Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Postępowanie w przypadku chorób o ostrym przebiegu u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Postępowanie w przypadku chorób o ostrym przebiegu u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę Ocena:
15.07.2016
S. Brink, D. Joel, L. Laffel, W.W.R. Lee, B. Olsen, H. Phelan, R. Hanas
Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (suppl. 20): 193–202

Tłumaczyła dr n. med. Patrycja Marciniak-Stępak
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: AcAc – acetooctan, BOHB – kwas ß-hydroksymasłowy, DKA – cukrzycowa kwasica ketonowa

Podsumowanie i zalecenia

- Zespół diabetologiczny powinien zapewnić pacjentom i ich rodzinom przejrzyste instrukcje jak postępować w przypadku wystąpienia choroby o ostrym przebiegu oraz umożliwić kontakt z personelem medycznym (numer telefonu do członków zespołu diabetologicznego, numery telefonów komórkowych, wytyczne dotyczące postępowania w stanach nagłych), a także okresowo powtarzać szkolenia, aby uniknąć powikłań w postaci:
– cukrzycowej kwasicy ketonowej
– odwodnienia
– niekontrolowanej lub objawowej hiperglikemii
– hipoglikemii.

- Nigdy nie należy całkowicie przerywać podawania insuliny (A).

- Jeżeli u dziecka chorego na cukrzycę wystąpiły wymioty, należy zawsze uznać je za objaw niedoboru insuliny, dopóki nie stwierdzi się innej przyczyny (E).

- W razie gorączki, a w większości przypadków także gdy pojawiają się objawy choroby ogólnej lub dróg oddechowych, konieczne jest zwiększenie dawki insuliny (E), w zależności od obrazu klinicznego oraz stężenia glukozy i związków ketonowych we krwi i/lub moczu, zgodnie z poniższymi zaleceniami:
– zwiększone stężenie glukozy we krwi oraz brak lub małe stężenie związków ketonowych:
– zwykle należy dodatkowo podać s.c. lub i.m. 5–10% całkowitej dawki dobowej (lub 0,05– 0,1 j./kg mc.) insuliny krótko działającej/analogu szybko działającego. Dawkę tę należy powtarzać co 2–4 godzin w zależności od wyniku pomiaru stężenia glukozy we krwi oraz stanu klinicznego. Całkowita dawka dobowa insuliny to suma wszystkich zwykle podawanych dawek insuliny zarówno długo, średnio, jak i krótko/szybko działającej (zazwyczaj średnia z kilku dni – przyp. kons.).
– duża wartość glikemii z obecnością związków ke- tonowych w średnim lub dużym stężeniu to stan niebezpieczny, odzwierciedlający zagrażającą lub rozwijającą się cukrzycową kwasicę ketonową (DKA), która grozi śpiączką lub zgonem:
– w takich przypadkach należy dodatkowo podać s.c. lub i.m. 10–20% całkowitej dawki dobowej (lub 0,1–0,2 j./kg mc.) insuliny krótko działającej/analogu szybko działającego. Dawkę tę należy powtarzać co 2–4 godzin w zależności od stężenia glukozy we krwi i stanu klinicznego.

- U dzieci, które są w fazie częściowej remisji choroby, może zaistnieć potrzeba znacznego zwiększenia dawek insuliny, często do 1 j./kg mc. (E).

- Jeśli jest taka możliwość, preferuje się oznaczanie stężenia związków ketonowych we krwi niż w moczu – w ten sposób podczas choroby o ostrym przebiegu u chorych na cukrzycę można ograniczyć konieczność wizyt na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) i hospitalizacji (B).

- W czasie choroby o ostrym przebiegu u dziecka należy dążyć do utrzymania glikemii w zakresie 70–180 mg/dl (4–10 mmol/l) oraz stężenia związków ketonowych we krwi <0,6 mmol/l (E).

- W przypadku nieżytu żołądkowo-jelitowego często konieczne jest zmniejszenie dawki insuliny, jednak podawane dawki nie powinny być zbyt małe, aby nie doprowadzić do powstania związków ketonowych (E).

- W przypadku wystąpienia choroby o ostrym przebiegu u dziecka chorego na cukrzycę należy PILNIE uzyskać specjalistyczną poradę, jeżeli (E):
– rozpoznanie choroby jest niejasne, utrzymuje się gorączka lub rodzina pacjenta nie radzi sobie z opieką
– postępuje utrata masy ciała, co sugeruje pogłębianie się odwodnienia oraz ryzyko upośledzenia czynności układu krążenia
– wymioty utrzymują się przez ponad 2 godziny (zwłaszcza u małych dzieci)
– rodzicom nie udaje się utrzymać stężenia glukozy we krwi >60 mg/dl (3,5 mmol/l)
– glikemia zwiększa się pomimo podawania dodatkowych dawek insuliny
– utrzymuje się lub nasila owocowy zapach (acetonu) powietrza wydychanego przez chorego
– pojawia się znaczna ketonuria, która nasila się lub nie ustępuje, lub stężenie związków ketonowych we krwi przekracza 1–1,5 mmol/l
– stan dziecka pogarsza się, chory jest wyczerpany, pojawia się splątanie, hiperwentylacja (oddech Kussmaula) lub silny ból brzucha
– zmiana stanu neurologicznego, splątanie, utrata przytomności, drgawki, narastanie splątania mogą świadczyć o zagrażającym lub rozwijającym się obrzęku mózgu; obrzęk mózgu to stan zagrożenia wymagający natychmiastowego intensywnego, specjalistycznego leczenia w odpowiednim ośrodku, aby zapobiec trwałym następstwom i zgonowi
– dziecko jest w bardzo młodym wieku (<2–5 lat)
– dziecko poza cukrzycą choruje także na inną chorobę (np. zespół Downa, choroba psychiczna, pa- daczka, zimnica, inwazje pasożytnicze itd.)
– pacjenci/krewni są bardzo zmęczeni lub nie ma warunków, aby zapewnić potrzebną opiekę, na przykład występują ograniczenia intelektualne, emocjonalne i/lub finansowe, brak dostępu do insuliny lub brak możliwości monitorowania stanu metabolicznego
– porozumiewanie się z rodziną jest utrudnione, na przykład na skutek problemów językowych
– zawsze na prośbę pacjenta i/lub opiekuna należy ułatwić uzyskanie specjalistycznej porady w trybie pilnym, a w razie potrzeby zapewnić odpowiedni transport, możliwość kontaktu z personelem medycznym oraz wdrożenie podawania glukozy oraz płynów z elektrolitami w czasie oczekiwania na przekazanie pacjenta do jednostki o wyższym stopniu referencyjności.

Najważniejsze zasady postępowania w razie wystąpienia choroby o ostrym przebiegu u chorego na cukrzycę podsumowano w ramce.

Wpływ chorób o ostrym przebiegu na cukrzycę

Dzieci z prawidłową kontrolą metaboliczną cukrzycy nie powinny częściej zapadać na choroby o ostrym przebiegu, w tym choroby infekcyjne, niż ich zdrowi rówieśnicy. Mimo iż dostępnych jest niewiele prawidłowo przeprowadzonych badań prospektywnych z grupą kontrolną dotyczących występowania i przebiegu chorób o ostrym przebiegu u osób chorujących na cukrzycę typu 1, w jednym z badań zaobserwowano, że u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 występowało większe ryzyko zakażenia dróg moczowych, bakteryjnych zakażeń skóry, a także infekcyjnych chorób błon śluzowych.1 Natomiast częstość infekcyjnych zapaleń górnych dróg oddechowych nie była większa niż w grupie kontrolnej.1 Istnieją pewne dane na  temat upośledzenia czynności leukocytów u chorych na cukrzycę z niedostateczną kontrolą metaboliczną.2 U dzieci z niedostateczną kontrolą metaboliczną mogą występować zaburzenia czynności układu odporności, co zwiększa podatność na zakażenia i opóźnia powrót do zdrowia po infekcjach. W 1 badaniu z udziałem dzieci odnotowano małe stężenie IgG i zmniejszenie stężenia C4B (wariant B białka dopełniacza 4), co się wiązało z niedostateczną kontrolą metaboliczną3 i może to sugerować, że przewlekła hiperglikemia może się łączyć także z innymi problemami zdrowotnymi (choć hipotezy tej nie zweryfikowano naukowo).4,5 W wielu regionach świata opieka diabetologiczna nad dziećmi i młodzieżą jest niestety nieodpowiednia, głównie z powodu braku środków, odpowiedniego systemu opieki zdrowotnej oraz łatwego dostępu do opieki medycznej, jak również ze względu na ogromny koszt insuliny. Wysoka cena lub brak dostępności insuliny prowadzi do przewlekłego „niedoinsulinowania” chorych. Następstwem takiej sytuacji jest długotrwała niedostateczna kontrola metaboliczna. W celu zapobiegania DKA konieczny jest nie tylko lepszy dostęp do insuliny, ale także świadomość zwiększonego ryzyka wystąpienia kwasicy, śpiączki i zgonu w wyniku dekompensacji w przebiegu „zwykłego” zakażenia.5
Wiele chorób, szczególnie tych związanych z gorączką, powoduje zwiększenie stężenia glukozy we krwi na skutek zwiększenia stężenia „hormonów stresu” pobudzających glukoneogenezę i insulinooporność.6 Choroba często stymuluje produkcję związków ketonowych w wyniku braku odpowiedniego stężenia insuliny. Natomiast choroby o ostrym przebiegu objawiające się wymiotami i biegunką (np. wirusowy nieżyt żołądkowojelitowy) mogą prowadzić do zmniejszenia stężenia glukozy we krwi i epizodów hipoglikemii, a nie hiperglikemii. Przyczynia się do tego spożywanie mniejszej ilości pożywienia w trakcie takiej choroby, upośledzone wchłanianie i wolniejsze opróżnianie żołądka lub biegunka z szybszym pasażem jelitowym podczas nieżytu żołądkowo­jelitowego. Niekiedy w okresie wylęgania zakażenia zapotrzebowanie na insulinę zwiększa się już kilka dni przed wystąpieniem objawów. Może się ono także utrzymywać przez kilka dni po ustąpieniu choroby, prawdopodobnie ze względu na insulinooporność, jednak przebiega to różnie u różnych osób, a nawet podczas różnych chorób u tej samej osoby. W szczycie zachorowań na typowe, samoistnie ustępujące zakażenia wirusowe można jednak zaobserwować pewne prawidłowości ułatwiające uogólnienia, na których można opierać zalecenia dla kolejnych chorych.

Częstsze monitorowanie

Stężenie glukozy we krwi

• Częste monitorowanie stężenia glukozy we krwi (pod nadzorem osoby dorosłej, zwłaszcza u nastolatków) ułatwia optymalne postępowanie podczas choroby o ostrym przebiegu.
• Glikemię należy monitorować przynajmniej co 3–4 godzin, w tym w godzinach nocnych, a czasami co 1–2 godzin.

Postępowanie w czasie choroby o ostrym przebiegu

• Jeśli nie ma możliwości oznaczenia stężenia glukozy we krwi, dopuszcza się oznaczanie stężenia glukozy w moczu.6
• Jeśli z jakiegokolwiek powodu codzienne oznaczanie stężenia glukozy we krwi jest niemożliwe, należy zabezpieczyć dostęp do takiego monitorowania jedynie na czas wystąpienia choroby o ostrym przebiegu, zależnie od lokalnych możliwości.7
• Monitorowanie glikemii ułatwia odróżnienie chorób o  ostrym przebiegu z  towarzyszącą hiper glikemią od tych z hipoglikemią.5,6,8,9
• Dostosowanie dawki insuliny (dodatkowe dawki w przypadku choroby o ostrym przebiegu) oraz inne modyfikacje należy uzależnić od wyników na bieżąco monitorowanej glikemii (p. niżej).

Związki ketonowe

Związki ketonowe wytwarzane są w wątrobie z wolnych kwasów tłuszczowych, które są wykorzystywane jako alternatywne źródło energii w razie braku glukozy dostępnej dla metabolizmu wewnątrzkomórkowego. W okresie głodzenia, gdy stężenie glukozy we krwi jest małe, produkowane są związki ketonowe. Ich wytwarzanie zachodzi również, gdy brakuje insuliny koniecznej do zainicjowania transportu glukozy z krwi do komórek. Nagromadzenie związków ketonowych wywołane jest nasileniem lipolizy i ketogenezy oraz zmniejszeniem ich zużycia w następstwie małego stężenia insuliny w organizmie. Za pomocą testów paskowych w moczu oznacza się stężenie acetooctanu (AcAc) i acetonu, natomiast we krwi kwasu ß­hydroksymasłowego (BOHB). W ostrej cukrzycowej kwasicy ketonowej stosunek związków ketonowych (BOHB:AcAc) zwiększa się z 1:1 (wartość prawidłowa) do 10:1 lub więcej.10 W odpowiedzi na insulinoterapię stężenie BOHB zwykle zmniejsza się znacznie wcześniej niż stężenie AcAc. Powszechnie stosowany test z nitroprusydkiem wykrywa we krwi i w moczu jedynie AcAc, dlatego rutynowe monitorowanie stężenia związków ketonowych w moczu zazwyczaj wskazuje na przedłużoną ketonurię, nawet gdy leczenie doprowadziło do zmniejszenia ciężkiej kwasicy ketonowej oraz ketonemii.10 Czasem prowadzi to do trudności w prawidłowej ocenie stanu metabolicznego pacjenta w warunkach domowych, ponieważ wydaje się, że ketonuria przedłuża się, pomimo skutecznego leczenia w trakcie choroby o ostrym przebiegu i poprawy stanu ogólnego. Także podczas pobytu w szpitalu lub na SOR wynik wskazujący na ketonurię może skłaniać do nieprawidłowego postępowania personelu medycznego – zamiast zrozumienia patofizjologii zmian metabolicznych może się pojawić chęć podania jeszcze większej dawki insuliny, aby „usunąć” związki ketonowe z moczu. Oznaczenie stężenia związków ketonowych we krwi pozwala na lepsze zrozumienie sytuacji i podjęcie prawidłowej decyzji dotyczącej ograniczenia agresywnego podawania insuliny.5,6,9,10
Testy do oznaczania związków ketonowych w moczu (odczynniki płynne lub testy paskowe umożliwiające pomiar stężenia acetonu i AcAc) lub – jeśli dostępne – we krwi (oznaczanie BOHB), pomagają w postępowaniu w przypadku choroby ostrym przebiegu.

Oznaczanie związków ketonowych we krwi (BOHB) wnosi dodatkowe informacje uzupełniające wynik badania moczu:
• U dzieci chorych na cukrzycę nieprawidłowe jest stężenie BOHB we krwi >0,5 mmol/l.11,12
• W badaniach z udziałem dorosłych chorych wykazano, że czas od zatrzymania osobistej pompy insulinowej do stwierdzenia ketozy jest istotnie dłuższy, jeżeli rozpoznanie opiera się na ketonurii, a nie na stężeniu związków ketonowych w osoczu,13 oraz że u ponad połowy chorych dodatni wynik badania moczu na obecność związków ketonowych może się utrzymywać przez ponad 24 godziny po ustąpieniu epizodu DKA.14
• Mogą wystąpić rozbieżności pomiędzy stężeniami związków ketonowych w moczu (AcAc) i stężeniem BOHB we krwi – stężenie we krwi może być zwiększone do wartości spełniającej kryteria rozpoznania DKA, podczas gdy wynik badania moczu jest ujemny lub wskazuje jedynie na śladową lub małą ketonurię.5,15
W porównaniu z badaniem moczu w kierunku związków ketonowych, domowe oznaczenia stężenia BOHB we krwi umożliwiają wcześniejsze rozpoznanie i leczenie ketozy oraz zmniejszają częstość zgłaszania się do szpitala z powodu cukrzycy (zarówno wizyt na SOR, jak i hospitalizacji).16-18
Pomiary stężenia BOHB we krwi mogą być szczególnie cenne w zapobieganiu DKA u pacjentów używających osobistych pomp insulinowych, ponieważ za ich pomocą podaje się jedynie insulinę krótko działającą lub analog szybko działający. Stężenie BOHB we krwi może się zwiększać wcześ niej niż stężenie związków ketonowych w moczu przy przerwaniu podawania insuliny14 (np. niedrożność lub wysunięcie kaniuli), co szybko prowadzi do ketogenezy i ketozy, jak również przy zwiększeniu zapotrzebowania na insulinę w czasie choroby o ostrym przebiegu.
• Podczas ustępowania ketozy stężenie BOHB we krwi normalizuje się szybciej niż stężenie związków ketonowych w moczu.5 Monitorowanie wartości BOHB może zapobiec także późnej hipoglikemii spowodowanej zbyt intensywną insulinoterapią, prowadzoną na  podstawie utrzymującej się ketonurii, podczas gdy ketonemia już ustępuje.
• Monitorowanie stężenia BOHB we krwi może być szczególnie przydatne u bardzo małych dzieci lub w przypadku trudności w uzyskaniu próbek moczu. W domu osoby chorującej na cukrzycę powinien się znajdować w gotowości niezbędny sprzęt oraz instrukcje dotyczące postępowania na wypadek wystąpienia choroby o ostrym przebiegu, w tym:
– pisemne informacje dotyczące postępowania i ważne numery telefonów oraz adresy do kontaktu z członkami zespołu diabetologicznego – w wielu badaniach klinicznych wykazano, iż możliwość kontaktu telefonicznego ułatwia komunikację oraz pozwala na wcześniejsze uzyskanie porady w kwestiach związanych z postępowaniem podczas choroby o ostrym przebiegu, co zmniejsza ryzyko dekompensacji oraz zapobiega konieczności leczenia na SOR oraz hospitalizacji19-21
– zapasy produktów spożywczych i płynów na wypadek nagłego zachorowania (np. rosół, bulion)
– odpowiedni zapas testów do monitorowania glikemii i stężenia związków ketonowych, dodatkowej insuliny i glukagonu.

Nigdy nie należy przerywać podawania insuliny

W celu utrzymania metabolizmu glukozy, konieczne może być zwiększenie lub zmniejszenie dawki insuliny.
• Najczęstszym błędem popełnianym przez personel medyczny i opiekunów, którzy nie mają doświadczenia w postępowaniu z chorymi na cukrzycę, jest zalecenie pomijania dawek insuliny z obawy, że „dziecko jest chore i nic nie je”, co wprost zwiększa ryzyko DKA.5,6,8
• Nawet jeżeli dziecko nie je, nadal konieczna jest insulina, aby zabezpieczyć podstawowe zapotrzebowanie metaboliczne, które może się zwiększyć podczas choroby o ostrym przebiegu, dlatego konieczne jest częstsze monitorowanie stężenia glukozy we krwi i związków ketonowych.
• Ponieważ w czasie choroby o ostrym przebiegu może być konieczne zwiększenie dawek insuliny, należy częściej monitorować stężenie glukozy we krwi i związków ketonowych.
• W razie nawracających epizodów hiperglikemii, ketozy i wymiotów z towarzyszącym zakażeniem lub bez niego należy pamiętać, że powodem tego stanu może być pomijanie dawek22 lub nieodpowiednie podawanie insuliny. Pomijanie dawek insuliny stanowi szczególny problem u młodzieży23 i zazwyczaj wiąże się z poważnymi trudnościami psychospołecznymi, na przykład przemocą seksualną lub fizyczną, urazem lub przemocą emocjonalną, źle leczonym lub niezdiagnozowanym lękiem lub depresją, problemami w nauce, zaburzeniami procesów poznawczych i/lub deficytem uwagi lub kombinacją tych zaburzeń. W takiej sytuacji często obserwuje się zaburzenia funkcjonowania rodziny, co pośrednio lub bezpośrednio może się przyczyniać do nawracania epizodów DKA.24 Ponieważ nawracające epizody DKA wykazują silny związek z występowaniem powikłań, w tym śpiączki i zgonu, należy rozważyć, czy przyczyną nie jest brak odpowiedniej opieki ze strony dorosłych i ewentualnie wprowadzić odpowiednie postępowanie.5,6,9,10

Utrata łaknienia

Zastąpienie zwykłych posiłków lekkostrawnymi produktami oraz napojami zawierającymi cukier dostarcza energii (węglowodanów) i pomaga zapobiegać dalszej ketozie. Niezbędne produkty na wypadek wystąpienia choroby o ostrym przebiegu, które powinny się znajdować w domowych zapasach, to między innymi:
– tabletki zawierające glukozę, słodycze lub cukierki (takie jak żelki lub landrynki), suszone owoce – używane w celu zapobiegania hipoglikemii
– czysta (przegotowana/oczyszczona) chłodna woda do nawadniania oraz przygotowania słonych zup
– płyny zawierające cukier i elektrolity, takie jak doustne płyny nawadniające (zalecane – przyp. red.), ewentualnie napoje sportowe, mieszanki elektrolitów lub nawet piwo imbirowe zawierające cukier, albo napoje typu cola w celu nawadniania oraz dostarczenia glukozy i elektrolitów
– lekkostrawne węglowodany w takiej postaci, jak krakersy/sucharki lub ryż.

Nawadnianie i suplementacja elektrolitów

• Hiperglikemia, gorączka, nadmierna glukozuria i ketonuria nasilają utratę wody.
• W specjalnej szafce z zapasem przygotowanym na wypadek choroby o ostrym przebiegu powinny się znajdować wyżej wymienione płyny i produkty zapobiegające odwodnieniu.
• Płyny do  nawadniania powinny zawierać elektrolity i wodę; nie należy stosować czystej wody, zwłaszcza gdy dochodzi do ciągłej utraty, na przykład na skutek wymiotów lub biegunki. Rosół drobiowy lub buliony są doskonałym źródłem nie tylko wody, ale także sodu oraz – w mniejszym stopniu – potasu, które są potrzebne na równi z wodą, by utrzymać prawidłowy stan nawodnienia i zapobiec zaburzeniom równowagi wodno­elektrolitowej oraz DKA.5,6,8-10 W  przypadku zmniejszonego łaknienia lub glikemii <180 mg/dl (10 mmol/l) należy rozważyć podanie płynów zawierających cukry, aby uniknąć ketozy wywołanej głodzeniem (np. doustne płyny nawadniające dla dzieci [zalecane jako preparaty pierwszego wyboru – przyp. red.], napoje dla sportowców/elektrolitowe, a w ostateczności rozcieńczone napoje owocowe, napoje typu cola, piwo imbirowe itp.).5,6,8-10 Napoje gazowane należy przed wypiciem odgazować, aby zminimalizować ryzyko niestrawności. Efekt ten można uzyskać poprzez otwarcie i pozostawienie otwartych butelek oraz delikatne potrząsanie/wymieszanie napoju.25
• Zwiększone stężenie związków ketonowych, związane z małą (głód) lub dużą (niedobór insuliny) glikemią, nasila nudności i wymioty, prowadząc do ograniczenia przyjmowania pokarmów i płynów, dalszego zwiększenia stężenia związków ketonowych, nasilenia odwodnienia, a także (zdekompensowanej) kwasicy ketonowej.5,6,9,10
• Konieczne może być dożylne podawanie płynów, szczególnie u małych dzieci chorych na cukrzycę, w przypadku utrzymujących się nudności, wymiotów lub biegunki, którym towarzyszy pogłębiające się zmniejszanie masy ciała, aby zapobiec niewydolności sercowo­naczyniowej, niedociśnieniu tętniczemu, śpiączce oraz zgonowi.5,6,9,10

Specjalne zalecenia lekarskie – leczenie choroby o ostrym przebiegu

Chorobę o ostrym przebiegu u chorego na cukrzycę należy leczyć tak jak u dziecka niechorującego na cukrzycę (tzn. zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania w tej chorobie – przyp. red.), na  przykład antybiotykoterapia w  przypadku zakażeń bakteryjnych, ale nie wirusowych.5,6,9,10
W niektórych regionach świata w postępowaniu należy uwzględnić choroby występujące na tym terenie endemicznie lub epidemicznie (np. gorączka krwotoczna denga, zimnica, pasożytnicze inwazje żołądkowo­jelitowe itp). U chorych na cukrzycę monitorowanie i interpretacja objawów klinicznych tych chorób mogą być utrudnione.8 Leczenie gorączki, złego samopoczucia i bólu głowy za pomocą leków przeciwgorączkowych lub przeciwbólowych, takich jak paracetamol, acetaminofen lub ibuprofen, jest dopuszczalne, lecz nie obligatoryjne.
• Na wypadek choroby o ostrym przebiegu można przygotować w domu zapas leków przeciwgorączkowych w postaci doustnej i doodbytniczej.
• Należy unikać nieznanych lub niepewnych metod medycyny alternatywnej (niekonwencjonalnej), o czym z wyprzedzeniem powinno się informować w ramach edukacji pacjenta i rodziny, a następnie okresowo o tym przypominać.
• Przyczynę wymiotów może stanowić:
– sama choroba (tj. nieżyt żołądkowo­jelitowy, zanieczyszczone produkty spożywcze lub zatrucie pokarmowe, choroba wymagająca leczenia chirurgicznego lub inna choroba)
– małe stężenie glukozy we krwi
– niedobór insuliny skutkujący dużą glikemią i ketozą.
• Jeżeli nie podejrzewa się zatrucia pokarmowego, należy rozważyć podanie jednorazowo leku przeciwwymiotnego pozajelitowo lub doodbytniczo (np. ondansetron, prometazyna w czopku) w celu ułatwienia doustnego przyjmowania węglowodanów, chyba że istnieją wątpliwości odnośnie do stanu świadomości chorego. Jednak w przypadku dużej glikemii i nadmiernego stężenia związków ketonowych nadrzędne znaczenie powinno mieć podanie dodatkowej dawki insuliny, a także płynów z elektrolitami. W takiej sytuacji wymioty często ustępują po podaniu insuliny, która zmniejsza ketozę.
• Nie udowodniono skuteczności doustnych leków przeciwwymiotnych i przeciwbiegunkowych, zatem zazwyczaj nie zaleca się ich podawania. W postępowaniu objawowym w miarę dostępności można podać loperamid lub preparat o podobnym działaniu – zasadowy salicylan bizmutawy (salicylan bizmutawy nie jest zalecany w aktualnych wytycznych leczenia biegunki i wymiotów – przyp. red.).6

Dodatkowe, korekcyjne dawki insuliny

• W czasie choroby o ostrym przebiegu konieczne są dodatkowe (korekcyjne) dawki insuliny krótko działającej/analogu szybko działającego i dokładne monitorowanie glikemii, aby zmniejszyć stężenie glukozy we krwi i zapobiec DKA oraz hospitalizacji.5,6,8-10
• Dodatkowe dawki insuliny w czasie choroby o ostrym przebiegu można podawać w postaci zarówno szybko działającego analogu jak i starszej, tradycyjnej insuliny krótko działającej (syntetycznej lub zwierzęcej), w zależności od ich dostępności oraz ceny.
• Dawka i częstotliwość wstrzyknięć insuliny zależy od nasilenia i czasu trwania hiperglikemii, a także ciężkości ketozy. Zazwyczaj dawki korygujące podaje się podskórnie, jednak po konsultacji specjalistycznej można je wstrzyknąć także domięśniowo.
• W przypadku hiperglikemii i nieobecności związków ketonowych lub przy ich małym stężeniu zaleca się zwykle podanie dodatkowo dawki korygującej stanowiącej 5–10% całkowitej dawki dobowej insuliny (czyli sumy bolusów i insuliny podstawowej [bazowej]). Tę dodatkową dawkę (ok. 0,05–0,1 j./kg mc.) należy podać w postaci insuliny krótko działającej/analogu szybko działającego i można ją powtarzać co 2–4 godziny w zależnoś ci od stężenia glukozy we krwi (tab. 1.).
• Jeżeli wystąpi hiperglikemia i bardziej nasilona ketonuria (od umiarkowanej do dużej), zwykle zaleca się jak najszybsze podanie dodatkowej dawki insuliny stanowiącej 10–20% całkowitej dawki dobowej (nie więcej niż ok. 0,1 j./kg mc.) w postaci insuliny krótko działającej/analogu szybko działającego. Taką dawkę należy powtarzać co 2–4 godzin, w zależności od wyników częstych pomiarów stężenia glukozy i związków ketonowych (tab. 1.), odpowiedzi na dodatkową dawkę, stanu klinicznego oraz stanu nawodnienia.
Dodatkowa dawka korekcyjna insuliny 0,05–0,1 j./kg mc. jest ogólnym zaleceniem dla dzieci i młodzieży ze standardowym zapotrzebowaniem na insulinę, wynoszącym około 0,7–1 j./kg mc./24 h. Jednak w przypadku dzieci z mniejszym zapotrzebowaniem dobowym lub insulinoopornością i dużym zapotrzebowaniem na insulinę, lepsze efekty może dać przeliczenie procentowe dawki korekcyjnej insuliny niż empiryczne zastosowanie wartości 0,1 j. /kg mc.
• Gdy choroba o  ostrym przebiegu wystąpi u pacjenta w fazie częściowej remisji cukrzycy (tzw. miesiąc miodowy), może zaistnieć konieczność bardzo szybkiego zwiększenia dawki insuliny do 1 j./kg mc./24 h.
• W czasie choroby o ostrym przebiegu konieczne może być również zwiększenie dawek insuliny podstawowej (bazowej), zarówno w przypadku stosowania metody wielokrotnych wstrzyknięć, jak i osobistej pompy insulinowej. Jeśli stosuje się pompę, można czasowo zwiększyć przepływ podstawowy (bazowy) o 20–50% lub nawet 100%, do czasu uzyskania odpowiedzi klinicznej, normalizacji glikemii i eliminacji związków ketonowych.
Przykład: U chorego dziecka glikemia wynosi 250–360 mg/dl (14–20 mmol/l) przy umiarkowanym stężeniu związków ketonowych w moczu i/lub krwi, wynoszącym około 1,5 mmol/l. Należy podać dodatkowo korekcyjną dawkę wielkości 10–20% całkowitej dobowej dawki insuliny (lub 0,1 j./kg mc.) w postaci insuliny krótko działającej/ analogu szybko działającego i powtarzać ją co 2–4 godzin do czasu, aż glikemia ulegnie zmniejszeniu do <250 mg/dl (14 mmol/l). Później wszelkie dodatkowe dawki insuliny mogą stanowić 5–20% całkowitej dawki dobowej (w zależności od wyników monitorowania – przyp. red.). Przy każdej mikcji należy oznaczyć związki ketonowe w moczu. Jeśli to możliwe, należy zbadać stężenie związków ketonowych we krwi, a w przypadku zwiększonej wartości (≥0,6 mmol/l) zaleca się powtarzanie pomiaru co godzinę.
• Po podaniu dodatkowej dawki insuliny stężenie związków ketonowych we krwi może się przejściowo zwiększyć o 10–20% w ciągu pierwszych 1–2 godzin, jednak później powinno się zmniejszyć.
• Stężenie związków ketonowych w moczu często pozostaje zwiększone przez wiele godzin, ponieważ BOHB jest metabolizowany do AcAc, który ostatecznie wykrywają testy do oznaczania ketonurii.5 Aceton może się odkładać w tkance tłuszczowej podczas ketozy, co wraz z przemianą BOHB w AcAc przyczynia się do utrzymywania związków ketonowych w moczu pomimo przerwania ketogenezy wskutek podania insuliny i nawodnienia.5

(kliknij, by powiększyć)

Co zrobić, gdy nie można oznaczyć stężenia ketonów?

Zdecydowanie zaleca się, aby pacjent zawsze miał dostęp do jakiejkolwiek metody pomiaru stężenia związków ketonowych, a koszt pasków do oznaczania stężenia związków ketonowych w moczu nie jest duży. Niestety w niektórych okolicznościach nie można zagwarantować dostępu do oznaczania związków ketonowych, także ze względów finansowych. W takich sytuacjach należy podkreślać znaczenie pomiarów glikemii podczas towarzyszących zakażeń, ponieważ pomaga to uniknąć DKA i zapobiegać hospitalizacji, jak również progresji DKA do śpiączki i śmierci.5,6,8 Przydatna będzie pisemna porada, jaką korekcyjną dawkę insuliny należy dodatkowo podać przy określonych stężeniach glukozy we krwi (tab. 1.) lub – jeśli aktualna masa ciała pacjenta nie jest znana – w zależności od wieku pacjenta i przeciętnie stosowanej całkowitej dobowej dawki insuliny.8,9 Należy także rozważyć okresowe sprawdzenie wiedzy i reedukację dotyczącą tego problemu przynajmniej raz w roku. Udział w takim szkoleniu należy wpisać do dokumentacji medycznej pacjenta.

Zakażenia z towarzyszącą hipoglikemią

• Taką chorobą jest zazwyczaj nieżyt żołądkowo­jelitowy o etiologii wirusowej, często przebiegający z nudnościami i wymiotami oraz z biegunką lub bez niej. W zasadzie każdą chorobę o ostrym przebiegu, której towarzyszy więcej objawów ze strony przewodu pokarmowego niż oddechowego, można zaliczyć do tej grupy. Należy zalecić, aby zamiast posiłków często podawać w małej ilości płyny zawierające sód (elektrolity) i glukozę (zgodnie z aktulanymi wytycznymi pierwszy wybór to doustny płyn nawadniający – przyp. red.) lub inne podobne słodkie napoje z elektrolitami oraz ściśle monitorować glikemię, aby w razie konieczności tymczasowo zmniejszyć dawkę insuliny (ale nie zupełnie ją odstawić!).5,6,8-10
• W takiej sytuacji nie należy podawać niesłodzonych napojów.
• Zaleca się podawanie odpowiedniej ilości płynów, aby utrzymać prawidłowe nawodnienie, i zapisywanie, ile dziecko powinno wypić i faktycznie wypiło.
• Przy ustalaniu zapotrzebowania na płyny można uwzględniać objętość wydalanego moczu oraz pomiar masy ciała w domu co 4–6 godzin. Stabilna masa ciała świadczy o odpowiednim nawodnieniu i uzupełnianiu płynów, podczas gdy jej zmniejszanie się zazwyczaj wymaga skontaktowania się z personelem medycznym, aby ocenić konieczność leczenia na SOR lub hospitalizacji w celu nawadniania drogą dożylną.5,6,8-10
• Jeśli chorobie o ostrym przebiegu towarzyszy hipoglikemia, konieczne może być zmniejszenie całkowitej dobowej dawki insuliny o 20–50%.5,6,8-10 Jeżeli jednak redukcja będzie zbyt duża, istnieje ryzyko niedoboru insuliny, co doprowadzi do ketozy i DKA.
• Należy regularnie kontrolować stężenie związków ketonowych, aby się upewnić, czy chory spożywa dostateczną ilość węglowodanów/cukrów. Pojawienie się związków ketonowych podczas chorób układu pokarmowego z towarzyszącą hipoglikemią zwykle odzwierciedla niedostateczną podaż energii (ketoza indukowana głodzeniem), a nie niedobór insuliny, jednak obie przyczyny mogą wystąpić równocześnie.
• W przypadku utrzymywania się hipoglikemii (<65–70 mg/dl [3,5–4 mmol/l]) i nudności lub odmowy przyjmowania pożywienia, można podać glukagon (jeżeli jest dostępny) w zmodyfikowanej, mniejszej niż standardowa dawce (tab. 2.), co może odwrócić hipoglikemię i umożliwić ponowne podawanie płynów doustnie (leczenie tzw. mini dawką glukagonu).26,27 W razie potrzeby dawkę tę można powtórzyć po co najmniej 1 godzinie. W przypadku utrzymywania się hipoglikemii, gdy glukagon jest niedostępny, konieczna jest interwencja lekarska, aczkolwiek można podać choremu na błonę śluzową policzka cukier, miód lub melasę, pod warunkiem że nie obserwuje się zaburzeń neurologicznych stwarzających ryzyko aspiracji.

Postępowanie u pacjenta stosującego osobistą pompę insulinową

U pacjentów stosujących osobiste pompy insulinowe kluczowe punkty postępowania w przypadku choroby o ostrym przebiegu są takie same jak omówione powyżej.9,28,29 W przypadku pomp wykorzystuje się jedynie insulinę krótko działającą lub analogi szybko działające i pacjent nie posiada wstrzykniętego zapadu insuliny długo działającej. W tych przypadkach zarówno przerwanie podawania insuliny, jak i wystąpienie choroby o ostrym przebiegu bez korekcyjnego zwiększenia dawki insuliny, może szybko doprowadzić do DKA. Epizody hiperglikemii należy traktować bardzo poważnie, zwłaszcza jeśli towarzyszy im ketonuria lub zwiększone stężenie związków ketonowych we krwi. Jeżeli u pacjenta stosującego osobistą pompę insulinową glikemia wynosi ≥250 mg/dl (14 mmol/l), należy postępować zgodnie z poniższą instrukcją.
• Natychmiast sprawdzić, czy nie nastąpiło uszkodzenie pompy lub systemu podającego insulinę oraz zmienić zestaw infuzyjny, dreny i zbiornik z insuliną. Jeśli pacjent lub członkowie jego rodziny najpierw wykonają te czynności, mogą wykryć zagięcia cewnika, obecność powietrza w zestawie infuzyjnym, rozłączenie systemu podającego insulinę (zwłaszcza w miejscu wkłucia) lub podrażnienie okolicy wkłucia. Drugim krokiem jest szybkie podanie insuliny za pomocą strzykawki lub wstrzykiwacza, aby mieć pewność, że dostarczono konieczną jej dawkę.
• Wykonać test na obecność związków ketonowych we krwi lub w moczu.
• Dalej postępować tak jak podano w tabeli 3., w zależności od wyniku oznaczenia związków ketonowych. W przypadku ketozy dodatkową, korekcyjną dawkę insuliny należy zawsze podać za pomocą wstrzykiwacza lub strzykawki, a nie przez pompę (ponieważ przyczyną ketozy może być jej uszkodzenie).
• W celu odwrócenia insulinooporności w czasie choroby o ostrym przebiegu, konieczne może być zwiększenie przepływu podstawowego (bazowego) insuliny do 120–150% (w zależności od stężenia glukozy i związków ketonowych) i jednoczesne podawanie dodatkowych, korekcyjnych dawek (bolusów) insuliny zwiększonych o 10–20%.
• Po wyrównaniu hiperglikemii konieczne może być zmniejszenie bolusów posiłkowych insuliny, ponieważ chory może zjadać mniejsze porcje pokarmów, a dodatkowo wchłanianie z przewodu pokarmowego w trakcie choroby może ulegać upośledzeniu. Hipoglikemię należy leczyć w typowy sposób. Konieczne może być również zmniejszenie przepływu podstawowego (bazowego) insuliny, jeżeli utrzymuje się zbyt małe stężenie glukozy, pod warunkiem ujemnego wyniku badania na obecność związków ketonowych.

(kliknij, by powiększyć)

Konflikt interesów: B.O.: jako członek ciała doradczego firm NovoNordisk i Medtronic otrzymywał honoraria za wykłady; otrzymywał honoraria i granty naukowe od firm Medtronic, NovoNordisk i Sanofi. D.J.: finansowanie z ESPE. H.P. konsultant Sanofi. L.L.: finansowanie z Abbott Diabetes Care, honoraria, granty i/lub doradca lub konsultant badań dla NIH, Helmsley Trust, Medtronic, Omnipod, Lilly, NovoNordisk, Johnson and Johnson, Bayer Roche, Menarini, Boehringer Ingelheim, Sanofi-Aventis i DexCom. S.J.B.: honoraria,w tym za wykłady od Eli Lilly, Novo-Nordisk, CDiC, Life for a Child, Minimed Medtronics, LifeScan, Genentech, Serono, Teva Pharmaceuticals; oraz granty naukowe od Eli Lilly, Novo-Nordisk, NIH, SelfCare, Inverness Medical, Medical Foods, Abbott-Medisense, LifeS-can/Johnson and Johnson, Genentech, Pharmacia, Bristol-Squibb Myers, Pfizer, Becton-Dickenson and Serono. Jest właścicielem New England Diabetes and Endocrinology Center (NEDEC) oraz prezesem New England Diabetes and Endocrinology Research Fund, Incorporated (NEDERF, Inc.). R.H.: honoraria za wykłady i/lub udział w komitecie doradczym NovoNordisk, Lilly, Sanofi, Medtronic, Roche, Menarini, Abbott i Unomedical. W.W.R.L.: honoraria za wykłady i/lub udział w komitecie doradczym Lilly, NovoNordisk, Sanofi, Medtronic, Abbott.

Piśmiennictwo:

1. Muller L.M., Gorter K.J., Hak E., Goudzwaard W.L., Schellevis F.G., Hoepelman I.M.: Increased risk of infection in patients with diabetes mellitus type 1 or 2. Ned Tijdschr Geneeskd, 2006; 150: 549–553
2. Bagdade J.D., Root R.K., Bulger R.J.: Impaired leukocyte function in patients with poorly controlled diabetes. Diabetes, 1974; 23: 9–15
3. Liberatore R.R., Barbosa S.F., Alkimin M.G., Bellinati-Pires R., Florido M.P., Isaac L.: Is immunity in diabetic patients influencing the susceptibility to infections? Immunoglobulins, complement and phagocytic function in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2005; 6: 206–212
4. Laffel L.: Sick-day management in type 1 diabetes. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 2000; 29: 707–723
5. Brink S.J.: Diabetic ketoacidosis: prevention, treatment and complications in children and adolescents. Diabetes Nutr. Metab., 1999; 12: 122–135
6. Walker M., Marshall S.M., Alberti K.G.: Clinical aspects of diabetic ketoacidosis. Diabetes Metab. Rev., 1989; 5: 651–663
7. Brink S.J., Lee W.R., Pillay K., Kleinebreil L.: Diabetes in Children and Adolescents. Basic Training Manual for HealthCare Professionals in Developing Countries. Changing Diabetes in Children. Denmark: NovoNordisk, 2011
8. Hanas R.: Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. How to become an expert on your own diabetes. 3rd edn. London: Class Publishing, 2007
9. Chase H.P.: Understanding Diabetes. 11th edn. Denver, CO: Children’s Diabetes Foundation, 2006
10. Laffel L.: Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev., 1999; 15: 412–426
11. Samuelsson U., Ludvigsson J.: When should determination of ketonemia be recommended? Diabetes Technol. Ther., 2002; 4: 645–650
12. Guerci B., Tubiana-Rufi N., Bauduceau B., Bresson R., Cuperlier A., Delcroix C.: Advantages to using capillary blood beta-hydroxybutyrate determination for the detection and treatment of diabetic ketosis. Diabetes Metab., 2005; 31: 401–406
13. Guerci B., Benichou M., Floriot M., Bohme P., Fougnot S., Franck P.: Accuracy of an electrochemical sensor for measuring capillary blood ketones by fingerstick samples during metabolic deterioration after continuous subcutaneous insulin infusion interruption in type 1 diabetic patients. Diabetes Care, 1995; 18: 137–138
14. Umpierrez G.E., Watts N.B., Phillips L.S.: Clinical utility of beta-hydroxybutyrate determined by reflectance meter in the management of diabetic ketoacidosis. Diabetes Care, 1995; 18: 137–138
15. Laffel L., Loughlin C., Tovar A., Zuehlke J., Brink S.: Sick day management using blood beta hydroxybutyrate vs urine ketones significantly reduces hospital visits in youth with T1DM: a randomized clinical trial. Diabetes, 2002; 51 (Suppl. 2): A105
16. Laffel L.M., Wentzell K., Loughlin C., Tovar A., Moltz K., Brink S.: Sick day management using blood 3 hydroxybutyrate compared with urine ketone monitoring reduces hospital visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabet. Med., 2006; 23: 278–284
17. Klocker A.A., Phelan H., Twigg S.M., Craig M.E.: Blood ß-hydroxybutyrate vs urine acetoacetate testing for the prevention and management of ketoacidosis in Type 1 diabetes: a systematic review. Diabetes Med., 2013; 30: 818–824
18. Vanelli M., Chiari G., Capuano C., Iovane B., Bernardini A., Giacalone T.: The direct measurement of 3-beta-hydroxybutyrate enhances the management of diabetic ketoacidosis in children and reduces time and costs of treatment. Diabetes Nutr. Metab., 2003; 16: 312–316
19. Golden M.P., Herrold A.J., Orr D.P.: An approach to prevention of recurrent diabetic ketoacidosis in the pediatric population. J. Pediatr., 1985; 107: 195–200
20. Alexander V., on behalf of DiabNet, Scotland UK. Reducing DKA: a practical approach. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2002; 15 (suppl.): 22
21. Farrell K., Holmes-Walker D.J.: Mobile phone support is associated with reduced ketoacidosis in young adults. Diabetes Med., 2011; 28: 1001–1004
22. Morris A.D., Greene S.A., Boyle D.I.R.: Direct evidence of missing insulin as a cause of poor glycemic control and diabetic ketoacidosis. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 1997; 10: 345–351
23. Skinner T.C.: Recurrent diabetic ketoacidosis: causes, prevention andmanagement. Horm. Res., 2002; 57 (Suppl. 1): 78–80
24. White K., Kolman M.L., Wexler P.: Unstable diabetes and unstable families: a psychosocial evaluation of diabetic children with recurrent ketoacidosis. Pediatrics, 1984; 73: 749–755
25. Pouderoux P., Friedman N., Shirazi P., Ringelstein J.G., Keshavarzian A.: Effect of carbonated water on gastric emptying and intragastric meal distribution. Dig. Dis. Sci., 1997; 42: 34–39
26. Haymond M.W., Schreiner B.: Mini-dose glucagon rescue for hypoglycemia in childrenwith type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24: 643–645
27. Hartley M., Thomsett M.J., Cotterill A.M.: Mini-dose glucagon rescue for mild hypoglycaemia in children with type 1 diabetes: the Brisbane experience. J. Paediatr. Child. Health, 2006; 42: 108–111
28. Walsh J., Roberts R.: Pumping Insulin: EverythingYou Need for Success on a Smart Insulin Pump. 4th edn. San Diego, CA: Torrey Pines, 2006 29. Kaufman F.R.: Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitoring. 1st edn. Alexandria VA: American Diabetes Association, 2012

Czytaj następny: Wysiłek fizyczny u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Powrót do: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Udostępnij:

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 5/2015

Drogowskaz dla lekarza

Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2?

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie diabetologii? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!