Tłumaczyła dr n. med. Katarzyna Pawińska-Wąsikowska
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Skróty: CGM – ciągłe monitorowanie glikemii
Podsumowanie i zalecenia
- Edukacja jest podstawą skutecznej opieki nad chorymi na cukrzycę (E). Udowodniono, że szkolenie dzieci i młodzieży w zakresie samokontroli cukrzycy wpływa korzystnie na kontrolę glikemii oraz psychospołeczny aspekt leczenia (A).
- W celu poprawy skuteczności terapii zarówno konwencjonalnej, jak i z zastosowaniem zaawansowanych technologii (zwłaszcza w samokontroli glikemii, stosowaniu analogów insuliny, osobistych pomp insulinowych i ciągłego monitorowania glikemii [continuous glycemia monitoring – CGM]), zaleca się, aby wszyscy młodzi ludzie chorzy na cukrzycę i ich opiekunowie mieli dostęp do zinstytucjonalizowanej, dobrej jakości edukacji (E).
- Wspólne i jednolite stanowisko diabetologicznego zespołu wielospecjalistycznego w odniesieniu do leczenia i jego celów wpływa korzystnie na kontrolę metaboliczną u chorych oraz aspekt psychospołeczny leczenia (B).
- Należy prowadzić specjalistyczne szkolenia personelu służby zdrowia w zakresie zasad i praktyki nauczania oraz edukacji, które pozwolą im skutecznie wprowadzać behawioralne podejście do edukacji mającej na celu zwiększenie u młodych pacjentów i ich opiekunów wiary we własne siły w samodzielnym leczeniu cukrzycy (E).
- Zarówno treść, jak i sposób prowadzenia edukacji diabetologicznej należy regularnie poddawać krytycznej ocenie, aby umożliwić ich ewolucję w celu dopasowania do potrzeb indywidualnych pacjentów oraz lokalnej praktyki, a także nadążać za zmianami w leczeniu i nowymi technologiami w cukrzycy. (E).
- Interwencje edukacyjne, dla których wykazano największą skuteczność, najczęściej cechowały się: · jasnymi teoretycznymi podstawami psychologiczno-edukacyjnymi (E), · połączeniem z rutynowym postępowaniem klinicznym (np. jako część intensywnej insulinoterapii) (A), · edukacją rozumianą jako ciągły proces indywidualnego wsparcia w samokontroli oraz wsparcia psychospołecznego (E), · uwzględnieniem stałej odpowiedzialności rodziców i opiekunów za dziecko przez cały wiek dojrzewania (B), · stosowaniem poznawczych technik behawioralnych, najczęściej związanych z rozwiązywaniem problemów, ustalaniem celów, komunikacją, motywowaniem, rozwiązywaniem konfliktów w rodzinie, umiejętnością radzenia sobie z problemami i opanowywaniem stresu, · wykorzystaniem nowych technologii w leczeniu cukrzycy jako jednego z czynników zwiększających motywację do leczenia (A).
- W ocenie programów edukacyjnych należy się skupić nie tylko na kontroli glikemii, ale również na wynikach, takich jak: zdolność pacjenta do osiągania samodzielnie określonych celów leczenia cukrzycy, poprawa adaptacji psychospołecznej oraz wzmocnienie poczucia własnej skuteczności w kontroli glikemii (E).
Edukacja stanowi podstawę opieki nad chorymi
na cukrzycę, natomiast zinstytucjonalizowane
szkolenie w zakresie samokontroli jest kluczem
do uzyskania dobrych wyników terapii.1 W opublikowanych w różnych krajach wytycznych postępowania u dzieci chorych na cukrzycę podkreśla
się znaczenie edukacji, a większość z nich zawiera
specjalne rozdziały poświęcone edukacji oraz
jej zasadom.2-9 Do publikacji, w których znajdują
się przydatne wskazówki dotyczące szkoleń w cukrzycy,
należą: „National standards for diabetes
self-management education (DSME)”,2 „Position
statement on structured education”,10 „International
curriculum for diabetes health professional
education”11 oraz „Recommendations for age-appropraiate
education of children and adolescents
with diabetes and their parents in the European
Union”12, „Good practice recommendations on pediatric
training programs for health care professionals
in the EU”13 i „Pediatric diabetes toolbox
for creating centers of references”.14
Zaproponowano następującą definicję edukacji
chorych na cukrzycę: „Jest to proces dostarczania
danej osobie wiedzy i umiejętności potrzebnych
do samodzielnego leczenia cukrzycy, postępowania w sytuacjach kryzysowych i dokonywania zmian
stylu życia w celu umożliwienia skutecznego radzenia
sobie z chorobą”.15
Edukację można postrzegać jako pomost pomiędzy
praktyką kliniczną a badaniami naukowymi.
Badania naukowe w zakresie cukrzycy i metod
edukacji istotnie wpływają na poprawę praktyki
klinicznej;2-5,7,8 odpowiedzialność za ich prowadzenie
spoczywa na każdym kraju i należy z nich
uczynić sprawę rangi państwowej.7,8,11-13
Programy edukacyjne należy dokładnie zaplanować;
ich określone zadania i cele edukacyjne
trzeba przedstawić osobom chorym na cukrzycę,
ich opiekunom i rodzinom.2,4,5,12,14 Nadal nie rozstrzygnięto,
czy sama interwencja edukacyjna
korzystnie wpływa na leczenie cukrzycy, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, ponieważ „interwencje
edukacyjne, psychospołeczne oraz psychoterapeutyczne często stosuje się łącznie w celu poszerzenia
wiedzy, umiejętności i poczucia własnej skuteczności w zakresie różnych aspektów samokontroli
cukrzycy”.15 Powodzenie intensywnej insulinoterapii u dzieci i młodzieży zależy jednak głównie
od wiedzy, umiejętności samokontroli oraz zaangażowania
całej rodziny.2,3,8,12
Niemniej jednak przeglądy systematyczne dotyczące
interwencji psychologiczno-edukacyjnych
wykazały, że ich korzystny wpływ na kontrolę
glikemii jest mały lub średni16-21 – przy nieco
większym efekcie psychologicznym.22,23 Rezultaty
uzyskiwane u dzieci są lepsze niż u dorosłych,
22 a szkolenia są najskuteczniejsze, jeśli są
elementem rutynowej opieki nad chorym i angażują
także rodziców. Z kolei propagowanie zasad
podnoszenia umiejętności, wprowadzanie technik
rozwiązywania problemów, ustalania celów i osiągania
poczucia własnej skuteczności zwiększa
skuteczność interwencji psychologiczno-edukacyjnych.
2,4,7-9,12,14,16,18,24,25
Badanie Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) dostarczyło jednoznacznych dowodów,
że zintensyfikowanie leczenia zmniejsza
ryzyko powikłań mikronaczyniowych oraz że wymaga
ono skutecznej samokontroli cukrzycy. Co
najważniejsze, skuteczna samokontrola wymaga
częstego szkolenia wysokiej jakości oraz stałego
wspierania młodych pacjentów, ich rodziców i opiekunów.26,27 Co więcej, jeśli personel służby
zdrowia uczestniczący w procesie edukacji jest postrzegany
przez młodych ludzi jako „motywujący”,
może skuteczniej zachęcać do przestrzegania reguł
leczenia.28 Tak więc już sam wysoki poziom
motywacji i entuzjazmu osób realizujących edukację
diabetologiczną prawdopodobnie poprawia
wyniki biomedyczne, powodując, że interpretacja
wyników badań naukowych nad edukacją staje się
skomplikowanym zagadnieniem.24,29
Natomiast u osób, które nie przechodzą procesu
szkolenia lub nie utrzymują kontaktu z zespołem
edukacyjnym, częściej występują powikłania cukrzycy.
2,5,29-31 Zastanawia fakt, że rodzice i młodzież
często są zadowoleni z uzyskanej opieki,
nawet gdy w edukacji, wsparciu psychologicznym
oraz nauce technik samodzielnego leczenia występują
długie przerwy, które prowadzą do niedostatecznej i zmiennej kontroli metabolicznej.32
Zasady uniwersalne
Każdy młody człowiek ma prawo do kompleksowej,
profesjonalnie prowadzonej i zinstytucjonalizowanej
edukacji, która ma przygotować jego samego oraz
jego rodzinę do przejęcia kontroli nad cukrzycą.1-8
Dzieciom, młodzieży, obojgu rodzicom i innym
opiekunom należy zapewnić łatwy dostęp do edukacji
oraz włączenie się w proces edukacyjny.
Opiekunowie dzieci w żłobkach i przedszkolach
oraz nauczyciele w szkołach także powinni mieć
możliwość uczestniczenia w stosownej zinstytucjonalizowanej
edukacji w zakresie cukrzycy.14,34
Edukację chorych na cukrzycę powinien prowadzić
wielospecjalistyczny zespół ekspertów,
dobrze rozumiejący szczególne i zmieniające się
na kolejnych etapach życia potrzeby młodego
człowieka oraz jego rodziny.1,2,5,8,13,14,24 Edukacja
chorych na cukrzycę musi się dawać adaptować i personalizować, tak aby odpowiadała potrzebom
wieku, stadium cukrzycy, dojrzałości i stylu życia
poszczególnych osób, różnicom kulturowym oraz
indywidualnym potrzebom pacjentów.1,2,4,5,8,12
Nie zawsze priorytety specjalistów zajmujących
się chorymi na cukrzycę dotyczące edukacji pokrywają
się z priorytetami dziecka i jego rodziny.
Dlatego edukację należy oprzeć na dogłębnej
ocenie postaw, przekonań, sposób uczenia się,
umiejętności i chęci do nauki, posiadanej wiedzy i priorytetów poszczególnych osób.1
Edukatorom (diabetologom lub endokrynologom
dziecięcym, innym lekarzom przeszkolonym w opiece nad dziećmi i młodzieżą chorymi na cukrzycę,
pielęgniarkom edukacyjnym oraz innym
osobom udzielającym porad edukacyjnych z zakresu
cukrzycy, w tym dietetykom, psychologom,
pracownikom socjalnym czy innym pracownikom
służby zdrowia) należy umożliwić ciągłe doskonalenie
zawodowe w zakresie aktualnych zasad
insulinoterapii, nowych technologii w kontroli cukrzycy,
postępów w edukacji chorych na cukrzycę i metod kształcenia.2,4,5,8,12-14,24
Aby edukacja chorych na cukrzycę była skuteczna,
musi być procesem ciągłym i często powtarzanym.
2-14
Treść programów edukacyjnych i organizacja nauczania
Przyjmuje się powszechnie, że leczenie cukrzycy
nie może być skuteczne bez zmiany zachowań.35,36
Członkowie diabetologicznego zespołu terapeutycznego
powinni jednak rozumieć, że zmiana
zachowań jedynie poprzez edukację obejmującą
zdobywanie wiedzy jest mało prawdopodobna,
zwłaszcza u tych osób, u których leczenie cukrzycy
jest szczególnie trudne. Istnieje zatem potrzeba
szkolenia zespołów leczących chorych na cukrzycę
nie tylko w zakresie zasad nauczania i planowej
edukacji, ale także w postępowaniu związanym
ze zmianą zachowań, w tym technikach udzielania
porad.2,35,36
Znaczenie zinstytucjonalizowanych programów
edukacyjnych12,14 jest rozpatrywane w różnych
kontekstach. Istnieją dane, uzyskane głównie u dorosłych chorych na cukrzycę, że w poprawie
kontroli metabolicznej są one skuteczniejsze
od nieformalnej, nieinstytucjonalnej edukacji.
15,17,37,38 W populacji dzieci chorych na cukrzycę
rzadko przeprowadza się badania oceniające
zinstytucjonalizowane programy edukacyjne; badania
koncentrują się bardziej na interwencjach
psychospołecznych. Należy tu jednak wspomnieć o ograniczeniach natury etycznej i metodologicznej w prowadzeniu badań z randomizacją i grupą
kontrolną w zakresie edukacji chorych z nowo rozpoznaną
cukrzycą. Dowody na skuteczność tych
interwencji, niemal wszystkie pochodzące z badań
przeprowadzonych na terenie Ameryki Północnej,
Australii i Europy, omówiono szeroko w różnych
publikacjach.14,15,17-21,39,40
Istnieją cztery kryteria charakteryzujące zinstytucjonalizowany
program edukacyjny:10,12
– posiada formalny, uzgodniony, napisany i poddany
wcześniejszej ocenie plan,
– jest prowadzony przez wykwalifikowanych edukatorów,
– podlega procedurze zapewnienia jakości,
– podlega zewnętrznej ocenie (audytowi).
Wprowadzając program do praktyki klinicznej,
należy przestrzegać poniższych zaleceń.1-14
• Zinstytucjonalizowana edukacja powinna być
dostępna dla wszystkich chorych na cukrzycę w momencie ustalenia rozpoznania lub w wybranym przez nich czasie, a następnie kontynuowana
zgodnie z wymaganiami na podstawie
formalnej, regularnej oceny indywidualnych
potrzeb.
• Edukację powinien prowadzić odpowiednio
wyszkolony wielospecjalistyczny zespół, rozumiejący zasady regulujące procesy nauczania i uczenia się.
• W skład wielospecjalistycznego zespołu prowadzącego
edukację powinni wchodzić: diabetolog
lub endokrynolog dziecięcy, albo lekarz
przeszkolony w zakresie prowadzenia chorych
na cukrzycę, wyspecjalizowana pielęgniarka
diabetologiczna/edukator diabetologiczny oraz
dietetyk. Konieczne wydaje się również włączenie
do zespołu psychologa oraz pracownika
socjalnego.12
• Spotkania powinny się odbywać w miejscu dostępnym
dla poszczególnych osób i rodzin albo w środowisku zamieszkania lub w szpitalu.
W programach edukacyjnych należy wykorzystywać
różnorodne techniki nauczania, w miarę
możliwości przystosowane do różnych potrzeb, indywidualnych
możliwości i sposobów uczenia się
młodych osób chorych na cukrzycę i ich rodziców
oraz do lokalnych modelów opieki.
W tabeli 1. wymieniono zasady edukacji dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę oraz ich rodziców.
2,14,39-41 Osoby prowadzące taką edukację
powinny ponadto znać zasady oceny jakości szkolenia
(tab. 2.).41
Tabela 1. Zasady i praktyki stosowane w edukacji dzieci, młodzieży i ich rodziców/opiekunów |
---|
1) motywacja
uczeń wykazuje potrzebę i/lub chęć do nauki |
2) kontekst
Na jakim etapie wiedzy obecnie znajduje się uczeń? Na jakim etapie wiedzy chce się znaleźć w przyszłości? |
3) środowisko
skoncentrowane na uczniu, komfortowe, budzące zaufanie przyjemne/zajmujące/interesujące/„otwarte” |
4) znaczenie
znacząca, ważna, prowadzi do rozwoju lub jest z nim związana nagroda albo korzyść |
5) pojęcia przechodzenie od problemów prostych do złożonych metodą małych kroków (mała rozpiętość uwagi) |
6) aktywność
nieprzerwana interakcja praktyczna (dopasowywanie do codziennego życia) wyznaczanie celów i rozwiązywanie problemów |
7) utrwalanie
powtarzanie, omawianie, podsumowanie |
8) krytyczna analiza, ocena wewnętrzna i przeprowadzenie oceny zewnętrznej (audyt) |
9) przejście do kolejnego etapu (ciągła edukacja) |
Tabela 2. Parametry jakości edukacji oceniane przez brytyjski Office forStandards in Education (OFSTED)39 |
---|
Lekcje powinny mieć określony cel i zapokajać duże oczekiwania. |
Uczniom należy stworzyć możliwość samodzielnego organizowania pracy (należy unikaćnadmiernego kierowania pracą przez nauczyciela). |
Lekcje powinny wywoływać zainteresowanie ucznia i utrzymywać jego uwagę; uczeń powinien je postrzegać jako znaczące i stanowiące wyzwanie. |
Pracę należy dopasować do możliwości i potrzeb edukacyjnych ucznia. |
Warto rozwijać i poszerzać możliwości językowe ucznia (rolę odgrywa umiejętność zadawania pytań przez nauczyciela). |
Należy stosować różne formy aktywności edukacyjnej. |
Porządek i kontrola powinny w znacznej mierze opierać się na umiejętnościach nauczyciela skłaniających ucznia do zaangażowania się w lekcję i na wzajemnym szacunku. |
Edukacja wstępna (poziom 1)
Poniższe zalecenia można wykorzystać jako podstawę w edukacji, umożliwiającą skuteczne leczenie
oraz emocjonalne radzenie sobie z chorobą w okresie od ustalenia rozpoznania przez kolejne
etapy życia chorych i ich rodzin:
1) Wyjaśnienie, na jakiej podstawie ustalono rozpoznanie
oraz jakie są przyczyny objawów.
2) Wyjaśnienie w przystępny sposób niejasności
dotyczących przyczyn cukrzycy. Uświadomienie
chorym i rodzicom, że nie powinni się obwiniać o wystąpienie choroby.
3) Uświadomienie potrzeby natychmiastowego leczenia
insuliną i wyjaśnienie sposobu jej działania.
4) Wyjaśnienie, co to jest glukoza – prawidłowe
stężenie glukozy we krwi oraz wartości docelowe
glikemii.
5) Umiejętności praktyczne: wstrzykiwanie insuliny,
badanie stężenia glukozy we krwi i/lub moczu oraz powody przeprowadzania tych badań.
Nauka CGM, jeśli istnieją wskazania.
6) Podstawowe porady dietetyczne: nauka obliczania
ilości węglowodanów, ogólne zasady zdrowego
żywienia.
7) Wyjaśnienie w prosty sposób istoty hipoglikemii
(objawów, profilaktyki, zasad postępowania).
8) Samokontrola i prowadzenie cukrzycy podczas
choroby towarzyszącej (np. infekcyjnej – przyp.
kons.). Zwrócenie uwagi, że pomijanie dawek
insuliny jest niedopuszczalne – zapobieganie
cukrzycowej kwasicy ketonowej, konieczność
monitorowania związków ketonowych.
9) Samokontrola cukrzycy w domu i w szkole z uwzględnieniem wpływu wysiłku fizycznego.
10) Karty identyfikacyjne, naszyjniki, bransoletki
itp.
11) Członkostwo w stowarzyszeniach chorych
na cukrzycę oraz inne możliwości uzyskania
wsparcia.
12) Psychologiczna adaptacja do ustalonego rozpoznania
(rodzice i dzieci).
13) Wprowadzenie samodzielnego leczenia/samokontroli
cukrzycy do codziennego życia rodzinnego i towarzyskiego.
14) Informacje dotyczące kontaktów telefonicznych w sprawach nagłych.
Niektóre wytyczne omawiają „kontrowersje”6,8
związane z wprowadzaniem edukacji w szpitalu
lub w poradni w momencie rozpoznania cukrzycy. Z uwagi na zróżnicowanie systemów opieki medycznej
oraz sposobów finansowania opieki nad
chorymi na cukrzycę korzystne są obie metody
postępowania.40,42-46
Metody prowadzenia wstępnej edukacji oraz
wykorzystane w niej środki zależą od lokalnych
doświadczeń, możliwości lokalowych i wyposażenia
oraz uwarunkowań krajowych systemów opieki
zdrowotnej.12,14 Początkowo dominuje nauczanie
indywidualne (w obrębie rodziny). W niektórych
krajach dostępne są również programy nauczania
dostosowane do wieku i dojrzałości dziecka
oraz programy opracowane dla młodzieży i rodziców.
12,14,39,40
Członkowie diabetologicznego zespołu terapeutycznego
powinni umieć prowadzić edukację z wykorzystaniem
metod behawioralnych, koncentrujących się na pacjencie. Należy unikać pouczania
chorego.35,47,48 Wszyscy członkowie zespołu opiekującego
się chorym kierują się takimi samymi
zasadami oraz dążą do realizacji wspólnego celu w edukacji chorego na cukrzycę.24
Na początkowym etapie nauki należy korzystać z wydrukowanych wytycznych i programów nauczania
oraz wysokiej jakości materiałów edukacyjnych
(książek, broszur, ulotek, płyt DVD, stron
internetowych, gier komputerowych itp.) dostosowanych
do wieku i dojrzałości dziecka.12,14 Wszystkie
materiały powinny być opracowane zgodnie
ze wspólnymi celami leczenia oraz uwzględniać
holistyczne podejście do pacjenta.
W drukowanych materiałach dla rodziców należy
używać odpowiedniego, łatwego do zrozumienia
języka i stylu (sugeruje się, aby był to język odpowiadający
lokalnej popularnej prasie). Zintegrowana
edukacja rodziców dzieci chorych na cukrzycę
obejmuje wiedzę na temat choroby, praktyczne
umiejętności samodzielnej kontroli choroby oraz
porady psychologiczne obejmujące wsparcie emocjonalne.
2-14 W edukacji rodziców o ograniczonych
umiejętnościach czytania, pisania i/lub liczenia
można wykorzystać diagramy, rysunki, filmy wideo
lub inne media wizualne.49,50
Program dalszej ciągłej, zaawansowanej edukacji (poziom 2)
Główne zagadnienia programu ciągłego:
1) Patofizjologia, epidemiologia, klasyfikacja i metabolizm.
2) Wydzielanie insuliny, jej działanie i fizjologia.
3) Wstrzyknięcia insuliny, rodzaje, wchłanianie,
profile działania, zmienność i dostosowywanie
dawki, obsługa pomp insulinowych z różnymi
bolusami i obliczanie dawek bolusów insuliny.
4) Żywienie – planowanie posiłków; poradnictwo
dotyczące jakości i ilości przyjmowanych
węglowodanów, tłuszczów, białek i błonnika;
radzenie sobie w szczególnych sytuacjach oraz w trakcie spożywania posiłków poza domem;
wzrastanie i przyrost masy ciała; „produkty
spożywcze dla diabetyków”; słodziki i napoje,
profilaktyka zaburzeń odżywiania.
5) Monitorowanie parametrów (stężenie glukozy,
związków ketonowych), włącznie z hemoglobiną
glikowaną, oraz uzgodnione cele kontroli, stosowanie
CGM (jeśli są wskazania).
6) Hipoglikemia i jej profilaktyka, rozpoznawanie i leczenie, z uwzględnieniem stosowania glukagonu.
7) Choroby towarzyszące (w tym infekcyjne – przyp.
kons.), hiperglikemia, ketoza i zapobieganie cukrzycowej
kwasicy ketonowej.
8) Rozwiązywanie problemów i dostosowanie leczenia
do codziennych potrzeb, motywacja oraz
metody postępowania w przypadku wahań stężenia
glukozy.
9) Ustalanie celów leczenia.
10) Powikłania mikro- i makronaczyniowe oraz
ich profilaktyka. Konieczność regularnej kontroli.
11) Ćwiczenia fizyczne, planowanie wakacji i podróży, z uwzględnieniem wakacyjnych obozów
wypoczynkowych i szkoleniowych.
12) Palenie tytoniu, alkohol i narkotyki.
13) Żłobek, przedszkole, szkoła, studia, zatrudnienie i kierowanie pojazdami mechanicznymi.
14) Seksualność, antykoncepcja, ciąża, poród.
15) Nowości w badaniach naukowych.
Ciągła edukacja odbywa się najczęściej w trybie
ambulatoryjnym (poradnia, dom, lokalna społeczność).
2-14,51 Jeśli to niemożliwe ze względu na zbyt
małą liczbę osób szkolących, doświadczenie oraz
lokalne warunki, programy edukacyjne można
prowadzić w szpitalu, w formie nauczania indywidualnego
albo w grupach, w miarę możliwości
zapewniając odpowiednie warunki do nauki.43,51
W programie edukacyjnym należy wykorzystywać
skoncentrowane na pacjencie, interaktywne
metody edukacyjnych, dostępne dla wszystkich
osób zaangażowanych w leczenie cukrzycy, szczególnie
chorego dziecka lub nastolatka.2-14
Na wyższym poziomie edukacji chory powinien
rozumieć istotę samokontroli, ponieważ wyznacznikami
sukcesu są zarówno zagadnienia edukacyjne,
jak i psychospołeczne.2,12,15,39,40
Dla młodych ludzi atrakcyjne mogą być nowsze
technologie (filmy wideo, płyty CD, gry komputerowe,
informacje w postaci SMS,52 portale serwisów
społecznościowych,53 telefony przypominające i wspierające54), ale są one najskuteczniejsze w modelach interaktywnych.5,15,19,55
Edukacja grupowa może być bardziej efektywna
kosztowo, a skuteczność edukacji poprawia
uczestnictwo w grupie rówieśniczej37,38,51 lub
szkolne przyjaźnie,39 chociaż istnieją dowody, że
edukacja prowadzona indywidualnie jest równie
skuteczna jak grupowa.56
Pojedyncze doniesienia wskazują, że można
osiągnąć korzystne wyniki poprzez udział w spotkaniach
oraz wakacyjnych wyjazdach i obozach
organizowanych przez stowarzyszenia chorych
na cukrzycę.57,58
Dane uzyskane na podstawie rozmów prowadzonych w grupach młodzieży sugerują, że edukacja
wykorzystująca nowsze technologie jest dla
nich atrakcyjna. Dostępne są również dane z badań
naukowych wskazujące, że powinny być one
powszechnie stosowane.53,55
Edukację należy postrzegać jako ważny czynnik
wsparcia i usamodzielnienia zarówno rodziców,
33,42 jak i chorych dzieci i nastolatków. Uzyskaną
wiedzę i umiejętności praktyczne powinni
oni wykorzystać w rozwiązywaniu problemów i samokontroli, ustalaniu celów lepszej opieki
oraz wpływaniu na własne życie poprzez podejmowanie
świadomych decyzji związanych z cukrzycą.
2-14,47,48
Dobieranie i dostosowywanie profilu oraz dawek
przyjmowanej insuliny do ilości spożywanych pokarmów
oraz poziomu aktywności fizycznej stało
się ważną częścią intensywnego leczenia cukrzycy.
Odpowiedniego przeszkolenia wymagają bardziej
złożone nowoczesne schematy leczenia oparte
na wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny, stosowanie
różnych rodzajów insuliny i jej analogów,
ciągłego podskórnego wlewu insuliny (pompy insulinowe),
podobnie jak korzystanie z urządzeń
służących do ciągłego pomiaru glikemii. Aby taka
terapia była skuteczna, należy podnieść poziom
edukacji oraz pomóc chorym i ich rodzinom w jej
zrozumieniu, co wymaga więcej czasu, umiejętności
oraz większego zaangażowania środków ze strony
zespołu edukacyjnego.2,8,9,14,59-61 Sama zmiana
modelu insulinoterapii nie wiąże się z poprawą
kontroli metabolicznej.16,24,32 Kompleksowa i zinstytucjonalizowana
edukacja zwiększa prawdopodobieństwo
jej skuteczności,2-8,16,24,61,62 zwłaszcza
jeśli edukatorzy są odpowiednio zmotywowani.29
Edukacja a grupa wiekowa
Edukację chorych na cukrzycę należy dostosować do wieku i dojrzałości poszczególnych osób.1,14,63 Zaleca się wykorzystanie stosownych programów nauczania i materiałów edukacyjnych przygotowanych odrębnie dla poszczególnych grup wiekowych (3.–5., 5.–6., 7.–9., 9.–12., 13.–18. rż. oraz młodych dorosłych), jak również dla rodziców i opiekunów dzieci chorych na cukrzycę.
Niemowlęta i dzieci w wieku przedszkolnym
• Całkowita zależność od rodziców i opiekunów w zakresie wstrzyknięć insuliny, obsługi pompy,
przyjmowania posiłków i monitorowania glikemii
oraz wymóg opartego na zaufaniu związku
pomiędzy dzieckiem a opiekunami.63
• U matek silny stres, osłabienie więzi z dzieckiem
oraz nastrój depresyjny,64-67 tak jak w przypadku wielu innych chorób przewlekłych.
68
• Nieprzewidywalne, nieregularne spożywanie
posiłków oraz zróżnicowany poziom aktywności.
• Trudności w rozróżnieniu normalnego zachowania
niemowlęcia od związanych z cukrzycą
zmian nastroju (np. z powodu hipoglikemii).64-67
• Wstrzyknięcia insuliny, kaniulacja żył oraz badanie
glikemii postrzegane jako zadawanie bólu
przez opiekunów.
• Częstsze występowanie hipoglikemii (p. rozdz.
„Rozpoznawanie i leczenie hipoglikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę”). Niekiedy
jeszcze bardziej szkodliwa jest długo utrzymująca
się hiperglikemia, sprawą pierwszoplanową
jest więc edukacja w zakresie jej zapobiegania,
rozpoznawania i leczenia.69,70
• Opieka nad dzieckiem chorym na cukrzycę w żłobku i przedszkolu.
Istnieją sprzeczne dane dotyczące oddziaływania
poprzez edukację na zachowanie dzieci w wieku
przedszkolnym chorych na cukrzycę64,68 oraz
zależności wyników leczenia cukrzycy od samej
edukacji. Rodzice wskazują jednak na znaczenie
edukacji oraz neutralnego emocjonalnie wsparcia
ze strony zespołu.24,25,40,61,65
Dzieci w wieku szkolnym
• W tym wieku następuje dostosowywanie się
do zmiany środowiska z domowego na szkolne,
rozwój samooceny i relacji z rówieśnikami.34,55
• Nauka i rozwijanie umiejętności wykonywania
wstrzyknięć insuliny, obsługi pompy insulinowej i monitorowania glikemii.
• Stopniowe rozpoznawanie hipoglikemii i świadomość
jej objawów.
• Coraz lepsze rozumienie istoty choroby i samokontroli.
• Dostosowanie leczenia cukrzycy do programów
szkolnych, posiłków spożywanych w szkole,
ćwiczeń fizycznych i zajęć sportowych.
• Włączenie monitorowania glikemii oraz
wstrzyknięć insuliny do planu zajęć szkolnych.
• Uświadomienie rodzicom stopniowego rozwoju
niezależności dziecka z postępującym przejmowaniem
przez nie odpowiedzialności za różne
sprawy, także leczenie.1,63
Stwierdzono, że dzieci w wieku szkolnym wyrażały
niezadowolenie, jeśli członkowie zespołu
edukacyjnego pomijali je i rozmawiali tylko z rodzicami.
Istnieją dowody, że dostosowane do wieku
interwencje edukacyjne są skuteczne u dzieci i ich
rodzin.17-20,23,25,71-74
Młodzież*
• Akceptacja kluczowego znaczenia ciągłego
zaangażowania rodziców przy równoczesnym
promowaniu niezależności i odpowiedzialnej samokontroli
dostosowanej do stopnia dojrzałości
oraz poziomu zrozumienia u chorego.72,74
• Uświadomienie, że przyswojenie w okresie młodzieńczym
wiedzy na temat cukrzycy pozwala
uzyskać większą skuteczność samokontroli i leczenia (kontrolę metaboliczną) w przyszłości,
jakkolwiek zależność ta jest umiarkowanie
silna.
• Omawianie problemów emocjonalnych oraz
konfliktów związanych z grupą rówieśniczą.
• Omówienie monitorowania masy ciała i profilaktyki
zaburzeń odżywiania.
• Uczenie strategii rozwiązywania problemów
dotyczących błędów dietetycznych, chorób towarzyszących
(w tym zakażeń – przyp. kons.),
hipoglikemii, wahań glikemii wynikających z okresu dojrzewana czy z uprawianiu sportu,
palenia tytoniu, spożywania alkoholu, przyjmowania
narkotyków i związanych z seksualnością.
• Uzgodnienie planów, celów i priorytetów oraz
upewnienie się, że podjęte przez nastolatka
zadania są zrozumiałe, akceptowane i osiągalne.
77
• Zrozumienie, że opuszczenie dawki insuliny nie
jest rzadkim zjawiskiem. Należy wykorzystać
okazję do dyskusji o tym problemie bez elementu
osądzania.
• Opracowanie strategii przekazywania pacjentów
pod opiekę ośrodków leczących dorosłych.78
Podsumowanie
Dostosowana do wieku, wysokiej jakości zinstytucjonalizowana edukacja w cukrzycy powinna być dostępna dla wszystkich chorych na cukrzycę oraz ich rodziców/opiekunów, aby poprawić skuteczność nie tylko konwencjonalnego leczenia cukrzycy, ale także bardziej zaawansowanych technologicznie metod leczenia i samokontroli.
Konflikt interesów: K.L. otrzymywała wynagrodzenie z tytułu wykładów od Abbott, Bayer Vital, Lifescan, Lilly Deutschland, Menarini, Merck Serono, NovoNordisk, Roche diagnostics i Sanofi oraz wsparcie finansowe na badania od Menarini, NovoNordisk i Roche. T.D. otrzymywał wynagrodzenie z tytułu wykładów od NovoNordisk, Lilly, Sanofi, Medtronic, Biodel, Becton Dickinson, Boehringer i Roche. E.W. i P.G.F.S. nie zgłosili konfliktu interesów.
* Materiały źródłowe – p. rozdz. „Cukrzyca u młodzieży”
Piśmiennictwo:
1. ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Swift PGF, ed. Zeist: Medforum, Brussels, 20002. Haas L., Maryniuk M., Beck J., et al.: StandardsRevision Task Force. National standards for diabetes selfmanagement education and support. Diabetes Care, 2012; 37 (Suppl. 1): S144–S153
3. Silverstein J., Klingensmith G., Copeland K., et al.: American Diabetes Association. CARE of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association (ADA Statement). Diabetes Care, 2005; 28: 186–212
4. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can. J. Diabetes, 2013; 37 (suppl. 1): S1–S212
5. Craig M.E., Twigg S.M., Donaghue K.C., et al.: For the Australian Type Diabetes Guidelines Expert Advisory Group. National Evidence-based Clinical Care Guidelines for Type 1 Diabetes in Children, Adolescents and Adults. Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing, 2011 (available from http://www.diabetessociety. com.au/position-statements.asp)
6. National Institute for Clinical Excellence UK (NICE). Type 1 diabetes: Diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. 2004. (available from http://www.nice.org.uk/pdf/CG015NICEguideline.pdf)
7. DH Diabetes Policy Team. Making Every Young Person with Diabetes Matter: Report of the Children and Young People with Diabetes Working Group. UK Department of Health, London. 2007 (available from http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/ dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_073 675.pdf)
8. Holterhus P.M., Beyer P., Bürger-Büsing J., et al.: Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. S3 Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft. [Diagnosis, Therapy and Long Term Care of Diabetes in Childhood and Adolescence – S3 Guideline]. Mainz: Kirchheim, 2009; p1–p306
9. Kulzer B., Albus C., Herpertz S., Kruse J., Lange K., Lederbogen F., Petrak F.: Evidenzbasierte Leitlinie – Psychosoziales und Diabetes mellitus S2-Leitlinie Psychosoziales und Diabetes. Herausgeber: S.Matthaei, M. Kellerer. Diabetologie und Stoffwechsel (2013) Teil 1. (2013) 8: 198–242 [S2-Guidelines: Diabetes and psychosocial aspects]
10. Diabetes UK and Department of Health. Structured Patient Education in Diabetes. Report from the Patient Education Working Group. Diabetes UK and Department of Health. 2005 (available from http://www.dh.gov.uk/publications)
11. IDF Consultative Section on Diabetes Education (DECS). International Curriculum for Diabetes Health Professional Education. 2 edn. Brussels: International Diabetes Federation. 2008 (available from http://www.idf.org)
12. Martin D., Lange K., Sima A., et al.: on behalf of the SWEET group. Recommendations for age-appropriate education of children and adolescents with diabetes and their parents in the European Union. Pediatr. Diabetes, 2012; 13 (Suppl. 16): 20–28
13. Waldron S., Rurik I., Madacsy L., et al.: Good practice recommendations on paediatric training programmes for health care professionals in the EU. Pediatr. Diabetes, 2012; 13 (Suppl. 16): 29–38
14. Lange K., Klotmann S., Saßmann H., et al.: SWEET group. A pediatric diabetes toolbox for creating centres of reference. Pediatr. Diabetes, 2012; 13 (Suppl. 16): 49–61
15. Murphy H.R., Raymann G., Skinner T.C.: Psychoeducational interventions for children and young people with type 1 diabetes. Diabet. Med., 2006; 23: 935–943
16. Rosenbauer J., Dost A., Karges B., et al.: Improved metabolic control in children and adolescents with type 1 diabetes: a trend analysis using prospective multicenter data from Germany and Austria. Diabetes Care, 2012; 35: 80–86
17. Hampson S.E., Skinner T.C., Hart J., et al.: Effects of educational and psychosocial interventions for adolescents with diabetes mellitus: a systematic review. Health Technol. Assess., 2001; 5: 1–79
18. Northam E.A., Todd S., Cameron F.J.: Interventions to promote optimal health outcomes in children with type 1 diabetes – are they effective? Diabet. Med., 2006; 23: 113–121
19. Couch R., Jetha M., Dryden D.M., et al.: (2008) Diabetes education for children with type 1 diabetes mellitus and their families. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); (Evidence Reports/Technology Assessments, No. 166)
20. Gage H., Hampson S., Skinner T.C., et al.: Educational and psychosocial programmes for adolescents with diabetes: approaches, outcomes and cost-effectiveness. Patient Educ. Couns., 2004; 53: 333–346
21. Grey M., Whitemore R., Jeon S., Murphy K., Faulkner M.S., Delamater A.; TeenCope Study Group: Internet psycho-education programs improve outcomes in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2013; 36: 2475–2482
22. Winkley K., Ismail K., Landau S., Eisler I.: Psychological interventions to improve glycemic control in patients with type 1 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ, 2006; 333: 65
23. Peyrot M., Rubin R.R.: Behavioral and psychosocial interventions in diabetes: a conceptual review. Diabetes Care, 2007; 30: 2433–2440
24. Cameron F., de Beaufort C., Aanstoot H.J., et al.: International Study Group. Lessons from the Hvidoere International Study Group on childhood diabetes: be dogmatic about outcome and flexible in approach. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 473–480
25. Barlow J.H., Ellard D.R.: Psycho-educational interventions for children with chronic disease, parents and siblings: an overview of the research evidence-base. Child Care Health Dev., 2004; 30: 637–645
26. Diabetes Control and Complications Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J. Pediatr., 1994; 125: 177–188
27. Implications of the Diabetes control and Complications Trial. ADA Position Statement. Diabetes Care, 2003; 26: S25–S27
28. Kyngas H., Hentinen M., Barlow J.H.: Adolescents’ perceptions of physicians, nurses, parents and friends: help or hindrance in compliance with diabetes self-care. J. Adv. Nurs., 1998; 27: 760–769
29. Skinner T.C.: What does make the difference? Diabet. Med., 2006; 23: 933–934
30. Jacobson A.M., Hauser S.T., Willett J., Wolfsdorf J.I., Herman L.: Consequences of irregular versus continuous medical follow-up in children and adolescents with insulin-dependent diabetesmellitus. J. Pediatr., 1997; 131: 727–733
31. Kaufman F.R., Halvorson M., Carpenter S.: Association between diabetes control and visits to a multidisciplinary pediatric diabetes clinic. Pediatrics, 1999; 103: 948–951
32. Holl R., Swift P.G.F., Mortensen H.B., et al.: Insulin injection regimens and metabolic control in an international survey of adolescents with type 1 diabetes over 3 years: results from the Hvidore Study Group. Eur. J. Pediatr., 2003; 162: 22–29
33. Sullivan-Bolyai S., Bova C., Lee M., Gruppuso P.A.: Mentoring fathers of children newly diagnosed with T1DM. MCN Am. J. Matern. Child Nurs., 2011; 36: 224–231
34. American Diabetes Association, Clarke W., Deeb L.C., et al.: Diabetes care in the school and day care setting. Diabetes Care, 2013; 36 (Suppl. 1): S75–S79
35. Doherty Y., James P., Roberts S.: Stage of change counselling. In: Snoek FJ, Skinner TC, eds. Chapter 5 in Psychology in Diabetes Care. 2 edn. Chichester: John Wiley, 2007
36. Prochaska J.O., Diclemente C.C.: Towards a comprehensive model of change. In: Miller WR, Heather N, eds. Treating Addictive Behaviors: Process of Change. New York: Plenum, 1986: 1007–1030
37. Mühlhauser I., Bruckner I., Berger M., et al.: Evaluation of an intensified insulin treatment and teaching programme as routine management of type 1 diabetes (insulin-dependent) diabetes. The Bucharest-Düsseldorf Study. Diabetologia, 1987; 30: 681–690
38. DAFNE Study Group: Training in flexible, intensiva insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. Br. Med. J., 2002; 325: 746–749
39. Knowles J.A., Waller H., Eiser C., et al.: The development of an innovative educational curriculum for 11–16 yr old children with type 1 diabetes (T1DM). Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 322–328
40. Lange K., Sassmann H., von Schütz W., Kordonouri O., Danne T.: Prerequisites for age-appropriate education in type 1 diabetes: a model programme for paediatric diabetes education in Germany. Pediatr. Diabetes, 2007; 8 (Suppl. 6): 63–71
41. Kyriacou C.: Essential Teaching Skills. 2 edn. Nelson Thornes Ltd, Cheltenham, 1998
42. Lange K., Kleine T., Danne T., on behalf of AG Diabetesschulung für Eltern: Initialschulung für Eltern von Kindern mit Diabetes: Aufwand und Effekte bei Kindern und Eltern [Initial education for parents of children with diabetes: expenditure and effects in children and parents]. DMW, 2011; 136: 1106–1110
43. Forsander G.A.,Sundelin J., Persson B.: Influence of the initial management regimen and family social situation on glycemic control and medical care in children with type 1 diabetes. Acta Paediatr., 2000; 89: 1462–1468
44. Jasinski C.F., Rodriguez-Monguio R., Tonyushkina K., Allen H.: Healthcare cost of type 1 diabetes mellitus in new-onset children in a hospital compared to an outpatient setting. BMC Pediatr., 2013; 13: 55. doi:10.1186/1471-2431-13-55
45. Tiberg I., Katarina S.C., Carlsson A., Hallström I.: Children diagnosed with type 1 diabetes: a randomized controlled trial comparing hospital versus home-based care. Acta Paediatr., 2012; 101: 1069–1073
46. Boren S.A., Fitzner K.A., Panhalkar P.S., Specker J.E.: Costs and benefits associated with diabetes education: a review of the literature. Diabetes Educ., 2009; 35: 72–96
47. Anderson R.M., Funnell M., Carlson A., Salehstatin N., Cradock S., Skinner T.C.: Chapter 4. Facilitating self care through empowerment. In: Snoek F.J., Skinner T.C. (eds.): Psychology in Diabetes Care. 2 edn. Chichester: John Wiley, 2007
48. Anderson R.M., Funnell M., Butler P., Arnold M.S., Fitzgerald J.T., Feste C.: Patient empowerment: results of a randomized control trial. Diabetes Care, 1995; 18: 943–949
49. Kerr D.: Poor numeracy: the elephant in the diabetes technology room. J. Diabetes Sci. Technol., 2010; 4: 1284–1287
50. Janisse H.C., Naar-King S., Ellis D.: Brief report: parent’s health literacy among high-risk adolescents with insulin dependent diabetes. J. Pediatr. Psychol., 2010; 35: 436–440
51. Von Sengbusch S., Müller-Grodeffroy E., Hager S., et al.: Mobile diabetes education and care: intervention for children and young people with type 1 diabetes in rural areas of northern Germany. Diabet. Med., 2005; 23: 122–127
52. Franklin V.L., Waller A., Pagliari C., Greene S.A.: A randomized controlled trial of sweet talk, a text messaging system to support young people with diabetes. Diabet. Med., 2006; 23: 1332–1338
53. Hanberger L., Ludvigsson J., Nordfeldt S.: Use of a web 2.0 portal to improve education and communication in young patients with families: randomized controlled trial. J. Med. Internet Res., 2013; 15: e175
54. Howells L., Wilson A.C., Skinner T.C., Newton R., Morris A.D., Greene S.A.: A randomized control trial of the effect of negotiated telephone support on glycemic control in young people with type 1 diabetes. Diabet. Med., 2002; 19: 643–648
55. Hieftje K., Edelman E.J., Camenga D.R., Fiellin L.E.: Electronic media-based health interventions promoting behavior change in youth: a systematic review. JAMA Pediatr., 2013; 167: 574–580
56. Rickheim P.L., Weaver T.W., Flader J.L., Kendall D.M.: Assessment of group versus individual diabetes education: a randomized study. Diabetes Care, 2002; 25: 269–274
57. Carlson K.T., Carlson G.W. Jr, Tolbert L., Demma L.J.: Blood glucose levels in children with Type 1 diabetes attending a residential diabetes camp: a 2-year review. Diabet. Med., 2013; 30: e123–e126. doi:10.1111/dme.12 070
58. García-Pérez L., Perestelo-Pérez L., Serrano-Aguilar P., Del Mar Trujillo-Martín M.: Effectiveness of a psychoeducative intervention in a summer camp for children with type 1 diabetesmellitus. Diabetes Educ.,2010; 36: 310–317
59. Grey M., Boland E.A., Davidson M., Li J., Tamborlane W.V.: Coping skills training for youth with diabetes mellitus has long-lasting effects on metabolic control and quality of life. J. Pediatr., 2000; 137: 107–113
60. Boland E.A., Grey M., Oesterle A., et al.: Continuous subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severe hypoglycemia, improvemetabolic control, and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 1999; 22: 1779–1784
61. Pańkowska E., Błazik M., Czerniawska E., et al.: Quality of treatment in children with type 1 diabetes based on the Polish Prospective Pump Programme. Med. Wieku Rozwoj., 2012; 16: 15–22
62. Deakin T.A., Cade J.E., Williams R., Greenwood D.C.: Structured patient education: the diabetes X-PERT Programme makes a difference. Diabet. Med., 2006; 23: 944–954
63. Follansbee D.S.: Assuming responsibility for diabetes management: what age? What price? Diabet. Educ., 1989; 15: 347–352
64. Powers S.W., Byars K.C., Mitchell M.J., Patton S.R., Standiford D.A., Dolan L.M.: Parent report ofmealtime behaviour and parenting stress in young children with type 1 diabetes and in healthy control subjects. Diabetes Care, 2002; 25: 313–318
65. Hatton D.L., Canam C., Thorne S., Hughes A.M.: Parents’ perception of caring for an infant or toddler with diabetes. J. Adv. Nurs., 1995; 22: 569–577
66. Horsch A., McManus F., Kennedy P., Edge J.: Anxiety, depressive, and posttraumatic stress symptoms in mothers of children with type 1 diabetes. J. Trauma Stress, 2007; 20: 881–891
67. Lindström C., Amaan J., Norberg A.L.: Parental burnout in relation to sociodemographic, psychosocial and personality factors as well as disease duration and glycaemic control in children with type 1 diabetes mellitus. Acta Paediatr., 2011; 100: 1011–1017
68. Eiser C.: Chronic childhood disease: an introduction to psychological theory and research. New York Cambridge University Press, Cambridge, 1990
69. Patton S.R., Dolan L.M., Smith L.B., Thomas I.H., Powers S.W.: Pediatric parenting stress and its relation to depressive symptoms and fear of hypoglycemia in parents of young children with type 1 diabetes mellitus. J. Clin. Psychol. Med. Settings, 2011; 18: 345–352
70. Barnard K., Thomas S., Royle P., Noyes K., Waugh N.: Fear of hypoglycaemia in parents of young children with type 1 diabetes: a systematic review. BMC Pediatr., 2010; 10: 50. doi:10.1186/1471-2431-10-50
71. Sassmann H., de Hair M., Danne T., Lange K.: Reducing stress and supporting positive relations in families of young children with type 1 diabetes: a randomized controlled study for evaluating the effects of the DELFIN parenting program. BMC Pediatr., 2012; 12: 152 doi: 10.1186/1471-2431-12-152
72. Laffel L.M., Vangsness L., Connell A., Goebel-Fabbri A., Butler D., Anderson B.J.: Impact of ambulatory, family-focused teamwork intervention on glycemic control in youth with type 1 diabetes. J. Pediatr., 2003; 142: 409–416
73. Nordfeldt S., Johansson C., Carlsson E., Hammersjö J.A.: Persistent effects of a pedagogical device targeted at prevention of severe hypoglycaemia: a randomized, controlled study. Acta Paediatr., 2005; 94: 1395–1401
74. Wysocki T., Harris M.A., Buckloh L.M., et al.: Randomized trial of behavioral family systems therapy for diabetes: maintenance of effects on diabetes outcomes in adolescents. Diabetes Care, 2007; 30: 555–560
75. Olmsted M.P., Daneman D., Rydall A.C., Lawson M.L., Rodin G.: The effects of psychoeducation on disturbed eating attitudes and behavior in young women with type 1 diabetes mellitus. Int. J. Eat. Disord., 2002; 32: 230–239
76. Young V., Eiser C., Johnson B., et al.: Eating problems in adolescents with type 1 diabetes: a systematic review with meta-analysis. Diabet. Med., 2013; 30: 189–198
77. Gayes L.A., Steele R.G.: A meta-analysis of motivational interviewing interventions for pediatric health behavior change. J. Consult. Clin. Psychol., 2014; 82: 521–535
78. Peters A., Laffel L., American Diabetes Association Transitions WorkingGroup: Diabetes care for emerging adults: recommendations for transition from pediatric to adult diabetes care systems: a position statement of theAmericanDiabetesAssociation, with representation by the American College of Osteopathic Family Physicians, the American Academy of Pediatrics, the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Osteopathic Association, the Centers for Disease Control and Prevention, Children with Diabetes, The Endocrine Society, the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, Juvenile Diabetes Research Foundation International, the National Diabetes Education Program, and the Pediatric Endocrine Society (formerly Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society). Diabetes Care, 2011; 34: 2477–2485