Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Skróty: DPN – doustny płyn nawadniający
Definicja, epidemiologia i klasyfikacja cukrzycy u dzieci i młodzieżya
• Jeżeli nie jest możliwe oznaczanie stężenia
glukozy we krwi, to w razie występowania objawów
klinicznych, cukrzycę można rozpoznać
tymczasowo na podstawie stwierdzenia dużego
stężenia glukozy i obecności związków ketonowych w moczu.
• W regionach geograficznych, w których zapadalność
na cukrzycę typu 1 jest mała, personel
medyczny powinien pamiętać, że pierwszą
manifestacją choroby częściej jest cukrzycowa
kwasica ketonowa, ze względu na pomijanie
cukrzycy w diagnostyce różnicowej.
• W diagnostyce należy rozważyć inne typy cukrzycy,
jeżeli:
– w wywiadzie rodzinnym stwierdza się cukrzycę o autosomalnie dominującym typie dziedziczenia
– stwierdza się dodatkowe zaburzenia, takie jak
głuchota, zanik nerwu wzrokowego, cechy genetycznych
zespołów chorobowych
– stwierdza się wyraźną oporność na insulinę
oraz rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans)
– przerwanie insulinoterapii na dłuższy czas nie
doprowadza do kwasicy ketonowej
– wywiad potwierdza przyjmowanie leków toksycznych
dla komórek ß wysp trzustkowych lub
powodujących insulinooporność.
• Badania molekularne mogą pomóc w ustaleniu
rozpoznania i wyborze metody leczenia u dzieci z podejrzeniem cukrzycy monogenowej. Badania
genetyczne należy rozważyć u wszystkich
dzieci, u których objawy cukrzycy pojawiły się
przed ukończeniem 6. miesiąca życia, ponieważ
są one bezpłatne, a rozpoznanie może mieć
istotny wpływ na leczenie.
Fazy cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieżyb
• Dziecko ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 należy objąć opieką w ośrodku posiadającym
największe doświadczenie.
• U chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą konieczne
może być rozpoczęcie leczenia insuliną jeszcze
przed przekazaniem pacjenta do ośrodka
referencyjnego.
• W razie podejrzenia cukrzycy można zastosować
glukometr do przyłóżkowego pomiaru
glikemii, jednak w przypadku stwierdzenia
dużego stężenia glukozy, wynik należy w miarę
możliwości zweryfikować metodami laboratoryjnymi.
• Personel medyczny powinien wiedzieć, że do tej
pory nie dysponujemy interwencją o udowodnionej
skuteczności w zapobieganiu lub opóźnieniu
ujawnienia się cukrzycy typu 1.
• Dzieci chore na cukrzycę typu 1 i ich rodziców
należy poinformować, że faza remisji jest przejściowa i nie oznacza całkowitego ustąpienia
choroby.
Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieżyc
Wstępne leczenie cukrzycy typu 2 należy dostosować
do rodzaju objawów i ich ciężkości, w tym
wyniku oceny pod kątem cukrzycowej kwasicy ketonowej,
którą należy odpowiednio leczyć. Domowe
pomiary glikemii należy przeprowadzać w sposób
odpowiedni do warunków klinicznych i w ramach
dostępnych środków oraz możliwości. Należy podkreślić
rolę zdrowej diety i zdrowego stylu życia, a na początkowym etapie choroby – jeżeli nie jest
konieczne leczenie insuliną – lekiem z wyboru jest
metformina. Podczas każdej wizyty należy mierzyć
ciśnienie tętnicze. W chwili rozpoznania cukrzycy, a następnie – w miarę możliwości – co roku należy
także oceniać inne powikłania, takie jak albuminuria,
retinopatia, dyslipidemia, niealkoholowa
choroba stłuszczeniowa wątroby (NAFLD) i zespół
wielotorbielowatych jajników (PCOS).
Podstawą leczenia cukrzycy typu 2 jest zmiana
stylu życia, skupiająca się na zdrowiej diecie i zwiększonej aktywności fizycznej. Należy zadbać,
aby zmiana stylu życia uwzględniała warunki
kulturowe, w jakich żyje pacjent. W leczeniu
farmakologicznym postępowaniem z wyboru jest
stosowanie metforminy i – w razie konieczności –
insuliny podstawowej (również NPH). Oba te leki
są względnie niedrogie i szeroko dostępne. Ogólne
wytyczne opieki nad młodzieżą chorą na cukrzycę
typu 2 należy stosować również na obszarach,
na których zasoby systemu ochrony zdrowia i możliwości
opieki są ograniczone.
Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy monogenowej u dzieci i młodzieżyd
• Cukrzyca monogenowa występuje rzadko, stanowi
około 1–4% przypadków cukrzycy u dzieci.
Jednak ten typ choroby należy podejrzewać,
gdy:
– cukrzyca ujawnia się w 1. roku życia, a zwłaszcza
przed ukończeniem 6. miesiąca życia
– nie stwierdza się ketozy w momencie rozpoznania
cukrzycy lub w dalszym jej przebiegu w trakcie wystąpienia dodatkowej choroby
– zachowana jest funkcja komórek ß wysp trzustki, a 3–5 lat po rozpoznaniu cukrzycy utrzymuje
się małe zapotrzebowanie na insulinę
– występują zaburzenia słuchu, wzroku lub upośledzenie
czynności nerek; w szczególności należy
podejrzewać cukrzycę mitochondrialną,
jeżeli cukrzyca współistnieje z głuchotą czuciowo-odbiorczą
dziedziczoną ze strony matki
– w wywiadzie stwierdza się cukrzycę u rodzica
lub cukrzycę niezwiązaną z autoimmunizacją u innego krewnego.
• Przemijającą cukrzycę noworodków na ogół rozpoznaje
się w pierwszym tygodniu życia, a choroba
ustępuje około 12. tygodnia życia.
• W około połowie przypadków cukrzycy rozpoznanej w wieku niemowlęcym (utrwalona cukrzyca
noworodków [PNM lub cukrzyca monogenowa u niemowląt]) konieczne jest leczenie
przez całe życie w celu kontroli hiperglikemii.
• Wykonanie badań genetycznych należy rozważyć u wszystkich dzieci, u których objawy
cukrzycy pojawią się przed ukończeniem 6. miesiąca
życia, ponieważ są one bezpłatne, a trafne
rozpoznanie może mieć istotny wpływ na decyzje
dotyczące leczenia.
• Badania molekularne mogą pomóc w ustaleniu
precyzyjnego rozpoznania i wyborze metody
leczenia u dzieci z podejrzeniem cukrzycy
monogenowej. Ponieważ koszt takich testów
jest duży, należy je ograniczyć tylko do tych
pacjentów, u których istnieje większe prawdopodobieństwo uzyskania dodatniego wyniku
na podstawie obrazu klinicznego.
• U chorych z objawami cukrzycy o autosomalnie
dominującym typie dziedziczenia w pierwszej
kolejności należy rozważyć MODY związaną z mutacją HNF1A.
• Wyniki badań genetycznych należy przedstawić
rodzinie w sposób zrozumiały i jednoznaczny,
ponieważ mogą one mieć istotny wpływ na postępowanie
kliniczne. (E)
• Niektóre postaci cukrzycy monogenowej poddają
się leczeniu pochodnymi sulfonylomocznika,
na przykład MODY związana z mutacją HNF1A i HNF-4α oraz wiele przypadków utrwalonej cukrzycy
noworodków (mutacje Kir6.2).
• Łagodna hiperglikemia na czczo wynikająca z niedoboru glukokinazy zwykle nie ma u dzieci
charakteru postępującego, lecz w okresie ciąży
może być konieczne leczenie insuliną.
Postępowanie w cukrzycy wtórnej do mukowiscydozy u dzieci i młodzieżye
Jeżeli nie są dostępne analogi insuliny, w leczeniu cukrzycy wtórnej do mukowiscydozy (CFRD) można zastosować insulinę NPH (np. Humulin N, Protaphane, Novolin N, Insulatard, Isophane itp.) i krótko działającą (rozpuszczalną), dbając jednak o to, aby nie doszło do późnej hipoglikemii poposiłkowej. Jeden z możliwych schematów leczenia chorego spożywającego w ciągu dnia 3 posiłki i 3 przekąski obejmuje podanie insuliny NPH na noc oraz insuliny krótko działającej przed śniadaniem, obiadem i kolacją.
Edukacja dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęf
Poniżej przedstawiono zalecenia postępowania w warunkach ograniczonych zasobów.
• Wszystkie dzieci i młodzi ludzie chorzy na cukrzycę
oraz ich opiekunowie mają prawo
do podstawowej edukacji oraz szkolenia w zakresie
umiejętności praktycznych, co pozwoli
im przejść przez początek choroby bezpiecznie i z sukcesem.
• Edukację wstępną należy rozpocząć jak najszybciej
po rozpoznaniu cukrzycy, powinna
ona obejmować bezpośrednie szkolenie oparte
na solidnej wiedzy oraz praktyczny instruktaż w zakresie samodzielnej kontroli cukrzycy
(p. załącznik). W dalszej kolejności należy
wprowadzić stopniowaną edukację z wykorzystaniem
– w miarę możliwości – wykresów,
rysunków, pisemnych wskazówek, broszur i innych środków wizualnych odpowiednich
do wieku dzieci, ich dojrzałości i warunków
środowiskowych.
• Edukację na temat cukrzycy powinna prowadzić
osoba z doświadczeniem i kompetencjami w dziedzinie leczenia cukrzycy u dzieci.
• Odpowiednio dostosowana do wszystkich poziomów
wiekowych edukacja na temat cukrzycy
powinna się koncentrować na potrzebach i poziomie
pojmowania zarówno dzieci, jak i ich
rodziców lub opiekunów.
• Największą skuteczność w edukacji na temat
cukrzycy osiąga się, koncentrując ją wokół
samodzielnej kontroli cukrzycy i orientując
na dzieci oraz rodziców.
Opieka ambulatoryjna nad dziećmi i młodzieżą chorymi na cukrzycęg
Poziom opieki specjalistycznej dostępnej dla dzieci
chorych na cukrzycę jest bardzo nierówny, do czego
przyczyniają się różne czynniki w różnych regionach
świata – od znacznej nierównowagi w rozwoju
geograficznym, gospodarczym i naukowym,
do dyskryminacji ze względu na płeć. Ograniczony
dostęp do insuliny, żywności i zaopatrzenia, ograniczony
dostęp do opieki medycznej, obciążenia
finansowe, brak stabilności psychospołecznej i szkodliwe przekonania na temat zdrowia mogą
skutkować niedostateczną opieką nad dziećmi chorymi
na cukrzycę.
Dostęp do opieki zdrowotnej może stanowić duży
problem dla dzieci żyjących w ubóstwie, zwłaszcza
pochodzących z krajów rozwijających się.
Powszechny jest brak personelu mającego doświadczenie w leczeniu cukrzycy. Dla przykładu, w gęsto zaludnionej Etiopii jeden endokrynolog
dziecięcy przypada na ponad 40 milionów dzieci.
Brak świadomości, że pacjent może chorować
na cukrzycę, może skutkować zgonem chorego
jeszcze przed rozpoznaniem cukrzycy lub wkrótce
po diagnozie. Może temu zapobiec edukacja personelu
opieki zdrowotnej i coraz większa świadomość
tego, że na cukrzycę mogą chorować również
dzieci. Poza tym rodzinom chorych można pomóc w nawiązaniu wzajemnych kontaktów, co ułatwi
wzajemne wsparcie i edukację. Osobisty dostęp
do zespołu diabetologicznego, jaki opisano w głównej
części wytycznych, może być niemożliwy, jednak
lekarze i inni specjaliści zajmujący się dziećmi
chorymi na cukrzycę i ich rodzinami powinni zapewnić
edukację na temat samodzielnej kontroli
cukrzycy i regularnie nadzorować jej efekty. Komunikacja
między wizytami może w większym
stopniu opierać się na rozmowach telefonicznych.
Pielęgniarki środowiskowe (lub podobni pracownicy
socjalni) mogą stanowić przedłużenie specjalistycznego
zespołu diabetologicznego, spotykając
się z rodzinami i rozpoznając obszary wymagające
uwagi poza kontekstem formalnych wizyt kontrolnych
chorego.
U wszystkich dzieci chorych na cukrzycę nie
do przecenienia jest znaczenie zagwarantowania
im „właściwego startu” z jasnym, pozytywnym
przesłaniem, wsparciem i poradą. Edukacja oraz
zachęcająca do działania dyskusja nad powszechnymi
problemami i wyzwaniami, jakie stanowi
samodzielna kontrola cukrzycy, mogą zmniejszyć
ryzyko późniejszego wystąpienia takich problemów, a także pomóc zlikwidować bariery komunikacyjne w dyskusji o nich. Leczenie cukrzycy
wymaga dużych nakładów finansowych. Ustalony
od momentu rozpoznania choroby schemat leczenia
należy dostosować do poziomu finansowego i wykształcenia rodziny. Ponad połowa światowej
populacji żyje w niedostatku lub skrajnym ubóstwie.
Długotrwałe i drogie leczenie niejednokrotnie nie leży w zakresie możliwości finansowych
nawet osób mieszkających w miastach, ze względu
na brak lub ograniczony dostęp do podstawowego
ubezpieczenia zdrowotnego. Koszty leczenia
cukrzycy są zbyt duże dla dzieci i rodzin pozostających
bez zewnętrznego wsparcia. Przykładowo,
według badania nad czynnikami związanymi z cukrzycową
kwasicą ketonową w Etiopii, gdzie mediana
miesięcznych dochodów wynosi 37 dolarów,
koszty insuliny (6 dolarów za fiolkę), oznaczenia
glikemii (2 dolary za test), HbA1c (13 dolarów),
stwarzają ogromny problem. Kiedy koszty ponosi
rodzina, należy poszukiwać możliwości ich obniżenia,
na przykład poprzez zastosowanie raczej
insuliny konwencjonalnej niż jej analogów oraz
strzykawek zamiast penów; powtórne używanie
strzykawek i lancetów z zachowaniem ostrożności,
glukometry z tanimi paskami, pozyskiwanie
materiałów od ofiarodawców itp.
Dostępność insuliny i akcesoriów do samokontroli
cukrzycy, takich jak glukometry czy paski
do oznaczania stężenia glukozy i związków ketonowych,
może być ograniczona, szczególnie na terenach
odległych od dużych miast. Jeśli rodziny
udają się do miejskich ośrodków na konsultacje,
warto je zachęcić, by przy tej okazji zaopatrzyły
się w odpowiednią ilość insuliny i innych środków.
Ważne jest także zwrócenie uwagi na kwestie
praktyczne w domowej kontroli glikemii. Sprawdzanie
stężenia glukozy we krwi i podawanie
insuliny kilka razy dziennie prowadzi niestety
do regularnego pozostawiania po sobie ogromnej
liczby ostrych przedmiotów (igieł i lancetów).
Rodziny należy więc poinstruować, w jaki sposób
bezpiecznie pozbywać się tych odpadów oraz często
im o tym przypominać. Można to robić w różny
sposób, zależnie od miejscowych warunków. Jeśli
nie ma innego wyjścia, można poprosić rodziców,
aby zbierali wszystkie ostre przedmioty do metalowego
lub plastikowego pojemnika o grubych
ściankach (np. do butelki po szamponie) i odnosili
je do ośrodka zdrowia przy okazji każdej wizyty w celu bezpiecznej utylizacji. Insuliny nie należy
przechowywać w zbyt wysokich lub niskich temperaturach.
Po zakupie insuliny rodzinę należy
koniecznie poinformować o warunkach jej przewożenia i przechowywania. Podczas podróży bezpiecznie
jest przechowywać insulinę w przenośnej
przewlelodówce,
chłodzącym etui lub w termosie z kilkoma
kostkami lodu (ilość lodu należy dostosować
do temperatury powietrza i odległości do przebycia,
tak aby nie dopuścić do jej przegrzania lub
zamarznięcia). Przypadkowo zamrożona insulina
nadaje się wyłącznie do utylizacji. Z drugiej
strony jej skuteczność maleje, gdy jest narażona
na wysoką temperaturę otoczenia: przy temperaturze
32–37oC utrata skuteczności zaczyna się
po 3 tygodniach, natomiast przy temperaturze
25–26oC skuteczność utrzymuje się do 4 tygodni.
Na obszarach z temperaturą powietrza dochodzącą
do 45–48oC, gdy niemożliwe jest przechowywanie
insuliny w lodówce, można ją bezpiecznie
przechowywać w lokalnie stosowanych urządzeniach
chłodzących (p. ryc.), dzięki którym można
utrzymać temperaturę 25–26oC.19,20 Nawet w bardzo
gorącym klimacie skuteczność insuliny można
zachować przez 2–4 tygodnie, przechowując ją
zanurzoną w wodzie w glinianym naczyniu, lecz
świadomość tego faktu nie jest powszechna. Czynniki
te często są lekceważone, co może wpływać
na niedostateczną kontrolę glikemii.
W niektórych regionach świata występują kłopoty z zaopatrzeniem w żywność i nie wszystkie
dzieci mają codziennie dostęp do jedzenia. W takich
sytuacjach bardzo przydatny staje się schemat
wielokrotnych wstrzyknięć z modyfikowanymi
dawkami insuliny podstawowej. Dziecko może
przyjmować małe dawki insuliny NPH raz lub dwa
razy dziennie, a dodatkowo insulinę krótko działającą
(tylko gdy przyjmuje pożywienie) w dawce zależnej
od ilości spożytego pokarmu. Dieta w rodzinach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym
może zawierać dużo tłuszczów, tłuszczów trans,
soli i przetworzonych węglowodanów, o niewielkiej
zawartości błonnika. Rodziców należy zachęcać
do używania produktów pełnoziarnistych, na
przykład ryżu częściowo polerowanego zamiast
białego, chleba wypiekanego w domu zamiast kupowanego w sklepie, mleka i produktów mlecznych o małej zawartości tłuszczu (zwykle tańszych
od pełnotłustych), sałatek zamiast warzyw smażonych
na oleju, świeżych owoców, a także pieczonych, a nie smażonych na głębokim tłuszczu,
przekąsek. Takie produkty są często mniej atrakcyjne
od natrętnie reklamowanych słodzonych (lub
dietetycznych) napojów i chipsów. W takich przy padkach konieczna może być intensywna edukacja i pomysłowość.
Międzynarodowe programy pomocowe, takie
jak Life for a Child, mogą w pewnym zakresie
złagodzić niedostatki zaopatrzenia, a stabilność i spójność w zapewnieniu takiej pomocy są niezbędne. W Bangladeszu wykazano, że publiczne
działania prozdrowotne mogą przynieść istotną
poprawę kontroli cukrzycy, jednak możliwości
obniżania kosztów są często lekceważone przez
personel służby zdrowia, korporacje i rząd.
W edukacji na temat cukrzycy zwykle stosuje
się materiały pisane i obliczenia dawek insuliny
zapisywane cyframi. Gdy dzieci i ich opiekunowie
nie mają dobrze rozwiniętej umiejętności czytania i liczenia, konieczne jest zastosowanie innych
metod. Na przykład większość Etiopczyków nie
ma żadnego wykształcenia lub jest bardzo słabo
wykształcona, a kobiety są gorzej wykształcone
od mężczyzn. To jednak kobiety zwykle zajmują
się dziećmi chorymi na cukrzycę, a ich gorsze
wykształcenie przekłada się na niższą jakość
opieki. Nawet stosunkowo proste czynności, jak
odczytywanie i notowanie wartości glikemii i dawek
insuliny może stanowić problem. Rodzinom
niepotrafiącym czytać koniecznie należy zatem zapewnić
obrazkowe materiały edukacyjne i proste
instrukcje. Można stosować nowatorskie metody,
takie jak nauczenie matek lub dzieci rysowania
cyfr, jeżeli nie potrafią ich zapisać, oznakowanie
strzykawek (oklejenie kolorową taśmą w celu zaznaczenia
dawkowania) oraz wykorzystanie kodu
barwnego do oznaczenia dawek insuliny w zależności
od tego, jak wynik pomiaru stężenia
glukozy ma się do docelowego zakresu wartości.
Podobny problem dotyczy wielości języków i dialektów
– materiały edukacyjne i instrukcje mogą
nie być dostępne w miejscowym języku. W takich
sytuacjach nieocenione stają się ewentualne grupy
samopomocy.
Ubóstwo znacząco zwiększa bezbronność, ponieważ
zazwyczaj wiąże się z analfabetyzmem i niskim poziom wykształcenia, izolacją społeczną,
brakiem lub niewielką gwarancją zdobycia i utrzymania
pracy zarobkowej oraz niedostatecznym dostępem
do opieki zdrowotnej i wsparcia ze strony
odpowiednich instytucji. W wielu krajach wydatki
ubogich rodzin związane z leczeniem przewlekłej choroby mogą jeszcze bardziej pobłębiać ich
ubóstwo. Rodziny te są także bardziej narażone
na dyskryminację. Dzieci z takich rodzin mają
tendencję do słabej kontroli glikemii, a zatem są
narażone na większe ryzyko ostrych i przewlekłych
powikłań cukrzycy. W tej grupie obserwuje
się także większą umieralność. To z kolei ma negatywny
wpływ na możliwości zatrudnienia, dochody,
koszty opieki i jakość życia. W skrajnych
przypadkach podawanie insuliny może zostać
wstrzymane w wyniku presji finansowej lub dyskryminacji
ze względu na płeć.
Do dobrych stron omawianej kwestii można
zaliczyć to, że w wielu krajach rozwijających się
istnieją mocne więzi rodzinne, dlatego wsparcia
można oczekiwać od dalszej rodziny lub społeczności.
Stosowanie się do procedur może faktycznie
ułatwiać społeczny nawyk podporządkowywania
się instrukcjom. Można ograniczyć dostępność
„śmieciowego jedzenia”, a bardziej rozwinąć aktywność
fizyczną. Nawiązanie opartych na zaufaniu
relacji popartych częstymi kontaktami powinno
dać szansę na określenie możliwości i celów
dla dzieci i ich rodzin. Takie podejście ułatwi im
osiągnięcie sukcesu w kontrolowaniu glikemii.
Rycina. Tytuł ryciny
Ocena i monitorowanie kontroli glikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęh
• W sytuacji, kiedy przyczyną niedostatecznego
poziomu opieki jest brak środków niezbędnych
do leczenia, takich jak insulina, sprzęt do monitorowania
glikemii i pomiaru HbA1c, cele
oceny i monitorowania glikemii u dzieci chorych
na cukrzycę można zmodyfikować zgodnie z lokalnie dopuszczalnymi standardami.
• Należy podjąć wszelkie działania zmierzające
do modyfikacji tych celów w kierunku poprawy
jakości opieki.
• Koszty monitorowania glikemii są bardzo duże, a w wielu krajach ich poziom, w porównaniu z kosztami życia codziennego, czyni tę procedurę
niedostępną.
• Wszystkie ośrodki leczące młodych chorych
na cukrzycę powinny naciskać na odpowiednie
władze krajowe i regionalne oraz świadczeniodawców
opieki zdrowotnej, aby podmioty te zapewniły
dzieciom i nastolatkom chorym na cukrzycę
odpowiedni dostęp do glukometrów.
• Wykonywanie pomiarów 3–4-krotnie w ciągu
doby przez kilka dni w tygodniu może dostarczyć
więcej informacji niż pomiar 1 raz na dobę.
• Pomysłowe wykorzystanie samokontrolii glikemii
(SMBG) w celu wykonania profilu glikemii w typowym dniu może pomóc w modyfikacji dawek
insuliny, na przykład oznaczenie glikemii
przed standardowym posiłkiem i po nim może
pomóc w ustaleniu dawki bolusa posiłkowego
tylko dzięki 2 dodatkowym pomiarom na dobę.
W ten sposób w ciągu kolejnych tygodni można
oceniać inne posiłki.
• Inna opcja to monitorowanie obecności glukozy w moczu (glukozurii), jeżeli istotną kwestią
jest koszt oznaczeń. Pomiary te dostarczają
ważnych, lecz innych informacji niż SMBG.
Glukozuria odzwierciedla wartości glikemii z poprzednich kilku godzin i zależy od progu
nerkowego dla glukozy, który u dzieci wynosi
około 180–200 mg/dl (10–11 mmol/l).
Do wad monitorowania glukozurii należą:
– niedokładna korelacja ze stężeniem glukozy
we krwi
– brak możliwości wykrywania hipoglikemii lub
monitorowania odpowiedzi na leczenie hipoglikemii
– mniejsza wartość jako narzędzia edukacyjnego
identyfikującego wzorzec glikemii oraz nieprzydatność w przełomach hiperglikemicznych z powodu czasu upływającego od ustępowania
przełomu do pojawienia się glukozy w moczu.
Cel
• Nieobecność glukozy w moczu w jak największej liczbie oznaczeń jaka tylko jest możliwa bez częstych lub ciężkich epizodów hipoglikemii.
Testy
• Testy paskowe z oksydazą glukozy są stosunkowo tanie, wygodne i bezpieczne • Niekiedy stosuje się testy wykorzystujące nieswoiste substancje redukujące, takie jak tabletki Clinitest lub test Benedicta. Są one mniej wygodne w użyciu oraz potencjalnie niebezpieczne w razie kontaktu aktywnych chemicznie składników ze skórą, błoną śluzową przełyku lub przewodu pokarmowego. • Częstość oznaczeń HbA1c zależy od lokalnych warunków i możliwości (wyposażenia i jego dostępności), jednak u każdego dziecka powinno się wykonać przynajmniej jedno oznaczenie w ciągu roku. • U nastolatków chorych na cukrzycę typu 2 o stabilnym przebiegu należy wykonać co najmniej jedno oznaczenie HbA1c w ciągu roku lub częściej, jeżeli występują objawy niekontrolowanej cukrzycy, ponieważ u młodzieży konieczność zastosowania insulinoterapii może się pojawić szybciej niż u chorych dorosłych.
Insulinoterapia u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęi
• Chorym należy zapewnić insulinę w wystarczającej
ilości, jednolitą pod względem jakości i rodzaju.
• Insulinę należy podawać z fiolki strzykawką
(lub za pomocą penów, jeśli są dostępne).
• Zasady dotyczące stosowania insuliny (w tym
pomoc ze strony specjalistycznego personelu
medycznego) są takie same, jak w przypadku
opieki na optymalnym poziomie, jednak satysfakcjonującą
kontrolę glikemii można także
osiągnąć, stosując insulinę NPH i krótko
działającą.
• Insulinę krótko działającą i insulinę NPH można
mieszać w tej samej strzykawce, można je
podawać jako gotową mieszaninę insulin lub w osobnych wstrzyknięciach.
• Preferuje się schemat intensywnej insulinoterapii z użyciem insuliny podstawowej NPH i krótko
działającej, a nie gotowych mieszanek insulinowych. W większości przypadków insulinę
NPH należy podawać 2 razy/24 h, dodatkowo
należy stosować insulinę krótko działającą
2–4 razy/24 h w zależności od przyjmowanej
ilości węglowodanów.
• Gotowe mieszanki insulinowe mogą być wygodne
(ze względu na mniejszą liczbę wkłuć),
ograniczają jednak dostosowanie dawki do indywidualnych
potrzeb chorego. Ich stosowanie
może być trudne, gdy chory nie może przyjmować
regularnie posiłków.
• Zasady przechowywania insuliny są takie same,
jak w wytycznych opieki na optymalnym poziomie.
• W gorącym klimacie, jeśli nie ma możliwości
korzystania z lodówki, pomocne w utrzymaniu
aktywności insuliny jest umieszczanie jej wewnątrz
chłodzących słojów lub ceramicznych
dzbanów (tzw. matka) albo owinięcie zwojem
wilgotnych, chłodnych tkanin.
• U dzieci stosujących małe dawki insuliny należy
wybierać wkłady z insuliną o pojemności 3 ml zamiast ampułek o pojemności 10 ml, aby
zapobiegać marnowaniu insuliny.
Postępowanie żywieniowe u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęj
• Dzieci i młodzież chorzy na cukrzycę powinni
spożywać zróżnicowane zdrowe produkty w ilościach
odpowiednich do wieku, fazy wzrastania i zapotrzebowania energetycznego.
• Monitorowanie wzrastania jest niezbędnym elementem
opieki nad chorym na cukrzycę. Nieoczekiwane
zmniejszenie masy ciała lub brak
odpowiedniego przyrostu może wskazywać na:
(1) chorobę (zakażenie, celiakia), (2) pomijanie
dawek insuliny, (3) zaburzenia odżywiania lub
(4) problemy związane z bezpieczeństwem żywności.
• Chory powinien mieć dostęp do dietetyka mającego
doświadczenie w żywieniu dzieci, który
przeszkoli pacjenta w momencie rozpoznania
cukrzycy oraz na regularnych wizytach kontrolnych.
Taka osoba powinna należeć do zespołu
leczącego chorych na cukrzycę.
• Porady żywieniowe należy dostosować do tradycji
kulturowej oraz zwyczajów etnicznych i rodzinnych, a także do potrzeb poznawczych i psychospołecznych każdego dziecka. Jeżeli
jest to możliwe, szkoleniem należy objąć wszystkich
istotnych członków rodziny.
• Dawki insuliny podawane w porze posiłków
należy dostosować do zawartości węglowodanów w spożywanych produktach. Insulinę
należy podawać przed posiłkiem. Alternatywnie, w przypadku stosowania stałych modeli
insulinoterapii
konieczne jest konsekwentne
spożywanie określonej ilości węglowodanów
odpowiedniej do rodzaju insuliny i pory jej podawania.
Takie postępowanie należy regularnie
oceniać w celu uwzględnienia zmian łaknienia,
dostępności pożywienia i aktywności fizycznej.
• Należy unikać ograniczenia zawartości węglowodanów
do <45% całkowitego zapotrzebowania
energetycznego w ciągu doby, ponieważ
może to prowadzić do upośledzenia wzrastania
(szczegółowe informacje podano w rozdziale
dotyczącym postępowania żywieniowego
[p. s. 161–183 – przyp. red.]).
• Aby odpowiednio dopasować spożycie węglowodanów
do profilu insuliny, ilość węglowodanów
można wyrażać w gramach, za pomocą porcji
lub wymienników. W wielu krajach dostępne
są różne narzędzia wspomagające personel medyczny i rodziny pacjentów w obliczaniu ilości
węglowodanów.
• Należy omówić metody zapobiegania i leczenia
hipoglikemii, szczególnie podczas wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu.
• Ogólną zasadą jest unikanie napojów zawierających
dużą ilość cukru oraz produktów o dużej
zawartości tłuszczów nasyconych.
• Jeżeli z powodu ograniczeń finansowych chory
spożywa zbyt małe i nieregularne posiłki, jest
to dodatkowym problemem, który należy otwarcie
przedyskutować i rozwiązać.
Cukrzycowa kwasica ketonowa i stan hiperglikemiczno-hiperosmolalnyk
Należy zapewnić dostęp do pisemnych wytycznych
postępowania w cukrzycowej kwasicy ketonowej u dzieci. Zasady postępowania:
• Zważ dziecko.
• Chorym z niedoborem płynów, bez objawów
wstrząsu, natychmiast podaj wlew 0,9% roztworu
NaCl w objętości 10 ml/kg mc. w ciągu
1–2 h. W razie konieczności wlew można
powtórzyć w celu utrzymania stabilnego krążenia
obwodowego. Zasady dalszego uzupełniania
niedoboru płynów i zapewnienia podstawowego
zapotrzebowania na płyny podano w tabeli.
Jeżeli uzyskanie dostępu dożylnego u chorego z odwodnieniem ciężkiego stopnia nie jest
możliwe, należy rozważyć podawanie płynów
do jamy szpikowej.
• Płyny: uzupełnij niedobór płynów 0,9% roztworem
NaCl co najmniej przez 4–6 h, a następnie
roztworem o osmolarności ≥0,45% roztworu
NaCl.
• Sód: zwiększ zawartość sodu w podawanych
płynach, jeżeli jego stężenie w surowicy jest
małe i nie zwiększa się adekwatnie do zmniejszania
się stężenia glukozy w osoczu.
• Potas: jeżeli pacjent może przyjmować płyny i insulinę dożylnie, lecz potas jest niedostępny,
podaj insulinę w bolusie po godzinie terapii
płynowej w dawce 0,1 j./kg mc. (0,05 j./kg mc. u dzieci w wieku <5 lat), a następnie zorganizuj
pilny transport dziecka do ośrodka, w którym
można podać potas. Jeżeli szybkie oznaczenie
stężenia potasu w surowicy jest niemożliwe,
pomocne może być wykonanie EKG w celu oceny,
czy u dziecka występuje hiper- lub hipokaliemia.
Wydłużenie odstępu PR, spłaszczenie i odwrócenie załamka T, obniżenie ST, wyraźny
załamek U, ewidentne wydłużenie odstępu QT
(z uwagi na połączenie załamków T i U) wskazuje
na hipokaliemię. Wysokie, szpiczaste, symetryczne załamki T są pierwszym objawem
hiperkaliemii.
• Insulina: Nie podawaj insuliny dożylnie, jeżeli
nie można oznaczać glikemii przynajmniej
co 2 h. Jeżeli nie jest możliwe podawanie insuliny
dożylnie we wlewie ciągłym, należy podać
domięśniowo insulinę krótko działającą (neutralną)
lub szybko działający analog insuliny
(insulina lispro, aspart lub glulizyna) w dawce
0,1 j./kg mc. (0,05 j./kg mc. w wieku <5 lat)
co 1–2 h do czasu poprawy perfuzji tkanek.
Następnie należy przejść na podskórne podawanie
insuliny krótko działającej (neutralnej)
lub analogu szybko działającego w tych samych
dawkach co 1–2 h. U osób z niepowikłaną cukrzycową
kwasicą ketonową takie postępowanie
może być równie skuteczne, jak podawanie
insuliny krótko działającej we wlewie dożylnym.
• Jeżeli stężenie glukozy zmniejszy się <250 mg/dl
(14 mmol/l), podaj doustnie płyny zawierające
glukozę i rozważ zmniejszanie podskórnej dawki
insuliny z 0,1 do 0,05 j./kg mc. (lub z 0,05
do 0,025 j./kg mc.) co 1–2 h. Do czasu ustąpienia
cukrzycowej kwasicy ketonowej staraj się
utrzymać glikemię na poziomie około 200 mg/dl
(11 mmol/l).
• Płyny podawane dożylnie: jeżeli nie jest
możliwe podawanie płynów dożylnie, zorganizuj
pilnie transport do ośrodka mogącego zapewnić
takie leczenie. Podanie insuliny przed
rozpoczęciem leczenia płynami może doprowadzić
do wstrząsu oraz zwiększyć ryzyko hipokaliemii i obrzęku mózgu.
• Podawaj doustny płyn nawadniający (DPN)
małymi łykami (lub małe ilości strzykawką)
tak często, jak to możliwe, nieprowokując wymiotów.
Jeżeli wymioty nie wystąpią w ciągu
1–2 h, podawaj DPN w tempie 5 ml/kg mc./h.
• W niektórych przypadkach możliwe jest wprowadzenie
zgłębnika do żołądka i powolne nawadnianie
DPN w tempie 5 ml/kg mc./h.
• Jeżeli DPN nie jest dostępny, pewną ilość potasu
można dostarczyć, podając sok owocowy i wodę kokosową.
• Transport: jeżeli transport chorego nie jest
możliwy (np. na skutek blokady dróg), podaj
płyny doustnie (jak opisano wyżej) oraz insulinę
podskórnie w dawce 0,1–0,05 j./kg mc. co 1–2 h. Zmniejszanie się ketonurii wskazuje
na ustępowanie kwasicy.
• Badania laboratoryjne: cogodzinna kontrola
glikemii może być niemożliwa. Należy podjąć
próbę oznaczania glikemii przynajmniej
co 4 h. Jeżeli nie jest możliwa ocena równowagi
kwasowo-zasadowej,
rozpoznanie cukrzycowej
kwasicy ketonowej można potwierdzić poprzez
przyłóżkowe oznaczenie we krwi stężenia
kwasu ß-hydroksymasłowego (≥3 mmol/l) oraz
glukozy (>200 mg/dl [11,1 mmol/l]), a także
wykorzystać te pomiary do monitorowania odpowiedzi
na leczenie.
W tabeli podano objętość płynów zalecanych
do zaspokojenia zapotrzebowania podstawowego
oraz wyrównywania niedoboru w przeliczeniu
na 24 godziny i na godzinę w zależności od masy
ciała. Po wstępnej resuscytacji płynowej, zakładając
10% odwodnienie, całkowitą ilość płynów
należy podać w ciągu 48 godzin. Płyny podane
doustnie (po poprawie stanu pacjenta) należy odjąć
od tych wartości. Dla masy ciała >32 kg objętość
tak zmodyfikowano, aby nie przekraczać 2-krotnej
wartości podstawowego tempa podawania płynów.
Przykład: 6-letni chłopiec o masie ciała 20 kg
otrzyma 10 ml/kg mc. (200 ml) w ciągu pierwszych
1–2 h, a następnie 93 ml/h lub całkowitą objętość
2230 ml/24 h w ciągu 48 h.
Rycina. Tytuł ryciny
Rozpoznawanie i leczenie hipoglikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęl
Wiele regionów na świecie (np. Afryka) dotknęły
problemy, które istotnie utrudniają leczenie hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę typu 1. Ważnym
czynnikiem ryzyka są nieregularne posiłki
lub spożywanie niedostatecznej ilości pokarmów.
Dziecko, które otrzymało przepisaną dawkę insuliny,
może nagle nie mieć dostępu do jedzenia lub
otrzymać mniejsze porcje, przy których ilość podanej
insuliny będzie zbyt duża. Wiele dzieci, zarówno
chorujących, jak i niechorujących na cukrzycę,
kładzie się spać, odczuwając głód, dlatego nocna
hipoglikemia jest częstym zjawiskiem. W wielu
przypadkach glikemię kontroluje się 1 lub 2 razy
na dobę. W efekcie u dziecka chorego na cukrzycę
nie ma możliwości natychmiastowej kontroli glikemii w razie pojawienia się objawów wskazujących
na hipoglikemię. W każdym przypadku nowo
rozpoznanej cukrzycy u dziecka, zanim wypisze
się je ze szpitala, należy obowiązkowo przeszkolić
pacjenta i jego opiekunów w rozpoznawaniu objawów
hipoglikemii. Z powyższych względów ciężka
hipoglikemia występuje znacznie częściej niż jest
to podawane w piśmiennictwie.
Leczenie hipoglikemii jest szczególne trudne w warunkach ograniczonego dostępu do opieki medycznej.
Glukagon nie jest bezpośrednio dostępny, a jego koszt może stanowić barierę nie do przekroczenia. W niektórych krajach można stosować
małe saszetki zawierające 75 g glukozy w postaci
proszku. Dobrą alternatywą jest miód, ale jego
dostępność także bywa ograniczona. Inną opcją są
produkty z cukru trzcinowego, do których można
dodać sacharozę.
Jeżeli dziecko jest nieprzytomne i wymaga hospitalizacji,
zwykle stosuje się leczenie empiryczne
ze względu na brak glukometrów i pasków niezbędnych
do potwierdzenia hipoglikemii oraz konieczność
natychmiastowego rozpoczęcia terapii.
W większości przypadków dostępny jest roztwór
5% glukozy w wodzie lub soli fizjologicznej i personel
służby zdrowia zachęca się do stosowania takich
płynów. Czasami dysponuje się jedynie 0,9% roztworem
NaCl i 50% roztworem glukozy – w takiej
sytuacji zaleca się rozcieńczenie roztworu zamiast
wielokrotnego podawania bolusów. W celu uzyskania
5% roztworu glukozy należy dodać 100 ml 50%
roztworu glukozy do 900 ml 0,9% roztworu NaCl.
Jeżeli wymienione płyny są niedostępne, alternatywnie
można zastosować DPN, jeżeli dziecko jest
przytomne i może bezpiecznie połykać płyny.
W wielu regionach o ograniczonych zasobach
inną przyczyną hipoglikemii jest stosowanie gotowych
mieszanek insuliny w proporcji 70:30, które
nie pozwalają na elastyczne spożywanie posiłków
lub podejmowanie wysiłku fizycznego. Brak świadomości,
że cukrzyca występuje także u dzieci,
utrudnia choremu dziecku z hipoglikemią uzyskanie
szybkiej pomocy. Uwarunkowania kulturowe
sprzyjają niekiedy napiętnowaniu dzieci chorych na cukrzycę, co może powstrzymywać rodziców
przed informowaniem szkoły, krewnych czy sąsiadów,
że ich dziecko jest dotknięte tą chorobą.
Dlatego jeśli rodzic nie jest obecny przy dziecku,
hipoglikemia może mieć ciężki przebieg lub nawet
prowadzić do zgonu.
Postępowanie w przypadku chorób o ostrym przebiegu u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęm
• Wszystkich chorych i ich rodziny należy przeszkolić w zakresie potencjalnych następstw
jakiejkolwiek choroby towarzyszącej o ostrym
przebiegu (w tym zwłaszcza chorób infekcyjnych
– przyp. kons.) – szkolenia w zakresie
ogólnych zasad należy powtarzać przynajmniej
raz w roku.
• W razie wystąpienia innej choroby towarzyszącej o ostrym przebiegu pacjent powinien mieć
możliwość dokonywania samodzielnych pomiarów
glikemii przynajmniej co 4–6 h i badania
moczu w kierunku związków ketonowych.
• Jeżeli nie jest możliwe monitorowanie w domu
stężenia glukozy lub związków ketonowych,
należy opracować system kontaktowania się z personelem medycznym poradni i/lub ośrodków
pomocy doraźnej w celu oceny i leczenia
ewentualnego przełomu hiperglikemicznego,
kwasicy ketonowej lub ciężkiej hipoglikemii.
• Należy zwiększyć ilość wypijanych płynów,
szczególnie w regionach o gorącym klimacie.
• Należy unikać równoczesnego przyjmowania
nieznanych leków lub preparatów stosowanych w medycynie alternatywnej.
• W oczekiwaniu na leczenie w sytuacji zagrożenia
życia lub na transport do placówki opieki
zdrowotnej, chory powinien mieć dostęp do odpowiedniego
roztworu glukozy i elektrolitów
(np. DPN zgodny z zaleceniami WHO) przeznaczonego
do wstępnego nawodnienia. Chorego
należy poinstruować, jak stosować taki płyn.
Konieczna jest kompleksowa opieka.
Wysiłek fizyczny u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęn
• Wysiłek fizyczny daje duże korzyści, a cukrzyca
nie jest przeciwwskazaniem do ćwiczeń.
• Ćwiczenia fizyczne mogą pomóc w kontroli glikemii.
• W zależności od rodzaju i czasu trwania wysiłku
fizycznego konieczna może być modyfikacja
posiłków i dawek insuliny.
• Jeżeli monitorowanie glikemii nie jest możliwe,
przed rozpoczęciem aktywności fizycznej należy
spożyć przekąskę i zmniejszyć dawkę insuliny.
Należy również zmniejszyć dawkę insuliny podstawowej w ciągu następnej nocy, jeżeli chory
nie ćwiczy codziennie.
Postępowanie u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę wymagających zabiegu chirurgicznegoo
• Dzieci chore na cukrzycę typu 1 wymagające
dużego zabiegu chirurgicznego należy skierować
do odpowiednio wyposażonego ośrodka
mogącego zapewnić bezpieczną opiekę.
• Planowe zabiegi powinny być rozpisywane jako
pierwsze, najlepiej na godziny poranne.
• Jeżeli możliwe jest opóźnienie zabiegu, w pierwszej
kolejności należy wyrównać cukrzycową
kwasicę ketonową, ketozę lub ciężką hipoglikemię.
• Dzieci chore na cukrzycę typu 1 wymagające
zabiegu chirurgicznego powinny otrzymać insulinę,
nawet pozostając na czczo, aby uniknąć
cukrzycowej kwasicy ketonowej. Co najmniej
połowę zwykłej dawki insuliny podstawowej
należy podać przed zabiegiem.
• Dzieciom poddawanym dużym zabiegom (przewidywany
czas trwania ≥2 h) lub które otrzymały
insulinę NPH, należy podać roztwór glukozy
we wlewie dożylnym w celu uniknięcia hipoglikemii. Dzieciom poddawanym mniejszym
zabiegom (trwającym <2 h) można na początku
podać wlew dożylny bez glukozy, jeżeli są leczone
według schematu intensywnej insulinoterapii
lub ciągłym podskórnym wlewem insuliny.
• W celu wykrycia hipo- i hiperglikemii, glikemię
należy monitorować przed zabiegiem, w trakcie zabiegu i tuż po wybudzeniu dziecka
ze znieczulenia ogólnego. Stężenie glukozy powinno
się mieścić w granicach 90–180 mg/dl
(5–10 mmol/l).
• Na ogół zaleca się, aby nie podawać stałych pokarmów
co najmniej przez 6 h przed zabiegiem.
Dozwolone może być przyjmowanie klarownych
płynów (w tym mleka matki) do 4 h przed zabiegiem
(należy się porozumieć z anestezjologiem).
• Zabiegi w trypie pilnym:
– w razie stwierdzenia kwasicy ketonowej, należy
postępować zgodnie z protokołem dla cukrzycowej
kwasicy ketonowej i odroczyć zabieg do czasu
wyrównania objętości płynu wewnątrznaczyniowego i niedoboru elektrolitów
– jeżeli nie stwierdza się kwasicy ketonowej, należy
rozpocząć dożylne podawanie płynów oraz
insuliny jak przy zabiegach planowych.
Opieka psychologiczna nad dziećmi i młodzieżą chorymi na cukrzycęp
Zasady i zalecenia podane w osobnym rozdziale
wytycznych poświęconym temu zagadnieniu mają w dużym stopniu charakter ogólny, dlatego należy
je stosować we wszystkich placówkach opieki
zdrowotnej, niezależnie od dostępnych środków.
• W ramach opieki nad chorym należy uwzględnić
potencjalny poważny wpływ cukrzycy
na funkcjonowanie psychospołeczne dziecka,
nastolatka i jego rodziny oraz niekorzystny
wpływ stanu psychicznego na kontrolę metaboliczną
choroby.
• Personel służby zdrowia zajmujący się młodymi
ludźmi chorymi na cukrzycę powinien być przygotowany
na omówienie z chorym problemów związanych z chorobą (m.in. depresja, impulsywne
zachowania, bunt), a w razie konieczności
mieć możliwość konsultacji ze specjalistą
posiadającym większe doświadczenie w tej
dziedzinie.
Cukrzyca u młodzieżyq
Zasady i zalecenia podane w osobnym rozdziale
wytycznych poświęconym temu zagadnieniu mają w dużym stopniu charakter ogólny, dlatego należy
je stosować we wszystkich placówkach opieki
zdrowotnej, niezależnie od dostępnych środków.
Kluczową rolę odgrywa zrozumienie psychologicznych i psychospołecznych zmian w okresie
pokwitania oraz ustalenie właściwego postępowania w zakresie komunikacji, edukacji i wsparcia,
które uwzględnia potrzeby nastolatka chorego
na cukrzycę i jego rodziny, a także jego środowisko
kulturowe i religijne. Wiadomo, że wielu chorych i ich rodziny pochodzą z warstw społecznych o niskich dochodach, a system ochrony zdrowia, z którego korzystają, oferuje istotnie ograniczone
świadczenia. Jednak podejście do nastolatka chorego
na cukrzycę, polegające na tworzeniu relacji
wzajemnego zaufania i motywacji, zachęcanie
do samodzielności i dawanie choremu poczucia
skuteczności własnych działań, a także rozbudzenie
zaufania i chęci wsparcia ze strony rodziny,
stanowią ogólne zasady, które należy stosować bez
względu na okoliczności.
Mikro- i makronaczyniowe powikłania cukrzycy u dzieci i młodzieżyr
• Pomiar ciśnienia tętniczego należy przeprowadzać
co najmniej raz w roku. Jeżeli wartości
ciśnienia tętniczego znajdują się >95. centyla
dla wieku, wysokości ciała i płci lub wynoszą
>130/80 mm Hg, należy rozpocząć podawanie
leków przeciwnadciśnieniowych.
• Leczenie nadciśnienia tętniczego: leki z wyboru
to inhibitory konwertazy angiotensyny
(ACE), jednak można stosować leki z innych
grup (np. antagoniści kanału wapniowego, leki
moczopędne).
• Badanie okulistyczne z oceną ostrości wzroku
(w kierunku retinopatii i zaćmy) należy przeprowadzić 2 lata po rozpoznaniu cukrzycy, a następnie
powtarzać co roku.
• Ocenę w kierunku nefropatii (białkomocz
>500 mg/24 h) należy przeprowadzić 2 lata
po rozpoznaniu cukrzycy, a następnie powtarzać
co roku.
• Ocenę stóp pod kątem neuropatii, zakażeń i owrzodzeń należy przeprowadzić 2 lata po rozpoznaniu
cukrzycy, a następnie powtarzać co
roku.
• U chorych na cukrzycę typu 2 ciśnienie tętnicze
należy mierzyć na każdej wizycie. Ocenę w kierunku
innych powikłań, takich jak albuminuria,
retinopatia, dyslipidemia i PCOS należy w miarę możliwości przeprowadzić w momencie
rozpoznania cukrzycy, a następnie co roku.
Inne powikłania i choroby współistniejące z cukrzycą u dzieci i młodzieżys
• Monitorowanie wzrastania i rozwoju oraz stosowanie
siatek centylowych jest kluczowym
elementem w ciągłej opiece nad dziećmi i młodzieżą
chorymi na cukrzycę typu 1.
• Zaleca się oznaczenie stężenia tyreotropiny
(TSH) w momencie rozpoznania cukrzycy w celu oceny czynności tarczycy. Kolejne oznaczenia u osób bez objawów klinicznych i bez
wola należy wykonywać co 2 lata, w pozostałych
przypadkach zaleca się częstszą kontrolę.
• Potwierdzeniem rozpoznania niedoczynności
tarczycy jest małe stężenie wolnej tyroksyny
(lub tyroksyny całkowitej, jeżeli oznaczenie
frakcji wolnej nie jest możliwe) i zwiększone
stężenie TSH.
• Badanie przesiewowe w kierunku celiakii
należy przeprowadzić w momencie ustalenia
rozpoznania cukrzycy, a następnie co 1–2 lata.
Częstsza ocena jest wskazana w sytuacjach klinicznych
sugerujących celiakię lub gdy tę chorobę
stwierdzono u krewnych pierwszego stopnia.
– Jeżeli nie można wykonać biopsji jelita cienkiego u dziecka z dodatnim wynikiem badania
przesiewowego, w przypadku podejrzenia
celiakii zaleca się wprowadzenie diety bezglutenowej.
Odpowiedź na takie postępowanie należy
ocenić na podstawie poprawy wzrastania,
normalizacji stolców i zmniejszenia miana autoprzeciwciał
zalecanych w badaniach przesiewowych
celiakii.
– Dzieciom chorym na cukrzycę typu 1, u których
potwierdzono celiakię, należy zapewnić porady
dietetyczne i materiały edukacyjne.
• Personel zajmujący się chorymi na cukrzycę
powinien zachować czujność wobec objawów
choroby Addisona (niewydolności nadnerczy) u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1,
chociaż choroba ta występuje rzadko.
• Należy przeprowadzać rutynowe badanie kliniczne w kierunku zmian w obrębie skóry i stawów.
Nie zaleca się przeprowadzania regularnych
badań laboratoryjnych lub radiologicznych.
• Zapobieganie lipohipertrofii polega na każdorazowej
zmianie miejsca wstrzyknięcia insuliny,
poszerzeniu obszarów wkłucia i niestosowaniu
powtórnie tych samych igieł.
• U młodych osób chorujących na cukrzycę typu 1 należy rozważyć wykonanie badań przesiewowych w kierunku niedoboru witaminy D. W razie
stwierdzenia niedoboru konieczne jest jego
leczenie zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.
Przypisy:
a W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 14–27 – przyp. red.).b W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 28–35 – przyp. red.).
c W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 36–61 – przyp. red.).
d W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 62–80 – przyp. red.).
e W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 81–94 – przyp. red.).
f W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 95–103 – przyp. red.).
g W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 104–123 – przyp. red.).
h W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 124–137 – przyp. red.).
i W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 138–160 – przyp. red.).
j W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 161–183 – przyp. red.).
k W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 184–211 – przyp. red.).
l W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 212–226 – przyp. red.).
m W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 227–238 – przyp. red.).
n W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 239–264 – przyp. red.).
o W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 265–273 – przyp. red.).
p W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 274–285 – przyp. red.).
q W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 286–298 – przyp. red.).
r W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 299–313 – przyp. red.).
s W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 314–322 – przyp. red.).