Znamienny wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży w ostatnich dekadach spowodował równoległe zwiększenie częstości zaburzeń tolerancji węglowodanów i zachorowania na cukrzycę. W USA współczynnik zapadalności w latach 2002–2003 wahał się od 5,6/100 000/rok u osób rasy białej do 49,4/100 000/rok u amerykańskich Indian. W krajach europejskich u rasy kaukaskiej do 17. roku życia w latach 2004–2005 nie przekraczał 1/100 000/rok. Według danych polskich opublikowanych w 2012 r. współczynnik zapadalności na cukrzyce typu 2 u dzieci i młodzieży wynosił 1,01/100 000/rok.
Rozpoznanie cukrzycy typu 2 w wieku rozwojowym
Kryteria biochemiczne rozpoznania nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG), nieprawidłowej tolerancji węglowodanów (IGT) i cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży są takie same jak u dorosłych. Wyróżniono również szereg cech, które mają pomóc w różnicowaniu typów cukrzycy. Za cukrzycą typu 2 u dzieci i młodzieży przemawiają: nietypowy, często skryty początek z wolno narastającymi objawami, bez ostrej manifestacji w postaci kwasicy ketonowej; zwykle niewielka ketoza albo jej brak; ujawnienie się choroby w okresie dojrzewania; nadwaga lub otyłość oraz cechy kliniczne insulinooporności (acanthosis nigricans, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, zespół policystycznych jajników); dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, a w badaniach laboratoryjnych brak markerów immunologicznych i prawidłowe bądź zwiększone stężenie peptydu C w surowicy krwi. Cukrzycy typu 2 towarzyszy często niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) występująca u 25–45% chorych.
Postępowanie
Postępowanie w cukrzycy typu 2 u dzieci jest wieloetapowe i intensyfikowane w miarę progresji choroby. Celem leczenia jest:
• redukcja nadwagi i utrzymanie masy ciała stosownej do wzrostu
• zwiększenie aktywności fizycznej
• normalizacja glikemii
• leczenie zaburzeń towarzyszących cukrzycy, takich jak nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, nefropatia, stłuszczenie wątroby.
Zasadnicze znaczenie ma zmiana stylu życia. Należy zachęcać całą rodzinę chorego do wprowadzenia modyfikacji dietetycznych zgodnych z zasadami zdrowego żywienia oraz zmniejszyć ilość czasu spędzanego przed telewizorem lub komputerem. W przypadku braku skuteczności takiego postępowania należy wdrożyć leczenie farmakologiczne. Celem farmakoterapii jest zmniejszenie insulinooporności, zwiększenie wydzielania insuliny lub zwolnienie poposiłkowego wchłaniania glukozy. Lekiem pierwszego wyboru jest metformina, która jest jedynym preparatem, obok insuliny, dopuszczonym do leczenia cukrzycy u dzieci. Nieskuteczność terapii metforminą w okresie 3 miesięcy jest wskazaniem do wdrożenia kolejnego leku. W przypadku dzieci jest to insulina w postaci długo działającego analogu, jeśli problemem jest hiperglikemia po posiłkach – insulina szybko działająca lub krótko działająca wstrzykiwana przed jedzeniem. U młodzieży z zachowaną sekrecją endogennej insuliny, przed włączeniem posiłkowych bolusów insuliny, można rozważyć zastosowanie doustnych leków stymulujących wydzielanie insuliny, np. pochodnych sulfonylomocznika (chociaż nie są one zarejestrowane w Polsce do leczenia dzieci i młodzieży).
Inne leki znajdujące się w arsenale doustnych leków przeciwcukrzycowych (agoniści receptorów PPARγ, inhibitory α-glukozydazy, agoniści GLP-1, inhibitory DPP-IV) są zarejestrowane do leczenia chorych powyżej 18. roku życia i pomimo ich przydatności w terapii skojarzonej cukrzycy typu 2 u dorosłych, nie są zalecane w leczeniu dzieci.
Osoby z ostrym początkiem choroby, znaczną hiperglikemią i ketozą lub kwasicą ketonową niezależnie od przyczyny dysfunkcji komórek beta wymagają (przynajmniej początkowo) wyrównywania zaburzeń metabolicznych za pomocą insuliny.
Insulinooporności i cukrzycy typu 2 towarzyszą często inne zaburzenia zwiększające ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Stąd dzieci chore na cukrzycę typu 2 są szczególnie narażone na wczesny rozwój i większe zaawansowanie przewlekłych powikłań, które po części ze względu na skryty początek zaburzeń tolerancji węglowodanów mogą być obecne już w momencie rozpoznania cukrzycy. W kompleksowym leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 należy uwzględnić:
• kontrolę ciśnienia tętniczego: w przypadku obecności nadciśnienia i/lub mikroalbuminurii wskazane jest zastosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny lub blokerów receptora dla angiotensyny
• kontrolę zaburzeń lipidowych: w przypadku utrzymywania się wartości LDL cholesterolu powyżej 2,6 mmol/l należy dążyć do uzyskania optymalnej kontroli glikemii i wdrożyć leczenie dietetyczne; brak skuteczności takiego postępowania upoważnia do zalecenia farmakoterapii – lekiem z wyboru są statyny.
W zaleceniach ISPAD z 2009 r. postuluje się regularne badania w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy w grupach ryzyka cukrzycy (w przypadku posiadania środków finansowych). Obejmują one oznaczenie glikemii na czczo oraz dwie godziny po doustnym obciążeniu glukozą (dawka glukozy – 1, 75 g/kg mc., maksymalnie 75 g) raz w roku. Osoby szczególnie zagrożone rozwojem cukrzycy typu 2 w wieku rozwojowym to:
• dzieci otyłe (BMI >95 centyla)
• dzieci z nadwagą (BMI w przedziale 85–95 centyla) posiadające bliskich krewnych chorych na cukrzycę typu 2 lub z wcześnie ujawniającymi się chorobami układu krążenia i te, u których obecne są wskaźniki insulinooporności (acanthosis nigricans, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze i PCOS).
U dzieci z nietolerancją węglowodanów zaleca się zmianę trybu życia i żywienia.
