Tłumaczyła dr n. med. Patrycja Marciniak-Stępak
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Skróty: CGM – ciągłe monitorowanie glikemii
Podsumowanie i zalecenia
- Model insulinoterapii należy dostosować do aktywności fizycznej pacjenta (B). Czynny wysiłek fizyczny łatwiej połączyć z podawaniem insuliny za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć lub osobistej pompy insulinowej.
- Chorego należy pouczyć, o ile procent powinien
zmniejszyć dawkę insuliny przed podjęciem wysiłku
fizycznego (C):
– jeśli wysiłek fizyczny będzie podejmowany w okresie
szczytu działania insuliny, jej dawkę należy znacznie
zmniejszyć
– chorzy stosujący osobiste pompy insulinowe w celu
zmniejszenia działania wlewu podstawowego powinni
odłączyć pompę lub zastosować funkcję
bazy tymczasowej o zmniejszonym przepływie
(tzn. zwolnić tempo wlewu podstawowego – przyp.
red.) co najmniej 90 minut przed podjęciem wysiłku
fizycznego
– insuliny nie należy podawać w okolice sąsiadujące z mięśniami, które będą intensywnie pracować podczas
wysiłku fizycznego.
- Należy omówić rodzaj i ilość węglowodanów, które należy przyjąć w przypadku określonej aktywności fizycznej (B).
- Każdy wysiłek fizyczny jest niebezpieczny i należy go unikać, jeśli stężenie glukozy we krwi przed podjęciem wysiłku fizycznego jest duże (>250 mg/dl [14 mmol/l]) i współistnieje z ketonurią (niewielkiego stopnia lub większą) lub ketonemią (>0,5 mmol/l). W takim przypadku należy podać insulinę w dawce około 0,05 j./ kg mc. lub w dawce wynoszącej 5% całkowitej dawki dobowej (uwzględniając wszystkie dawki insuliny szybko działającej podawane przed posiłkami i dawkę insuliny podstawowej/dawkę insuliny we wlewie podstawowym z osobistej pompy insulinowej), a wysiłek fizyczny opóźnić do czasu eliminacji związków ketonowych (B).
- Jeśli przed podjęciem wysiłku fizycznego nie zmniejszono dawki insuliny i stężenie insuliny krążącej jest duże, na każdą godzinę intensywnego lub dłuższego wysiłku fizycznego należy spożyć 1,0–1,5 g węglowodanów/ kg mc. (B).
- Posiłki o dużej zawartości węglowodanów należy spożywać krótko po wysiłku fizycznym, aby wykorzystać okres zwiększonej wrażliwości na insulinę i pomóc w uzupełnieniu zapasów glikogenu oraz ograniczyć ryzyko hipoglikemii powysiłkowej.
- Alkohol hamuje glukoneogenezę, dlatego po jego spożyciu zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia hipoglikemii (A).
- Jeśli pacjent nie przyjmuje również płynów niezawierających cukrów, istnieje ryzyko odwodnienia (E).
- W celu uzyskania dobrej kontroli cukrzycy podczas spontanicznej aktywności fizycznej i/lub wysiłku fizycznego należy szczegółowo notować informacje na temat aktywności fizycznej, dawek insuliny, spożywanych pokarmów i wyników pomiarów glikemii. Przydatne mogą być nowe technologie, na przykład zintegrowane z telefonem komórkowym typu smartfon (E).
- Ze względu na zwiększoną wrażliwość na insulinę,
hipoglikemia może wystąpić nie tylko podczas wysiłku
fizycznego lub tuż po nim, ale również ciągu
24 godzin po jego zakończeniu (A).
– Jeśli popołudniowy lub wieczorny wysiłek fizyczny
był bardziej intensywny niż zazwyczaj lub chory podejmuje
aktywność fizyczną nieregularnie, przed
udaniem się na spoczynek nocny należy oznaczyć
stężenie glukozy we krwi i zmniejszyć o 10–20%
nocną dawkę insuliny podstawowej (przepływ podstawowy
osobistej pompy insulinowej).
– Dodanie do treningu o charakterze tlenowym krótkiego
sprintu może zminimalizować ryzyko hipoglikemii.
– Aby zapobiec hipoglikemii po krótkotrwałym, bardzo
intensywnym wysiłku o charakterze beztlenowym,
po jego zakończeniu zazwyczaj najlepiej jest
spożyć dodatkową porcję węglowodanów.
– Aktywność łącząca wysiłek o charakterze tlenowym i beztlenowym (piłka nożna, kolarstwo, bieganie,
pływanie) zwykle wymaga spożycia dodatkowej
porcji węglowodanów przed wysiłkiem, często
także po jego zakończeniu, a niekiedy również w trakcie jego trwania.
– Aby zapobiec zwiększeniu stężenia glukozy we krwi
po intensywnym wysiłku fizycznym, w połowie jego
trwania lub niezwłocznie po jego zakończeniu pacjentowi
można podać szybko działającą insulinę w małej dawce, na przykład 50% dawki korekcyjnej,
jeśli glikemia wynosi >268 mg/dl (15 mmol/l).
- Ryzyko powysiłkowej hipoglikemii nocnej jest duże. Szczególną ostrożność należy zachować, gdy stężenie glukozy we krwi przed snem wynosi <125 mg/dl (7,0 mmol/l), a jako podstawową insulinę chory otrzymuje insulinę NPH. W przypadku podawania długo działających analogów insuliny, stężenie glukozy przed snem może być nieznacznie mniejsze, nie zwiększając istotnie ryzyka wystąpienia hipoglikemii nocnej. Nie wiadomo jednak, jaka wartość glikemii pozwala mieć pewność, że hipoglikemia nie wystąpi (E).
- Chorzy z retinopatią proliferacyjną lub nefropatią powinni unikać ćwiczeń z obciążeniem lub innych o charakterze wysiłku beztlenowego, które wiążą się z większym prawdopodobieństwem podwyższenia ciśnienia tętniczego (E).
- Należy zwrócić uwagę, czy wybrany glukometr i paski testowe będą odpowiednie do warunków, w jakich będą używane (C).
- W szkole zawsze powinny być łatwo dostępne przekąski o dużym indeksie glikemicznym i zestaw ratunkowy stosowany w przypadku wystąpienia hipoglikemii (E).
- Kluczowe jest udzielanie starannych porad oraz planowanie podróży, wysiłku fizycznego i leczenia (E).
- Opiekunom/nauczycielom należy dostarczyć plan opieki nad chorym na cukrzycę zawierający pisemne porady dotyczące postępowania podczas podejmowania przez chorego wysiłku fizycznego i uprawiania sportu (E).
- Personel medyczny powinien uczestniczyć w obozach dla dzieci chorych na cukrzycę (E).
- System ciągłego monitorowania glikemii (CGM) może pomóc w zapobieganiu hipoglikemii w czasie wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu (C).
- W przyszłości użyteczne mogą się stać nowe technologie implementowane do osobistych pomp insulinowych, takie jak zatrzymanie wlewu insuliny w przypadku małego stężenia glukozy (low-glucose suspend) i zaprogramowane postępowanie w przypadku zbyt małej glikemii (programmed low glucose management [E]).
Wprowadzenie
Bezsprzecznie bardzo ważne jest motywowanie
dzieci i młodzieży do podejmowania aktywności
fizycznej, ograniczenia siedzącego trybu życia, kontroli
masy ciała oraz nabywania trwałych nawyków
zdrowego trybu życia. U dzieci chorych na cukrzycę
takie postępowanie zmniejsza ryzyko chorób układu
sercowo-naczyniowego, a u pozostałych aktywność
fizyczna odgrywa ważną rolę w profilaktyce.
Chociaż niniejszy rozdział poświęcony jest regulacji
stężenia glukozy we krwi podczas uprawiania
różnych dyscyplin sportu i ćwiczeń fizycznych,
ważne jest, aby członkowie zespołu diabetologicznego
oraz rodzice chorych zdawali sobie sprawę,
że nawet przy zwyczajnym wysiłku fizycznym
(np. spacerze), który dla młodego człowieka jest
bardziej intensywny lub dłuższy niż zwykle, należy
pamiętać o związanych z tym problemach.
W latach 50. XX wieku Joslin sformułował
tezę, że wysiłek fizyczny jest trzecim, po insulinoterapii i żywieniu, kluczowym elementem w regulacji stężenia glukozy we krwi u chorych
na cukrzycę typu 1. Chociaż w większości badań
wykazano niewielki wpływ wysiłku fizycznego
na stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c),13 a w wielu stwierdzono jedynie krótkotrwałą poprawę4
(chyba że wysiłek fizyczny kontynuowano
przez 6 miesięcy5), w przekrojowej analizie danych
uzyskanych w większej grupie chorych wykazano,
że częstsze podejmowanie regularnego wysiłku
fizycznego wiązało się z mniejszą wartością HbA1c i nie zwiększało jednocześnie ryzyka ciężkiej hipoglikemii.
6 Younk i wsp. omówili to w przydatnym
artykule przeglądowym.7 Korzyści z podejmowania
wysiłku fizycznego są o wiele większe i obejmują
kontrolę masy ciała, zmniejszenie ryzyka
incydentów sercowo-naczyniowych8 oraz poprawę
samopoczucia9.
Coraz więcej danych wskazuje, że u chorych
na cukrzycę zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe pojawia się wcześnie,10 a w badaniach
klinicznych wykazano, że wysiłek fizyczny ma korzystny
wpływ na różne wskaźniki stanu naczyń
krwionośnych, w tym na reaktywność mikrokrążenia
skóry11 oraz funkcję śródbłonka naczyniowego.
12 Na podstawie przeglądu systematycznego
badań obejmujących osoby dorosłe stwierdzono,
że aktywność fizyczna istotnie zmniejsza liczbę
zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych
oraz z wszystkich innych przyczyn zarówno wśród
mężczyzn, jak i kobiet, także po uwzględnieniu w analizie pozostałych ważnych czynników ryzyka.
8 Nawet jeśli nie udaje się osiągnąć docelowej
kontroli stężenia glukozy ocenianej na podstawie
HbA1c, regularna aktywność fizyczna zmniejsza
wskaźnik wczesnej umieralności wśród dorosłych
chorych.13
U chorych na cukrzycę podejmowanie mało intensywnego
lub umiarkowanego wysiłku fizycznego
po posiłku może istotnie ograniczać poposiłkowe
szczyty glikemii.14 Niektórzy chorzy podejmują
wysiłek fizyczny sporadycznie i wiąże się on z wypoczynkiem, zajęciami szkolnymi lub z pracą.
Dla innych codzienny wysiłek fizyczny stanowi
element całościowego programu treningowego lub
utrzymania kondycji fizycznej.
Dzieci i młodzież chorzy na cukrzycę powinni
uzyskiwać z wysiłku fizycznego wiele podobnych
korzyści dla zdrowia i wypoczynku jak dorośli.
Należy im zapewnić takie same możliwości i bezpieczeństwo
podejmowania aktywności fizycznej.
Cukrzyca nie powinna ograniczać możliwości
wyróżniania się w wybranej dyscyplinie sportu.
Dowiodło tego wielu znanych sportowców, na przykład
Sir Steve Redgrave – pięciokrotny złoty
medalista olimpijski w wioślarstwie, Kris Freeman
– czterokrotny uczestnik zimowych igrzysk
olimpijskich w biegach narciarskich, amerykański
pływak Gary Hall – złoty medalista igrzysk
olimpijskich w Atenach, Zippora Karz – baletnica,
Wasim Akram – Pakistańczyk grający w krykieta
na poziomie międzynarodowym, bejsbolista
Brandon Morrow grający w Major League, Cliff
Scherb – uczestnik triatlonu Ironman, golfista
Scott Verplank – uczestnik zawodów PGA Tour, a także zawodowa golfistka Mimmi Hjorth i hokeista
Emil Molin – gracz NHL. Istnieje nawet
profesjonalna drużyna kolarska – Team Novo-
Nordisk, której zawodnicy chorujący na cukrzycę
typu 1 pobili rekord rajdu Race Across America, a w 2021 roku planują udział w Tour de France.
Z rodzinami chorych na cukrzycę w kontekście
wysiłku fizycznego najczęściej rozmawia się o unikaniu hipoglikemii, ale można również zająć
się tematem zapobiegania ostrej hiperglikemii i kwasicy ketonowej.15
W wieloośrodkowym badaniu HELENA, obejmującym
dużą grupę młodzieży z krajów europejskich
niechorującej na cukrzycę, wykazano,
że sprawność mięśniowa i sercowo-oddechowa jest
niezależnie związana z metabolicznym ryzykiem
wystąpienia oporności na insulinę,16 a przez to
rozwojem cukrzycy typu 2. W części tego badania
wykazano, że zgłaszana przez uczestników aktywność
fizyczna wykazywała odwrotną korelację z opornością na insulinę (po skorygowaniu względem
takich czynników zakłócających, jak wskaźnik
talia–biodra), ale również, że lepsza sprawność
sercowo-oddechowa ograniczała ten wpływ – osoby z lepszą sprawnością
sercowo-oddechową charakteryzowała
mniejsza insulinooporność.17 Obserwacje
te niedawno potwierdzono w badaniu holenderskim
(TRAILS), w którym również wykazano,
że bardziej nasilona otyłość w dzieciństwie wiąże
się z większym ryzykiem chorób sercowo-metabolicznych,
jednak odpowiednia sprawność fizyczna
pozwala to ryzyko ograniczyć.18
Jak wspomniano powyżej, związek między
aktywnością fizyczną, siedzącym trybem życia,
sprawnością fizyczną a kontrolą glikemii jest
złożony. W wielu badaniach wykazano jednak,
że dzieci i młodzież chorzy na cukrzycę typu 1 są
mniej sprawni fizycznie niż ich rówieśnicy niechorujący
na cukrzycę, zwłaszcza gdy stwierdza
się u nich niezadowalającą kontrolę glikemii.19,20
Na całym świecie czyni się ogromny wysiłek,
aby zachęcić dzieci i młodzież do większej aktywności
fizycznej i ograniczyć siedzący tryb życia. W niedawno przeprowadzonym przeglądzie systematycznym
MacMillan i wsp. zbadali interwencje
ukierunkowane na młodzież chorą na cukrzycę
typu 1.21
Fizjologia wysiłku fizycznego
Przed rozważeniem uwarunkowań występujących u chorych na cukrzycę typu 1 należy poznać
„prawidłową” odpowiedź fizjologiczną na wysiłek
fizyczny o umiarkowanej intensywności i charakterze
tlenowym u osób zdrowych.
Jak pokazano na rycinie, u osób niechorujących
na cukrzycę podczas wysiłku fizycznego zmniejsza
się wydzielanie insuliny oraz zwiększa się wydzielanie
hormonów kontrregulacyjnych, nasilających
wytwarzanie glukozy przez wątrobę, co równoważy
wychwyt glukozy przez mięśnie szkieletowe w czasie wysiłku fizycznego. Ta precyzyjna regulacja
autonomiczna i hormonalna sprawia, że stężenie
glukozy we krwi pozostaje stabilne podczas
większości różnego typu aktywności fizycznych.9
Wykazano, że aktywność fizyczna zwiększa
niezależny od insuliny wychwyt glukozy przez
mięśnie
szkieletowe, poprzez przemieszczenie receptora GLUT4
na powierzchnię komórek. Z tego
powodu wychwyt glukozy zwiększa się, nawet gdy
stężenie insuliny jest małe.22
W warunkach intensywnego wysiłku fizycznego,
nawet u dzieci niechorujących na cukrzycę,
zwiększa się stężenie katecholamin nasilających
wytwarzanie glukozy w wątrobie i ograniczających
jej wychwyt przez mięśnie, co sprzyja krótkotrwałemu i przejściowemu zwiększeniu glikemii. U dzieci chorych na cukrzycę typu 1 glikemia
zwiększa się jeszcze bardziej ze względu na brak
wydzielania insuliny w odpowiedzi na zwiększenie
stężenia glukozy.23
U chorych na cukrzycę typu 1 trzustka nie dostosowuje
stężenia insuliny w odpowiedzi na wysiłek
fizyczny i może dojść do upośledzenia mechanizmów
zwrotnej regulacji stężenia glukozy,
co sprawia, że funkcjonowanie prawidłowych mechanizmów
dostosowania zaopatrzenia w energię
jest niemal niemożliwe. W wyniku tego, w czasie
wysiłku fizycznego lub tuż po nim, często występuje
hipoglikemia lub hiperglikemia.
Odpowiedź na wysiłek fizyczny
W rzeczywistości u młodych chorych na cukrzycę
obserwuje się różne zmiany stężenia glukozy
we krwi w reakcji na wysiłek fizyczny. U dziecka
reakcja stężenia glukozy we krwi na przerywany
60-minutowy
wysiłek fizyczny jest powtarzalna,
jeśli utrzyma się stałą porę podejmowania wysiłku,
stałą dawkę insuliny oraz spożywa się posiłek
przed wysiłkiem.24 Wytwarzanie glukozy u zdrowych
osób z grupy kontrolnej zwiększa się wraz z intensyfikacją wysiłku fizycznego i całkowicie
zależy od rozkładu glikogenu w wątrobie (glikogenoliza). W przeciwieństwie do tego, u chorych
na umiarkowanie kontrolowaną cukrzycę typu 1 tempo wytwarzania glukozy jest zwiększone zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku fizycznego,
co można całkowicie przypisać zwiększonej
glukoneogenezie.25
Stwierdzono, że młodzi chorzy na cukrzycę
typu 1, w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy
kontrolnej, wykazują zmniejszoną wydolność
tlenową mierzoną na podstawie maksymalnego
minutowego pochłaniania tlenu (VO2max [odsetek
maksymalnej wydolności tlenowej]),26 jednak wyniki tego badania nie są zgodne z obserwacjami
innego zespołu naukowców (Adolfsson i wsp.)
poczynionymi u 6 chorych w wieku młodzieńczym z zadowalająco kontrolowaną cukrzycą i 6 zdrowych
osób w podobnym wieku, w których szczegółowo
oceniano VO2max i odpowiedź hormonalną
na wysiłek fizyczny o różnej intensywności (na ergometrze
rowerowym). Nie stwierdzono istotnych
różnic pomiędzy obydwiema grupami, z wyjątkiem
większego stężenia hormonu wzrostu u chorych
na cukrzycę.27 Wszyscy uczestnicy ostatniego z wymienionych badań regularnie podejmowali
aktywność fizyczną, co prawdopodobnie również
miało istotny wpływ na uzyskane wyniki. Również w innym badaniu (Cuenca Garcia i wsp.), porównującym
wyniki uzyskane u 60 chorych na cukrzycę w wieku 8–16 lat z wynikami uzyskanymi u ich 37 rodzeństwa, nie stwierdzono różnicy między
badanymi grupami w zakresie sprawności lub
aktywności fizycznej. Wykazano, że umiarkowana
lub intensywna aktywność fizyczna wiązała się z lepszą kontrolą metaboliczną i odpowiadała za
zmianę wartości HbA1c o 30–37%.28
U młodzieży całkowity metabolizm glukozy
zależny od insuliny koreluje ze stopniem kontroli
glikemii, co oceniono na podstawie HbA1c.29 Niemniej
jednak nawet u tej samej osoby stężenie
glukozy we krwi może się zwiększyć, zmniejszyć
lub pozostać niezmienione po podjęciu wysiłku
fizycznego, w zależności od czynników wymienionych w tabeli 1.
Ryc. Fizjologiczna odpowiedź na wysiłek fizyczny u chorych na cukrzycę i osób bez cukrzycy (nawiasy kwadratowe oznaczają stężenie w osoczu).
Czynniki wpływające na zmiany stężenia glukozy w reakcji na wysiłek fizyczny
Charakterystyka samego wysiłku fizycznego
Czas trwania i intensywność wysiłku fizycznego.
Szczególnie ważne jest odpowiednie planowanie
postępowania przed długotrwałym lub intensywnym wysiłkiem o charakterze tlenowym, w przeciwnym razie wystąpienie hipoglikemii jest
niemal nieuniknione. Prawie każda aktywność
fizyczna trwająca >30 minut będzie wymagać modyfikacji w zakresie posiłku i/lub zmniejszenia
dawki insuliny.
W trakcie uprawiania większości sportów zespołowych,
dyscyplin sportowych uprawianych
na boisku, a także spontanicznej zabawy dzieci
następują powtarzalne okresy intensywnej aktywności
przerywane dłuższymi okresami małej lub
umiarkowanej aktywności fizycznej albo odpoczynkiem.
Wykazano, że u młodych dorosłych zarówno w trakcie takiej aktywności fizycznej, jak i po jej
zakończeniu, zmniejszenie stężenia glukozy jest
mniejsze niż w trakcie ciągłego wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności.30 Powtarzające
się okresy bardzo intensywnego wysiłku fizycznego
zwiększały stężenie noradrenaliny do wartości,
przy których prawdopodobnie następowało zwiększenie
stężenia glukozy we krwi. Wyniki badania
obejmującego dorosłych31 wskazywały, że późna
hipoglikemia częściej występowała po przerywanym
bardzo intensywnym wysiłku fizycznym, choć zupełnie odmienne wyniki uzyskano w innym badaniu
obejmującym wytrenowanych sportowców
chorujących na cukrzycę typu 1.32
Stwierdzono, że bardzo szybki i maksymalnie
intensywny wysiłek fizyczny na ergometrze
rowerowym, podejmowany po wysiłku fizycznym o umiarkowanej intensywności (40% VO2max),
zapobiegał dalszemu zmniejszeniu się stężenia
glukozy we krwi co najmniej przez 2 godziny po
wysiłku.33 Niemniej jednak typowe gry zespołowe
mogą trwać do 90 minut, a przedstawione wyniki
mogą nie odpowiadać tak długiemu wysiłkowi
fizycznemu. Ta sama grupa naukowców z Perth w Australii kontynuowała badania dotyczące tego
zjawiska, stwierdzając, że krótkotrwały sprint powodował
zwiększenie stężenia glukozy we krwi,
ponieważ tempo dostarczania glukozy (Ra) było
nieproporcjonalnie większe od tempa jej eliminacji
(Rd). To może tłumaczyć obserwację, że stężenia
adrenaliny, noradrenaliny i hormonu wzrostu w surowicy zwiększają się jedynie przejściowo
po 10-sekundowym sprincie23 (p. dalej „Rodzaj
wysiłku fizycznego”).
Stwierdzono, że u młodych dorosłych chorych
na cukrzycę typu 1 hipoglikemia występująca w godzinach porannych przed wysiłkiem fizycznym
nie niweluje zwiększenia stężenia glukozy
pod wpływem sprintu w godzinach popołudniowych,
co wskazuje, że niezależnie od wcześniejszych
epizodów hipoglikemii sprint może stanowić
użyteczną metodę zapobiegania hipoglikemii.34
Rodzaj wysiłku fizycznego. Wysiłek o charakterze
beztlenowym trwa krótko (niekiedy
jedynie kilka sekund), lecz może radykalnie
zwiększać stężenie glukozy we krwi ze względu
na uwolnienie hormonów – adrenaliny i glukagonu.
To zwiększenie stężenia glukozy we krwi jest
zwykle przejściowe, typowo utrzymuje się przez
30–60 minut i w ciągu kilku godzin po zakończeniu
wysiłku fizycznego może po nim wystąpić
hipoglikemia. Wysiłek o charakterze tlenowym
charakteryzuje tendencja do zmniejszania stężenia
glukozy we krwi zarówno w trakcie aktywności
(zwykle w ciągu 20–60 min od jego rozpoczęcia),
jak i po jej zakończeniu.9 U młodzieży chorej
na cukrzycę typu 1 szczyt wrażliwości na insulinę w czasie odpoczynku pojawia się 7–11 godzin
po zakończeniu wysiłku fizycznego.35
W metaanalizie obejmującej wszystkie grupy
wiekowe (Tonoli i wsp.) oceniono wpływ rodzaju
aktywności fizycznej na bliską i odległą wartość
glikemii.36 Stwierdzono, że powtarzające się
krótkotrwałe sprinty połączone z treningiem o charakterze
tlenowym mogą zminimalizować ryzyko
hipoglikemii, a ponadto, że wysiłek o charakterze
tlenowym (w przeciwieństwie do treningu z obciążeniem,
wysiłku fizycznego o mieszanej intensywności i bardzo intensywnego wysiłku fizycznego)
może poprawić długoterminową kontrolę glikemii.
Jak dotąd nie przeprowadzono badań oceniających
znaczenie wysiłku fizycznego polegającego
na ćwiczeniach z obciążeniem (np. ćwiczenia z ciężarami) u dzieci, ale w porównaniu z ćwiczeniami o charakterze tlenowym w mniejszym stopniu oddziałuje
on na zmniejszenie glikemii.37 Jeśli natomiast
obydwie wymienione aktywności fizyczne
mają być podejmowane w czasie jednego treningu,
to z punktu widzenia utrzymania właściwej glikemii,
ćwiczenia z obciążeniem lepiej wykonywać
przed wysiłkiem o charakterze tlenowym,37 być
może z powodu zwiększonego uwalniania hormonu
wzrostu.38
Pora podejmowania wysiłku fizycznego.
Poranna aktywność fizyczna podejmowana przed
podaniem insuliny może nie spowodować hipoglikemii,
ponieważ stężenie insuliny we krwi jest
zwykle małe, a stężenie hormonów kontrregulujących
może być duże.39 Istotnie, w tych okolicznościach
– po intensywnym wysiłku fizycznym
– może wystąpić ciężka hiperglikemia, która w przypadku wstrzymania podawania insuliny
na dłuższy czas może prowadzić nawet do kwasicy
ketonowej.40
Trening adaptacyjny. Pacjenci często zgłaszają,
że stężenie glukozy we krwi zmniejsza się w mniejszym stopniu w miarę adaptowania się
do regularnego treningu i przyzwyczajenia się
do sportu, choć nie przeprowadzono badań eksperymentalnych
potwierdzających tę hipotezę. Zjawisko
to można tłumaczyć faktem, że zmianom
adaptacyjnym w odpowiedzi na regularny trening
często towarzyszy zmniejszenie całkowitej dawki
dobowej insuliny oraz większe wykorzystanie
tłuszczów jako źródła energii.41
Element stresu/współzawodnictwa podczas
aktywności fizycznej. Podczas bardzo intensywnego wysiłku fizycznego zwiększa się
stężenie katecholamin, co może być przyczyną
hiperglikemii związanej z wysiłkiem fizycznym.42
Wyrzut hormonów nadnerczy podczas intensywnego
wysiłku fizycznego, a być może również podczas
stresującego współzawodnictwa sportowego, powoduje
zwiększenie stężenia glukozy we krwi i może
wymagać podania korekcyjnej dawki insuliny.43
Masa mięśniowa/liczba mięśni zaangażowanych w aktywność fizyczną. Wykorzystywanie
podczas wysiłku o charakterze tlenowym
większej liczby mięśni powoduje większą redukcję
stężenia glukozy we krwi, natomiast podczas aktywności
fizycznej z obciążeniem zużywa się więcej
energii niż w trakcie wysiłku bez obciążenia.
Inne czynniki wpływające na zmiany stężenia glukozy podczas wysiłku fizycznego
Kontrola metaboliczna.W przypadku niedostatecznej
kontroli cukrzycy i dużego stężenia
glukozy we krwi przed wysiłkiem fizycznym
(>360,4 mg/dl [20 mmol/l]), stężenie insuliny
we krwi może być niewystarczające, a działanie
hormonów kontrregulujących nadmierne, zwiększając
prawdopodobieństwo wystąpienia hiperglikemii i ketozy.40 W czasie zawodów Ironman sportowcy
chorzy na cukrzycę typu 1 z małą wartością
HbA1c (tj. niemal na granicy normy) osiągali wyniki
podobne do wyników osób z grupy kontrolnej,
którzy nie chorowali na cukrzycę.44
Stężenie glukozy we krwi. Ograniczone
dane wskazują, że lepsze wyniki uzyskuje się, jeśli
stężenie glukozy podczas wysiłku fizycznego jest
zbliżone do wartości prawidłowych. Stwierdzono
na przykład, że duże stężenie glukozy we krwi
zmniejsza wydzielanie ß-endorfin
podczas wysiłku fizycznego, co zwiększa stopień odczuwania
wysiłku (rating of perceived exertion – RPE)
podczas ćwiczeń obciążających kończyny dolne.45 W rzeczywistości, u chorych na cukrzycę nawet
wyjściowe stężenie ß-endorfin było mniejsze, niezależnie
od stężenia glukozy we krwi, dlatego spowodowana
tym zjawiskiem zmniejszona tolerancja
dyskomfortu podczas wysiłku fizycznego może
upośledzać ich wydolność. U młodzieży chorej
na cukrzycę wykonującej ćwiczenia fizyczne anpodgażujące
mięśnie całego ciała również stwierdzono
zwiększenie RPE,46 ale autorzy wskazują, że może
to być związane z wytwarzaniem mniejszej szczytowej
mocy mechanicznej, co często obserwuje się u tych chorych.47
Nawet u osób z prawidłowo kontrolowaną cukrzycą,
hiperglikemia podczas wysiłku fizycznego
(badanie obejmujące dorosłych, przeprowadzone w kontrolowanych warunkach laboratoryjnych) spowodowała
przesunięcie metabolizmu ze spalania
tłuszczów w kierunku spalania węglowodanów.48
Wykazano także, że u młodych osób chorych
na cukrzycę typu 1 hipoglikemia wpływa niekorzystnie
zarówno na osiągane wyniki sportowe,
jak i czynności poznawcze,49 dlatego w odniesieniu
do osiąganych ogólnych wyników sportowych optymalne
może być utrzymywanie stężenia glukozy w zakresie zbliżonym do wartości prawidłowych.
Wydaje się, że dzieci chore na cukrzycę mają prawidłową
pojemność tlenową i wytrzymałość, jeśli
osiągnięto u nich prawidłową kontrolę glikemii
(HbA1c <7,0%), nawet w przypadku nieznacznej
hiperglikemii podczas wysiłku fizycznego. W 1 badaniu
wykazano, że wydolność fizyczna u będących
przed okresem dojrzewania chłopców z dobrze kontrolowaną
glikemią nie różniła się od wydolności
fizycznej chłopców, którzy nie chorowali na cukrzycę,
odpowiednio dobranych pod względem wieku,
masy ciała i profilu aktywności fizycznej, pomimo
że u chłopców chorych na cukrzycę obserwowano
znacznie zwiększone stężenie glukozy we krwi podczas
wysiłku fizycznego (stężenie glukozy we krwi
podczas rozpoczynania wysiłku fizycznego wynosiło
śr. 268 mg/dl [15 mmol/l]).50 Zgodnie z tymi
obserwacjami stwierdzono, że wydolność na ergometrze
rowerowym u dorosłych mężczyzn chorych
na cukrzycę typu 1 w warunkach euglikemii nie
różniła się od wydolności w warunkach hiperglikemii
(220 mg/dl [12 mmol/l]).51 W przeciwieństwie
do tego stwierdzono, że młodzież chora na cukrzycę
typu 1 miała mniejszą pojemność tlenową i szybciej
się męczyła, gdy kontrola glikemii nie była optymalna
(HbA1c >7,5%).26 Ponadto wyniki osiągane w takich dyscyplinach sportowych, jak hokej,
piłka nożna i żeglarstwo, do których uprawiania
konieczny jest określony poziom funcji poznawczych i dokładności, mogą być lepsze w warunkach normoglikemii
niż hiperglikemii, chociaż nie przeprowadzono jeszcze badań weryfikujących tę hipotezę.
Niemniej jednak wykazano, że u młodzieży chorej
na cukrzycę zdolności poznawcze są gorsze zarówno w warunkach hipoglikemii, jak i hiperglikemii.52
Rodzaj insuliny i pory jej podawania. W przypadku podania insuliny krótko działającej
przed podjęciem wysiłku fizycznego, hipoglikemia
najprawdopodobniej wystąpi 2–3 godziny
po wstrzyknięciu, gdy stężenie insuliny osiąga
szczytową wartość. W przypadku szybko działających
analogów insuliny szczytowe działanie, a tym
samym największe ryzyko hipoglikemii, występuje
pomiędzy 40 a 90 minutą po wstrzyknięciu.53
Niemniej jednak należy zauważyć, że wysiłek
fizyczny może bardzo znacznie zwiększyć skórny i systemowy przepływ krwi, a tym samym ilość
insuliny i glukozy dostarczanych do mięśni szkieletowych.
54 Wykazano, że wysiłek fizyczny przyspiesza
tempo wchłaniania insuliny szybko działającej,
55 a tym samym prawdopodobnie przyspiesza
wystąpienie szczytu działania insuliny. Z drugiej
strony, wchłanianie insuliny podstawowej (bazowej),
takiej jak długo działający analog (glargina),
nie wydaje się istotnie zmienione, choć wysiłek
fizyczny również i w tym przypadku może sprzyjać
zmniejszeniu wartości glikemii w porównaniu z wartościami obserwowanymi w trakcie podawania
insuliny podstawowej w czasie spoczynku.56
Zwykle, aby zapobiec hipoglikemii podczas
dłuższego wysiłku fizycznego, konieczne jest
zmniejszenie dawki insuliny krótko działającej
(bolusa) i/lub insuliny podstawowej. Typowo zaleca
się zmniejszenie dawki szybko działającego
analogu przed wysiłkiem fizycznym trwającym ponad
30 minut. Wpływ zmniejszenia dawki insuliny
był przedmiotem badania obejmującego dorosłych
(Bracken i wsp.), w którym dawkę insuliny podawanej
przed wysiłkiem fizycznym zmniejszano
do 75%, 50% lub 25% dotychczasowej dawki. Co
ciekawe, choć największa redukcja dawki insuliny
wiązała się z największym stężeniem glukozy
po wysiłku, nie stwierdzono różnicy w produkcji
związków ketonowych.57 To krzepiące spostrzeżenie
jest pomocne w zachęcaniu młodych chorych
do poszukiwania, jaka redukcja dawki insuliny
jest najbardziej odpowiednia w ich przypadku.
Nie odnaleźliśmy badań dotyczących zależności
pomiędzy momentem podawania insuliny podstawowej (insulina NPH, glargina lub detemir) a wysiłkiem fizycznym u dzieci, choć Arutchlevam i wsp. stwierdzili, że podawanie insuliny detemir, w porównaniu z glarginą, wiązało się z rzadszymi
epizodami hipoglikemii w trakcie wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu.58
W przypadku planowanego udziału w zawodach
sportowych odbywających się w godzinach porannych
lub przez cały dzień, insulinę podstawową
podawaną raz na dobę wieczorem można zastąpić
insuliną działającą krócej (insulina NPH), aby
zmniejszyć wpływ insuliny podstawowej na glikemię w trakcie ćwiczeń w następnym dniu. Innym
rozwiązaniem jest podzielenie dobowej dawki insuliny i przyjęcie połowy dawki insuliny podstawowej w godzinach wieczornych, a następnie zmniejszenie
drugiej dawki insuliny podawanej w godzinach porannych o 20–50%, w celu skompensowania wpływu
zwiększonej aktywności fizycznej.
Rodzaje posiłków i czas ich spożywania.
Około 3–4 godziny przed turniejem sportowym należy
spożyć posiłek zawierający węglowodany, tłuszcze i białko, aby umożliwić jego strawienie i zmaksymalizować
endogenne zapasy energii.59 Jest to
szczególnie ważne w przypadku dłuższej aktywności
fizycznej. Zapas glikogenu można zwiększyć,
spożywając około godzinę przed wysiłkiem
fizycznym napoje zawierające węglowodany (1–2 g
węglowodanów/kg mc.); pomaga to również uzupełnić
zapasy energii i zapewnić wystarczającą ilość
płynów do nawodnienia organizmu.60 Ponieważ
zmagazynowanie węglowodanów zależy od insuliny i nie pokrywa go podanie bolusu przed posiłkiem,
uzasadnione może być podanie insuliny w dawce
wynoszącej 50% dawki wynikającej z typowego
przelicznika insulinowo-węglowodanowego w danym
momencie, a następnie monitorowanie odpowiedzi.
Następnym razem można podać insulinę w nieco większej lub nieco mniejszej dawce – zależnie
od zaobserwowanej zmiany stężenia glukozy.
Pomimo przedstawionych powyżej wyników badań
naukowych spożywanie posiłku 3–4 godzin przed
wysiłkiem fizycznym jest niepraktyczne, a pacjenci
zazwyczaj jedzą 1–2 godzin wcześniej. Z tego powodu w każdym przypadku ważne jest, aby dobierać
leczenie indywidualnie metodą prób i błędów.
Jeśli potrzebna jest dodatkowa porcja węglowodanów w związku z krótkotrwałą aktywnością fizyczną, przydatne może być przyjęcie „szybko
działających” węglowodanów w formie napoju. Napój
izotoniczny zawierający 6% cukrów prostych
(tj. sacharozy, fruktozy lub dekstrozy) zapewnia
optymalne wchłanianie, w porównaniu z innymi,
bardziej stężonymi napojami, zawierającymi ponad
8% glukozy, takimi jak soki lub napoje gazowane,
które opóźniają wchłanianie w żołądku i powodują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
60 Niemniej jednak w 1 badaniu obejmującym
nastoletnich chorych na cukrzycę typu 1 stwierdzono, że napoje izotoniczne zawierające
zarówno 8%, jak i 10% cukrów prostych były dobrze
tolerowane i pozwoliły zapobiec zmniejszeniu
stężenia glukozy podczas wysiłku fizycznego.61 Jeśli
nie zmniejsza się dawki podawanej insuliny,
należy jak najdokładniej dostosować ilość spożywanych
węglowodanów do ilości węglowodanów
spalanych podczas wysiłku fizycznego. Zwykle
przyjmuje się, że młodzi dorośli chorzy na cukrzycę
powinni spożywać 1,0–1,5 g węglowodanów/
kg mc./h w czasie wysiłku fizycznego przypadającego
na szczyt działania insuliny,60 w zależności
od rodzaju aktywności fizycznej (tab. 2.).62 Zapotrzebowanie
na węglowodany będzie mniejsze, jeśli
zmniejszono dawkę insuliny szybko działającej
podaną przed posiłkiem poprzedzającym wysiłek
fizyczny lub jeśli wysiłek fizyczny jest podejmowany
kilka godzin po podaniu insuliny szybko
działającej (0,3–0,5 g węglowodanów/kg mc./h).
Dodatkowa porcja węglowodanów wraz z dostosowaniem
dawki insuliny jest szczególnie ważna,
gdy aktywność fizyczna trwa ponad 60 minut.63 W 1 badaniu (Dube i wsp.) na podstawie oceny
różnorodnych strategii żywienia młodzieży (śniadanie i posiłki przyjmowane przed wysiłkiem
fizycznym) potwierdzono, że napoje zawierające
węglowodany wypijane przed wysiłkiem fizycznym
najskuteczniej ograniczały ryzyko zmniejszenia
stężenia glukozy we krwi. W badaniu tym stwierdzono
również, że dodanie białka do śniadania
(przed porannym wysiłkiem fizycznym) wiązało
się z mniejszym ryzykiem hipoglikemii w czasie
wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu.64
Ponieważ wrażliwość na insulinę pozostaje
zwiększona przez wiele godzin po wysiłku fizycznym,
zapas węglowodanów należy uzupełniać
szybko, aby zmniejszyć ryzyko hipoglikemii przez kilka pierwszych godzin po zakończeniu wysiłku
fizycznego.
W przypadku podejmowania krótkotrwałej i bardzo intensywnej aktywności o charakterze
beztlenowym (np. podnoszenie ciężarów, sprint,
skoki z trampoliny i bejsbol) wcześniejsze przyjęcie
węglowodanów nie jest konieczne, a do zmniejszenia
stężenia glukozy we krwi może dojść z opóźnieniem.
Konieczne może być natomiast spożycie
dodatkowej porcji węglowodanów po zakończeniu
takich ćwiczeń.
Dłuższa, ale mniej intensywna aktywność tlenowa,
taka jak gra w piłkę nożną (często uważa się, że łączy ona wysiłek o charakterze tlenowym i beztlenowym), jazda na rowerze, bieganie i pływanie,
wymaga przyjęcia dodatkowej porcji węglowodanów
przed wysiłkiem, a być może również w czasie jego trwania i często po zakończeniu.
Obecnie nie ma wytycznych postępowania
opartych na wiarygodnych danych naukowych
dotyczących ilości i rozłożenia w czasie dodatkowych
porcji węglowodanów przyjmowanych w celu
ograniczenia hipoglikemii powysiłkowej. Niemniej
jednak skalę problemu zwykle można ograniczyć,
zmniejszając dawkę insuliny podstawowej, spożywając
przekąski o małym indeksie glikemicznym
(bez dodatkowego podawania insuliny–bolusa)
lub zmniejszając dawkę insuliny szybko działającej
podawanej przed posiłkiem spożywanym
po zakończeniu aktywności fizycznej. Przekąska
zwierająca węglowodany złożone, tłuszcz i białko
spożyta przed snem może ograniczyć hipoglikemię
nocną spowodowaną wysiłkiem fizycznym wykonywanym w ciągu dnia.65,66
Wchłanianie insuliny
Wybór anatomicznej okolicy wstrzyknięcia.
Jak wspomniano wyżej, gdy insulinę wstrzykuje
się w obrębie kończyny (górnej lub dolnej), która
później jest poddawana intensywnym ćwiczeniom
fizycznym, wówczas zwiększony przepływ krwi
może spowodować szybsze wchłanianie i działanie
metaboliczne insuliny.67 Zjawisko to może być
szczególnie nasilone, jeśli w miejscu wstrzyknięcia
doszło do przerostu. W związku z tym, na przykład u kolarzy można uzyskać bardziej konsekwentną
odpowiedź, wstrzykując insulinę raczej w kończynę
górną lub powłoki brzucha, a nie w kończynę
dolną.
Temperatura otoczenia. Wysoka temperatura
zwiększa wchłanianie insuliny, natomiast
niska je zmniejsza.68 To drugie zjawisko może
stanowić problem podczas pływania na długich
dystansach. Wysoka temperatura otoczenia dodatkowo
obciąża układ sercowo-naczyniowy, co
wiąże się z większym wydatkowaniem energii i możliwością szybszego zmniejszenia się stężenia
glukozy we krwi.
Wysokość nad poziomem morza. Wysokość
nad poziomem morza prawdopodobnie nie ma wpływu na efekt działania insuliny w przypadku
wysiłku fizycznego podejmowanego rekreacyjnie
(np. zjazd na nartach), jednak w 1 badaniu (Mol i wsp.) przeanalizowano 8 przypadków młodych
chorych na cukrzycę bez współistniejących powikłań,
uprawiających wspinaczkę na wysokości
ponad 5000 m n.p.m. i stwierdzono, że pomimo
dużego wydatku energetycznego zapotrzebowanie
na insulinę uległo u nich zwiększeniu. W badaniu
tym stwierdzono również, że stężenie glukozy
(a także zapotrzebowanie na insulinę) korelowało
bezpośrednio z wystąpieniem objawów ostrej choroby
wysokościowej.69
Większość badań dotyczących wchłaniania
insuliny prowadzono z użyciem insuliny krótko
działającej. Zaobserwowany wpływ wysokości jest
mniej wyrażony w przypadku szybko działających
analogów insuliny.70 Intensywny 30-minutowy
wysiłek fizyczny nie zwiększył tempa wchłaniania
glarginy u dorosłych chorych na cukrzycę
typu 1.56
Typowy codzienny wysiłek fizyczny
Codzienna aktywność fizyczna powinna stanowić
część zwykłych zajęć, ponieważ korzystnie wpływa
na zdrowie i regulację stężenia glukozy we krwi.
Nawyk aktywności fizycznej u dzieci obejmuje
zarówno aktywność podejmowaną spontanicznie w czasie wolnym, jak i bardziej planowaną aktywność w formie zajęć sportowych lub zajęć w szkole,
na przykład lekcji wychowania fizycznego. Stwierdzono,
że spontaniczna aktywność fizyczna u dzieci
ma charakter sporadyczny i okresowy, a ponadto
95% czasu aktywności stanowią epizody bardzo
intensywnego wysiłku trwające nie dłużej niż
15 sekund, przy czym jedynie 0,1% czasu zajmują
okresy aktywności trwające dłużej niż minutę.71
Te okresy aktywności rozdzielają okresy odpoczynku,
które trwają krócej niż 4 minuty. Uważa
się, że ta szczególna postać spontanicznej aktywności
fizycznej dzieci jest zgodna z ich biologicznymi
potrzebami72 i jest niezbędna do prawidłowego
wzrastania oraz rozwoju.71
Większość organizacji zaleca, aby dzienna aktywność
fizyczna trwała łącznie co najmniej 60 minut,
przy czym 20 minut powinien zajmować intensywny wysiłek fizyczny. Zgodnie z wytycznymi,
ze względu na korzyści zdrowotne, dzieci (w wieku
5–11 lat) i młodzież (w wieku 12–17 lat) powinni
maksymalnie ograniczyć czas spędzany codziennie w pozycji siedzącej.73 U dzieci i młodzieży chorych
na cukrzycę typu 1 siedzący tryb życia (np. czas
spędzany przed ekranem) wiąże się ze zwiększonym
poziomem HbA1c.74 Stwierdzono, że pewne
grupy dzieci w wieku szkolnym i nastolatków chorych
na cukrzycę są bardziej aktywne fizycznie niż
ich rówieśnicy niechorujący na cukrzycę,75 natomiast w innych przypadkach wręcz przeciwnie.76
W jednym z niedawno przeprowadzonych badań
obejmującym brazylijskie dzieci i młodzież chore
na cukrzycę typu 1 stwierdzono, że zwiększona aktywność
fizyczna wiązała się z najlepszą kontrolą
glikemii,77 choć nie zawsze stwierdzano związek pomiędzy
aktywnością fizyczną a kontrolą glikemii.74
Łatwiej poradzić sobie z regularnym wysiłkiem
fizycznym, do którego chory jest przyzwyczajony,
ponieważ stanowi on część codziennych zajęć. Niemniej
jednak nawet ci pacjenci mogą wymagać
modyfikacji dawki insuliny w przypadku sporadycznego
podejmowania dodatkowej aktywności
fizycznej.
Niezależnie od stopnia zaangażowania dziecka
lub nastolatka w podejmowanie wysiłku fizycznego
lub uprawianie sportu, dobrą praktyką
jest uważne notowanie informacji dotyczących
podejmowanej przez nich aktywności (tzn. pory i intensywności aktywności fizycznej), rodzaju
przyjmowanych węglowodanów i zmian stężenia
glukozy we krwi przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego, w czasie jego trwania i po zakończeniu.
Porady udzielane podczas pierwszej konsultacji w poradni diabetologicznej zwykle mają charakter
ogólny, ale dokładne notowanie wszystkich istotnych
informacji pozwoli w przyszłości na bardziej
zindywidualizowaną i owocną konsultację. Nowe
technologie, takie jak aplikacje instalowane w telefonach
komórkowych typu smartfon, mogą ułatwiać
zapisywanie informacji.
W przypadku regularnego podejmowania wysiłku
fizycznego zwykle zwiększa się wrażliwość
na insulinę. U młodzieży chorej na cukrzycę typu 1 istnieje dodatnia zależność pomiędzy kontrolą
glikemii (to jest wartością HbA1c) a wydolnością
tlenową lub zgłaszaną przez chorych aktywnością fizyczną, co sugeruje, że albo większa wydolność
tlenowa może poprawiać kontrolę glikemii, albo
że dobra kontrola metaboliczna maksymalizuje
wydolność.26,28 W badaniu obejmującym nastoletnich
chorych na cukrzycę zaobserwowano odwrotną
zależność pomiędzy HbA1c a maksymalnym
wysiłkiem fizycznym.78 Brak dowodów świadczących o zmniejszeniu wartości HbA1c pod wpływem
wysiłku fizycznego może mieć związek z tendencją
do nadmiernego zmniejszania dawek insuliny
przed wysiłkiem fizycznym lub ze spożywaniem
zbyt dużej ilości węglowodanów w celu uniknięcia
hipoglikemii.79
Trening
Postępowanie u chorych na cukrzycę może się różnić w zależności od fazy treningu, dlatego podczas
pracy nad wytrzymałością, polegającej na długotrwałym
wysiłku fizycznym o umiarkowanej intensywności,
schemat insulinoterapii i wielkość
dodatkowej porcji węglowodanów mogą być zupełnie
inne niż w trakcie treningu siłowego i bardzo
intensywnego80 (więcej szczegółów na temat możliwego
wpływu krótkotrwałego i bardzo intensywnego
wysiłku na glikemię – p. wyżej „Czas trwania i intensywność wysiłku fizycznego”).
Wysiłek fizyczny zwiększa wrażliwości komórek
mięśni szkieletowych na insulinę,81 a także
aktywację transportera glukozy niewrażliwego
na insulinę (GLUT4).
22,82 U dorosłych, którzy
nie chorują na cukrzycę, wrażliwość na insulinę
bezpośrednio po zakończeniu wysiłku fizycznego
była podobna do wrażliwości notowanej 15 godzin
po jego zakończeniu, ale po 5 dniach się zmniejszyła
niemal do poziomu typowego dla osób niewytrenowanych.
83 Wrażliwość na insulinę jest zwiększona u młodzieży chorej na cukrzycę typu 1 podczas
wysiłku fizycznego podejmowanego w późnych
godzinach popołudniowych i tuż po jego zakończeniu, a także w okresie 7–11 godziny odpoczynku.
35 Natomiast wysiłek fizyczny podejmowany
we wcześniejszych porach dnia przez nastoletnich
chorych na cukrzycę typu 1 zwiększył wrażliwość
na insulinę przez 11 godzin w czasie odpoczynku,
bez wyraźnego dwufazowego profilu.84
W praktyce wysiłek fizyczny trwający ponad godzinę
wydaje się prowadzić do zwiększenia wrażliwości na insulinę, a tym samym do zwiększonego
ryzyka hipoglikemii utrzymującego się przez
12–24 godzin,35 która często występuje wieczorem w dniu podjęcia wysiłku fizycznego.85 Zjawisko to
może zależeć od wielu czynników, w tym od zmiany
wrażliwości na insulinę, osłabienia mechanizmów
kontrregulujących i stałego schematu podawania
insuliny podstawowej.86 Oznacza to, że młodzież
podejmująca wysiłek fizyczny tylko okazyjnie
może mieć faktyczne trudności w ustalaniu dawki
insuliny podstawowej. Jeśli epizody hipoglikemii
występują często, korzystniejsze może być rzadsze
podejmowanie intensywnego wysiłku fizycznego,
na przykład co drugi dzień zamiast codziennie,
jeśli jest to możliwe. Jeśli jest to niemożliwe, konieczne
będzie zmienienie dawki insuliny podstawowej w celu skompensowania dużej zmienności
wrażliwości na insulinę. Młodsze dzieci do pewnego
stopnia częściej podejmują wysiłek fizyczny
codziennie, co przekłada się na mniejsze zmiany
stężenia glukozy po wysiłku fizycznym.
Posiłki o dużej zawartości węglowodanów należy
spożywać krótko po wysiłku fizycznym w celu
wykorzystania okresu zwiększonej wrażliwości
na insulinę, co pomaga uzupełnić zapasy glikogenu i ograniczyć występowanie hipoglikemii
powysiłkowej. Niemniej jednak, aby uniknąć
hipoglikemii,
należy zmniejszyć dawkę insuliny
(względem dawki wynikającej z typowego przelicznika
insulinowo-węglowodanowego). U osób
zdrowych dodanie białka do posiłku spożywanego
po wysiłku fizycznym zwiększa wychwyt glukozy i nasila resyntezę glikogenu.64,87 Dodatek białka
będzie również pobudzać regenerację mięśni
po wysiłku fizycznym.
Udzielanie swoistych porad dotyczących treningu w poszczególnych dyscyplinach sportowych
znacznie wykracza poza ramy niniejszego rozdziału,
ale informacje na ten temat są łatwo dostępne:
– www.diabetesexercise.
org (Diabetes Exercise &
Sports Association) – międzynarodowa organizacja
zapewniająca pomoc w ukierunkowaniu i wymianie doświadczeń między osobami początkującymi,
personelem medycznym i doświadczonymi
sportowcami chorującymi na cukrzycę
– www.runsweet.com – witryna, gdzie porady
udzielone przez sportowców są uzupełniane
poradami specjalistów.
Wybór modelu insulinoterapii
Dobrze rozwinięty system ochrony zdrowia pozwala
na rutynowe rozpoczynanie leczenia insuliną
metodą wielokrotnych wstrzyknięć lub nawet
za pomocą osobistej pompy insulinowej. Choć u większości
dzieci i młodzieży nawyki związane z wysiłkiem fizycznym mają tylko nieznaczny
wpływ na wybór modelu insulinoterapii, to jednak w przypadku regularnego podejmowania
aktywności fizycznej należy wybrać model wielokrotnych
wstrzyknięć lub osobistą pompę insulinową,
aby umożliwić modyfikację dawki insuliny
przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego i po jego
zakończeniu.
W 1 małym badaniu obejmującym młodych
dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 stwierdzono,
że stosowanie pompy insulinowej wiązało się z lepszą kontrolą glikemii (tzn. mniej epizodów
hiperglikemii) we wczesnym okresie odpoczynku
po intensywnym wysiłku fizycznym niż insulinoterapia
metodą wielokrotnych wstrzyknięć.88
Podawanie insuliny w dwóch wstrzyknięciach na dobę
Utrzymanie ścisłej kontroli stężenia glukozy we krwi w przypadku stosowania tego modelu insulinoterapii może być trudne, zwłaszcza gdy chory podejmuje w ciągu tygodnia aktywność fizyczną o różnym stopniu intensywności. Szczególnie ważne jest, aby stosując ten model leczenia, nawet bardziej niż w modelach z możliwością dostosowania dawki insuliny, przyjmować węglowodany w różnej postaci przed wysiłkiem fizycznym, w trakcie jego trwania i po zakończeniu. W praktyce przydatne są tabele równoważników węglowodanowych dla danego typu wysiłku fizycznego.59
Podawanie insuliny w trzech wstrzyknięciach na dobę
W przypadku stosowania insuliny w trzech wstrzyknięciach na dobę typowo przed śniadaniem podaje się mieszankę insulin, przed kolacją podaje się szybko działający analog insuliny, a przed snem insulinę dłużej działającą. Również w przypadku stosowania tego modelu insulinoterapii chorego należy koniecznie poinstruować w zakresie przyjmowania węglowodanów przy podejmowaniu umiarkowanego wysiłku fizycznego (np. taniec lub pływanie przez 2–3 wieczory w tygodniu lub w weekendy).
Wielokrotne wstrzyknięcia insuliny lub osobiste pompy insulinowe
Wielokrotne wstrzyknięcia insuliny lub osobiste
pompy insulinowe pozwalają na bardziej elastyczną
zmianę dawkowania w przypadku podejmowania
ciężkich treningów lub udziału w zawodach
sportowych. Zarówno dawkę insuliny krótko działającej
przed wysiłkiem, jak i dawkę podstawową/
tempo wlewu podstawowego można zmniejszyć
przed podjęciem wysiłku fizycznego, w trakcie
jego trwania i po zakończeniu, aby ułatwić większe
wytwarzanie glukozy w wątrobie i ograniczyć
ryzyko hipoglikemii (p. niżej).
Alternatywnie równolegle z osobistą pompą insulinową
można stosować insuliny długo działające,
aby zapewnić częściowe pokrycie zapotrzebowania
na insulinę podstawową (1–2 wstrzyknięcia
insuliny długo działającej w ciągu doby). To z kolei
pozwala na dłuższe odłączanie pompy, bez zwiększenia
ryzyka ketozy.
Wybór modelu insulinoterapii zawsze zależy
od wielu różnych czynników, w tym dostępności
różnych rodzajów insuliny (i osobistych pomp insulinowych),
kompetencji zawodowych personelu
medycznego i osobistego doświadczenia pacjenta,
przy czym najkorzystniej byłoby, gdyby wybór modelu
insulinoterapii zależał od charakteru uprawianego
sportu. Nie ma wątpliwości, że ograniczenie
treningu w ciągu dnia do 4–6-godzinnych
„porcji wysiłku”, w czasie których można dobrać
odpowiednie postępowanie, znacznie upraszcza
kontrolę stężenia glukozy we krwi i umożliwia
przenoszenie okresów treningu/współzawodnictwa w ciągu całego dnia oraz dostosowanie
odpowiednich dawek bolusów insuliny krótko
działającej (a być może również insuliny podstawowej).
89 Przepływ podstawowy należy zwykle
zwolnić (tzn. nastawić funkcję bazy tymczasowej o zmniejszonym przepływie – przyp. kons.) około
90 minut przed rozpoczęciem aktywności fizycznej,
aby stężenie insuliny krążącej odpowiednio się
zmniejszyło jeszcze przed wysiłkiem.59
Hipoglikemia
Wykazano, że odpowiedź autonomiczna i uruchomienie
mechanizmów kontrregulujących w odpowiedzi
na hipoglikemię są słabsze u dorosłych,
którzy dzień wcześniej powtarzali okresy wysiłku
fizycznego o małej lub umiarkowanej intensywności.
90,91 To samo zjawisko prawdopodobnie zachodzi u dzieci. Zapotrzebowanie na glukozę pozwalające
utrzymać stabilną glikemię u młodzieży chorej na
cukrzycę zwiększa się w czasie wysiłku fizycznego i krótko po jego zakończeniu, a także 7–11 godzin
po jego zakończeniu.35 U dorosłych powtarzające
się epizody hipoglikemii w spoczynku powodują
osłabienie odpowiedzi mechanizmów kontrregulujących
na podejmowany później wysiłek fizyczny i zwiększają ryzyko hipoglikemii. W związku z tym w celu utrzymania prawidłowego stężenia
glukozy we krwi podczas wysiłku fizycznego podejmowanego
po wcześniejszym wystąpieniu hipoglikemii
niezbędne może być podanie 2-lub
3-krotnie
większej porcji egzogennej glukozy.92 W badaniach
prowadzonych w warunkach laboratoryjnych
obejmujących młodzież chorą na cukrzycę, której
podawano insulinę w dotychczasowych dawkach, a następnie polecono 75-minutowy marsz
na bieżni stacjonarnej, hipoglikemię stwierdzono u 86% chorych, u których początkowa glikemia
przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego wynosiła
<120 mg/dl (6,6 mmol/l). W tym samym badaniu
zauważono, że porcja 15 g węglowodanów często
nie wystarczała do przywrócenia prawidłowego
stężenia glukozy we krwi.93 W innym badaniu94 u 45% sytych dzieci chorych na cukrzycę typu 1, u których wcześniej nie dostosowano dawki insuliny
do rodzaju podejmowanej aktywności fizycznej,
wykazano zmniejszenie stężenia glukozy
we krwi do wartości <72 mg/dl (4,0 mmol/l) w czasie
60-minutowej umiarkowanie intensywnej jazdy
na rowerze. W celu zapobiegania zmniejszeniu stężenia
glukozy we krwi podczas wysiłku fizycznego
choremu można podać dodatkową porcję węglowodanów
(np. 6–8% roztwór glukozy) w ilości równoważącej
spalanie węglowodanów podczas wysiłku
fizycznego (ok. 1,0 g węglowodanów/kg mc./h).94
Używanie systemu ciągłego monitorowania i odpowiednie postępowanie w przypadku zmniejszenia
glikemii może pomóc w ograniczaniu lub zapobieganiu hipoglikemii podczas wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu.95
Dziecku choremu na cukrzycę, które źle się czuje
podczas wysiłku fizycznego, a także wykazuje
objawy przedmiotowe i podmiotowe hipoglikemii, w ramach leczenia hipoglikemii należy podać tabletki
zawierające glukozę lub węglowodany w innej
postaci szybko zwiększające stężenie glukozy,
nawet jeśli nie można oznaczyć stężenia glukozy
we krwi, aby potwierdzić hipoglikemię.
W celu zwiększenia stężenie glukozy we krwi o 55–70 mg/dl (3–4 mmol/l) podczas leczenia hipoglikemii,
dziecku o masie ciała 30 kg należy
podać około 9 g glukozy (0,3 g/kg mc.), a dziecku o masie ciała 50 kg – około 15 g glukozy (więcej
zaleceń na ten temat, a także piśmiennictwo dotyczące
tego zagadnienia – p. powyżej rozdz. „Hipoglikemia”).
Podczas wyjazdu na wakacje lub czynnego wypoczynku
wszyscy dorośli sprawujący opiekę nad
chorymi dziećmi (a także rówieśnicy chorych) powinni
być wyczuleni na możliwość wystąpienia
hipoglikemii. Należy kategorycznie zalecić, aby
żaden chory na cukrzycę nie ćwiczył lub nie wychodził
sam, a także nie rezygnował ze spożywania
podawanych, regularnych przekąsek.
Warto pamiętać, aby młodzi ludzie chorzy
na cukrzycę, którzy decydują się na wspólny wypoczynek,
przebywali w grupach liczących co najmniej 4 osoby. W razie potrzeby powiadomienia
dorosłych opiekunów o wypadku lub wystąpieniu
hipoglikemii 2 osoby powinny pozostać razem.
Młodzi chorzy podejmujący wysiłek fizyczny powinni
zawsze mieć przy sobie tabletki z glukozą,
żel glukozowy lub jakąkolwiek inną postać szybko
wchłaniającego się cukru prostego, a przynajmniej
produkty takie powinny się znajdować w rozsądnej
odległości od miejsca podejmowania aktywności
fizycznej.
Więcej zaleceń dotyczących sposobów unikania
hipoglikemii podczas wysiłku fizycznego – patrz
tabela 3.96
Późna hipoglikemia
Jak wspomniano powyżej, hipoglikemia może wystąpić
nawet kilka godzin po wysiłku fizycznym,
szczególnie gdy trwał on dłużej lub był umiarkowanie lub bardzo intensywny.97 Jest to związane z opóźnionym wpływem zwiększonej insulinowrażliwości
na glikemię oraz opóźnionym uzupełnianiem
zapasów glikogenu w wątrobie i mięśniach
szkieletowych, a być może również nieskuteczną
odpowiedzią mechanizmów kontrregulujących w godzinach nocnych.86 Zarówno u chorych na cukrzycę,
jak i u osób bez cukrzycy, pojedynczy epizod
wysiłku fizycznego może zwiększać przemieszczanie
glukozy do mięśni
szkieletowych co najmniej
przez 16 godzin po wysiłku.30 W badaniu z grupą
kontrolną obejmującym chorych w wieku 11–17 lat
wykazano, że epizod hipoglikemii w godzinach nocnych
występował 2-krotnie częściej u osób, które w ciągu dnia podejmowały wysiłek fizyczny, niż u tych, które spędzały cały dzień głównie w pozycji
siedzącej (gdy nocna dawka insuliny podstawowej
pozostała niezmieniona).85 Cennym narzędziem
do określania zmian stężenia glukozy we krwi i ryzyka hipoglikemii podczas wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu może być CGM.98,99 W 1 badaniu
obejmującym dorosłych chorych wykazano,
że prawdopodobieństwo wystąpienia późnej hipoglikemii
było większe po bardzo intensywnym
wysiłku fizycznym o charakterze interwałowym
niż po wysiłku o umiarkowanej intensywności,
mimo że stężenie glukozy we krwi i stężenie katecholamin
było większe po bardzo intensywnej
aktywności.31 Ponownie, w innym badaniu obejmującym
osoby dorosłe wykazano, że hipoglikemia
spowodowana wysiłkiem fizycznym w warunkach
laboratoryjnych może się utrzymywać krócej i jest
mniej nasilona, gdy stosuje się system CGM w połączeniu z funkcją wstrzymania podawania insuliny z osobistej pompy insulinowej w przypadku zbyt
małej glikemii (przy określonym progowym stężeniu
glukozy).100 Niemniej jednak należy zauważyć,
że po niedawnym epizodzie hipoglikemii związanej z wysiłkiem fizycznym funkcja wstrzymania podawania
insuliny przy małym stężeniu glukozy może
nie być równie skuteczna w redukcji ryzyka kolejnej
hipoglikemii.101
Taplin i wsp. podjęli próbę zmniejszenia ryzyka
hipoglikemii po 60-minutowym wysiłku fizycznym u 16-letnich chorych na cukrzycę typu 1 leczonych z użyciem osobistych pomp insulinowych, zmniejszając
tempo wlewu podstawowego o 20% w ciągu 6 godzin lub podając terbutalinę w dawce 2,5 mg doustnie.
Po tej drugiej interwencji rzadziej obserwowali
hipoglikemię w godzinach nocnych, natomiast
częściej dochodziło do hiperglikemii. Zmniejszenie
tempa wlewu podstawowego było nie tylko skuteczne,
ale również wiązało się z pewnego stopnia późnym
zwiększeniem stężenia glukozy. Autorzy przyznali,
że w ten sposób nie można jednak zmniejszyć
dawki insuliny u chorych przyjmujących insulinę w modelu wielokrotnych wstrzyknięć.102
Dostosowywanie dawek insuliny
Sportowcy biorący udział w zawodach mogą wykazywać
chęć do zbytniego zmniejszania dawek insuliny w celu uniknięcia hipoglikemii, co w rezultacie
może niekorzystnie wpływać na ich kontrolę
metaboliczną.79 Kluczowe znaczenie ma uważne
monitorowanie stężenia glukozy i empiryczne dostosowywanie
dawek insuliny. W grupie młodzieży w wieku 10–18 lat stwierdzono mniejszą wartość
HbA1c u zawodników ćwiczących co najmniej 6 godzin w tygodniu.75
W 1 badaniu zaobserwowano, że chorzy na cukrzycę
typu 1 uprawiający biegi narciarskie byli w stanie kontynuować wysiłek fizyczny przez kilka
godzin bez hipoglikemii, gdy dawkę insuliny
przyjmowanej przed posiłkiem zmniejszono o 80%,
ale jedynie przez 90 minut, gdy zredukowano ją o 50%.103 Niektórzy chorzy zauważają, że zmniejszenie
dawki insuliny przyjmowanej przed posiłkiem
może spowodować u nich zwiększenie
stężenia glukozy we krwi bezpośrednio przed
rozpoczęciem wysiłku fizycznego, co osłabia ich
wydolność. W takim przypadku, w celu uzyskania
największej wydolności, prawdopodobnie lepszym
rozwiązaniem jest podawanie dodatkowej porcji
węglowodanów tuż przed rozpoczęciem wysiłku
fizycznego, a nie zmniejszenie dawki insuliny.
W tabeli 4.104 podano przykłady dostosowania
dawek insuliny (bolusów) przed wysiłkiem fizycznym w celu uniknięcia hipoglikemii. Jeśli bolus
podawany jest do godziny przed rozpoczęciem wysiłku,
większej redukcji będzie wymagać dawka
insuliny szybko działającej, natomiast w przypadku
późniejszego wysiłku (3 godziny po posiłku) –
bardziej zmniejszyć należy bolus z insuliny krótko
działającej.53
Jeżeli wysiłek fizyczny podejmuje się w godzinach
wieczornych, rozsądne może być zmniejszenie
dawki szybko działającego analogu o 25–75%
przed wieczornym posiłkiem, a także spożycie
10–15 g szybko wchłaniających się węglowodanów
przed rozpoczęciem aktywności fizycznej.
Uzasadnione jest również zalecenie zmniejszenia
dawki insuliny podstawowej o 10–20%
(np. zmniejszenie nocnej dawki analogu długo
działającego/insuliny podstawowej lub tempa
wlewu podstawowego osobistej pompy insulinowej,
lub też zmniejszenie kolejnych dawek insuliny
krótko działającej podawanych przed posiłkami)
i/lub spożycie po wysiłku fizycznym dodatkowej
porcji przekąsek o małym indeksie glikemicznym.
W przypadku całodziennej lub nietypowej aktywności
fizycznej, takiej jak uczestnictwo w obozach,
marsz na długim dystansie, jazda na nartach,
uprawianie sportów wodnych itp., należy
rozważyć zmniejszenie o 30–50% dawki insuliny
długo działającej przyjmowanej wieczorem przed
planowaną aktywnością fizyczną oraz w dniu aktywności
lub zmniejszenie o 30–50% podstawowego
wlewu insuliny podawanej z osobistej pompy
insulinowej w ciągu dnia oraz w nocy po aktywności
fizycznej. Wywołujący emocje pobyt w parkach
rozrywki i wesołych miasteczkach może zwiększać
stężenie glukozy we krwi ze względu na wyrzut
adrenaliny.
Biorąc pod uwagę powyższe obserwacje, oczywiste
się wydaje, że każdy chory odpowiada inaczej
na różnego rodzaju wysiłek fizyczny. W związku z tym zarówno chorym, jak i ich rodzicom należy
uświadomić, że najlepszy schemat postępowania u danego pacjenta można wypracować, łącząc dostępną
wiedzę z analizą rzetelnie prowadzonych
notatek z samokontroli.
Osobiste pompy insulinowe
Przed rozpoczęciem niektórych aktywności sportowych
(np. dyscyplin „kontaktowych”) należy
odłączyć osobistą pompę insulinową i nie podłączać
jej przez 1–2 godzin w trakcie aktywności. W takich przypadkach niektórzy chorzy mogą
później wymagać podania dodatkowej, korygującej
dawki insuliny szybko działającej, która wynosi
50% dawki we wlewie podstawowym (tzn. podanie
insuliny w dawce wynoszącej 50% dawki podawanej
we wlewie podstawowym, której chory
nie otrzymał), w celu opanowania ewentualnej hiperglikemii powysiłkowej. Aby istotnie ograniczyć
działanie insuliny podstawowej podczas wysiłku,
osobistą pompę insulinową należy odłączyć co najmniej
60 minut przed jego rozpoczęciem,105 chociaż w wielu ośrodkach zaleca się, aby to odłączenie nie
trwało dłużej niż 2 godziny. Bezpieczniejsze może
być czasowe nastawienie funkcji bazy tymczasowej o zmniejszonym przepływie (tzn. zwolnienie tempa
wlewu podstawowego – przyp. red.) 90 minut
przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego (zwolnienie o 50–80% w zależności od intensywności i czasu
trwania aktywności fizycznej), która będzie działała
aż do zakończenia aktywności fizycznej.
Nawet w przypadku odłączenia osobistej pompy
insulinowej w czasie wysiłku fizycznego ciągle
istnieje ryzyko wystąpienia hipoglikemii kilka
godzin po zakończeniu tej aktywności.106
Stwierdzono, że u dorosłych chorych na cukrzycę
typu 1 po krótkotrwałym intensywnym wysiłku
fizycznym (≥80% VO2max) nastąpił znaczny wyrzut
katecholamin, wywołując hiperglikemię, która
utrzymywała się przez około 2 godziny po zakończeniu
aktywności.43 U chorych przyjmujących
insulinę z osobistych pomp insulinowych hiperglikemię
obserwowano przez 2 godziny po wysiłku
fizycznym, nawet gdy stężenie glukozy w osoczu
przed jego rozpoczęciem było prawidłowe.107 Reakcja
ta może być bardziej nasilona, jeśli pompę
odłączono na czas wysiłku fizycznego. Zwiększeniu
stężenia glukozy we krwi można zapobiec, podając
małą, dodatkową dawkę szybko działającej
insuliny w połowie aktywności fizycznej lub tuż
po jej zakończeniu, na przykład przed udaniem
się pod prysznic.
Osobiste pompy insulinowe nowej generacji, w których zastosowano nowoczesne rozwiązania
technologiczne, pozwalają lepiej uniknąć hipoglikemii
związanej z wysiłkiem fizycznym. W badaniu
ASPIRE oceniano funkcję automatycznego wyłączania
pompy na 2 godziny w przypadku małego
stężenia glukozy we krwi, gdy czujnik do CGM
wykrywał glikemię <70 mg/dl (3,9 mmol/l). Badanie
prowadzono w układzie naprzemiennym, a uczestników (w tym młodzież) przydzielano losowo
do grupy, w której insulinę podawano za pomocą
osobistych pomp wyposażonych w czujnik
do CGM z włączoną lub wyłączoną funkcją wstrzymywania
podawania insuliny w przypadku małego stężenia glukozy. Pozostając na czczo przez noc,
uczestnicy badania podejmowali wysiłek fizyczny
aż do wystąpienia hipoglikemii. W grupie, w której
funkcja wstrzymywania podawania insuliny była
włączona, hipoglikemia utrzymywała się krócej.100
Aktualnie trwają prace nad wbudowaniem
do pomp algorytmów przewidujących wystąpienie
małego stężenia glukozy, które mogłyby wstrzymać
podawanie insuliny lub włączyć pompę przy
określonych wartościach glikemii. Dzięki zastosowaniu
tej metody w badaniach prowadzonych
metodą symulacji komputerowych oraz w badaniach
obejmujących młodzież podejmującą wysiłek
fizyczny udało się zapobiec hipoglikemii u 80%
badanych, u których stężenie glukozy zmniejszyło
się poniżej zadanej wartości progowej.108
Związki ketonowe
W przypadku niedoboru insuliny, wynikającego
na przykład z powtarzającej się niedostatecznej
kontroli cukrzycy lub wystąpienia innej choroby o ostrym przebiegu, każda forma wysiłku fizycznego
może być niebezpieczna, ponieważ w takim
przypadku mechanizmy kontrregulujące nie są
hamowane. W 1 badaniu obejmującym dorosłych
chorych stwierdzono, że u chorych wykonujących
ćwiczenia fizyczne ze stężeniem glukozy we krwi
>260 mg/dl (20 mmol/l) i ketonurią, w ciągu 40 minut
doszło do zwiększenia stężenia glukozy.109
Szybkie wytwarzanie związków ketonowych
wraz z upośledzonym wychwytem glukozy przez
mięśnie
szkieletowe prowadzi nie tylko do zmniejszenia
wydolności, ale może także przyspieszać
ból brzucha i wymioty będące skutkiem kwasicy
ketonowej. Warto zatem ostrzec członków rodziny,
aby chory nie podejmował wysiłku fizycznego,
jeśli stężenie glukozy we krwi jest duże, a w moczu
stwierdza się obecność związków ketonowych
(nawet w małym stężeniu)9,89,109 lub jeśli stężenie
kwasu ß-hydroksymasłowego
(BOHB) we krwi wynosi
>0,5 mmol/l.
Wiele osób jest błędnie przekonanych, że przed
podjęciem dłuższego wysiłku fizycznego nie trzeba
przyjmować insuliny. Takie podejście może być
niebezpieczne, chyba że zapotrzebowanie pokrywa
insulina długo działająca lub chory jest pod ścisłą
kontrolą.
Badanie stężenia związków ketonowych we
krwi (oznaczenie stężenia BOHB) zapewnia dodatkowe
informacje, obok oznaczania związków
ketonowych w moczu.110 Jest to bardzo dobra i preferowana
metoda szybkiego wykrywania i dokładnego
oznaczania stężenia związków ketonowych,
jeśli jest dostępna. Podczas ustępowania ketozy,
stężenie BOHB we krwi wraca do wartości prawidłowych
wcześniej
niż stężenie związków ketonowych w moczu.111 Stężenie BOHB we krwi
>0,5 mmol/l u dzieci chorych na cukrzycę uznaje
się za nieprawidłowe.112,113
Można zapewnić chorych, że zmniejszenie dawki
insuliny do 25% dawki stosowanej przed wysiłkiem
fizycznym nie zwiększy ryzyka ketozy.57
Co jeść i pić?
Jeżeli nie zmniejsza się dawki insuliny odpowiednio
do wysiłku fizycznego, zwykle konieczne jest
spożycie dodatkowej porcji węglowodanów w celu
uniknięcia hipoglikemii. Zależy to od rodzaju aktywności
fizycznej i czasu jej trwania.
Ilość potrzebnych węglowodanów w dużym
stopniu zależy od masy ciała dziecka i rodzaju
aktywności fizycznej, a także od stężenia insuliny
krążącej we krwi.53 Niezbędne może być spożycie
do 1,5 g węglowodanów/kg mc./h intensywnego
wysiłku fizycznego.
W 114. i 115. pozycji piśmiennictwa można
znaleźć wiele tabel, w których podano, jaką ilość
węglowodanów należy spożyć przed różnego typu
wysiłkiem fizycznym w zależności od czasu jego
trwania i masy ciała pacjenta. Informacje swoiste
dla dzieci znajdują się w artykule przeglądowym
Riddella i Iscoe.116
Coraz bardziej powszechne stosowanie CGM
daje możliwość, dzięki coraz dokładniejszym algorytmom,
coraz lepszego dopasowania jakość i ilości pokarmów spożywanych przed wysiłkiem
fizycznym, w czasie jego trwania i po jego zakończeniu.
95
Młodzieży i młodym dorosłym warto przypominać o wpływie alkoholu na zdolność odpowiedzi
organizmu na wysiłek fizyczny i zmniejszenie stężenie
glukozy we krwi (p. odpowiednie rozdziały
nt. postępowania żywieniowego, a także nt. cukrzycy u młodzieży). Alkohol upośledza działanie mechanizmów kontrregulujących u chorych na cukrzycę
poprzez hamowanie glukoneogenezy (choć
nie hamuje on glikogenolizy),117-120 co zwiększa
prawdopodobieństwo wystąpienia hipoglikemii
(szczególnie nocnej). Aby unikać hipoglikemii, najlepiej
jest nie spożywać alkoholu, gdy podejmuje
się wysiłek fizyczny, zwłaszcza że może on również
upośledzać wydolność fizyczną.
Nie należy się koncentrować wyłącznie na kontroli
glikemii, ale też zwrócić uwagę na ryzyko
odwodnienia, choć nie ogranicza się ono jedynie
do chorych na cukrzycę. Zmniejszenie masy ciała z powodu odwodnienia, nawet jedynie o 1%, może
upośledzać wydolność fizyczną.121 W praktyce
potrzeby pacjenta w obu obszarach można często
zaspokoić, podając mu napoje o specjalnie ustalonym
składzie, choć w razie ryzyka odwodnienia
należy również przyjmować płyny niezawierające
cukru. Objętość przyjmowanych płynów powinna
odpowiadać utracie wody spowodowanej poceniem
się i hiperwentylacją, tak aby masa ciała przed
wysiłkiem fizycznym i po jego zakończeniu się
nie zmieniała. Młodzi ludzie podejmujący wysiłek
fizyczny w gorącym i wilgotnym środowisku
powinni wypijać nawet 1,3 l płynu na godzinę.122
Monitorowanie
Monitorowanie stężenia glukozy we krwi ma kluczowe
znaczenie dla aktywnego dziecka chorego
na cukrzycę, ponieważ pozwala określić występujące u niego tendencje w zakresie odpowiedzi glikemicznej.
Należy notować informacje dotyczące
stężenia glukozy we krwi, pory podejmowania wysiłku
fizycznego, jego intensywności i czasu trwania, a także informacje na temat strategii utrzymywania
stężenia glukozy w granicach wartości
prawidłowych. Stężenie glukozy należy oznaczać
przed podjęciem wysiłku fizycznego, w trakcie jego
trwania i po zakończeniu, przy czym szczególną
uwagę należy zwracać na kierunek zmian wartości
glikemii.
Jeśli młoda osoba uprawia różne dyscypliny
sportu lub uczestniczy w różnych treningach czy
zawodach, szczególnie użyteczne może być notowanie
informacji według przyjętego schematu,
co pozwala na łączne przeanalizowanie podobnych
wydarzeń (np. wszystkich treningów na siłowni
lub dni, w których odbywały się zawody).
Monitorowanie glikemii kilka godzin po zakończeniu
wysiłku fizycznego oraz przed snem ma
szczególnie duże znaczenie w dniach, w którym
pacjent podejmował intensywną aktywność fizyczną,
ponieważ wówczas często występuje nocna hipoglikemia.
Kwestią sporną pozostaje, czy określona
wartość glikemii przed snem pozwala przewidzieć
wystąpienie nocnej hipoglikemii, co jest
szczególnie trudne po wysiłku fizycznym. W 1 badaniu
nocną hipoglikemię stwierdzono u 34%
hospitalizowanych chorych, którzy jako insulinę
podstawową stosowali insulinę NPH w schemacie
dwóch wstrzyknięć. Stwierdzono, że stężenie glukozy
we krwi przed snem <125 mg/dl (7 mmol/l)
wiązało się ze szczególnie dużym ryzykiem wystąpienia
nocnej hipoglikemii.123 Natomiast w innym
badaniu, w którym stosowano długo działający
analog insuliny lub osobiste pompy insulinowe,
hipoglikemia nocna występowała rzadziej (13%),
ale nie ustalono progowej wartości glikemii zwiększającej
ryzyko wystąpienia nocnej hipoglikemii
po wysiłku fizycznym w godzinach popołudniowych.
85
Potwierdzono, że CGM świetnie uzupełnia monitorowanie
stężenia glukozy we krwi zarówno w zapobieganiu, jak i wczesnym wykrywaniu hipoglikemii
spowodowanej wysiłkiem fizycznym,98,99
natomiast na obozach sportowych metoda ta była
skuteczniejsza w wykrywaniu epizodów hiperglikemii i hipoglikemii niż częste oznaczanie stężenia
glukozy we krwi.124 Stosując CGM, wykazano
również, że częstość występowania hipoglikemii
spowodowanej wysiłkiem fizycznym można ograniczyć,
uwzględniając informacje na temat wartości
glikemii i trendu jej zmian wraz z wdrożeniem
nowego programu spożywania węglowodanów.95
Należy zachować ostrożność podczas używania
glukometru w skrajnych temperaturach.125 Glukometry
wykorzystujące dehydrogenazę glukozy
mogą dać dokładniejsze wyniki na dużych wysokościach
nad poziomem morza. Gdy do sprawdzenia
poprawności działania glukometru stosuje się
roztwór kontrolny, na przykład podczas długiej
wycieczki, należy uwzględnić również inne czynniki,
ponieważ oznaczenia z użyciem roztworu
kontrolnego są dokładne w temperaturze otoczenia 15–30oC. W zimnym środowisku, na przykład
podczas jazdy na nartach, glukometr i paski pomiarowe
należy przechowywać pod kilkoma warstwami
odzieży, blisko ciała, co pozwala uniknąć
niedokładnych oznaczeń.
Należy zachować szczególną ostrożność podczas
przebywania chorych na dużych wysokościach nad
poziomem morza, ponieważ w takich warunkach
objawy hipoglikemii można pomylić z objawami
niedotlenienia lub choroby wysokościowej. Przyjmowanie
acetazolamidu w zapobieganiu chorobie
wysokościowej lub jej leczeniu może zwiększać ryzyko
kwasicy ketonowej u chorych na cukrzycę.126
Niemniej jednak, zgodnie z innym doniesieniem, u 73% chorych na cukrzycę stosowanie acetazolamidu
nie wiązało się z występowaniem skutków
niepożądanych.127
Aktywność w szkole i obozy dla chorych na cukrzycę
Niniejszy artykuł ukierunkowano przede wszystkim
na praktyczne aspekty postępowania w przypadku
intensywnej i/lub długotrwałej aktywności
fizycznej, ale oczywiście zawarte w nim zalecenia
można dostosować do bardziej umiarkowanego wysiłku
fizycznego. Większość młodych ludzi uczęszczających
do szkoły co najmniej raz w tygodniu
uczestniczy w zajęciach wychowania fizycznego.
Sposób unikania hipoglikemii w takich przypadkach
zależny od wszystkich czynników wymienionych
powyżej.
W niektórych wcześniejszych badaniach wykazano,
że szkoła może zapewniać młodzieży jedną z największych ilości aktywności fizycznej.128-131
Ma to szczególne znaczenie, ponieważ środowisko
szkolne może sprzyjać podejmowaniu aktywności
fizycznej w ramach lekcji wychowania fizycznego,
zajęć organizowanych poza programem szkolnym
(zorganizowana aktywność fizyczna), a także podczas
przerw między lekcjami i w czasie przerwy
obiadowej (niezorganizowana aktywność fizyczna).
Wiele dzieci w czasie 30-minutowej przerwy
pomiędzy lekcjami potrzebuje co najwyżej małej
przekąski, zawierającej 10–15 g węglowodanów,
na przykład owoc lub sok owocowy, suszone owoce,
płatki zbożowe, baton owocowy lub baton typu
granola, czy baton dla sportowców. Mogą sobie
również wtedy pozwolić na smakołyk w postaci
czekolady lub nieco słodyczy. Czekolada zawiera
tłuszcz, który spowalnia wchłanianie cukru,132
dlatego jest ona lepszym wyborem w przypadku
dłuższego, mniej intensywnego wysiłku fizycznego,
takiego jak piesza wycieczka, pływanie lub
długi spacer. Niemniej jednak dodatkowe kalorie
nie przyniosą korzyści dziecku z nadwagą.
W przypadku stosowania insuliny w wielokrotnych
wstrzyknięciach lub osobistej pompy
insulinowej właściwym postępowaniem może być
zmniejszenie dawki insuliny szybko działającej
podawanej przed wysiłkiem fizycznym lub zastosowanie
funkcji czasowego zwolnienia wlewu
podstawowego (p. tab. 3.). U pacjentów stosujących
osobiste pompy insulinowe najlepszym rozwiązaniem
umożliwiającym swobodną aktywność
fizyczną może być krótkotrwałe odłączenie pompy.
W przypadku dłuższej aktywności fizycznej
(>60 min) należy rozważyć zmniejszenie dawki
insuliny podstawowej o 30–50% z jednoczesnym
spożyciem przekąski węglowodanowej.
Aktualnie w wielu szkołach funkcjonują tzw. tygodnie
aktywności fizycznej, a wielu młodych chorych
na cukrzycę może uczestniczyć w obozach
przeznaczonych specjalnie dla takich osób. Te dwa
rodzaje aktywizacji chorych różnią się głównie pod
względem dostępu do fachowej pomocy, przy czym
na obozach zarządzaniem i monitorowaniem zwykle
zajmują się specjaliści w dziedzinie cukrzycy,
którzy mogą na miejscu udzielić porady w zakresie
dostosowania dawki insuliny i odpowiedniej diety.
Lekarze mogą uzyskać o wiele lepszy wgląd w codzienny przebieg leczenia cukrzycy, uczestnicząc w obozach dla chorych na cukrzycę, a w niektórych
krajach jest to obecnie obowiązkowym
elementem ich szkolenia.
Korzyści z aktywnego spędzenia całego tygodnia
na świeżym powietrzu są oczywiste. Dodatkowo
taka aktywność często poprawia samoocenę
chorego. Chory uprawiający aktywność fizyczną
wspólnie z innymi osobami chorującymi na cukrzycę
ma rzeczywistą okazję, aby się nauczyć
lepiej sobie radzić z chorobą. Obozy dla dzieci
chorych na cukrzycę, w czasie których udziela się
porad w zakresie odżywiania i umiejętności dostosowywania dawek insuliny do wysiłku fizycznego,
mogą poprawiać kontrolę glikemii.133-135
W czasie obozu konieczne może być znaczne
zmniejszenie dawki insuliny, aby zapobiec hipoglikemii,
zwłaszcza u dzieci nieprzywykłych
do aktywności fizycznej, przy czym rozsądnie
jest rozpocząć od zmniejszenia całkowitej dawki
dobowej insuliny o 20–25%.136 Niedawno Miller i wsp. przeprowadzili badanie w grupie 256 dzieci w wieku 7–15 lat uczestniczących w tygodniowym
obozie letnim.137 U wszystkich dawkę insuliny
zmniejszono o 10% (55% dzieci stosowało osobiste
pompy insulinowe). U 60% z nich w pierwszym
dniu wystąpił co najmniej jeden epizod hipoglikemii.
Mimo że w trakcie obozu nie redukowano
już bardziej dawki insuliny, to liczba epizodów
hipoglikemii się zmniejszyła. Dzieci otrzymujące
insulinę we wstrzyknięciach, w porównaniu z dziećmi stosującymi pompy, wymagały dodatkowego
zmniejszenia dobowej dawki insuliny o około
8%. Ponadto stwierdzono, że u starszych dzieci
prawdopodobieństwo
wystąpienia hipoglikemii
było większe. Wydaje się zatem, że powyższe czynniki
należy uwzględnić przed podjęciem decyzji, o ile zmniejszyć dawkę insuliny.
Podczas dłuższych okresów aktywności fizycznej,
takich jak wycieczka narciarska lub przebywanie
na obozie, wrażliwość na insulinę zwiększa
się po 1–2 dni, co prawdopodobnie będzie wymagało
znacznego zmniejszenia dawki insuliny (o 20%, a niekiedy nawet o 50%, zwłaszcza jeśli chory nie
jest przyzwyczajony do ciężkiego wysiłku fizycznego).
Zwiększona wrażliwość na insulinę utrzymuje
się co najmniej przez kilka dni po powrocie
do domu.81
Gdy opiekę nad dziećmi sprawują osoby niezwiązane
zawodowo z ich leczeniem (np. nauczyciele),
zarówno dorosłym, jak i dzieciom/młodzieży
należy przekazać pisemne i ustne informacje oraz
numery telefonów alarmowych.
Rozprzestrzenianie się tzw. technologii pracy w chmurze pozwoli jeszcze bardziej wspierać dzieci i młodzież uczestniczącą w obozach lub innych
rodzajach aktywności poza domem. Nie należy jednak
nadużywać tego typu technologii, co mogłoby
rzutować na rozwój niezależności dziecka.
Przy podejmowaniu różnych aktywności fizycznych
bardzo ważne jest odpowiednie planowanie.
Aktywność fizyczna często trwa dłużej niż pierwotnie
przewidywano, dlatego zawsze należy mieć
przy sobie dodatkową porcję przekąsek oraz zestaw
ratunkowy stosowany w przypadku hipoglikemii.
Aby prawidłowo zaplanować udział dziecka w danej
aktywności fizycznej, można zorganizować spotkanie
edukatorów diabetologicznych z rodzicami, personelem
szkoły i personelem pomocniczym.
Niekiedy, choć zdarza się to bardzo rzadko, zespół
diabetologiczny powinien zalecić, aby dany
uczeń nie uczestniczył w aktywności fizycznej.
Taka decyzja może być podyktowana względami
bezpieczeństwa danego chorego, który wcześniej
wykazywał ryzykowne zachowanie, pomijając
dawki insuliny lub występowały u niego epizody
hipoglikemii z upośledzeniem sprawności. Złe
doświadczenie w opiece nad trudnym dzieckiem
chorym na cukrzycę i jego wpływ na inne osoby w grupie mogą doprowadzić do uprzedzeń niekorzystnie
wpływających w przyszłości na sytuację
innych chorych na cukrzycę.
Różne zalecenia dotyczące nietypowej aktywności fizycznej
Należy zrobić wszystko, aby wesprzeć młodą osobę
chorą na cukrzycę, która przejawia poważne
aspiracje sportowe lub po prostu chce się nauczyć, w jaki sposób najlepiej kontrolować glikemię
podczas uprawiania danej dyscypliny sportowej.
Niemniej jednak zespół diabetologiczny ma obowiązek
sprawowania opieki nad chorym, a przed
dopuszczeniem do uprawiania niektórych dyscyplin
sportowych (np. nurkowanie i boks) pacjent
musi przedłożyć odpowiednie zaświadczenie lekarskie.
Zaniedbaniem byłoby wydanie takiego
zaświadczenia bez starannej oceny całościowej
kontroli choroby i wiedzy chorego, a także bez
uwzględnienia ewentualnego wpływu jakichkolwiek
innych czynników zdrowotnych, takich jak
powikłania cukrzycy. Młodego pacjenta można
delikatnie stymulować do podjęcia lepszej współpracy z zespołem diabetologicznym w celu poprawy
samodzielnej kontroli choroby.
Niemal każdą dyscyplinę sportową czy niemal
każdy wysiłek fizyczny z pewnością bezpieczniej
jest podejmować w towarzystwie innych osób, co
ma szczególne znaczenie w przypadku chorych
na cukrzycę. W najgorszym razie co najmniej
jedna osoba towarzysząca powinna mieć pewną
wiedzę na temat cukrzycy oraz umieć rozpoznać i leczyć hipoglikemię. Każdy członek drużyny
sportowej powinien mieć świadomość, że w zespole
jest osoba chora na cukrzycę i wiedzieć, gdzie się
znajduje zestaw ratunkowy używany w przypadku
wystąpienia hipoglikemii. Chorzy na cukrzycę powinni
nosić odpowiednie identyfikatory, najlepiej w formie wytrzymałej bransoletki lub naszyjnika.
W innych skrajnych sytuacjach wiedza o tym, iż
dana osoba choruje na cukrzycę, może uratować
jej życie, ponieważ objawy podmiotowe i przedmiotowe
hipoglikemii można łatwo pomylić z wyczerpaniem
lub hipotermią. Zawsze bezpieczniej jest
zakładać, że do wystąpienia objawów w pewnym
stopniu przyczynia się hipoglikemia i sprawdzić
stężenie glukozy we krwi lub leczyć „na zapas”.
Kluby płetwonurków w Wielkiej Brytanii, a także w wielu innych krajach zezwoliły chorym
na cukrzycę na nurkowanie w określonych, ściśle
kontrolowanych warunkach,138 podczas gdy w Australii, Nowej Zelandii i Norwegii zezwala się
na nurkowanie tylko chorym na cukrzycę kontrolowaną
samą dietą.139 Sugerowana granica wieku w Wielkiej Brytanii wynosi ≥18 lat (≥16 lat, jeśli
dana osoba uczestniczy w specjalnym programie
treningowym).140 W Stanach Zjednoczonych obowiązują
te same granice wiekowe, a nastolatkom
pozwala się na nurkowanie jedynie po konsultacji z lekarzem i po okazaniu oświadczenia, że wiedzą, w jaki sposób radzić sobie z kontrolą choroby
podczas nurkowania. Zezwolenie takie z reguły
otrzymują jedynie nastolatkowie nurkujący wraz z rodzicami oraz po uzyskaniu patentu nurka140
(www.diversalertnetwork.org/news/download/
SummaryGuidelines.pdf). We wszystkich krajach, w których chorym na cukrzycę typu 1 zezwala się
na rekreacyjne nurkowanie z akwalungiem, dana
osoba musi okazać wystawione przez lekarza zaświadczenie o „zdolności do nurkowania”, które
należy stale aktualizować.140 U chorego, który
stara się o pozwolenie na nurkowanie, w ciągu
ostatnich 12 miesięcy nie powinny występować
ciężkie epizody hipoglikemii.
Opisano liczne przypadki nurkowania przez
chorych na cukrzycę, podczas których nie doszło
do zgonu, epizodów choroby dekompresyjnej czy
hipoglikemii,141 nawet w przypadku młodzieży w wielu 16–17 lat.142 W innym doniesieniu opisano
bardzo niewiele przypadków hipoglikemii,
bez szkodliwych następstw.143 Organizacja Divers
Alert Network (DAN) podaje, że wśród 1180
uczestników projektu Project Dive Exploration
na cukrzycę choruje 1,5% osób.144 W raporcie tym
stwierdzono, że na 101 wypadków 4 wiązały się z cukrzycą, co może oznaczać, że chorzy na cukrzycę
są narażeni na większe ryzyko niż osoby zdrowe.
Należy unikać powtarzających się epizodów
hipoglikemii w dniach poprzedzających nurkowanie,
ponieważ mogą one osłabiać odpowiedź hormonalną
podczas następującego później wysiłku
fizycznego lub hipoglikemii.92 Pobranie z glukometru
danych obejmujących 2 tygodnie pomiarów
glikemii dokonywanych w domu pozwoliło wyodrębnić
osoby kwalifikujące się do nurkowania.
Aby zapobiec epizodom hipoglikemii podczas
nurkowania, zaleca się wdrożenie schematu monitorowania
stężenia glukozy we krwi pobieranej z opuszki palca 60, 30 i 10 minut przed nurkowaniem
oraz natychmiast po jego zakończeniu.145
Taki sam wynik uzyskano, analizując wyniki
CGM przed nurkowaniem, podczas jego trwania i po zakończeniu.146
Chorych na cukrzycę typu 1, którym zezwolono
na uprawianie nurkowania, należy przeszkolić,
aby w przypadku hipoglikemii występującej podczas
nurkowania pokazywali ręką znak „L” (ang.
low – małe stężenie). Ze względów bezpieczeństwa
należy ich również nauczyć spożywania pod wodą
żelu fruktozowego/glukozowego w razie wystąpienia
objawów hipoglikemii podczas nurkowania.146
Cukrzyca typu 2
W przeciwieństwie do cukrzycy typu 1, nie ma
wątpliwości, że wysiłek fizyczny odgrywa bezpośrednią i ważną rolę w leczeniu cukrzycy typu 2.
Wysiłek fizyczny zmienia proporcje składowych
organizmu, zmniejszając ilość tłuszczu i zwiększając
masę tkanek beztłuszczowych: mięśni, tkanek
łącznych włóknistych i kości. Zwiększa to tempo
metabolizmu, zmniejsza ciśnienie tętnicze i stężenie
cholesterolu LDL, zwiększa stężenie cholesterolu
HDL, a tym samym zmniejsza ryzyko
powikłań i zgonu z powodu chorób układu sercowo-
-naczyniowego.147 Ogromną większość badań dotyczących
zależności cukrzycy typu 2 i wysiłku
fizycznego przeprowadzono u dorosłych, jednak
istnieją wszelkie podstawy, aby sądzić, że ich wyniki
można odnieść również do młodzieży.
Styl życia młodzieży chorej na cukrzycę typu 2 i członków ich rodzin charakteryzuje się minimalną
aktywnością fizyczną148 i sprawnością fizyczną.
149 Program obejmujący trening z obciążeniem 2 razy w tygodniu przez 16 tygodni znacznie zwiększył
wrażliwość na insulinę u młodzieży z nadwagą,
niezależnie od zmian w składzie ciała.150
W dużych badaniach klinicznych obejmujących
dorosłych z nieprawidłową tolerancją glukozy
wykazano, że interwencje dotyczące stylu życia, w tym aktywności fizycznej, mogą zmniejszyć częstość
występowania cukrzycy typu 2.151
W metaanalizie stwierdzono, że trening fizyczny
zmniejsza poziom HbA1c w stopniu, który powinien
również zmniejszyć ryzyko powikłań cukrzycy.
Efekt ten nie wynikał głównie ze zmniejszenia
masy ciała.152
Częstość występowania hipoglikemii u chorych
na cukrzycę typu 2 jest mniejsza niż u chorych
na cukrzycę typu 1, częściowo z powodu o wiele
mniejszego wpływu na mechanizmy kontrregulujące.
Jednak chorzy przyjmujący insulinę lub
pochodne sulfonylomocznika (szczególnie preparaty
długo działające) mogą wymagać zmniejszenia
dawek tych leków.153,154
Powikłania cukrzycy
Uprawianie dyscyplin sportowych połączonych ze współzawodnictwem jest zwykle bezpieczne dla wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 z dobrą kontrolą metaboliczną i bez odległych powikłań cukrzycy.155 Niemniej jednak chorzy z retinopatią proliferacyjną lub z nefropatią powinni unikać wysiłku fizycznego, który mógłby spowodować znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego (skurczowe ciśnienie tętnicze >180 mm Hg), czyli podnoszenia ciężarów (i wszelkich czynności związanych z wykonaniem próby Valsalvy), bardzo intensywnego sprintu156 lub zimnej kąpieli po wyjściu z sauny. Chorych, u których występują powikłania cukrzycy, należy podczas wysiłku monitorować poprzez automatyczny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego. Chorzy z neuropatią obwodową powinni ostrożnie podejmować aktywność fizyczną, unikając powstania pęcherzy i skaleczeń, nie powinni biegać oraz uprawiać innych dyscyplin sportowych wymagających dużego obciążania kończyn dolnych i stóp.156 Więcej szczegółowych porad na temat powikłań cukrzycy i wysiłku fizycznego znajdzie Czytelnik w 155. pozycji piśmiennictwa, natomiast w pozycji 157. można znaleźć pełniejsze zalecenia dotyczące poszczególnych dyscyplin sportowych.
Cukrzyca a układ kostny
Już w latach 50. XX wieku opisano związek cukrzycy z osteopenią, jednak w wielu badaniach uzyskano
sprzeczne wyniki. W nowszych badaniach
potwierdzono, że dzieci i młodzież chorzy na cukrzycę
typu 1, w porównaniu z ich rówieśnikami, u których nie rozpoznano cukrzycy, rzeczywiście
wydają się mieć zmniejszoną gęstość mineralną
kości (stwierdzono odwrotną zależność z wartością
HbA1c).158 Interesujące jest, w jakim stopniu na te
wyniki wpływała aktywność fizyczna, biorąc pod
uwagę powszechnie znane obserwacje, że dzieci
zwykle podejmują mniejszą aktywność fizyczną
niż się zaleca w piśmiennictwie. W 1 badaniu
(Salvatoni i wsp.) u 57 dzieci i młodzieży chorych
na cukrzycę i ich 57 rówieśników stanowiących
grupę kontrolną oceniano aktywność fizyczną
za pomocą akcelerometru.159 Podobnie jak w innych
badaniach stwierdzono, że gęstość mineralna
kości u chorych na cukrzycę była mniejsza, ale
stwierdzono również bezpośrednią zależność pomiędzy
średnim czasem spędzanym tygodniowo
na aktywności fizycznej a zawartością składników
mineralnych w kościach (bone mineral content).
Obserwacje te potwierdzono w innym badaniu
(Heilman i wsp.), wykazując, że najistotniejsze
zmniejszenie gęstości mineralnej kości i zawartości
składników mineralnych w kościach dotyczyło
chłopców chorych na cukrzycę. Stwierdzono
również, że chłopcy ci najrzadziej podejmowali
aktywność fizyczną.160
W 2010 roku opublikowano sprzeczne z powyższymi
wyniki badania (Maggio i wsp.), wykazując,
że u 32 dzieci chorych na cukrzycę gęstość mineralna
kości podczas ich wzrastania była prawidłowa,
natomiast stężenie wskaźników obrotu
kostnego było zmniejszone.161 W 2011 roku kolejne
obserwacje potwierdzające nieprawidłowy metabolizm
kostny u chorych na cukrzycę uzyskano w innym badaniu (Hamed i wsp.) obejmującym
36 dzieci i nastolatków chorych na cukrzycę i ich
15 rówieśników stanowiących grupę kontrolną.
Stwierdzono w nim, że u chorych na cukrzycę
stężenie fosforanów i parathormonu było większe,
natomiast stężenie wapnia, insulinopodobnego
czynnika wzrostu 1 (IGF-1) i hydroksycholekalcyferolu
(25-hydroksy-D3) było istotnie mniejsze.
Na podstawie densytometrii całego kośćca u 94,4%
dzieci chorych na cukrzycę wykazano również
osteopenię/osteoporozę.162
W 2012 roku w 1 badaniu prospektywnym
(Maggio i wsp.) oceniono wpływ 90-minutowych
ćwiczeń z obciążeniem, wykonywanych 2 razy w tygodniu przez 9 miesięcy (ćwiczenia z piłką,
skoki, skakanie przez skakankę i gimnastyka),
na gęstość mineralną kości u 27 dzieci chorych
na cukrzycę oraz u 32 dzieci zdrowych.163 Po tej interwencji u dzieci chorych na cukrzycę i zdrowych
przydzielonych losowo do grup podejmujących opisane
ćwiczenia wyniki pomiarów gęstości mineralnej
kości były podobne, ale istotnie się różniły
od wyników uzyskanych w grupie, w której nie
przeprowadzano żadnej interwencji.
Konflikt interesów: Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.
Piśmiennictwo:
1. Roberts L., Jones T.W., Fournier P.A.: Exercise training and glycemic control in adolescents with poorly controlled type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol., 2002; 15: 621–6272. Sarnblad S., Ekelund U., Aman J.: Physical activity and energy intake in adolescent girls with type 1 diabetes. Diabet. Med., 2005; 22: 893–899
3. Ligtenberg P.C., Blans M., Hoekstra J.B., van der Tweel I., Erkelens D.W.: No effect of long-term physical activity on the glycemic control in type 1 diabetes patients: a cross-sectional study. Neth. J. Med., 1999; 55: 59–63
4. Ruzic L., Sporis G., Matkovic B.R.: High volume-low intensity exercise camp and glycemic control in diabetic children. J. Paediatr. Child Health, 2008; 44: 122–128
5. Aouadi R., Khalifa R., Aouidet A., et al.: Aerobic training programs and glycemic control in diabetic children in relation to exercise frequency. J. Sports Med. Phys. Fitness, 2011; 51: 393–400
6. Herbst A., Bachran R., Kapellen T., Holl R.W.: Effects of regular physical activity on control of glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2006; 160: 573–577
7. Younk L., Tate D., Davis S.N.: Physical activity in adolescents with type 1 diabetes: is more better for glycemic control? Pediatr. Diabetes, 2009; 10: 231–233
8. Nocon M., Hiemann T., Muller-Riemenschneider F., Thalau F., Roll S., Willich S.N.: Association of physical activity with all-cause and cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil., 2008; 15: 239–246
9. Riddell M.C., Perkins B.A.: Type 1 diabetes and vigorous exercise: applications of exercise physiology to patient management. Can. J. Diabetes, 2006; 30: 63–71
10. Margeirsdottir H.D., Larsen J.R., Brunborg C., Overby N.C., Dahl-Jorgensen K.: High prevalence of cardiovascular risk factors in children and adolescents with type 1 diabetes: a population-based study. Diabetologia, 2008; 51: 554–561
11. Roche D.M., Edmunds S., Cable T., Didi M., Stratton G.: Skin microvascular reactivity in children and adolescents with type 1 diabetes in relation to levels of physical activity and aerobic fitness. Pediatr. Exerc. Sci., 2008; 20: 426–438
12. Seeger J.P.H., Thijssen D.H.J., Noordam K., Cranen M.E.C., Hopman M.T.E., Nijhuis-van der Sanden M.W.G.: Exercise training improves physical fitness and vascular function in children with type 1 diabetes. Diabetes Obes. Metab., 2011; 13: 382–384
13. Reddigan J.I., Riddell M.C., Kuk J.L.: The joint association of physical activity and glycaemic control in predicting cardiovascular death and all-cause mortality in the US population. Diabetologia, 2012; 55: 632–635
14. Manohar C., Levine J.A., Nandy D.K., et al.: The effect of walking on postprandial glycemic excursion in patients with type 1 diabetes and healthy people. Diabetes Care, 2012; 35: 2493–2499
15. Nordfeldt S., Ludvigsson J.: Fear and other disturbances of severe hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol., 2005; 18: 83–91
16. Artero E.G., Ruiz J.R., Ortega F.B., et al.: Muscular and cardiorespiratory fitness are independently associated with metabolic risk in adolescents: the HELENA study. Pediatr. Diabetes, 2011; 12: 704–712
17. Jiménez-Pavón D., Ruiz J.R., Ortega F.B., et al.: Physical activity and markers of insulin resistance in adolescents: role of cardiorespiratory fitness levels – the HELENA study. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 249–258
18. Brouwer S.I., Stolk R.P., Liem E.T., Lemmink K.A.P.M., Corpeleijn E.: The role of fitness in the association between fatness and cardiometabolic risk from childhood to adolescence. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 57–65
19. Lukacs A., Mayer K., Juhasz E., Varga B., Fodor B., Barkai L.: Reduced physical fitness in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes, 2012; 13: 432–437
20. Williams B.K., Guelfi K.J., Jones T.W., Davis E.A.: Lower cardiorespiratory fitness in children with type 1 diabetes. Diabet. Med., 2011; 28: 1005–1007
21. MacMillan F.K.A., Mutrie N., Matthews L., Robertson K., Saunders D.H.: A systematic review of physical activity and sedentary behaviour intervention studies in youth with type 1 diabetes: study characteristics, intervention design and efficacy. Pediatr. Diabetes, 2014; 15: 175–189
22. Thorell A., Hirshman M.F., Nygren J., et al.: Exercise and insulin cause GLUT-4 translocation in human skelet al muscle. Am. J. Physiol., 1999; 277 (4 Pt 1): E733–E741
23. Fahey A.J., Paramalingam N., Davey R.J., Davis E.A., Jones T.W., Fournier P.A.: The effect of a short sprint on postexercise whole-body glucose production and utilization rates in individuals with type 1 diabetes mellitus. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2012; 97: 4193–4200
24. Temple M.Y., Bar-Or O., Riddell M.C.: The reliability and repeatability of the blood glucose response to prolonged exercise in adolescent boys with IDDM. Diabetes Care, 1995; 18: 326–332
25. Petersen K.F., Price T.B., Bergeron R.: Regulation of net hepatic glycogenolysis and gluconeogenesis during exercise: impact of type 1 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 89: 4656–4664
26. Komatsu W.R., Gabbay M.A.L., Castro M.L., et al.: Aerobic exercise capacity in normal adolescents and those with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2005; 6: 145–149
27. Adolfsson P., Nilsson S., Albertsson-Wikland K., Lindblad B.: Hormonal response during physical exercise of different intensities in adolescents with type 1 diabetes and healthy controls. Pediatr. Diabetes, 2012; 13: 587–596
28. Cuenca-Garcia M., Jago R., Shield J.P.H., Burren C.P.: How does physical activity and fitness influence glycaemic control in young peoplewith type 1 diabetes? Diabet. Med., 2012; 29: e369–e376
29. Arslanian S., Nixon P.A., Becker D., Drash A.L.: Impact of physical fitness and glycemic control on in vivo insulin action in adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1990; 13: 9–15
30. Guelfi K.J., Jones T.W., Fournier P.A.: The decline in blood glucose levels is less with intermittent high-intensity compared with moderate exercise in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 1289–1294
31. Maran A., Pavan P., Bonsembiante B., et al.: Continuous glucose monitoring reveals delayed nocturnal hypoglycemia after intermittent highintensity exercise in nontrained patients with type 1 diabetes. Diabetes Technol. Ther., 2010; 12: 763–768
32. Iscoe K.E., Riddell M.C.: Continuous moderateintensity exercise with or without intermittent highintensity work: effects on acute and late glycaemia in athletes with Type 1 diabetes mellitus. Diabet. Med., 2011; 28: 824–832
33. Bussau V.A., Ferreira L.D., Jones T.W., Fournier P.A.: The 10-s maximal sprint: a novel approach to counter an exercise-mediated fall in glycemia in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29: 601–606
34. Davey R.J., Paramalingam N., Retterath A.J., et al.: Antecedent hypoglycaemia does not diminish the glycaemia-increasing effect and glucoregulatory responses of a 10 s sprint in people with type 1 diabetes. Diabetologia, 2014; 57: 1111–1118
35. McMahon S.K., Ferreira L., Ratnam N., et al.: Glucose requirements to maintain euglycemia after moderate-intensity afternoon exercise in adolescents with type 1 diabetes are increased in a biphasic manner.[see comment]. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92: 963–968
36. Tonoli C., Heyman E., Roelands B., et al.: Effects of different types of acute and chronic (training) exercise on glycaemic control in type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis. Sports Med., 2012; 42: 1059–1080
37. Yardley J.E., Kenny G.P., Perkins B.A., et al.: Effects of performing resistance exercise before versus after aerobic exercise on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2012; 35: 669–675
38. Yardley J.E., Sigal R.J., Riddell M.C., Perkins B.A., Kenny G.P.: Performing resistance exercise before versus after aerobic exercise influences growth hormone secretion in type 1 diabetes. Appl. Physiol. Nutr. Metab., 2014; 39: 262–265
39. Ruegemer J.J., Squires R.W., Marsh H.M., et al.: Differences between prebreakfast and late afternoon glycemic responses to exercise in IDDM patients. Diabetes Care, 1990; 13: 104–110
40. Berger M., Berchtold P., Cuppers H.J., et al.: Metabolic and hormonal effects of muscular exercise in juvenile type diabetics. Diabetologia, 1977; 13: 355–365
41. Galassetti P., Riddell M.C.: Exercise and type 1 diabetes (T1DM). Compr. Physiol., 2013; 3: 1309–1336
42. Kreisman S.H., Halter J.B., Vranic M., Marliss E.B.: Combined infusion of epinephrine and norepinephrine during moderate exercise reproduces the glucoregulatory response of intense exercise. Diabetes, 2003; 52: 1347–1354
43. Marliss E.B., Vranic M.: Intense exercise has unique effects on both insulin release and its roles in glucoregulation: implications for diabetes. Diabetes, 2002; 51 (suppl. 1): S271–S283
44. Baldi J.C., Cassuto N.A., Foxx-Lupo W.T., Wheatley C.M., Snyder E.M.: Glycemic status affects cardiopulmonary exercise response in athletes with type I diabetes. Med. Sci. Sports Exerc., 2010; 42: 1454–1459
45. Wanke T., Auinger M., Formanek D., et al.: Defective endogenous opioid response to exercise in type I diabetic patients. Metabolism, 1996; 45: 137–142
46. Riddell M.C., Bar-Or O., Gerstein H.C., Heigenhauser G.J.: Perceived exertion with glucose ingestion in adolescent males with IDDM. Med. Sci. Sports Exerc., 2000; 32: 167–173
47. Bar-Or O., Ward S.: Rating of Perceived Exertion in Children. In: Bar-Or O, ed. Advances in Pediatric Sports Science. Champaign, IL: Human Kinetics, 1989: 151–168
48. Jenni S., Oetliker C., Allemann S., et al.: Fuel metabolism during exercise in euglycaemia and hyperglycaemia in patients with type 1 diabetes mellitus – a prospective single-blinded randomised crossover trial. Diabetologia, 2008; 51: 1457–1465
49. Kelly D., Hamilton J.K., Riddell M.C.: Blood glucose levels and performance in a sports cAMP for adolescents with type 1 diabetes mellitus: a field study. Int. J. Pediatr., 2010 (available from http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20 811 595)
50. Heyman E., Briard D., Gratas-Delamarche A., Delamarche P., De Kerdanet M.: Normal physical working capacity in prepubertal children with type 1 diabetes compared with healthy controls. Acta Paediatr., 2005; 94: 1389–1394
51. Stettler C., Jenni S., Allemann S., et al.: Exercise capacity in subjects with type 1 diabetes mellitus in euand hyperglycaemia. Diabetes Metab. Res. Rev., 2006; 22: 300–306
52. Gonder-Frederick L.A., Zrebiec J.F., Bauchowitz A.U., et al.: Cognitive function is disrupted by both hypo- and hyperglycemia in school-aged children with type 1 diabetes: a field study. Diabetes Care, 2009; 32: 1001–1006
53. Tuominen J.A., Karonen S.L., Melamies L., Bolli G., Koivisto V.A.: Exercise-induced hypoglycaemia in IDDM patients treated with a short-acting insulin analogue. Diabetologia, 1995; 38: 106–111
54. Wasserman D.H., Kang L., Ayala J.E., Fueger P.T., Lee-Young R.S.: The physiological regulation of glucose flux into muscle in vivo. J. Exp. Biol., 2011; 214 (Pt 2): 254–262
55. Koivisto V.A., Felig P.: Effects of leg exercise on insulin absorption in diabetic patients. N. Engl. J. Med., 1978; 298: 79–83
56. Peter R., Luzio S.D., Dunseath G., et al.: Effects of exercise on the absorption of insulin glargine in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 560–565
57. Bracken R.M., West D.J., Stephens J.W., Kilduff L.P., Luzio S., Bain S.C.: Impact of pre-exercise rapid-acting insulin reductions on ketogenesis following running in type 1 diabetes. Diabet. Med., 2011; 28: 218–222
58. Arutchelvam V., Heise T., Dellweg S., Elbroend B., Minns I., Home P.D.: Plasma glucose and hypoglycaemia following exercise in people with type 1 diabetes: a comparison of three basal insulins. Diabet. Med., 2009; 26: 1027–1032
59. Chu L., Hamilton J., Riddell M.C.: Clinical management of the physically active patient with type 1 diabetes. Phys. Sportsmed., 2011; 39: 64–77
60. Riddell M.C., Iscoe K.E.: Physical activity, sport, and pediatric diabetes. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 60–70
61. Perrone C., Laitano O., Meyer F.: Effect of carbohydrate ingestion on the glycemic response of type 1 diabetic adolescents during exercise. Diabetes Care, 2005; 28: 2537–2538
62. Riddell M.C., Bar-Or O.: Handbook of Exercise in Diabetes: Children and Adolescents. 2nd edn. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002; xvii: 699
63. Grimm J.J., Ybarra J., Berne C., Muchnick S., Golay A.: Anew table for prevention of hypoglycaemia during physical activity in type 1 diabetic patients. Diabetes Metab., 2004; 30: 465–470
64. Dube M.-C., Lavoie C., Galibois I., Weisnagel S.J.: Nutritional strategies to prevent hypoglycemia at exercise in diabetic adolescents. Med. Sci. Sports Exerc., 2012; 44: 1427–1432
65. Kalergis M., Schiffrin A., Gougeon R., Jones P.J., Yale J.F.: Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturnal hypoglycemia in adults with type 1 diabetes undergoing intensive insulin management using lispro insulin before meals: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. Diabetes Care, 2003; 26: 9–15
66. Hernandez J.M., Moccia T., Fluckey J.D., Ulbrecht J.S., Farrell P.A.: Fluid snacks to help persons with type 1 diabetes avoid late onset postexercise hypoglycemia. Med. Sci. Sports Exerc., 2000; 32: 904–910
67. Frid A., Ostman J., Linde B.: Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM. Diabetes Care, 1990; 13: 473–477
68. Berger M., Cuppers H.J., Hegner H., Jorgens V., Berchtold P.: Absorption kinetics and biologic effects of subcutaneously injected insulin preparations. Diabetes Care, 1982; 5: 77–91
69. de Mol P., de Vries S.T., de Koning E.J.P., Gans R.O.B., Tack C.J., Bilo H.J.G.: Increased insulin requirements during exercise at very high altitude in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2011; 34: 591–595
70. Rave K., Heise T., Weyer C., et al.: Intramuscular versus subcutaneous injection of soluble and lispro insulin: comparison of metabolic effects in healthy subjects. Diabet. Med., 1998; 15: 747–751
71. Bailey R.C., Olson J., Pepper S.L., Porszasz J., Barstow T.J., Cooper D.M.: The level and tempo of children’s physical activities: an observation study. Med. Sci. Sports Exerc., 1995; 27: 1033–1041
72. Rowland T.: The biological basis of physical activity. Med. Sci. Sports Exerc., 1998; 30: 392–399
73. Tremblay M.S., Leblanc A.G., Janssen I., et al.: Canadian sedentary behaviour guidelines for children and youth. Appl. Physiol. Nutr. Metab., 2011; 36: 59–64 65–71
74. Galler A., Lindau M., Ernert A., Thalemann R., Raile K.: Associations between media consumption habits, physical activity, socioeconomic status, and glycemic control in children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2011; 34: 2356–2359
75. Bernardini A.L., Vanelli M., Chiari G., et al.: Adherence to physical activity in young people with type 1 diabetes. Acta Biomed Ateneo Parmense, 2004; 75: 153–157
76. Sundberg F., Forsander G., Fasth A., Ekelund U.: Children younger than 7 years with type 1 diabetes are less physically active than healthy controls. Acta Paediatr., 2012; 101: 1164–1169
77. Miculis C.P., De Campos W., Boguszweski M.C.: Correlation between glycemic control and physical activity level in type 1 diabetes adolescents and children. J. Phys. Act. Health, 2014 (available from http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/24 508 755)
78. Poortmans J.R., Saerens P., Edelman R., Vertongen F., Dorchy H.: Influence of the degree ofmetabolic control on physical fitness in type I diabetic adolescents. Int. J. Sports Med., 1986; 7: 232–235
79. Ebeling P., Tuominen J.A., Bourey R., Koranyi L., Koivisto V.A.: Athletes with IDDM exhibit impaired metabolic control and increased lipid utilization with no increase in insulin sensitivity. Diabetes, 1995; 44: 471–477
80. Yardley J.E., Sigal R.J., Perkins B.A., Riddell M.C., Kenny G.P.: Resistance exercise in type 1 diabetes. Can. J. Diabetes, 2013; 37: 420–426
81. Borghouts L.B., Keizer H.A.: Exercise and insulin sensitivity: a review. Int. J. Sports Med., 2000; 21: 1–12
82. Gulve E.A., Spina R.J.: Effect of 7–10 days of cycle ergometer exercise on skelet al muscle GLUT-4 protein content. J. Appl. Physiol., 1995; 79: 1562–1566
83. Mikines K.J., Sonne B., Tronier B., Galbo H.: Effects of acute exercise and detraining on insulin action in trained men. J. Appl. Physiol., 1989; 66: 704–711
84. Davey R.J., Howe W., Paramalingam N., et al.: The effect of midday moderate-intensity exercise on postexercise hypoglycemia risk in individuals with type 1 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2013; 98: 2908–2914
85. Tsalikian E., Mauras N., Beck R.W., et al.: Impact of exercise on overnight glycemic control in children with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr., 2005; 147: 528–534
86. Tamborlane W.V.: Triple jeopardy: nocturnal hypoglycemia after exercise in the young with diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92: 815–816
87. Berardi J.M., Price T.B., Noreen E.E., Lemon P.W.R.: Postexercise muscle glycogen recovery enhanced with a carbohydrate-protein supplement. Med. Sci. Sports Exerc., 2006; 38: 1106–1113
88. Yardley J.E., Iscoe K.E., Sigal R.J., Kenny G.P., Perkins B.A., Riddell M.C.: Insulin pump therapy is associated with less post-exercise hyperglycemia than multiple daily injections: an observational study of physically active type 1 diabetes patients. Diabetes Technol. Ther., 2013; 15: 84–88
89. Perkins B.A., Riddell M.C.: Type 1 diabetes and exercise using the insulin pump to maximum advantage. Can. J. Diabetes, 2006; 30: 72–80
90. Sandoval D.A., Guy D.L.A., Richardson M.A., Ertl A.C., Davis S.N.: Effects of low andmoderate antecedent exercise on counterregulatory responses to subsequent hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes, 2004; 53: 1798–1806
91. Bao S., Briscoe V.J., Tate D.B., Davis S.N.: Effects of differing antecedent increases of plasma cortisol on counterregulatory responses during subsequent exercise in type 1 diabetes. Diabetes, 2009; 58: 2100–2108
92. Galassetti P., Tate D., Neill R.A., Morrey S., Wasserman D.H., Davis S.N.: Effect of antecedent hypoglycemia on counterregulatory responses to subsequent euglycemic exercise in type 1 diabetes. Diabetes, 2003; 52: 1761–1769
93. Tansey M.J., Tsalikian E., Beck R.W., et al.: The effects of aerobic exercise on glucose and counterregulatory hormone concentrations in children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29: 20–25
94. Riddell M.C., Bar-Or O., Ayub B.V., Calvert R.E., Heigenhauser G.J.: Glucose ingestion matched with total carbohydrate utilization attenuates hypoglycemia during exercise in adolescents with IDDM. Int. J. Sport Nutr., 1999; 9: 24–34
95. Riddell M.C., Milliken J.: Preventing exercise-induced hypoglycemia in type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring and a new carbohydrate intake algorithm: an observational field study. Diabetes Technol. Ther., 2011; 13: 819–825
96. Dorchy H., Poortmans J.R.: Juvenile diabetes and sports. (In:) Bar-Or O. (ed.): The child and adolescent athlete. Oxford, Blackwell Science, 1996
97. MacDonald M.J.: Postexercise late-onset hypoglycemia in insulin-dependent diabetic patients. Diabetes Care, 1987; 10: 584–588
98. Adolfsson P., Lindblad B.: Glucose monitoring during various types of physical exercise in adolescents with diabetes. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 2002; 15 (Suppl. 4): 1 (Poster)
99. Riddell M., Perkins B.A.: Exercise and glucose metabolism in persons with diabetes mellitus: perspectives on the role for continuous glucose monitoring. J. Diabetes Sci. Technol., 2009; 3: 914–923
100. Garg S., Brazg R.L., Bailey T.S., et al.: Reduction in duration of hypoglycemia by automatic suspension of insulin delivery: the in-clinic ASPIRE study. Diabetes Technol. Ther., 2012; 14: 205–209
101. Garg S.K., Brazg R.L., Bailey T.S., et al.: Hypoglycemia begets hypoglycemia: the order effect in the ASPIRE in-clinic study. Diabetes Technol. Ther., 2014; 16: 125–130
102. Taplin C.E., Cobry E., Messer L., McFann K., Chase H.P., Fiallo-Scharer R.: Preventing post-exercise nocturnal hypoglycemia in children with type 1 diabetes. J. Pediatr., 2010; 157: 784–8.e1
103. Sane T., Helve E., Pelkonen R., Koivisto V.A.: The adjustment of diet and insulin dose during longterm endurance exercise in type 1 (insulin-dependent) diabetic men. Diabetologia, 1988; 31: 35–40
104. Rabasa-Lhoret R., Bourque J., Ducros F., Chiasson J.L.: Guidelines for premeal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with a basal-bolus insulin regimen (ultralente-lispro). Diabetes Care, 2001; 24: 625–630
105. Frohnauer M., Liu K., Devlin J.: Adjustment of basal lispro insulin in CSII to minimize glycemic fluctuations caused by exercise. Diab. Res. Clin. Pract., 2000; 50 (suppl. 1): S80 (Abstract)
106. Admon G., Weinstein Y., Falk B., et al.: Exercise with and without an insulin pump among children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Pediatrics, 2005; 116: e348–e355
107. Mitchell T.H., Abraham G., Schiffrin A., Leiter L.A., Marliss E.B.: Hyperglycemia after intense exercise in IDDM subjects during continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care, 1988; 11: 311–317
108. Danne T., Tsioli C., Kordonouri O., et al.: The PILGRIM Study: in silico modeling of a predictive low glucose management system and feasibility in youth with type 1 diabetes during exercise. Diabetes Technol. Ther., 2014; 21 (available from http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/24 447 074)
109. Wahren J., Felig P., Hagenfeldt L.: Physical exercise and fuel homeostasis in diabetesmellitus. Diabetologia, 1978; 14: 213–222
110. Guerci B., Tubiana-Rufi N., Bauduceau B., et al.: Advantages to using capillary blood betahydroxybutyrate determination for the detection and treatment of diabetic ketosis. Diabetes Metab., 2005; 31 (4 Pt 1): 401–406
111. Laffel L.: Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev., 1999; 15: 412–426
112. Samuelsson U., Ludvigsson J.: When should determination of ketonemia be recommended? Diabetes Technol. Ther., 2002; 4: 645–650
113. Laffel L.M.B., Wentzell K., Loughlin C., Tovar A., Moltz K., Brink S.: Sick day management using blood 3-hydroxybutyrate (3-OHB) compared with urine ketone monitoring reduces hospital visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabet. Med., 2006; 23: 278–284
114. Scheiner G.: Think Like A Pancreas. New York: Marlowe & Company, 2004
115. Walsh J., Roberts R.: Pumping Insulin, 4th edn. San Diego: Torrey Pines Press, 2006
116. Riddell M., Iscoe K.: Physical activity, sport, and pediatric diabetes. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 60–70
117. Siler S.Q., Neese R.A., Christiansen M.P., Hellerstein M.K.: The inhibition of gluconeogenesis following alcohol in humans. Am. J. Physiol., 1998; 275 (5 Pt 1): E897–E907
118. Plougmann S., Hejlesen O., Turner B., Kerr D., Cavan D.: The effect of alcohol on blood glucose in type 1 diabetes – metabolic modelling and integration in a decision support system. Int. J. Med. Inform., 2003; 70: 337–344
119. Turner B.C., Jenkins E., Kerr D., Sherwin R.S., Cavan D.A.: The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24: 1888–1893
120. Avogaro A., Beltramello P., Gnudi L., et al.: Alcohol intake impairs glucose counterregulation during acute insulin-induced hypoglycemia in IDDM patients. Evidence for a critical role of free fatty acids. Diabetes, 1993; 42: 1626–1634
121. Wilk B., Yuxia H., Bar-Or O.: Effect of body hypohydration on aerobic performance of boys who exercise in the heat. Med. Sci. Sports Exerc., 2002; 34 (suppl. 1): XX–XX
122. Petrie H.J., Stover E.A., Horswill C.A.: Nutritional concerns for the child and adolescent competitor. Nutrition, 2004; 20: 620–631
123. Whincup G., Milner R.D.: Prediction andmanagement of nocturnal hypoglycaemia in diabetes. Arch. Dis. Child., 1987; 62: 333–337
124. Adolfsson P., Nilsson S., Lindblad B.: Continuous glucose monitoring system during physical exercise in adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr., 2011; 100: 1603–1609
125. Oberg D., Ostenson C.-G.: Performance of glucose dehydrogenase-and glucose oxidase-based blood glucose meters at high altitude and low temperature. Diabetes Care, 2005; 28: 1261
126. Moore K., Vizzard N., Coleman C., McMahon J., Hayes R., Thompson C.J.: Extreme altitude mountaineering and type 1 diabetes; theDiabetes Federation of Ireland Kilimanjaro Expedition. Diabet. Med., 2001; 18: 749–755
127. Kalson N.S., Davies A.J., Stokes S., et al.: Climbers with diabetes do well on Mount Kilimanjaro. Diabet. Med., 2007; 24: 1496
128. Tudor-Locke C.L.S., Morgan C.F., Beighle A., Pangrazi R.P.: Children’s pedometer-determined physical activity during the segmented school day. Med. Sci. Sports Exerc., 2006; 38: 1732–1738
129. Guinhouya B.C., Lemdani M., Vilhelm C., Hubert H., Apété G.K., Durocher A.: How school time physical activity is the „big one” for daily activity among schoolchildren: a semi-experimental approach. J. Phys. Act. Health, 2009; 6: 510–519
130. Mota J., Silva P., Santos M.P., Ribeiro J.C., Oliveira J., Durate J.A.: Physical activity and school recess time: differences between the sexes and the relationship between children’s playground physical activity and habitual physical activity. J. Sports Sci., 2005; 23: 269–275
131. Long M.W., Sobol A.M., Cradock A.L., Subramanian S.V., Blendon R.J., Gortmaker S.L.: School-day and overall physical activity among youth. Am. J. Prev. Med., 2013; 45: 150–157
132. Welch I.M., Bruce C., Hill S.E., Read N.W.: Duodenal and ileal lipid suppresses postprandial blood glucose and insulin responses in man: possible implications for the dietary management of diabetes mellitus. Clin. Sci., 1987; 72: 209–216
133. Santiprabhob J., Likitmaskul S., Sriwijitkamol A., et al.: Improved glycemic control among Thai children and young adults with type 1 diabetes participating in the diabetes camp. J. Med. Assoc. Thai., 2005; 88 (Suppl. 8): S38–S43
134. Post E.M., Moore J.D., Ihrke J., Aisenberg J.: Fructosamine levels demonstrate improved glycemic control for some children attending a diabetes summer camp. Pediatr. Diabetes, 2000; 1: 204–208
135. Strickland A.L., McFarland K.F., Murtiashaw M.H., Thorpe S.R., Baynes J.W.: Changes in blood protein glycosylation during a diabetes summer camp. Diabetes Care, 1984; 7: 183–185
136. Braatvedt G.D., Mildenhall L., Patten C., Harris G.: Insulin requirements and metabolic control in children with diabetes mellitus attending a summer camp. Diabet. Med., 1997; 14: 258–261
137. Miller A.R., Nebesio T.D., DiMeglio L.A.: Insulin dose changes in children attending a residential diabetes camp. Diabet. Med., 2011; 28: 480–486
138. Bryson P., Edge C., Lindsay D., Willshurst P.: The case for diving diabetics. SPUMS J., 1994; 24: 11–13
139. Davies D.: SPUMS statement on diabetes. SPUMS J., 1992; 22: 31–32
140. Pollock N., Uguccioni D., Dear G. (eds.): Diabetes and recreational diving: guidelines for the future. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network. Durham, NC, Divers Alert Network, 2005
141. Dear G.L., Pollock N.W., Uguccioni D.M., Dovenbarger J., Feinglos M.N., Moon R.E.: Plasma glucose responses in recreational divers with insulin-requiring diabetes. Undersea Hyperb. Med., 2004; 31: 291–301
142. Pollock N.W., Uguccioni D.M., Dear G., Bates S., Albushies T.M., Prosterman S.A.: Plasma glucose response to recreational diving in novice teenage divers with insulin-requiring diabetes mellitus. Undersea Hyperb. Med., 2006; 33: 125–133
143. Edge C.J., St Leger Dowse M., Bryson P.: Scuba diving with diabetes mellitus – the UK experience 1991–2001. Undersea Hyperb. Med., 2005; 32: 27–37
144. Pollock N.W.: Annual Diving Report – 2007 Edition (Based on 2005 data). Divers Alert Network, Durham NC, 2007
145. Lerch M.L.C., Thurm U.: Diabetes and diving: can the risk of hypoglycemia be banned? SPUMS J., 1996; 26: 62–66
146. Adolfsson P.O.H., Jendle J.: The benefits of continuous glucose monitoring and a glucose monitoring schedule in individuals with type 1 diabetes during recreational diving. J. Diabetes Sci. Technol., 2008; 2: 778–784
147. Hu F.B., Stampfer M.J., Solomon C., et al.: Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann. Intern. Med., 2001; 134: 96–105
148. Pinhas-Hamiel O., Standiford D., Hamiel D., Dolan L.M., Cohen R., Zeitler P.S.: The type 2 family: a setting for development and treatment of adolescent type 2 diabetes mellitus. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1999; 153: 1063–1067
149. Faulkner M.S.: Cardiovascular fitness and quality of life in adolescents with type 1 or type 2 diabetes. J. Spec. Pediatr. Nurs., 2010; 15: 307–316
150. Shaibi G.Q., Cruz M.L., Ball G.D.C., et al.: Effects of resistance training on insulin sensitivity in overweight Latino adolescent males. Med. Sci. Sports Exerc., 2006; 38: 1208–1215
151. Lindstrom J., Louheranta A., Mannelin M., et al.: The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): lifestyle intervention and 3-year results of diet and physical activity. Diabetes Care, 2003; 26: 3230–3236
152. Boule N.G., Haddad E., Kenny G.P., Wells G.A., Sigal R.J.: Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a metaanalysis of controlled clinical trials. JAMA, 2001; 286: 1218–1227
153. Sigal R.J., Kenny G.P., Wasserman D.H., Castaneda-Sceppa C., White R.D.: Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2006; 29: 1433–1438
154. Zammitt N.N., Frier B.M.: Hypoglycemia in type 2 diabetes: pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes Care, 2005; 28: 2948–2961
155. Zinman B., Ruderman N., Campaigne B.N., Devlin J.T., Schneider S.H., American Diabetes Association: Physical activity/exercise and diabetes. Diabetes Care, 2004; 27 (suppl. 1): S58–S62
156. Wasserman D.H., Zinman B.: Exercise in individuals with IDDM. Diabetes Care, 1994; 17: 924–937
157. Colberg S.: The Diabetic Athlete: Prescriptions for Exercise and Sport. Champaign, IL, Human Kinetics, 2001
158. Lettgen B., Hauffa B., Mohlmann C., Jeken C., Reiners C.: Bone mineral density in children and adolescents with juvenile diabetes: selective measurement of bone mineral density of trabecular and cortical bone using peripheral quantitative computed tomography. Horm. Res., 1995; 43: 173–175
159. Salvatoni A., Mancassola G., Biasoli R., et al.: Bone mineral density in diabetic children and adolescents: a follow-up study. Bone, 2004; 34: 900–904
160. Heilman K., Zilmer M., Zilmer K., Tillmann V.: Lower bone mineral density in children with type 1 diabetes is associated with poor glycemic control and higher serum ICAM-1 and urinary isoprostane levels. J. Bone Miner. Metab., 2009; 27: 598–604
161. Maggio A.B.R., Ferrari S., Kraenzlin M., et al.: Decreased bone turnover in children and adolescents with well controlled type 1 diabetes. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2010; 23: 697–707
162. Hamed E.A., Abu Faddan N.H., Adb Elhafeez H.A., Sayed D.: Parathormone – 25(OH)- vitamin D axis and bone status in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2011; 12: 536–546
163. Maggio A.B.R., Rizzoli R.R., Marchand L.M., Ferrari S., Beghetti M., Farpour-Lambert N.J.: Physical activity increases bone mineral density in children with type 1 diabetes. Med. Sci. Sports Exerc., 2012; 44: 1206–1211