan. Jeżeli rodzina pragnie uczestniczyć w poście, należy zapewnić edukację dotyczącą modyfikacji spożycia węglowodanów i dawkowania insuliny.

Postępowanie żywieniowe w przypadku wysiłku fizycznego i uprawiania sportu

Dzieci i nastolatków chorych na cukrzycę należy zachęcać do regularnej aktywności fizycznej, która wpływa korzystnie na układ sercowo-naczyniowy i wspomaga kontrolę masy ciała.
Jednak z drugiej strony planowana lub nieplanowana aktywność fizyczna jest jedną z najczęstszych przyczyn hipoglikemii u młodych chorych na cukrzycę typu 1. Intensywny wysiłek fizyczny może też powodować hiperglikemię, z możliwością wystąpienia opóźnionej hipoglikemii (więcej szczegółów – p. rozdz. Wysiłek fizyczny u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę).
Dzieci i młodzież podejmujący regularną aktywność fizyczną lub treningi mają takie same potrzeby żywieniowe jak ich rówieśnicy niechorujący na cukrzycę. Dieta powinna odpowiadać zapotrzebowaniu związanemu zarówno z procesem wzrastania, jak i ze specyfiką określonej dyscypliny sportu.101 Ponadto strategie postępowania żywieniowego powinny zapobiegać ewentualnej hipo- i hiperglikemii związanej z aktywnością fizyczną. Zapotrzebowanie na energię i węglowodany różni się w zależności od rodzaju, intensywności i czasu trwania aktywności fizycznej, dlatego konieczne jest indywidualne poradnictwo.
Porady dotyczące aktywności fizycznej, ćwiczeń i sportu powinny szczególnie uwzględniać staranne planowanie, odpowiednie szczegóły (monitorowanie glikemii, przyjmowanie pokarmów i dostosowywanie insuliny) oraz osobiste doświadczenie młodego człowieka. Porady dotyczące dodatkowego spożywania węglowodanów powinny uwzględniać zapotrzebowanie na energię i węglowodany związane z określoną aktywnością fizyczną oraz rodzaj i intensywność podejmowanych ćwiczeń.
Ćwiczenia fizyczne należy odroczyć w przypadku niedostatecznej kontroli choroby (stężenie glukozy we krwi >250 mg/dl [>14 mmol/l] lub obecność związków ketonowych) do momentu uzyskania lepszej kontroli poprzez podawanie insuliny.

Aktywność nieplanowana i spontaniczna

Hipoglikemia jest najczęstszym problemem związanym z  nieplanowaną aktywnością fizyczną. W zależności od czasu trwania i intensywności ćwiczeń może ona wystąpić w trakcie lub po wysiłku, w okresie zwiększonej insulinowrażliwości i regeneracji mięśni (więcej szczegółów – p. rozdz. Wysiłek fizyczny u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę).
W trakcie aktywności fizycznej młodzi chorzy na cukrzycę powinni mieć łatwy dostęp do szybko przyswajalnych węglowodanów.
• W przypadku konieczności spożycia dodatkowych węglowodanów w trakcie krótkotrwałej aktywności fizycznej zwykle najbardziej przydatne są szybko przyswajalne węglowodany, na przykład zawarte w napojach.
• Ilość węglowodanów wymagana przy wysiłku fizycznym zależy od stężenia glukozy we krwi w momencie rozpoczęcia ćwiczeń, ich intensywności i częstotliwości, aktualnego stężenia insuliny, schematu insulinoterapii oraz wieku i masy ciała młodego człowieka.
• W trakcie umiarkowanego wysiłku fizycznego można spożywać dodatkową porcję węglowodanów w celu zapobiegania hipoglikemii, choć zależy to od rodzaju aktywności. Zapotrzebowanie na węglowodany będzie mniejsze, jeśli zmniejszy się bolus insuliny przed posiłkiem poprzedzającym aktywność fizyczną lub jeśli taka aktywność ma miejsce kilka godzin po podaniu bolusa.
Dodatkowe spożycie węglowodanów (przekraczające ilości zalecane dla populacji ogólnej) konieczne jest jedynie w przypadku aktywności przekraczającej zalecane 60 min/24 h. W przypadku normalnego poziomu aktywności bardziej właściwa jest zmiana rozkładu spożywanych węglowodanów i dostosowanie dawki insuliny.
• Źródła węglowodanów lub przekąski spożywane przy okazji nieplanowanego wysiłku fizycznego powinny dostarczać tyle energii, ile jest zużywanej podczas wysiłku. Powinny one zawierać niewielką ilość tłuszczu (np. jak soki owocowe, napoje dla sportowców, suszone owoce, batony owocowe lub płatki zbożowe).
Oznaczenie glikemii po  nieplanowanej aktywności fizycznej pozwala trafniej zareagować na zmieniające się stężenie glukozy we krwi. Poza zwiększoną ilością węglowodanów spożywanych w posiłkach/przekąskach po długich okresach wysiłku fizycznego konieczne może być zmniejszenie wieczornych dawek insuliny w celu zapobiegania opóźnionej hipoglikemii.102 Oznaczenie glikemii przed snem i w nocy pozwala przyjąć odpowiednią ilości dodatkowych węglowodanów w czasie kolacji i przed snem, zapobiegając nocnej hipoglikemii.103
Choć w przypadku nieplanowanego wysiłku jest to trudne, aby zapobiec nadmiernemu zwiększeniu masy ciała, raczej należy zmniejszyć dawkę szybko działającej insuliny przed wysiłkiem niż spożywać dodatkową ilość węglowodanów, szczególnie u dzieci leczonych według schematu wielo krotnych wstrzyknięć lub za pomocą osobistej pompy insulinowej.

Planowana aktywność fizyczna lub sport wyczynowy

Regularne podejmowanie aktywności fizycznej, udział w treningach i zawodach wymagają starannego planowania i opracowania indywidualnych strategii odżywiania oraz insulinoterapii. Właściwe dostosowanie dawkowania insuliny, odpowiednie odżywianie i przyjmowanie płynów jest niezbędne do uzyskania optymalnych wyników w sporcie.104Osiąganie dobrych wyników istotnie zależy od spożycia odpowiedniej ilości węglowodanów. Zaleca się, aby stanowiły one 50–65% całkowitej energii.105
W celu zmagazynowania odpowiedniej ilości glikogenu i zapewnienia dostępności węglowodanów w trakcie wysiłku, 1–3 godzin przed aktywnością sportową należy spożyć węglowodanowy posiłek o małej zawartości tłuszczu.106 W przypadku wyczynowych sportowców korzystniejsze może być spożycie posiłku 4 godziny przed wysiłkiem fizycznym w celu zmagazynowania maksymalnej ilości glikogenu oraz upewnienia się, że aktywna jest jedynie insulina długo działająca.
• Jeżeli intensywny wysiłek fizyczny trwa co najmniej 60 minut, aby utrzymać odpowiednią sprawność przed wysiłkiem i w jego trakcie konieczne może być dodatkowe spożycie „szybko przyswajalnych węglowodanów”. W trakcie przedłużającej się aktywności fizycznej warto pić izotoniczne napoje dla sportowców zawierające 6–8% węglowodanów, co zaspokaja zarówno zwiększone zapotrzebowanie na płyny, jak i na węglowodany.107
W trakcie ćwiczeń o charakterze wysiłku tlenowego, wykonywanych w okresie szczytowego działania insuliny, konieczne może być spożycie węglowodanów w ilości 1,0–1,5 g/kg mc./h, jeśli nie zmniejszono dawki insuliny.108Źródłem węglowodanów do stosowania w czasie wysiłku fizycznego mogą być między innymi żele węglowodanowe, izotoniczne napoje dla sportowców, owoce i soki owocowe. Jeśli w czasie aktywności fizycznej spożywa się węglowodany w postaci stałej, należy też wypijać dodatkową ilość płynów.
Spożycie dodatkowych węglowodanów może być przyczyną dolegliwości żołądkowo-jelitowych, dlatego udzielane porady powinny uwzględniać indywidualne potrzeby.
• Ilość węglowodanów spożytych przed wysiłkiem fizycznym należy odnieść do wartości glikemii przed tym wysiłkiem. Optymalną metodą jest rozłożenie spożycia węglowodanów na  cały okres aktywności. Jednak w przypadku małego stężenia glukozy w surowicy, węglowodany (10–15 g) należy spożyć przed aktywnością i/lub odpowiednio zmodyfikować dawki insuliny w celu uniknięcia hipoglikemii. W przypadku podejmowania pewnych rodzajów bardzo intensywnego/beztlenowego wysiłku spożycie węglowodanów przed aktywnością fizyczną może się także wiązać z koniecznością podania dodatkowego bolusa insuliny.103,108
• Wykonywanie ćwiczeń fizycznych w przypadku zbyt małej dawki insuliny może być przyczyną hiperglikemii i słabych wyników.109
• W celu utrzymania optymalnego nawodnienia objętość wypijanych płynów należy dostosować do aktywności.110Zapotrzebowanie na płyny u dzieci w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego wynosi nawet 13 ml/kg mc./h. Płyny należy wypijać w trakcie całego okresu aktywności fizycznej.111
Ilość węglowodanów spożytych po wysiłku fizycznym powinna wystarczyć do uzupełnienia zapasów glikogenu w mięśniach i wątrobie oraz zapobiegania hipoglikemii powysiłkowej, spowodowanej zwiększoną insulinowrażliwością w okresie regeneracji mięśni. Do zapewnienia regeneracji mięśni uzasadnione jest spożycie po wysiłku fizycznym ubogotłuszczowego posiłku lub przekąski zawierającej białko i węglowodany. Jednoczesne spożywanie węglowodanów i białka może zapobiegać hipoglikemii powysiłkowej.112

Postępowanie żywieniowe u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 2

U młodych chorych na cukrzycę typu 2 z insulinoopornością obecność różnych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego wiąże się z ryzykiem wcześniejszego wystąpienia poważnych powikłań.113
Cele postępowania żywieniowego to:
– osiągnięcie prawidłowego stężenia glukozy i wartości HbA1c we krwi11,17
– zapobieganie dalszemu przyrostowi masy ciała u pacjentów z BMI między 85. a 95. centylem oraz zmniejszenie masy ciała w przypadku BMI >95. centyla, przy utrzymaniu prawidłowego tempa wzrastania114
– leczenie chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze i dyslipidemia.115

Zalecenia dotyczące postępowania żywieniowego

Nie ma wielu danych naukowych na temat postępowania żywieniowego u dzieci chorych na cukrzycę typu 2. W związku z tym zalecenia opracowano na podstawie leczenia dzieci z nadwagą i otyłością, cukrzycy typu 2 u dorosłych i cukrzycy typu 1 u dzieci.
• U większości dzieci chorych na cukrzycę typu 2 stwierdza się nadwagę lub otyłość, dlatego leczenie powinno się skupiać na edukacji i modyfikacji stylu życia, aby zapobiec dalszemu przyrostowi masy ciała lub uzyskać jej zmniejszenie, zachowując prawidłowe tempo wzrastania.
• W działania modyfikujące styl życia należy włączyć całą rodzinę, ponieważ rodzice i członkowie rodziny wpływają na spożywanie posiłków przez dziecko oraz jego aktywność fizyczną. Poza tym zwykle u nich również występuje nadwaga lub otyłość oraz cukrzyca. Wyniki badań wskazują, że rodzinne podejście do leczenia nadwagi wydaje się najskuteczniejsze.116,117 Interwencje z udziałem rodziców dały lepsze wyniki, ponieważ stanowią oni pozytywny wzór dla dzieci w wyborze zdrowej żywności i w zmianie zachowań mających na celu zwiększenie aktywności fizycznej.
• Rodzinom należy zalecić zmniejszenie kaloryczności posiłków, koncentrując się na zdrowym odżywianiu, działaniach zmniejszających wielkość porcji oraz ograniczających spożycie produktów bogatokalorycznych o dużej zawartości tłuszczu i cukrów. Samo wyeliminowanie napojów bogato kalorycznych i o dużej zawartości cukru pozwala poprawić glikemię i zmniejszyć masę ciała.118
• Ważnym elementem leczenia jest zwiększenie wydatkowania energii poprzez zwiększenie codziennej aktywności fizycznej do 60 minut.115 Ograniczenie siedzącego trybu życia (np. oglądania telewizji, spędzania czasu przy komputerze) jest skutecznym sposobem zwiększenia codziennej aktywności fizycznej, a także pomaga utrzymać lub osiągnąć prawidłową masę ciała u dzieci.119 Aktywność fizyczna może również służyć zmniejszeniu stężenia lipidów w surowicy u młodzieży chorej na cukrzycę.120
• Jeśli to możliwe, zaleca się postępowanie wielodyscyplinarne z udziałem lekarza, pielęgniarki specjalizującej się w edukacji dotyczącej cukrzycy, dietetyka, psychologa lub psychiatry i scjalisty z zakresu fizjologii wysiłku fizycznego.
• Przygotowanie indywidualnego planu posiłków, uwzględniającego odpowiedni wybór produktów ubogotłuszczowych, źródeł energii oraz zasady spożywania węglowodanów może pomóc w zmniejszeniu masy ciała i uzyskaniu docelowej glikemii.
• Dzieci leczone według schematu wielokrotnych wstrzyknięć lub za pomocą osobistej pompy insulinowej należy nauczyć dostosowywania dawki insuliny do ilości spożywanych węglowodanów z wykorzystaniem przelicznika insuliny do węglowodanów.121 Może to pomóc ograniczyć konieczność spożywania przekąsek i dużych posiłków.
• Zastąpienie produktów o dużym indeksie glikemicznym produktami o małym indeksie może pomóc w kontroli łaknienia, masy ciała i stężenia lipidów w surowicy u młodzieży chorej na cukrzycę typu 2.72
• Regularne wizyty kontrolne są niezbędne do monitorowania masy ciała, kontroli glikemii i stosowania się do przyjętego planu żywienia.

Celiakia

Celiakia jest częstsza u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 niż w populacji ogólnej. Występuje u 0,6– 16,4% dzieci chorych na cukrzycę.122,123 Często przebiega bezobjawowo,124 choć może jej towarzyszyć upośledzenie wzrastania, opóźnienie pokwitania, niedobory żywieniowe, hipoglikemia i hiperglikemia.125 Jedyną uznaną metodą leczenia celiakii jest dieta bezglutenowa. Dzieci chorujące na cukrzycę ze współistniejącą celiakią często nie stosują się do zaleceń diety bezglutenowej. Lepsze zrozumienie znaczenia przestrzegania diety może wpłynąć na zmianę zachowań.126
Z diety tej należy wyeliminować pszenicę, żyto, jęczmień, pszenżyto, być może również owies oraz produkty uzyskane z tych zbóż. Zamiennie do jadłospisu należy wprowadzić ziemniaki, ryż, soję, tapiokę, kukurydzę, kaszę gryczaną, produkty pochodne oraz inne zboża bezglutenowe.
Włączenie owsa do diety bezglutenowej jest dyskusyjne. Badania o krótkim i długim okresie obserwacji obejmujące dzieci i dorosłych sugerują, że większość chorych może bezpiecznie spożywać owies.127-129 Niestety niewielki odsetek chorych na celiakię reaguje także na owies.130 Pewien niepokój budzi także kwestia zanieczyszczenia owsa produktami zawierającymi gluten, w związku z czym w niektórych krajach zaleca się, aby chorzy na celiakię nie spożywali również owsa. Zgodnie z wynikami badań niezanieczyszczony owies można podawać większości dzieciom chorym na celiakię, ale nie wszystkim.131
Toczy się dyskusja nad powszechnie akceptowaną definicją diety bezglutenowej. Obecnie w Europie i niektórych innych krajach, jak Kanada i Stany Zjednoczone, przyjmuje się na ogół, że zgodnie z Codex Alimentarius (International Food Standards) w diecie bezglutenowej można stosować produkty spożywcze zawierające mniej niż 20 części glutenu na milion (ppm), nawet jeżeli gluten jest wykrywalny.
W ramach diety bezglutenowej w niektórych krajach europejskich stosuje się skrobię pszenną.132 Jest to również dyskusyjne, ponieważ w niektórych krajach (np. w Australii) nie zaleca się spożywania skrobi pszennej, nawet z zawartością glutenu mniejszą niż 20 ppm. Oprócz porad dotyczących dozwolonych i zakazanych produktów szczególny nacisk należy położyć na omówienie jakości odżywczej diety bezglutenowej, zwłaszcza w odniesieniu do spożycia żelaza, wapnia, błonnika i witaminy B.133
Dzieci chore na cukrzycę i celiakię wymagają częstszych kontroli dietetyka dziecięcego doświadczonego w stosowaniu diety bezglutenowej.

Zaburzenia odżywiania a cukrzyca

W identyfikacji i rozpoznaniu zaburzeń odżywiania u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę można zastosować liczne kwestionariusze przesiewowe i formularze wywiadu klinicznego.134-136
Zaburzenia odżywiania i nieprawidłowe zachowania żywieniowe częściej obserwuje się u młodzieży chorej na cukrzycę typu 1 niż u ich zdrowych rówieśników.137 Unikatową właściwością cukrzycy jest możliwość kontroli masy i wyglądu ciała bez jawnego unikania spożywania posiłków. Pomijanie dawek insuliny w celu kontroli masy ciała obserwowano u starszych dzieci, młodzieży i młodych dorosłych.138-140 Coraz częściej okazuje się, że młodzież może manipulować dawkami insuliny i/lub dietą ze względu na obawy związane z masą i wyglądem ciała w sposób, którego nie można szybko ani łatwo rozpoznać jako objawy zaburzeń odżywiania.
Powszechnie wiadomo, że niedostateczna kontrola glikemii może wynikać z pomijania dawek insuliny związanego z zaburzeniem odżywiania. Wynika to niekiedy z obawy o masę ciała, a także ze współistniejących zaburzeń emocjonalnych.141 Zaburzeniom odżywiania u młodzieży i młodych dorosłych chorych na cukrzycę towarzyszy niedostateczna kontrola metaboliczna i powikłania cukrzycy.142 Związek ten jest szczególnie niepokojący u młodych osób ze zwiększonym ryzykiem wczesnych powikłań cukrzycy oraz wobec udowodnionej nieskuteczności leczenia zaburzeń odżywiania.143
Lekarze opiekujący się młodymi chorymi na cukrzycę z zaburzeniami odżywiania muszą wziąć pod uwagę schemat insulinoterapii i ewentualne pomijanie dawek, kontrolę metaboliczną, wymagania dietetyczne, manipulacje posiłkami, niezadowolenie z wyglądu własnego ciała, funkcjonowanie rodziny oraz dużą częstość hospitalizacji i/lub niezgłaszanie się na wizyty w poradni.

Interwencje

Za standard zarówno w leczeniu zaburzeń odżywiania, jak i cukrzycy uważa się postępowanie interdyscyplinarne. Może ono wymagać ścisłej współpracy z odpowiednim zespołem zajmującym się leczeniem zaburzeń odżywiania.144 Potrzeba więcej badań oceniających skuteczność poszczególnych interwencji w leczeniu zaburzeń odżywiania lub ich zapobieganiu u chorych na cukrzycę. W badaniu z randomizacją dotyczącym oceny objawów zaburzeń odżywiania u młodych kobiet chorych na cukrzycę wykazano, że zastosowana interwencja zmniejszała nasilenie tych objawów, lecz nie poprawiała kontroli metabolicznej i nie zapobiegała pomijaniu dawek insuliny.145
Ważne mogą być techniki, które – umożliwiając młodym ludziom skoncentrowanie się na pozytywnych umiejętnościach – pozwolą im przejąć kontrolę nad zaburzeniem odżywiania oraz cukrzycą i przekonają rodziny do dalszego uczestniczenia w codziennym leczeniu cukrzycy. Wszyscy członkowie zespołu opiekującego się pacjentem powinni posiadać pewną wiedzę na temat tych metod terapeutycznych.144

Metody behawioralne w edukacji dietetycznej w cukrzycy

Wiadomo, że leczenie cukrzycy u dzieci wymaga podejścia zespołowego, a rodzice potrzebują zrozumienia i obiektywnego wsparcia ze strony całego personelu medycznego.146
Wykazano, że funkcjonowanie rodziny oraz interakcje w czasie posiłków mają wpływ na nawyki żywieniowe i kontrolę glikemii u młodszych dzieci.147,148 Okres młodzieńczy to kluczowy etap rozwoju własnej odpowiedzialności za odżywianie się i leczenie cukrzycy, któremu towarzyszą niezależne decyzje dotyczące zdrowia i stylu życia. Wiadomo, że problemy psychologiczne, takie jak zaburzenia zachowania i depresja, są bardziej nasilone u dzieci chorych na cukrzycę, co z kolei wiąże się z gorszą kontrolą metaboliczną.149 Często zdarzają się ryzykowne zachowania, zaburzenia odżywiania i nieprzestrzeganie schematów leczenia cukrzycy.150
Przeglądy systematyczne pokazały, że model opieki nad pacjentem oparty na interwencjach psy- choedukacyjnych wywiera niewielki lub umiarkowany pozytywny wpływ na kontrolę glikemii i zachowanie.151,152 Dalsze badania wykazały korzyści płynące ze stosowania technik behawioralnych, takich jak upodmiotowienie, poznawcza terapia behawioralna i rozmowy motywacyjne.153,154
Ważna jest również komunikacja w rodzinie, a zorganizowane programy edukacyjne wspierające otwartą komunikację związaną z problemem cukrzycy oraz regularne renegocjacje ról i zakresu odpowiedzialności dzielonej pomiędzy członków rodziny przez cały okres młodzieńczy mogą być skuteczniejsze niż samo szkolenie umiejętności.154 Takie podejście powinno stanowić element rutynowej opieki od momentu rozpoznania cukrzycy, aby umożliwić dzieciom, młodzieży i ich rodzinom rozwinięcie skutecznych umiejętności samopomocy.155 W przeprowadzonym ostatnio badaniu wykazano, że takie działania u dzieci i ich rodzin poprawiają jakość życia, jednak korzyści w postaci zmniejszenia wartości HbA1c obserwowano tylko u chorych z najmniej skuteczną kontrolą cukrzycy.156
• Dietetycy dziecięcy powinni przejść szkolenie w zakresie umiejętności nawiązywania kontaktów z rodziną, poradnictwa, psychologii, technik modyfikacji zachowań i przeprowadzania rozmów motywacyjnych.
• Szkolenie umiejętności behawioralnych i  psycho logicznych umożliwia wcześniejszą identyfikację dzieci i rodzin, które mogą nie radzić sobie z problemami związanymi z żywieniem i kontrolą masy ciała, pozwala też szybciej skierować te osoby do specjalistów, takich jak psycholodzy, zespoły zajmujące się zaburzeniami odżywiania oraz terapeuci dziecięcy i rodzinni.

Badania naukowe

• W wielu obszarach związanych z postępowaniem żywieniowym brakuje dobrze zaplanowanych, wysokiej jakości badań klinicznych z randomizacją.
• Należy przeprowadzić rygorystyczne badania obejmujące wskaźniki metaboliczne, parametry dotyczące jakości życia oraz skuteczność metod edukacyjnych w powiązaniu z interwencjami żywieniowymi.

Podsumowanie

Opieka żywieniowa nad dziećmi chorymi na cukrzycę jest złożona. Leczenie cukrzycy jest procesem związanym z rodziną, otaczającym systemem społecznym, kwestiami dotyczącymi nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych, presji rówieśników, pojawiającego się poczucia niezależności oraz ostatecznego celu, jakim jest utrzymanie jakości życia. Wymaga to głębokiego zrozumienia zależności pomiędzy schematami terapii a stale zmieniającymi się wymaganiami fizjologicznymi, na przykład wzrastaniem, zmianami łaknienia związanymi z różnym tempem wzrastania, zmieniają- cym się zapotrzebowaniem na składniki odżywcze i aktywnością fizyczną.
Wiarygodne dane wskazują jednak możliwość poprawy wyników leczenia cukrzycy dzięki starannemu postępowaniu żywieniowemu i zindywidualizowanemu podejściu do edukacji pacjenta. Wymaga to skupienia się na celach dietetycznych w odniesieniu do kontroli glikemii i zmniejszenia ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.
Podstawą sukcesu postępowania dietetycznego jest zaufanie w relacjach pomiędzy personelem medycznym a dzieckiem i jego opiekunami, które ułatwia zmianę zachowań w obliczu wyzwań związanych z rozwojem w okresie dzieciństwa i młodości.

Podziękowania: Autorzy pragną podziękować Sheridan Waldron, Ellen Aslander-Van Vliet i Peterowi Swiftowi.

Konflikt interesów: Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Piśmiennictwo:

1. American Diabetes Association: Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005; 28: 186–212
2. Craig M.E., Twigg S.M., Donaghue K., Cheung N.W., et al. for the Australian Type 1 Diabetes Guidelines Expert Advisory Group: National evidence-based clinical care guidelines for type 1 diabetes in children, adolescents and adults. Canberra, Australian Government, Department of Health and Aging, 2011
3. National Institute for Clinical Excellence. Diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults, 2004, www.nice.org.uk/pdf/type1diabetes
4. Evert A.B., Boucher J.L., Cypress M., et al.: Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care, 2014; 37 (suppl. 1): S120–S143
5. Mann J., De Leeuw I., Hermansen K., et al. on behalf of the Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes: Evidence based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 2004; 14: 373–394
6. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical practice guidelines. Nutrition therapy. Can. J. Diabetes, 2013; 37: S45–S55
7. Delahanty L.M., Halford B.N.: The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care, 1993; 16: 1453–1458
8. Patton S., Williams L., Dolan L., Chen M., Powers S.: Feeding problems reported by parents of young children with type 1 diabetes on insulin pump therapy and their associations with children’s glycemic control. Pediatr. Diabetes, 2009; 10: 455–460
9. Overby N., Margeirsdottir H., Brunborg C., Andersen L., Dahl-Jorgensen K.: The influence of dietary intake and meal pattern on blood glucose control in children and adolescents using intensive insulin treatment. Diabetologia, 2007; 50: 2044–2051
10. Delahanty L.M., Nathan D.M., Lachin J.M., et al.: Association of diet with glycated hemoglobin during intensive treatment of type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial. Am. J. Clin. Nutr., 2009; 89: 518–524
11. Franz M.J., Powers M.A., Leontos C., et al.: The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults. J. Am. Diet. Assoc., 2010; 110: 1852–1889
12. Funnell M.M., Anderson R.M.: Empowerment and self-management of diabetes. Clin. Diabetes, 2004; 22: 123–127
13. Doherty Y., Dovey-Pearce G.: Understanding the development and psychological needs of young people with diabetes. Pract. Diabetes Int., 2005; 22: 59–64
14. Cameron F.J., de Beaufort C., Aanstoot H.-J., et al.: Lessons from the Hvidoere International Study Group on childhood diabetes: be dogmatic about outcome and flexible in approach. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 473–480
15. Newfield R.S., Cohen D., Capparelli E.V., Shragg P.: Rapid weight gain in children soon after diagnosis of type 1 diabetes: is there room for concern? Pediatr. Diabetes, 2009; 10: 310–315
16. Davis N.L., Bursell J.D.H., Evans W.D., Warner J.T., Gregory J.W.: Body composition in children with type 1 diabetes in the first year after diagnosis: relationship to glycaemic control and cardiovascular risk. Arch. Dis. Child., 2012; 97: 312–315
17. Silverstein J., Klingensmith G., Copeland K., et al.: Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005; 28: 186–212
18. Cole T., Bellizzi M., Flegal K., Dietz W.: Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 2000; 320: 1240–1243
19. Mortensen H., Robertson K.J., Aanstoot H., et al.: Insulin management and metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Diabet. Med., 1998; 15: 752–759
20. Maffeis C., Morandi A., Ventura E., et al.: Diet, physical, and biochemical characteristics of children and adolescents with type 1 diabetes: relationship between dietary fat and glucose control. Pediatr. Diabetes, 2012; 13: 137–146
21. Sandhu N., Witmans M.B., Lemay J.-F., Crawford S., Jadavji N., Pacaud D.: Prevalence of overweight and obesity in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2008; 21: 631–640
22. World Health Organization (WHO). Obesity: preventing and managing the global epidemic. World Health Organ. Tech. Rep. Ser., 2000; 894
23. World Health Organization (WHO). Global Recommendations for physical activity and health, 2010. http://whqlibdocwhoint/publications/2010/9789241599979_engpdf?ua=1
24. Rickard K.A., Cleveland J.L., Loghmani E.S., Fineberg N.S., Freidenberg G.R.: Similar glycemic responses to high versus moderate sucrose-containing foods in test meals for adolescents with type 1 diabetes and fasting euglycemia. J. Am. Diet. Assoc., 2001; 101: 1202–1205
25. Ebbeling C.B., Feldman H.A., Chomitz V.R., et al.: A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body weight. N. Engl. J. Med., 2012; 367: 1407–1416
26. Institute of Medicine of the National Academies. Dietary DRI Reference Intakes: The essen- tial guide to nutrient requirements. Washington, DC, The National Academies Press, 2006
27. Williams C.L.: Dietary fiber in childhood. J. Pediatr., 2006; 149: S121–S130
28. Wheeler M.L., Dunbar S.A., Jaacks L.M., et al.: Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature. Diabetes Care, 2010; 35: 434–445
29. Slavin J.L.: Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J. Acad. Nutr. Diet., 2008; 108: 1716–1731
30. Pereira M.A., O’Reilly E., Augustsson K., et al.: Dietary fiber and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of cohort studies. Arch. Intern. Med., 2004; 164: 370–376
31. National Health and Medical Research Council. Australian Dietary Guidelines. Canberra, National Health and Medical Research Council, 2013
32. Margeirsdottir H.D., Larsen J.R., Brunborg C., Overby N.C., Dahl-Jorgensen K.: High prevalence of cardiovascular risk factors in children and adolescents with type 1 diabetes: a population-based study. Diabetologia, 2008; 51: 554–561
33. Helgeson V., Viccaro L., Becker D., Escobar O., Siminerio L.: Diet of adolescents with and without diabetes: trading candy for potato chips? Diabetes Care, 2006; 29: 982–987 34. Mayer-Davis E.J., Nichols M., Liese A.D., et al.: Dietary intake among youth with diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. J. Am. Diet. Assoc., 2006; 106: 689–697
35. Overby N., Flaaten V., Veierod M., et al.: Children and adolescents with type 1 diabetes eat a more atherosclerosis-prone diet than healthy control subjects. Diabetologia, 2007; 50: 307–316
36. Dyson P.A., Kelly T., Deakin T., Duncan A., Frost G., Harrison Z., et al.: Diabetes UK evidencebased nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes. Diabet. Med., 2011; 28: 1282–1288
37. Cadario F., Prodam F., Pasqualicchio S., et al.: Lipid profile and nutritional intake in children and adolescents with type 1 diabetes improve after a structured dietician training to a Mediterranean-style diet. J. Endocrinol. Invest., 2012; 35: 160–168
38. Friedberg C.E., Janssen M.J., Heine R.J., Grobbee D.E.: Fish oil and glycemic control in diabetes: a metaanalysis. Diabetes Care, 1998; 21: 494–500
39. Hooper L., Thompson R., Harrison R.A., et al.: Risks and benefits of omega3 fats for mortality, cardiovascular disease,and cancer: systematic review. BMJ, 2006; 332: 752–760 Ketomaki A.M., Gylling H., Antikainen M., Siimes M.A., Miettinen T.A.: Red cell and plasma plant sterols are related during consumption of plant stanol and sterol ester spreads in children with hypercholesterolemia. J. Pediatr., 2003; 142: 524–531
40. Amundsen A.L., Ntanios F., Put N.V., Ose L.: Long-term compliance and changes in plasma lipids, plant sterols and carotenoids in children and parents with familial hypercholesterolaemia consuming plant sterol esterenriched spread. Eur. J. Clin. Nutr., 2004; 58: 1612–1620
41. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in children and adolescents with diabetes (consensus statement). Diabetes Care, 2003; 26: 2194–2197
42. Dewey K., Beaton G., Fjeld C., Lonnerdal B., Reeds P.: Protein requirements of infants and children. Eur. J. Clin. Nutr., 1996; 50: S119–S150
43. Grober U., Spitz J., Reichrath J., Kisters K., Holick M.: Vitamin D: Update 2013. From rickets prophylaxis to general preventive healthcare. Dermatoendocrinol., 2013; 5: e2-331–e2-347
44. Turner B.C., Jenkin E., Kerr D., Sherwin R.S., Cavan D.A.: The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24: 1888–1893
45. Evaluation of certain food additives and contaminants (Seventy-seventh report of the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives) WHO Technical Report Series, No. 983, 2013
46. Knowles J., Waller H., Eiser C., et al.: The development of an innovative education curriculum for 11–16 yr old children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 322–328
47. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans. 7th ed. Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 2010
48. Rabasa-Lhoret R., Garon J., Langelier H., Poisson D., Chiasson J.L.: Effects of meal carbo- hydrate content on insulin requirements in type 1 diabetic patients treated intensively with the basal-bolus (ultralenteregular) insulin regimen. Diabetes Care, 1999; 22: 667–673
49. Lodefalk M., Aman J., Bang P.: Effects of fat supplementation on glycaemic response and gastric emptying in adolescents with Type 1 diabetes. Diabet. Med., 2008; 25: 1030–1035
50. Thomas D.E., Elliott E.J.: The use of low-glycaemic index diets in diabetes control. Br. J. Nutr., 2010; 104: 797–802
51. Panowska E., Blazik M., Groele L.: Does the fatproteinmeal increase postprandial glucose level in type 1 diabetes patients on insulin pump: The conclusion of a randomised study. Diabetes Technol. Ther., 2011; 14: 1–8
52. Smart C.E., Evans M., O’Connell S., et al.: Both dietary protein and fat increase post- prandial glucose excursions in children with type 1 diabetes, and the effect is additive. Diabetes Care, 2013; 36: 3897
53. Sheard N.F., Clark N.G., Brand-Miller J.C., Franz M.J., et al.: Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2004; 27: 2266–2271
54. Wolever T.M., Hamad S., Chiasson J.L., et al.: Day-today consistency in amount and source of carbohydrate associated with improved blood glucose control in type 1 diabetes. J. Am. Coll. Nutr., 1999; 18: 242–247
55. Kawamura T.: The importance of carbohydrate counting in the treatment of children with diabetes. Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 57–62
56. Laurenzi A., Bolla A., Panigoni G., et al.: Effects of carbohydrate counting on glucose control and quality of life over 24weeks in adult patients with type 1 diabetes on con- tinuous subcutaneous insulin infusion. A randomized, prospective clinical trial (GIOCAR). Diabetes Care, 2011; 34: 823–827
57. Scavone G., Manto A., Pitocco D., et al.: Effect of carbohydrate counting andmedical nutritional therapy on glycaemic control in type 1 diabetic subjects: a pilot study. Diabet. Med., 2010; 27: 477–479
58. Lowe J., Linjawi S., Mensch M., James K., Attia J.: Flexible eating and flexible insulin dosing in patients with diabetes: results of an intensive self-management course. Diabetes Res. Clin. Pract., 2008; 80: 439–443
59. DAFNE Study Group: Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) randomised controlled trial. Br. Med. J., 2002; 325: 746–749
60. Trento M., Borgo E., Kucich C., et al.: Quality of life, coping ability, and metabolic control in patients with type 1 diabetes managed by group care and a carbohydrate counting program. Diabetes Care, 2009; 32: e134
61. Ulahannan T., Ross W., Davies F.: Carbohydrate counting in type 1 diabetes: time to REACCT. Pract. Diabetes Int., 2007; 24: 134–136
62. Mehta S.N., Haynie D.L., Higgins L.A., et al.: Emphasis on carbohydrates may negatively influence dietary patterns in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 2174–2176
63. Gillespie S.J., Kulkarni K.D., Daly A.E.: Using carbohydrate counting in diabetes clinical practice. J. Am. Diet. Assoc., 1998; 98: 897–905
64. Danne T., Mortensen H., Hougaard P., Lynggaard H., for the Hvidore Study Group on Childhood Diabetes: Persistent differences among centers over 3 years in glycemic control and hypoglycemia in a study of 3,805 children and adolescents with type 1 diabetes from the Hvidore Study Group. Diabetes Care, 2001; 24: 1342–1347
65. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care, 2014; 37: S14–S80
66. Smart C.E., Ross K., Edge J.A., King B.R., McElduff P., Collins C.E.: Can children with type 1 diabetes and their caregivers estimate the carbohydrate content of meals and snacks? Diabet. Med., 2010; 27: 348–353
67. Brazeau A.S., Mircescu H., Desjardins K., et al.: Carbohydrate counting accuracy and blood glucose variability in adults with type 1 diabetes. Diabetes Res. Clin. Pract., 2013; 99: 19–23
68. Mehta S., Quinn N., Volkening L., Laffel L.: Impact of carbohydrate counting on glycemic control in children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 1014–1016
69. Smart C.E., King B.R., McElduff P., Collins C.E.: In children using intensive insulin therapy, a 20-g variation in carbohydrate amount significantly impacts on postprandial glycaemia. Diabet. Med., 2012; 29: e21–e24
70. Bishop F., Maahs D.M., Spiegel G., et al.: The carbohydrate counting in adolescents with type 1 diabetes (CCAT) study. Diabetes Spectr., 2009; 22: 56–62
71. Thomas D., Elliott E.: Low glycaemic index, or low glycaemic loads, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst. Rev., 2009; CD006 296 doi: 10.1002/14 651 858. CD006 296.pub2
72. Brand-Miller J., Hayne S., Petocz P., Colagiuri S.: Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care, 2003; 26: 2261
73. Craig M.E., Twigg S.M., Donaghue K.C., et al.: National Evidence-Based Clinical Care Guidelines for Type 1 Diabetes in Children, Adolescents and Adults. Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing, 2011
74. Gilbertson H.R., Brand-Miller J.C., Thorburn A.W., Evans S., Chondros P., Werther G.A.: The effect of flexible low glycemic index dietary advice versus measured carbohydrate exchange diets on glycemic control in children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24: 1137–1143
75. Ryan R., King B.R., Anderson D., Attia J., Collins C.E., Smart C.E.: Influence of and optimal insulin therapy for a low-glycemic index meal in children with type 1 diabetes receiving intensive insulin therapy. Diabetes Care, 2008; 31: 1485–1490
76. Foster-Powell K., Holt S.H., Brand-Miller J.: International table of glycemic index and glycemic load values: 2002. Am. J. Clin. Nutr., 2002; 76: 5–56
77. Barclay A.W., Petocz P., McMillan-Price J., et al.: Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk – a metaanalysis of observational studies. Am. J. Clin. Nutr., 2008; 87: 627–637
78. Dorchy H.: Dietary management for children and adolescents with diabetes mellitus: personal experience and recommendations. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2003; 16: 131–148
79. Smart C.E., Ross K., Edge J.A., Collins C.E., Colyvas K., King B.R.: Children and adolescents on intensive insulin therapy maintain postprandial glycaemic control without precise carbohydrate counting. Diabet. Med., 2009; 26: 279–285
80. Price K., Knowles J., Freeman J., Wales J., KICk-OFF Study Group: Improving outcomes for adolescents with type 1 diabetes: results from the Kids in Control OF Food (KICk-OFF) trial. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 19–49
81. von Sengbusch S., Muller-Godeffroy E., Hager S., Reintjes R., Hiort O., Wagner V.: Mobile diabetes education and care: intervention for children and young people with type 1 diabetes in rural areas of northern Germany. Diabet. Med., 2006; 23: 122–127
82. Anderson D.G.: Multiple daily injections in young patients using the ezy-BICC bolus insulin calculation card, compared to mixed insulin and CSII. Pediatr. Diabetes, 2009; 10: 304–309
83. Campbell M.S., Schatz D.A., Chen V., et al.: A contrast between children and adolescents with excellent and poor control: the T1D exchange clinic registry experience. Pediatr. Diabetes, 2014; 15: 110–117
84. Hayes R.L., Garnett S.P., Clarke S.L., Harkin N.M., Chan A.K., Ambler G.R.: A flexible diet using an insulin to carbohydrate ratio for adolescents with type 1 diabetes – a pilot study. Clin. Nutr., 2012; 31: 705–709
85. Enander R., Gundevall C., Stromgren A., Chaplin J., Hanas R.: Carbohydrate counting with a bolus calculator improves post-prandial blood glucose levels in children and adolescents with type 1 diabetes using insulin pumps. Pediatr. Diabetes, 2012; 13: 545–551
86. Barnard K., Parkin C., Young A., Ashraf M.: Use of an automated bolus calculator reduces fear of hypoglycemia and improves confidence in dosage accuracy in patients with type 1 diabetes mellitus treatedwithmultiple daily insulin injections. J. Diabetes Sci. Technol., 2012; 6: 144–149
87. Deeb L.C., Holcombe J.H., Brunelle R., et al.: Insulin lispro lowers postprandial glucose in prepubertal children with diabetes. Pediatrics, 2001; 108: 1175 88. Burdick J., Chase H.P., Slover R.H., et al.: Missed insulin meal boluses and elevated hemoglobin A1c levels in children receiving insulin pump therapy. Pediatrics, 2004; 113: 613–616
89. VanderWel B., Messer L., Horton L., et al.: Missed insulin boluses for snacks in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2010; 33: 507–508
90. Danne T., Aman J., Schober E., et al.: A comparison of postprandial and preprandial insulin aspart in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2003; 26: 2359–2364
91. Chase H.P., Saib S.Z., MacKenzie T., Hansen M.M., Garg S.K.: Post-prandial glucose excursions following four methods of bolus insulin administration in subjects with type 1 diabetes. Diabet. Med., 2002; 19: 317–321
92. Lee S.W., Cao M., Sajid S., et al.: The dual-wave bolus feature in continuous subcutaneous insulin infusion pumps controls post-prandial hyperglycemia better than standard bolus in type 1 diabetes. Diabetes Nutr. Metab., 2004; 17: 211–216 93. O’Connell M., Gilbertson H., Donath S., Cameron F.: Optimizing postprandial glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes using insulin pump therapy: impact of glycemic index and prandial bolus type. Diabetes Care, 2008; 31: 1491
94. Jones S.M., Quarry J.L., Caldwell-McMillan M., Mauger D.T., Gabbay R.A.: Optimal insulin pump dosing and postprandial glycemia following a pizza meal using the continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol. Ther., 2005; 7: 233–240
95. Wolpert H.A., Atakov-Castillo A., Smith S.A., Steil G.M.: Dietary fat acutely increases glucose concentrations and insulin requirements in patients with type 1 diabetes: implications for carbohydratebased bolus dose calculation and intensive diabetes management. Diabetes Care, 2013; 36: 810–816
96. Pakowska E., Szypowska A., Lipka M., Szpotaska M., Bazik M., Groele L.: Application of novel dual wave meal bolus and its impact on glycated hemoglobin A1c level in children with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes, 2009; 10: 298–303
97. Kordonouri O., Hartmann R., Remus K., Blasig S., Sadeghian E., Danne T.: Benefit of supplementary fat plus protein counting as compared with conventional carbohydrate counting for insulin bolus calculation in children with pump therapy. Pediatr. Diabetes, 2012; 13: 540–544
98. Bao J., Gilbertson H., Gray R., et al.: Improving the estimation of meal-time insulin dose in adults with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2011; 34: 2146–2151
99. Phillip M., Battelino T., Rodriguez H., Danne T., Kaufman F.: Use of insulin pump therapy in the pediatric age-group: consensus statement from the European Society for Paediatric Endocrinology, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, endorsed by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 2007; 30: 1653–1662
100. Meyer F., O’Connor H., Shirreffs S.M.: Nutrition for the young athlete. J. Sports Sci., 2007; 25: S73–S82
101. DirecNet Study Group: Impact of exercise on overnight glycemic control in children with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr., 2005; 147: 528–534
102. McMahon S.K., Ferreira L.D., Ratnam N., et al.: Glucose requirements to maintain eug- lycemia after moderate-intensity afternoon exercise in adolescents with type 1 diabetes are increased in a biphasicmanner. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92: 963–968
103. Gallen I.: Type 1DiabetesClinical Management of the Athlete. London: Springer-Verlag London Limited, 2012
104. Purcell L.K. for the Canadian Paediatric Society: Sport nutrition for young athletes. Paediatric Sports Exercise Med. Section. Paediatr. Child Health, 2013; 18: 200–202
105. Hoch A.Z., Goossen K., Kretschmer T.: Nutritional requirements of the child and teenage athlete. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am., 2008; 19: 373–398
106. Perone C., Laitano O., Meyer F.: Effect of carbohydrate ingestion on the glycemic response of type 1 diabetic adolescents during exercise. Diabetes Care, 2005; 28: 2537–2538
107. Riddell M.C., Iscoe K.: Physical activity, sport and pediatric diabetes. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 60–70
108. Gallen I.: Helping the athlete with type 1 diabetes. Br. J. Diabetes Vasc. Dis., 2004; 4: 87–92
109. Coyle E.F.: Fluid and fuel intake during exercise. J. Sports Sci., 2004; 22: 39–55
110. Rowland T.: Fluid replacement requirements for child athletes. Sports Med., 2011; 41: 279–288
111. Hernandez J.M., Moccia T., Fluckey J.D., Ulbrecht J.S., Farrell P.A.: Fluid snacks to help persons with type 1 diabetes avoid late onset postexercise hypoglycemia. Med. Sci. Sports Exerc., 2000; 32: 904–910
112. TODAY Study Group: Lipid and inflammatory cardiovascular risk worsens over 3 years in youth with type 2 diabetes: the TODAY clinical trial. Diabetes Care, 2013; 36: 1758–1764
113. Bloomgarden Z.T.: Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic. Diabetes Care, 2004; 27: 998–1010
114. Rosenbloom A.L., Silverstein J.H., Amemiya S., Zeitler P., Klingensmith G.J.: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr. Diabetes, 2009; 10: 17–32
115. Hoelscher D.M., Kirk S., Ritchie L., Cunningham-Sabo L.: Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: interventions for the prevention and treatment of pediatric overweight and obesity. J. Acad. Nutr. Diet., 2013; 113: 1375–1394
116. Wrotniak B.H., Epstein L.H., Paluch R.A., Roemmich J.N.: Parent weight change as a predictor of child weight change in family-based behavioral obesity treatment. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2004; 158: 342–347
117. Ebbeling C.B., Feldman H.A., Osganian S.K., Chomitz V.R., Ellenbogen S.J., Ludwig D.S.: Effects of decreasing sugar-sweetened beverage consumption on body weight in adoles- cents: a randomized, controlled pilot study. Pediatrics, 2006; 117: 673–680
118. Robinson T.N.: Reducing children’s television viewing to prevent obesity: a randomized controlled trial. JAMA, 1999; 282: 1561–1567
119. McGavock J., Sellers E., Dean H.: Physical activity for the prevention and management of youth-onset type 2 diabetes mellitus: focus on cardiovascular complications. Diab. Vasc. Dis. Res., 2007; 4: 305–310
120. Copeland K.C., Silverstein J., Moore K.R., et al.: Management of newly diagnosed type 2 diabetes mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics, 2013; 131: 364–382
121. Cerutti F., Chiarelli F., Lorini R., Meschi F., Sacchetti C.: Younger age at onset and sex predict celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2004; 27: 1294–1298
122. Kordonouri O., Hartmann R., Deiss D., Wilms M., Gruters-Kieslich A.: Natural course of autoimmune thyroiditis in type 1 diabetes: association with gender, age, diabetes duration, and puberty. Arch. Dis. Child., 2005; 90: 411–414
123. Not T., Tommasini A., Tonini G., et al.: Undiagnosed celiac disease and risk of autoimmune disorders in subjects with type 1 diabetes mellitus. Diabetologia, 2001; 44: 151–155
124. Camarca M., Mozzillo E., Nugnes R., et al.: Celiac disease in type 1 diabetes mellitus. Ital. J. Pediatr., 2012; 38: 1–7
125. Leffler D.A., Edwards-George J., Dennise M., et al.: Factors that influence adherence to a gluten-free diet in adults with celiac disease. Dig. Dis. Sci., 2008; 53: 1573–1581
126. Hoffenberg E.J., Haas J., Drescher A., et al.: A trial of oats in children with newly diagnosed celiac disease. J. Pediatr., 2000; 137: 361–366
127. Hogberg L., Laurin P., Faith-Magnusson K., et al.: Oats to children with newly diagnosed celiac disease: a randomised double-blind study. Gut, 2004; 53: 649–654
128. Janatuinen E.K., Kemppainen T.A., Julkunen R.J., et al.: No harm from 5-year ingestion of oats in celiac disease. Gut, 2002; 50: 332–335
129. Murch S., Jenkins H., Auth M., et al.: Joint BSPGHAN and Coeliac UK guidelines for the diagnosis and management of coeliac disease in children. Arch. Dis. Child., 2013; 98: 806–811
130. Lundin K.E., Nilsen E.M., Scott H.G., et al.: Oats induced villous atrophy in celiac disease. Gut, 2003; 52: 1649–1652
131. Kaukinen K., Collin P., Holm K., et al.: Wheat starch containing gluten-free flour products in the treatment of celiac disease and dermatitis herpetiformis. A long erm follow-up study. Scand. J. Gastroenterol., 1999; 34: 164–169
132. Thompson T., Dennis M., Higgins L.A., Lee A.R., Sharrett M.K.: Gluten-free diet survey: are Americans with celiac disease consuming recommended amounts of fibre, iron, calcium and grain foods? J. Hum. Nutr. Diet., 2005; 18: 163–169
133. Criego A., Crow S., Goebel-Fabbri A.E., Kendall D., Parkin C.: Eating disorders and diabetes: screening and detection. Diabetes Spectr., 2009; 22: 143–146
134. Markowitz J., Butler D., Volkening L., Antisdel J., Anderson B., Laffel L.: Brief screen- ing tool for disordered eating in diabetes: Internal consistency and external validity in a contemporary sample of pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2010; 33: 495–500
135. d’Emden H., Holden L., McDermott B., et al.: Concurrent validity of self-report measures of eating disorders in adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr., 2012; 101: 973–978
136. Jones J., Lawson M., Daneman D., Olmsted M., Rodin G.: Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross-sectional study. Br. Med. J., 2000; 320: 1563–1566
137. Peveler R.C., Fairburn C.G., Boller I., Dunger D.: Eating disorders in adolescents with IDDM. A controlled study. Diabetes Care, 1992; 15: 1356–1360
138. Colton P., Olmsted M., Daneman D., Rydall R., Rodin G.: Disturbed eating behavior and eating disorders in preteen and early teenage girls with type 1 diabetes: a case-controlled study. Diabetes Care, 2004; 27: 1654–1659
139. Rydall A.C., Rodin G.M., Olmsted M.P., Devenyi R.G., Daneman D.: Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1997; 336: 1849–1854
140. Colton P., Rodin G., Berenstal R., Parkin C.: Eating disorders and diabetes: introduction and overview. Diabetes Spectr., 2009; 22: 138–142
141. Fairburn C.G., Peveler R.C., Davies B., Mann J.I., Mayou R.A.: Eating disorders in young adults with insulin dependent diabetes mellitus: a controlled study. BMJ, 1991; 303: 17–20
142. Peveler R.C., Bryden K.S., Neil H.A., et al.: The relationship of disordered eating habits and attitudes to clinical outcomes in young adult females with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 84–88
143. Goebel-Fabbri A., Uplinger M., Gerken S., Mangham D., Criego A., Perkin C.: Outpatient management of eating disorders in type 1 diabetes. Diabetes Spectr., 2009; 22: 147–152
144. Olmsted M.P., Daneman D., Rydall A.C., Lawson M.L., Rodin G.: The effects of psychoeducation on disturbed eating attitudes and behavior in young women with type 1 diabetes mellitus. Int. J. Eat Disord., 2002; 32: 230–239
145. Anderson B., Bracket J.: Diabetes during childhood. [In:] Psychology in Diabetes Care. London:Wiley, 2000
146. Patton S.R., Dolan L.M., Powers S.W.: Mealtime interactions relate to dietary adherence and glycemic control inyoungchildrenwith type1diabetes.Diabetes Care, 2006; 29: 1002–1006
147. Rovner A.J., Mehta S.N., Haynie D.L., et al.: Perceived benefits, barriers, and strategies of family meals among children with type 1 diabetesmellitus and their parents: Focus-group findings. J. Am. Diet. Assoc., 2010; 110: 1302–1306
148. Northam E.A., Matthews L.K., Anderson P.J., Cameron F.J., Werther G.A.: Psychiatric morbidity and health outcome in type 1 diabetes; perspectives from a prospective longitudinal study. Diabet. Med.,. 2005; 22: 152–157
149. Sherman A.M., Bowen D.J., Vitolins M., et al.: Dietary adherence: characteristics and interventions. Control. Clin. Trials, 2000; 21: S206–S211
150. Northam E.A., Todd S., Cameron F.J.: Interventions to promote optimal health outcomes in children with type 1 diabetes – are they effective? Diabet. Med., 2006; 23: 113–121
151. Hampson S.E., Skinner T.C., Hart J., et al.: Behavioral interventions for adolescents with type 1 diabetes: how effective are they? Diabetes Care, 2000; 23: 1416–1422
152. Murphy H.R., Rayman G., Skinner T.C.: Psychoeducational interventions for children and young people with type 1 diabetes. Diabet. Med., 2006; 23: 935–943
153. Meetoo D.: Clinical skills: empowering people with diabetes to minimise complications. Br. J. Nurs., 2004; 13: 644–651
154. Skinner T.C., John N.M., Hampson S.E.: Social support and personal models of diabetes as predictors of self-care and wellbeing; a longitudinal study of adolescents with diabetes. J. Pediatr. Psychol., 2001; 25: 257–267
155. Price K.J., Wales J., Eiser C., et al.: Does an intensive self-management structured education course improve outcomes for children and young people with type 1 diabetes? The Kids In Control OF Food (KICk-OFF) cluster-randomised controlled trial protocol. BMJ Open, 2013: 3 

Czytaj następny: Cukrzycowa kwasica ketonowa i stan hiperglikemiczno-hiperosmolalny

Powrót do: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Udostępnij:

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 5/2015

Drogowskaz dla lekarza

Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2?

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie diabetologii? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!