Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Rozpoznawanie i leczenie hipoglikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Rozpoznawanie i leczenie hipoglikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęOcena:
15.07.2016
T.T. Ly, D.M. Maahs, A. Rewers, D. Dunger, A. Oduwole, T.W. Jones
Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (suppl. 20): 180–192

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: CGM – stężenie glukozy we krwi, HbA1c – hemoglobina glikowana A1c

Podsumowanie i zalecenia

- Hipoglikemia jest najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy typu 1. Może też wystąpić u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną lub pochodnymi sulfo nylomocznika.

- Ryzyko wystąpienia hipoglikemii jest jedną z głównych fizjologicznych i psychologicznych przeszkód w osiągnięciu optymalnej kontroli glikemii i może prowadzić do znacznych zaburzeń emocjonalnych u chorych, jak i ich opiekunów.

- Monitorowanie hipoglikemii jest kluczowym elementem opieki nad chorym na cukrzycę, podobnie jak edukacja na temat jej przyczyn, zapobiegania i leczenia. Rodziców i opiekunów należy zapewnić, że można uzyskać dobrą kontrolę glikemii bez częstych epizodów ciężkiej hipoglikemii.

- Najlepszą definicją hipoglikemii jest zmniejszenie stężenia glukozy we krwi, które naraża chorego na potencjalne niekorzystne następstwa. Nie można zdefiniować hipoglikemii jako konkretnej wartości stężenia odpowiadającej wszystkim chorym i sytuacjom.

- Za definicję hipoglikemii u dzieci często przyjmowano wartość progową stężenia glukozy we krwi wynoszącą <65 mg/dl (3,6 mmol/l). W praktyce klinicznej jako wartość progową rozpoznania hipoglikemii u chorych na cukrzycę będącą wskazaniem do leczenia przyjmu Rozpoznawanieje się stężenie glukozy we krwi ≤70 mg/dl (3,9 mmol/l), z uwagi na możliwość dalszego zmniejszania się wartości glikemii.

- Ciężką hipoglikemię u dzieci najczęściej definiuje się jako epizod związany z drgawkami lub utratą przytomności. U dorosłych za ciężki uważa się epizod wymagający pomocy innych osób. Taką klasyfikację trudno jest zastosować u dzieci, ponieważ prawie wszystkie potrzebują pomocy w trakcie leczenia, a obserwowane u nich epizody można uznać za umiarkowane nawet mimo znacznej neuroglikopenii. Wszystkie pozostałe epizody hipoglikemii określa się jako łagodne.

- Hipoglikemię dzieli się na objawową i bezobjawową.

- Częstość występowania ciężkiej hipoglikemii różni się w poszczególnych badaniach, ale według większości badań prospektywnych wynosi ona 5–20/100 chorych/rok. Wartość ta zmniejszyła się w ciągu ostatnich 10 lat, ale ryzyko u dzieci jest nadal większe niż u dorosłych (B).1

- Objawy hipoglikemii u młodzieży wynikają z pobudzenia układu adrenergicznego (tj. drżenia, kołatanie serca i wzmożona potliwość) oraz zaburzeń neurologicznych – neuroglikopenii (tj. ból głowy, senność i trudności w koncentracji). U młodszych dzieci znaczące są zmiany zachowania, takie jak drażliwość, pobudzenie, apatia i napady złości. Objawy dominujące mogą się zmieniać z wiekiem.

- Objawy hipoglikemii i fizjologicznej odpowiedzi hormonalnej mogą wystąpić u dzieci przy większych stężeniach glukozy we krwi niż u dorosłych, a wartość progowa wywołująca aktywację może się zmieniać pod wpływem przewlekłej hiperglikemii (tzn. hipoglikemia może wystąpić przy większym stężeniu glukozy we krwi) lub powtarzającej się hipoglikemii (tzn. hipoglikemia może wystąpić przy mniejszym stężeniu glukozy we krwi [B]).

- U chorych na cukrzycę typu 1 hipoglikemia jest wynikiem niedoskonałej insulinoterapii. Ryzyko hipoglikemii zwiększają też zaburzenia aktywności hormonów kontrregulujących, takie jak brak odpowiedzi glukagonu na hipoglikemię, co może mieć miejsce już we wczesnych okresach choroby, zaraz po ustaleniu rozpoznania (B).

- Do najczęstszych czynników klinicznych prowokujących hipoglikemię należą: zbyt duża dawka insuliny, opuszczenie posiłku, wysiłek fizyczny, sen, a u młodzieży spożycie alkoholu. Czynniki ryzyka obejmują młodszy wiek, wcześniejsze epizody ciężkiej hipoglikemii oraz zmniejszone odczuwanie objawów hipoglikemii. Mniejsza wartość HbA1c jest również czynnikiem ryzyka, ale współczesne metody leczenia powodują, że związek między tymi parametrami jest mniej wyraźny.

- Ciężka hipoglikemia wymaga natychmiastowego leczenia. W warunkach szpitalnych może ono polegać na dożylnym podawaniu glukozy (10% roztwór glukozy, 2–3 ml/kg mc. [B]). W domu lub w warunkach ambulatoryjnych należy podać domięśniowo (i.m.) lub podskórnie (s.c.) glukagon (<12 lat: 0,5 mg, >12 lat: 1,0 mg). Należy przeszkolić opiekunów w zakresie podawania glukagonu i zapewnić jego dostępność w każdej chwili (E).

- Łagodniejsze incydenty hipoglikemii należy leczyć glukozą podawaną doustnie (10–15 g). W zależności od okoliczności po podaniu szybko działającej glukozy należy spożyć dodatkową porcję węglowodanów, aby zapobiec nawrotowi hipoglikemii (B).

- Hipoglikemia może wystąpić w trakcie wysiłku fizycznego oraz do 8–12 godzin po nim (opóźniona hipoglikemia [B]). Należy odpowiednio przeszkolić rodziców i opiekunów oraz doradzić, jak bezpiecznie podejmować wysiłek fizyczny i jak unikać epizodów hipoglikemii.

- Sen jest okresem szczególnego ryzyka ciężkiej hipoglikemii, która często przebiega bezobjawowo. Z uwagi na to zaleca się rutynowe oznaczanie stężenia glukozy we krwi w nocy (B).

- Dzieci chore na cukrzycę często tylko nieznacznie odczuwają objawy hipoglikemii, co istotnie zwiększa ryzyko ciężkiej hipoglikemii. Określenie stopnia odczuwania objawów hipoglikemii powinno należeć do rutynowej oceny klinicznej. Niedostateczne odczuwanie objawów można równoważyć poprzez zapobieganie hipoglikemii (B).

- Nowe technologie, obejmujące ciągłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi (continuous glucose monitoring – CGM), systemy „zamkniętej pętli” oraz systemy „półzamkniętej pętli”, być może pozwolą w przyszłości ograniczyć zagrożenia związane z hipoglikemią (B).

Zapobieganie hipoglikemii

- Kluczową rolę w zapobieganiu hipoglikemii ma edukacja na temat cukrzycy.

- Celem leczenia cukrzycy powinno być utrzymanie stężenia glukozy we krwi >70 mg/dl (3,9 mmol/l) oraz dążenie do możliwie najlepszej kontroli glikemii bez występowania epizodów ciężkiej hipoglikemii (A).

- Chorych i ich rodziny należy edukować na temat czynników ryzyka hipoglikemii, aby im uświadomić, kiedy i w jakich sytuacjach konieczne jest częstsze monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz zmiana schematu leczenia (E).

- Należy zapobiegać hipoglikemii, ponieważ jej wystąpienie często można przewidzieć. Zwykle wiąże się ona z istotnymi zaburzeniami funkcjonowania psychospołecznego, a w rzadkich przypadkach prowadzi do odległych następstw, łącznie z zagrożeniem życia.

- Szczególną uwagę należy zwrócić na edukację dzieci, rodziców, nauczycieli oraz opiekunów na temat wczesnych objawów sugerujących wystąpienie hipoglikemii oraz natychmiastowego i prawidłowego leczenia w przypadku zbyt małego stężenia glukozy we krwi (E).

- Dzieci i młodzież chorzy na cukrzycę powinni nosić odpowiednie identyfikatory lub inne oznaczenia informujące o cukrzycy (E).

- Młodym chorym na cukrzycę należy zapewnić stały i natychmiastowy dostęp do glukozy (A).

- Wszystkim dzieciom chorym na cukrzycę należy zapewnić dostęp do urządzeń do pomiaru stężenia glukozy we krwi pozwalających natychmiast potwierdzić i bezpiecznie leczyć hipoglikemię (B, E).

Leczenie hipoglikemii

- Wszystkim rodzicom i opiekunom należy zapewnić szybki dostęp do glukagonu, zwłaszcza w przypadku znacznego ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Istotne jest także szkolenie dotyczące jego podawania (E).

- Celem leczenia hipoglikemii powinno być zwiększenie stężenia glukozy we krwi o 54–70 mg/dl (3–4 mmol/l). Można to osiągnąć, podając glukozę w tabletkach lub słodzone płyny. Dzieciom o masie ciała około 30 kg należy podać około 9 g glukozy, a dzieciom o masie ciała 50 kg – 15 g glukozy (ok. 0,3 g/kg mc.).

- Po podaniu węglowodanów należy odczekać 10–15 minut i ponownie oznaczyć glikemię. W przypadku braku lub niewystarczającej odpowiedzi należy ponownie podać węglowodany. Po kolejnych 10–15 minutach należy ponownie oznaczyć glikemię w celu potwierdzenia osiągnięcia docelowego stężenia glukozy we krwi (100 mg/dl [5,6 mmol/l]) (E).

- Przed wysiłkiem fizycznym należy oznaczyć stężenie glukozy we krwi i w zależności od jego wartości spożyć dodatkową porcję węglowodanów, uwzględniając intensywność i czas trwania wysiłku fizycznego (B).

- Należy poinstruować chorych oraz ich rodziców, aby w przypadku potwierdzenia bezobjawowej hipoglikemii lub wystąpienia neuroglikopenii, bez pobudzenia autonomicznego układu nerwowego (tzn. brak odczuwania hipoglikemii), skontaktowali się z zespołem leczącym cukrzycę.

- U chorych z nawracającymi epizodami hipoglikemii i/lub z brakiem odczuwania hipoglikemii należy zwiększyć docelowe wartości stężenia glukozy we krwi (B).

- W przypadku częstych epizodów niewyjaśnionej hipoglikemii należy zaplanować badania diagnostyczne w kierunku choroby trzewnej lub choroby Addisona (E).

Wprowadzenie

Hipoglikemia jest najczęstszym ostrym powikłaniem cukrzycy typu 1.2,3 Ryzyko nawrotu hipoglikemii oraz wystąpienia jej ciężkiej postaci wywołuje znaczny niepokój i zaburzenia emocjonalne zarówno u chorych, jak i ich rodzin, ograniczając możliwość osiągnięcia optymalnej kontroli glikemii.4 U dzieci chorych na cukrzycę typu 1 hipoglikemia może się wiązać z różnymi niepożądanymi następstwami, obejmującymi nieprzyjemne lub krępujące i potencjalnie niebezpieczne objawy, upośledzenie koncentracji oraz zaburzenia zachowania. Ciężka, przedłużająca się hipoglikemia – zwłaszcza w czasie snu – może powodować śpiączkę, drgawki, a nawet zgon.5,6
Ważne, aby problem hipoglikemii uznać za kluczowy element opieki nad chorym na cukrzycę, a chorych oraz ich rodziny przeszkolić w zakresie przyczyn, następstw, leczenia i jej zapobiegania. Równocześnie chorych i ich rodziny należy zapewnić, że można osiągnąć dobrą kontrolę glikemii bez częstych epizodów ciężkiej hipoglikemii. Wiele chorych dzieci i ich rodzin obawia się wystąpienia hipoglikemii, co znacznie ogranicza ich funkcjonowanie. Należy monitorować częstość występowania ciężkiej hipoglikemii, ponieważ jest to ważny wskaźnik skuteczności leczenia.
W ostatnich latach dokonał się znaczny postęp w zakresie insulinoterapii, obejmujący dostępność analogów insulin, leczenie z użyciem osobistych pomp insulinowych oraz wprowadzenie systemów CGM. Hipoglikemia nadal jest jednak częstym zjawiskiem,3 mimo iż pewne dane sugerują zmniejszenie częstości jej występowania w ostatnich latach.7,8 Mimo postępów w leczeniu, większość chorych, a zwłaszcza dzieci, nie osiąga zalecanych docelowych wartości stężenia glukozy we krwi, między innymi z powodu ryzyka wystąpienia hipoglikemii.9,10

Definicja i częstość występowania

Definicja

Nie ma jednolitej lub uzgodnionej wartości stężenia glukozy we krwi definiującej hipoglikemię u dzieci chorych na cukrzycę.
Hipoglikemii nie definiuje się na podstawie określonej wartości glikemii, ponieważ wartości progowe stężenia glukozy we krwi, przy których występują objawy kliniczne zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego oraz kontrregulacyjnej reakcji hormonalnej, różnią się u poszczególnych chorych, a nawet u tego samego chorego w różnym czasie.11,12 Raport American Diabetes Association oraz grupy roboczej Endocrine Society13 definiuje hipoglikemię jatrogenną u chorych na cukrzycę jako wszystkie epizody nieprawidłowo małego stężenia glukozy w surowicy krwi, które naraża chorego na potencjalne niekorzystne następstwa. Powszechnie uznaje się, że stężenie glukozy we krwi <60–70 mg/dl (3,3–3,9 mmol/l) jest czynnikiem ryzyka ciężkiej hipoglikemii, ponieważ z takimi wartościami wiążą się zmiany wydzielania hormonów kontrregulacyjnych, niezbędnych do samoistnego odwrócenia hipoglikemii.11-13 Stężenie ≤70 mg/dl (3,9 mmol/l) można przyjąć jako wartość progową dla rozpoznania i leczenia hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę z uwagi na możliwość dalszego zmniejszania się stężenia glukozy. Z drugiej strony w praktyce klinicznej za wartość progową rozpoznania hipoglikemii najczęściej uważa się stężenie glukozy wynoszące <65 mg/dl (3,6 mmol/l).

Ciężka hipoglikemia

U dorosłych ciężką hipoglikemię definiuje się jako epizod wymagający pomocy innej osoby w aktywnym podaniu węglowodanów, glukagonu lub podjęciu innych działań korygujących.13 U dzieci taka definicja budzi kontrowersje, ponieważ większość małych dzieci wymaga pomocy w celu wyrównania nawet łagodnej hipoglikemii. Z tego powodu ciężką hipoglikemię ogólnie definiuje się u dzieci jako epizod związany z ciężką neuroglikopenią, prowadzący zwykle do śpiączki lub drgawek, lub wymagający leczenia pozajelitowego (podania glukagonu lub dożylnej glukozy).14

Łagodna/umiarkowana hipoglikemia

Z klinicznego punktu widzenia nie ma powodu do rozróżniania hipoglikemii łagodnej i umiarkowanej, a małe dzieci prawie zawsze wymagają leczenia przez rodziców lub opiekunów. Z tego powodu oba rodzaje hipoglikemii są opisywane wspólnie.
Hipoglikemia objawowa to sytuacja, kiedy dziecko lub rodzic zauważają jej objawy, odpowiadają na nie i podejmują odpowiednie leczenie doustne, po udokumentowaniu stężenia glukozy we krwi ≤70 mg/dl (3,9 mmol/l).
hipoglikemii bezobjawowej mówimy natomiast wówczas, gdy u chorego nie stwierdza się objawów klinicznych hipoglikemii, natomiast stężenie glukozy we krwi wynosi ≤70 mg/dl (3,9 mmol/l). Należy pamiętać o możliwości wystąpienia bezobjawowych epizodów hipoglikemii, szczególnie przy wartościach stężenia glukozy we krwi ≤65 mg/dl (3,6 mmol/l), aby ustalić, jak często pacjent jest nieświadomy hipoglikemii lub jakie wartości glikemii wiążą się u chorego z ryzykiem nieodczuwania hipoglikemii.

Częstość występowania

Częstość występowania epizodów umiarkowanej lub łagodnej hipoglikemii nie jest znana. Zdarzenia te występują powszechnie u chorych leczonych insuliną, choć dosyć często pozostają nierozpoznane lub są zbyt rzadko zgłaszane. Prawdopodobieństwo rozpoznania ciężkiej hipoglikemii jest większe. Trudno jest porównywać wyniki różnych badań ze względu na różnice w przyjętych definicjach, wielkości badanych grup, a także ich retrospektywny charakter.
Częstość występowania epizodów hipoglikemii wymagających pomocy innej osoby wśród młodzieży uczestniczącej w badaniu Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) wyniosła 86/100 osobo lat w grupie leczonej intensywnie i 28/100 osobolat w grupie leczonej konwencjonalnie.15 Częstość występowania śpiączki lub drgawek w tej grupie wyniosła odpowiednio 27/100  osobolat i 10/100 osobolat.
W kilku badaniach prospektywnych lub populacyjnych analizowano częstość występowania ciężkiej hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę po zakończeniu badania DCCT. Częstość występowania epizodów ciężkiej hipoglikemii w dużej grupie dzieci chorych na cukrzycę typu 1 w wieku 0–19 lat, objętych opieką Barbara Davis Center for Childhood Diabetes w Denver (Kolorado, Stany Zjednoczone), wyniosła 19/100 osobolat.16
Coraz więcej danych wskazuje, że w ostatnim czasie zmniejszyła się częstości występowania ciężkiej hipoglikemii. Dane pochodzące z rejestru TID Exchange, obejmującego ponad 25 000 chorych na cukrzycę typu 1 w wieku 2–26 lat, leczonych w 67 ośrodkach w Stanach Zjednoczonych17 wykazały, że w ciągu 12 miesięcy u 6,2% chorych doszło do jednego lub więcej epizodów hipoglikemii z drgawkami lub utratą przytomności. Dla porównania, w grupie wcześniej leczonej w Denver ciężka hipoglikemia wystąpiła w ciągu 4 lat u 27% badanych.16
O’Connell i wsp.7 opublikowali ostatnio wyniki jednego z największych badań monitorujących epidemiologię ciężkiej hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 w Australii. Wskaźnik ciężkiej hipoglikemii na 100 osobolat był największy w 2001 roku, kiedy wyniósł 17,3, a następnie od 2004 roku zmniejszał się, osiągając najmniejszą wartość wynoszącą 5,8 w 2006 roku. Rzadsze występowanie ciężkiej hipoglikemii może wynikać ze zmian w praktyce klinicznej, obejmujących nowe schematy insulinoterapii, bardziej intensywne monitorowanie glikemii i udoskonalenie wytycznych dotyczących leczenia cukrzycy, ale są to tylko hipotezy. W przeciwieństwie do wcześniejszych badań prowadzonych w tym samym ośrodku18 odsetek HbA1c w przedstawionym badaniu wynosił <7% i nie wiązał się statystycznie istotnie ze zwiększonym ryzykiem ciężkiej hipoglikemii, w porównaniu z grupą kontrolną, w której średnia wartość HbA1c w ostatnich 10 latach wynosiła 8–9%. Ryzyko ciężkiej hipoglikemii było większe u dzieci chorujących na cukrzycę od ponad roku, w porównaniu z chorującymi krócej niż rok. U młodzieży leczenie z użyciem osobistych pomp insulinowych zmniejszało ryzyko występowania ciężkiej hipoglikemii.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Hipoglikemii często towarzyszą objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z pobudzeniem układu autonomicznego (adrenergicznego) i/lub zaburzeniami neurologicznymi, wynikającymi ze zmniejszenia stężenia glukozy w mózgu (neuro glikopenia), które wymieniono w tabeli 1.19 Pierwsze objawy po zmniejszeniu stężenia glukozy we krwi, wynikające z aktywacji układu autonomicznego, obejmują drżenia, osłabienie, uczucie głodu i wzmożone pocenie. U dzieci bez cukrzycy objawy takie pojawiają się przy stężeniu glukozy około 58–65 mg/dl (3,2–3,6 mmol/l), czyli większym niż u dorosłych.11 U małych dzieci można obserwować zaburzenia zachowania, takie jak napady złości. Przewlekła hiperglikemia i niedostateczna kontrola glikemii mogą adaptacyjnie zwiększyć progową wartość glikemii, przy której występują objawy hipoglikemii, czasem nawet do poziomu mieszczącego się w zakresie prawidłowych wartości.20 Objawy neuroglikopenii wynikają ze zmniejszenia stężenia glukozy w mózgu i obejmują ból głowy, trudności w koncentracji, nieostre widzenie, osłabienie słuchu, bełkoczącą mowę oraz splątanie. Zmiany zachowania, takie jak rozdrażnienie, pobudzenie, apatia, upór i napady złości mogą dominować szczególnie u dzieci w wieku przedszkolnym. Wynikają one z połączenia neuroglikopenii i odpowiedzi układu autonomicznego.21 W młodszej grupie wiekowej obserwowane objawy podmiotowe hipoglikemii mają większe znaczenie, a we wszystkich grupach wiekowych objawy podmiotowe lub przedmiotowe zgłaszane przez chorych i obserwowane przez inne osoby różnią się. Główne objawy przedmiotowe hipoglikemii różnią się w zależności od wieku, przy czym w młodszej grupie wiekowej częściej obserwuje się objawy związane z neuroglikopenią niż objawy ze strony układu autonomicznego.22

Reakcje fizjologiczne u dzieci i młodzieży

Obecnie wiadomo, że w różnych grupach wiekowych występują podobne reakcje fizjologiczne, jednak u dzieci i młodzieży obserwuje się istotne różnice związane z rozwojem i wiekiem chorego. W badaniu DCCT wykazano, że epizody ciężkiej hipoglikemii częściej dotyczą młodzieży niż dorosłych (0,9 w porównaniu z 0,6 epizodu wymagającego pomocy na osoborok).15 Obserwacje te przeprowadzono u młodzieży i dorosłych stosujących zarówno intensywną, jak i konwencjonalną insulinoterapię, mimo że u młodzieży odnotowano gorszą kontrolę glikemii, z odsetkami HbA1c większymi o około 1%. Różnice w kontroli glikemii wiązały się jednak z rzadszym występowaniem hipoglikemii.
Na  zaobserwowane różnice wpływa wiele mechanizmów fizjologicznych i behawioralnych. Po pierwsze, niektóre czynniki behawioralne, takie jak różne przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, wyraźnie wiązały się z pogorszeniem kontroli glikemii u młodzieży.23 Po drugie, niezależnie od rozpoznania cukrzycy typ 1 młodzież w okresie dojrzewania wykazuje większą niż dorośli oporność na insulinę.24 Kontrregulacyjne mechanizmy hormonalne różnią się także ilościowo u młodzieży. W czasie hipoglikemii u młodzieży z cukrzycą lub u zdrowych wydzielana jest większa ilość katecholamin, kortyzolu i hormonu wzrostu niż u dorosłych.11 Niektóre dane naukowe wskazują, że u dzieci i młodzieży neuroglikopenia może się rozwijać przy większym stężeniu glukozy we krwi, co sugeruje większą podatność na hipoglikemię w tym wieku.11,20
Prawie wszystkie dotychczasowe badania przeprowadzono u młodzieży, dlatego o wiele mniej wiadomo o tym, w jaki sposób reagują chorzy w młodszym wieku. Nie wiadomo też, czy młodsze dzieci wykazują podobny czy odmienny efekt, co wynika głównie z trudności z prowadzeniem badań w tej grupie wiekowej. Podatność mózgu na niepożądane skutki ciężkiej hipoglikemii może zależeć od wieku i stadium neurorozwojowego.

Leczenie

Cel leczenia

Celem leczenia hipoglikemii jest przywrócenie stężenia glukozy we krwi do wartości prawidłowych lub do 100 mg/dl (5,6 mmol/l).

Ciężka hipoglikemia

Ciężka hipoglikemia wymaga natychmiastowego leczenia. Najbezpieczniejszym i najszybszym sposobem leczenia ciężkiej hipoglikemii z towarzyszącą utratą przytomności i/lub drgawkami w warunkach pozaszpitalnych jest podanie glukagonu w dawce 0,5 mg u dzieci <12. roku życia, 1,0 mg >12. roku życia lub 10–30 µg/kg mc.25 Glukagon podaje się domięśniowo lub podskórnie. Aktualnie dostępne preparaty wymagają rozpuszczenia glukagonu w jałowej wodzie do wstrzyknięć, w związku z tym zarówno rodzice, jak i opiekunowie wymagają często powtarzanego szkolenia w zakresie przygotowania i podawania glukagonu.
W warunkach szpitalnych można podać do- żylnie glukozę lub glukagon. Glukozę dożylnie powinna podać osoba odpowiednio do tego przeszkolona. Chorego należy szybko wyprowadzić ze stanu hipo glikemii, dlatego wstrzyknięcie należy wykonać w ciągu kilku minut. Zalecana dawka 10–30% roztworu glukozy wynosi 200–500 mg glukozy/kg mc. (10% roztwór glukozy zawiera 100 mg/ml). Szybki wlew lub zbyt duże stężenie glukozy (np. 50%) może skutkować nadmiernymi wahaniami ciśnienia osmotycznego i zwiększeniem ryzyka obrzęku mózgu.
Jeżeli glukagon jest niedostępny, do przedsionka jamy ustnej, w okolice policzka, należy podać substancje zawierające szybko wchłaniającą się glukozę (np. żel glukozowy lub miód). Choć takie postępowanie stosuje się powszechnie, jego skuteczności nie potwierdzono. Nie ma także danych naukowych potwierdzających wchłanianie glukozy z błony śluzowej policzka. W jednym z badań nie wykazano takiego wchłaniania u dorosłych chorych.26 W wielu krajach rozwijających się ani glukagon, ani żel glukozowy nie są dostępne, natomiast często stosuje się glukozę w postaci proszku (glukoza D 25 g).
Chory po leczeniu ciężkiej hipoglikemii wymaga ścisłej obserwacji i monitorowania glikemii ze względu na bardzo częste występowanie wymiotów i ryzyko nawrotu hipoglikemii. W przypadku nawrotu hipoglikemii konieczne jest dodatkowe, doustne podanie węglowodanów lub dożylnego wlewu glukozy, na przykład roztworu 10%, w dawce 2–5 mg/kg mc./min (1,2–3,0 ml/kg mc./h). W warunkach ambulatoryjnych należy przeanalizować, jakie zdarzenia doprowadziły do ciężkiej hipoglikemii, aby móc zapobiegać podobnym epizodom w przyszłości. Opiekunowie dziecka powinni mieć świadomość, że każdy epizod ciężkiej hipoglikemii znacznie zwiększa ryzyko nawrotu, w związku z czym konieczna może być zmiana sposobu leczenia.

Łagodna/umiarkowana hipoglikemia

Kiedy stężenie glukozy we  krwi wynosi 60–70 mg/dl (3,3–3,9 mmol/l), a dziecko nie odczuwa nieprzyjemnych objawów, skutecznym sposobem szybkiego zwiększenia stężenia glukozy jest natychmiastowe spożycie węglowodanów. Podanie dorosłemu 20 g węglowodanów w postaci tabletek glukozy zwiększa stężenia glukozy we krwi o 45–65 mg/dl (2,5–3,6 mmol/l).27-29 Wyliczono, że podobny skutek przyniesie podanie 0,3 g/kg mc. lub około 9 g glukozy u dziecka o masie ciała 30 kg i 15 g u dziecka o masie 50 kg. Należy jednak pamiętać, że wymagana ilość węglo wodanów zależy od masy ciała dziecka, rodzaju insulinoterapii, ostatniej dawki insuliny (obecności „aktywnej insuliny”), czasu i intensywności wcześniejszej aktywności fizycznej, a także innych czynnikow.27,30
Ważna jest także postać i rodzaj węglowodanów, ponieważ aby uzyskać podobne zwiększenie stężenia glukozy we krwi, należy podać 40 g węglowodanów w postaci soku, 20 g w postaci tabletek glukozy,27 jak również większą ilość sacharozy niż glukozy.28 Spożycie mleka zawierającego 20 g węglowodanów zwiększa stężenie glukozy we krwi tylko o około 18 mg/dl (1 mmol/l). Czekolada, mleko oraz inne produkty spożywcze zawierające tłuszcz spowalniają wchłanianie glukozy, dlatego należy ich unikać w początkowej fazie leczenia hipoglikemii.27
Około 10–15 minut po podaniu węglowodanów należy ponownie oznaczyć wartość glikemii. W przypadku braku poprawy lub niedostatecznej odpowiedzi należy ponownie podać węglowodany doustnie. Dobrym sposobem zapobiegania nawrotom hipoglikemii, po początkowo mniejszym stężeniu glukozy we krwi, po ustąpieniu objawów lub przywróceniu prawidłowych wartości glikemii, może być spożycie węglowodanów złożonych zawartych w owocach, chlebie, płatkach zbożowych lub mleku.

Czynniki ryzyka

Bezpośrednią przyczyną hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 jest zbyt duża dawka lub aktywność insuliny. Czynniki kliniczne związane z występowaniem ciężkiej hipoglikemii u dzieci i młodzieży wymieniono w tabeli 2. Hipoglikemia częściej dotyczy młodszych dzieci z uwagi na nieprzewidywalne spożywanie posiłków, aktywność fizyczną oraz zwiększoną wrażliwość na insulinę, chociaż opublikowane ostatnio dane z rejestrów Type 1 Diabetes Exchange i Diabetes Patienten Verlaufsdokumentation (DPV) nie wykazały zwiększonej częstości hipoglikemii u dzieci w wieku <6 lat z HbA1c <7,5%, w porównaniu z dziećmi z HbA1c 7,5–8,5% lub >8,5%.31 Zależność między ciężką hipoglikemią a mniejszym odsetkiem HbA1c była przedmiotem intensywnych badań, szczególnie u dzieci. Alkohol hamuje glukoneogenezę i glikogenolizę, może też sprawić, że objawy hipoglikemii będą nieodczuwalne. Ponadto alkohol nagle zwiększa insulinowrażliwość. Spożywanie alkoholu w połączeniu z wysiłkiem fizycznym grozi więc ciężką hipoglikemią, która może wystąpić 10–12 godzin po wysiłku lub spożyciu alkoholu.
Chorych i ich rodziny należy edukować na temat czynników ryzyka hipoglikemii, aby uczulić ich, kiedy i w jakich sytuacjach konieczne jest częstsze monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz zmiana leczenia.
U większości dzieci chorych na cukrzycę typu 1 ciężka hipoglikemia występuje jako pojedynczy epizod, choć u niektórych chorych dochodzi do nawrotów. W takich przypadkach należy koniecznie wykluczyć współistnienie chorób autoimmunizacyjnych, takich jak choroby tarczycy, choroba Addisona i choroba trzewna. U dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę może dojść do zmniejszenia odczuwania hipoglikemii lub rozwoju niewydolnoś ci autonomicznej związanej z hipoglikemią (hypoglycemiaassociated autonomic failure – HAAF),12 o czym należy pamiętać u chorych z nawrotami hipoglikemii. Chory może też przyjmować insulinę, nie informując o tym innych osób (należy to uznać za objaw stresu psychicznego), co może być przyczyną powtarzających się i niewyjaśnionych epizodów ciężkiej hipoglikemii.32 Choroby współistniejące, takie jak choroba trzewna, występująca u 4–10% dzieci chorych na cukrzycę typu 1, i znacznie rzadsza choroba Addisona,33 również mogą zwiększać ryzyko hipoglikemii.34,35 Wprowadzenie diety bezglutenowej i prawidłowe leczenie choroby Addisona pozwala ograniczyć częstość występowania epizodów hipoglikemii.36,37

Wysiłek fizyczny

Wysiłek fizyczny jest istotnym elementem zabaw i aktywności sportowej dziecka, przynoszącym wiele fizjologicznych i psychologicznych korzyści chorym na cukrzycę typu 1 we wszystkich grupach wiekowych. Niestety poprzez różne mechanizmy wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Jak dotąd nie udało się ich dobrze poznać, a należy do nich zwiększone wchłanianie insuliny, zwiększona insulinowrażliwość, zmniejszenie zapasów glukozy oraz indukowana wysiłkiem niewydolność kontrregulacyjnej aktywności hormonalnej. Ryzyko hipoglikemii zwiększa się nie tylko w trakcie wysiłku fizycznego, ale również w ciągu 24 godzin po jego zakończeniu.38
Dane naukowe sugerują, że stężenie glukozy we krwi <120–150 mg/dl (6,7–8,3 mmol/l) przed długotrwałym (75 min) wysiłkiem tlenowym w godzinach popołudniowych wiąże się z dużym prawdo podobieństwem wystąpienia hipoglikemii w ciągu 60–75 minut.39 Przerwanie ciągłego wlewu insuliny w trakcie ćwiczeń na okres do 2 godzin może zapobiec hipoglikemii związanej z wysiłkiem fizycznym.39Podanie dziecku o masie ciała 50 kg w czasie dłuższego wysiłku 15 g węglowodanów zwiększa glikemię o około 18 mg/dl (1 mmol/l),27 zatem aby zapobiec hipoglikemii u dziecka o masie ciała 30 kg, konieczne może być doustne podanie 30–45 g węglowodanów, a u dziecka o masie ciała 50 kg – 50–75 g. Jeżeli wysiłek fizyczny przypada na szczyt działania insuliny, zwykle niezbędne jest dodatkowe podanie węglowodanów.39-41 Zapotrzebowanie na węglowodany będzie również mniejsze, jeżeli przed podjęciem wysiłku zmniejszy się przedposiłkowy bolus insuliny lub jeśli wysiłek ma miejsce kilka godzin po podaniu ostatniego bolusa posiłkowego. U wielu chorych należy także rozważyć zmniejszenie dawki insuliny po intensywnym wysiłku, aby zapobiec nocnej hipoglikemii.
Postępowanie w przypadku hipoglikemii w trakcie wysiłku fizycznego lub po nim jeszcze bardziej komplikuje schemat leczenia cukrzycy. Wyniki opublikowanych ostatnio badań zwiększyły naszą wiedzę na temat mechanizmów odpowiedzialnych za hipoglikemię powysiłkową. W ostatnim czasie opublikowano też wiele doskonałych artykułów przeglądowych oraz wytycznych dotyczących postępowania w przypadku aktywności fizycznej u dzieci chorych na cukrzycę typu 1,41,42 które uaktualniono w niniejszym wydaniu wytycznych ISPAD.

Nocna hipoglikemia

Nocna hipoglikemia wzbudza znaczny niepokój i silne obawy rodziny dziecka chorego na cukrzycę typu 1.43 Częściowo wynika to z faktu, że wiedza na temat homeostazy glikemii w porze nocnej oraz etiologii nocnej hipoglikemii jest bardzo ograniczona. Fizjologiczna odpowiedź kontrregulacyjna na hipoglikemię ulega osłabieniu w czasie snu,44,45 a prawdopodobieństwo przebudzenia z powodu hipoglikemii jest u chorych na cukrzycę typu 1 dużo mniejsze niż u osób bez cukrzycy.44 Wyniki opublikowanych ostatnio badań alarmują, że przedłużająca się nocna hipoglikemia u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę występuje bardzo często, gdyż nawet przez 40% nocy.46-48 Blisko połowa tych epizodów pozostaje nierozpoznana zarówno przez opiekunów, jak i przez samych chorych.46,49 Opublikowane ostatnio wyniki badania Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring (JDRF-CGM) wskazują na częste występowanie przedłużającej się nocnej hipoglikemii (przez 8,5% nocy) zarówno u dzieci, jak i dorosłych, jednak dłużej trwa ona u dzieci.3 Przedłużająca się hipoglikemia może powodować drgawki, a nawet zgon. Autorzy tego opracowania zwrócili też uwagę, że mediana czasu hipoglikemii wynosi 60 min/24 h. Tak częste epizody hipoglikemii mogą zaburzać mechanizmy kontrregulacyjne, a także zwiększać ryzyko wystąpienia kolejnych epizodów hipoglikemii.
Wystąpienie nocnej hipoglikemii należy podejrzewać w przypadku małego stężenia glukozy we krwi przed śniadaniem i/lub stanu splątania, koszmarów sennych lub drgawek w porze nocnej lub gdy po przebudzeniu obecne są zaburzenia myślenia, zaburzenia przytomności, zmiany nastroju albo ból głowy.14 Zaleca się regularne monitorowanie glikemii w ciągu nocy przez rodziców lub chorych, szczególnie w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, predysponujących do występowania nocnej hipoglikemii.
W badaniach nad nocną hipoglikemią u dzieci nie ustalono, jakie stężenie glukozy we krwi wiary godnie wskazuje na małe ryzyko hipoglikemii w nocy. W badaniu, w którym stosowano CGM w celu wykrycia nocnej hipoglikemii, wykazano 2-krotnie częstsze (45 vs 22%) występowanie hipoglikemii u chorych, u których stężenie glukozy we krwi przed snem wynosiło ≤100 mg/dl (5,5 mmol/l).48 Być może większe znaczenie ma stężenie glukozy we krwi na czczo, ponieważ wartość <126 mg/dl (7 mmol/l) sugeruje, że w nocy wystąpiła hipoglikemia.46,47
Badania naukowe oceniające znaczenie interwencji żywieniowych w profilaktyce nocnej hipoglikemii u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 wykazały, że pewne znaczenie w jej zapobieganiu ma spożycie przed snem przekąski zawierającej węglowodany i białko, w przeciwieństwie do spożycia samych węglowodanów.50 Efekt spożycia surowej skrobi kukurydzianej przez dzieci był natomiast bardzo różny.51,52 Leczenie z użyciem osobistych pomp insulinowych zmniejsza ryzyko nocnej hipoglikemii.53
Prawdopodobnie wynika to z możliwości precyzyjnej zmiany dawki insuliny podstawowej. W badaniu klinicznym z randomizacją w układzie naprzemiennym, w którym u 23 dzieci i młodzieży porównano leczenie metodą wielokrotnych wstrzyknięć z leczeniem przy użyciu osobistej pompy insulinowej, wykazano, że zastosowanie pomp zmniejszyło pole powierzchni pod krzywą dla nocnej hipoglikemii.54 W badaniu tym stosowano także CGM, pomocne w ustalaniu częstości występowania i czasu trwania nocnej hipoglikemii.54,55

Zaburzenia czynności mózgu i neurologiczne następstwa hipoglikemii

Wpływ cukrzycy typu 1 na rozwój mózgu jest przedmiotem kontrowersji. Wczesne, przed ukończeniem 6. roku życia, zachorowanie na cukrzycę długo uważano za jeden z najistotniejszych czynników ryzyka upośledzenia funkcji poznawczych, obejmującego szeroki zakres dysfunkcji, od pogorszenia wyników ogólnych testów oceniających sprawność intelektualną56 do swoistych deficytów w zakresie wykonywania zadań wizualno-przestrzennych, uwagi czy sprawności psychomotorycznej. Na  efekty wynikające z wczesnego zachorowania na cukrzycę nakładają się jednak następstwa nawracającej, ciężkiej hipoglikemii. Wykazano, że nawracające epizody ciężkiej hipoglikemii niekorzystnie wpływają na różne funkcje poznawcze, zwłaszcza pamięć długotrwałą, uwagę i iloraz inteligencji w skali słownej, choć wyniki poszczególnych badań się różniły.57,58 Istotnym ograniczeniem wielu z tych badań było retrospektywne zbieranie danych dotyczących hipoglikemii.
W ostatnio opublikowanym badaniu oceniono funkcje poznawcze u 84 dzieci z bardzo wcześnie rozpoznaną cukrzycą typu  1, tzn. przed ukończeniem 6. roku życia.59 We wcześniejszym badaniu ta sama grupa naukowców porównała chorych z wcześnie i późno występującą ciężką hipoglikemią, a chorych z ciężką hipoglikemią z chorymi bez drgawek hipoglikemicznych. Niespodziewanie nie wykazano różnic dotyczących sprawności intelektualnej, pamięci lub parametrów behawioralnych. Nie udowodniono ponadto, aby występowanie epizodów drgawek lub śpiączki, nawet we wczesnym dzieciństwie, prowadziło do istotnych zaburzeń czynności poznawczych czy zaburzeń pamięci w czasie wykonywania badań. Kontynuując to badanie w podgrupie tych samych dzieci w wieku średnio 19,3 roku, nie wykazano różnic w zakresie ogólnej sprawności intelektualnej, pamięci ani zaburzeń emocjonalnych pomiędzy populacją młodych dorosłych z wczesnym początkiem cukrzycy typu 1 a grupą kontrolną, jak również nie obserwowano pogarszania się funkcji z czasem.59 Pewne obserwacje sugerowały jednak obecność subtelnych zmian, prowadzących do gorszego wykonywania złożonych zadań związanych z funkcjami wykonawczymi. Wyjaśnienie tego zjawiska wymaga przeprowadzenia większych, prospektywnych badań.
Pomimo tych uspakajających informacji dotyczących funkcji poznawczych, wyniki innych badań wskazywały na związek ciężkiej hipoglikemii ze zmianami w mózgu. Nawracające epizody drgawek hipoglikemicznych u małych dzieci mogą wywołać zmiany strukturalne, takie jak stwardnienie centralno-skroniowe (mesial temporal sclerosis – MTS), które występuje u 16% dzieci chorych na cukrzycę typu 1 o wczesnym początku.60 W dużej grupie młodych chorych na cukrzycę typu 1 za pomocą morfometrii wokselowej (voxel-based morphometry – VBM) wykazano różnice w objętości poszczególnych obszarów mózgu, związane zarówno z hipoglikemią, jak i hiperglikemią.61 W ostatnio opublikowanym raporcie grupy DirecNet w dużej grupie dzieci chorych na cukrzycę typu 1, w porównaniu z grupą kontrolną w po- dobnym wieku, wykazano istotne zmniejszenie dyfuzyjności osiowej będącej miernikiem struktury istoty białej.62
Coraz większą uwagę zwraca się też ostatnio na rolę cukrzycy typu 1 o wczesnym początku oraz przewlekłej hiperglikemii w upośledzeniu czynności poznawczych u bardzo małych dzieci.63,64 Coraz więcej danych naukowych wskazuje, że hiper glikemia we wczesnym okresie życia może być ważnym czynnikiem niekorzystnie wpływającym na strukturę i czynność mózgu.65-67

Zmniejszone odczuwanie hipoglikemii

Zmniejszone odczuwanie hipoglikemii można określić jako niezdolność chorego do zauważenia początku epizodu hipoglikemii. U dorosłych wiąże się to z przesunięciem stężenia progowego glukozy we krwi wywołującego objawy, aktywacją wydzielania hormonów kontrregulacyjnych oraz upośledzeniem funkcji poznawczych przy mniejszym stężeniu glukozy. Objawy autonomiczne zwykle nie występują przed objawami neuroglikopenii, które następnie zaczynają dominować.
Wcześniejsza hipoglikemia może wpływać na próg występowania objawów ze strony układu autonomicznego. Objawy występujące po epizodzie hipoglikemii mogą być mniej nasilone, co wiąże sie ze słabszym odczuwaniem hipoglikemii.68 Umiarkowany wysiłek fizyczny może także zmniejszać nasilenie objawów hipoglikemii i osłabiać odpowiedź hormonalną następnego dnia.69 Próg stężenia glukozy we krwi wywołujący zaburzenia czynności poznawczych może zostać osiągnięty przed aktywacją układu autonomicznego. Stopień kontroli glikemii oraz poprzedzająca hipoglikemia nie mają istotnego wpływu na stężenie progowe glukozy we krwi wywołujące objawy neuroglikopenii.11,70,71 Stężenie progowe glukozy we krwi wywołujące objawy ze strony układu autonomicznego zależy od aktywacji hormonów kontrregulacyjnych. Potwierdzono też, że jest ono większe u dzieci niż u dorosłych, wykazując bezpośredni związek ze stopniem kontroli glikemii, przy czym większa wartość HbA1c wiąże się z większym stężeniem progowym glukozy we krwi.11,72 Zjawisko to ma ogromne znaczenie, ponieważ zmniejszone odczuwanie hipoglikemii jest istotnym czynnikiem ryzyka ciężkiej hipoglikemii, odpowiadając za 36% epizodów ciężkiej hipoglikemii u dorosłych (uczestniczących w badaniu DCCT) poza okresami snu.73
Nie wiadomo, czy u dzieci i młodzieży przed okresem dojrzewania również rozwija się taki sam mechanizm zmniejszonego odczuwania hipoglikemii. Zmniejszone odczuwanie hipoglikemii odnotowano u 30% spośród 656 dzieci chorych na cukrzycę typu 1,74 co jest zgodne z wynikami badań obejmujących dorosłych chorych na cukrzycę typu 1. W badaniu tym zmniejszone odczuwanie hipoglikemii u dzieci wiązało się z 3-krotnie większym prawdopodobieństwem epizodu ciężkiej hipoglikemii (śpiączki lub drgawek) w ciągu wcześniejszych 12 miesięcy. Epizod wcześniejszej hipoglikemii może zmniejszyć nasilenie objawów klinicznych i odpowiedź autonomiczną na kolejny epizod hipoglikemii, co z kolei dalej zwiększa ryzyko kolejnej ciężkiej hipoglikemii.
Dostępne dane naukowe wskazują, że unikanie hipoglikemii przez 2–3 tygodnie może przywrócić odczuwanie hipoglikemii,75 ale trudno jest to osiągnąć u bardzo małych dzieci. Możliwe, że patogeneza zmniejszonej świadomości hipoglikemii i związanego z nią zespołu niewydolności hormonów kontrregulacyjnych jest u małych dzieci podobna jak u dorosłych. Wskazują na to wyniki prób przywracania odczuwania objawów hipoglikemii poprzez ścisłe unikanie hipoglikemii dzięki stosowaniu CGM w czasie rzeczywistym, które przynajmniej we wstępnych badaniach wydają się skuteczne.76

Współczesne metody leczenia

Systemy ciągłego monitorowania glikemii

W  dużych badaniach klinicznych, w  tym JDRF-CGM3 i STAR3 (sensor-augmented pump therapy for A1C reduction 3),77 nie wykazano zmniejszenia częstości hipoglikemii. Pomimo zastosowania CGM nadal obserwowano częste, przedłużające się nocne hipoglikemie. Dane naukowe wskazują, że chorzy przesypiają 71% alarmów,78 a nastoletni chorzy na cukrzycę typu 1 budzą się dopiero przy głośniejszych dźwiękach.79 Stosowanie w nocy jedynie CGM nie pozwala zapobiec ciężkiej nocnej hipoglikemii.

Stosowanie osobisty pomp insulinowych z czujnikiem i możliwością zatrzymania wlewu insuliny przy małym stężeniu glukozy

Wprowadzenie osobistych pomp insulinowych z czujnikiem i możliwością zatrzymania wlewu insuliny przy małym stężeniu glukozy (low-glucose suspend – LGS) pozwala na automatyczne zatrzymanie wlewu insuliny nawet na 2 godziny, gdy czujnik wykryje, że stężenie glukozy jest poniżej wcześniej ustalonej wartości progowej. Może to skrócić czas trwania hipoglikemii, szczególnie w nocy, stanowi też istotny postęp w kierunku pełnej automatyzacji podawania insuliny u chorych na cukrzycę typu 1.
W ostatnio opublikowanym badaniu klinicznym z randomizacją80 po raz pierwszy wykazano zmniejszenie częstości ciężkiej hipoglikemii, określonej jako śpiączka lub drgawki, po zastosowaniu w leczeniu osobistych pomp insulinowych z czujnikiem. Badaniem tym objęto 95 chorych w wieku 4–50 lat ze zmniejszonym odczuwaniem hipoglikemii. Chorych przydzielano losowo do grupy stosującej wyłącznie osobiste pompy insulinowe lub pompy z czujnikiem i możliwością zatrzymania wlewu insuliny przy stężeniu progowym glukozy ustalonym na 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Na zakończenie 6-miesiącznego badania odnotowano 6 epizodów ciężkiej hipoglikemii w grupie stosującej jedynie osobiste pompy insulinowe, natomiast w grupie stosującej system zatrzymywania wlewu insuliny nie odnotowano żadnego takiego przypadku. Dzięki czujnikom ustalono także, że w ciągu całej doby stężenie glukozy we krwi o wartości <70 mg/dl (3,9 mmol) utrzymywało się przez krótszy czas. Uzyskano to bez zwiększenia wartości HbA1c. Do badania wybiórczo włączano chorych z grupy dużego ryzyka, ze zmniejszonym odczuwaniem hipoglikemii, wykazując znacznie rzadsze występowanie epizodów ciężkiej hipoglikemii.
Utrzymanie osobistej pompy insulinowej z czujnikiem przez nieograniczony czas może być obecnie trudne, szczególnie dla dzieci i młodzieży. Wiąże się to szczególnie z alarmami związanymi z kalibracją urządzenia, alarmami związanymi z sygnałem czujnika, dokładnością oraz podrażnieniem skóry przez sam czujnik i przytrzymujące go plastry. Mimo tych ograniczeń systemy te pozwalają poprawić kontrolę glikemii, jednocześnie nie zwiększając częstości hipoglikemii.
Opracowano odpowiednie algorytmy predykcyjne pomagające wstrzymać wlew insuliny przy małym stężeniu glukozy, oparte na ciągłych pomiarach stężenia glukozy we  krwi, które sprawdzono w kilku badaniach klinicznych.81,82
Ich celem jest czasowe przerwanie wlewu insuliny, aby nie dopuścić do hipoglikemii, a także – w przeciwieństwie do algorytmów przerywających wlew insuliny na stałe – ponowne rozpoczęcie jej wlewu na podstawie tempa zmiany wartości glikemii odczytywanych przez czujnik. W badaniu obejmującym 45 chorych wykazano, że stosowanie systemu predykcyjnego zatrzymywania wlewu insuliny w warunkach domowych przez 6 tygodni zmniejszyło odsetek nocy, w czasie których czujnik co najmniej raz wskazywał wartość glikemii ≤60 mg/dl (3,3 mmol/l), w porównaniu z grupą kontrolną (21 vs 33% [p <0,001]).82

Podawanie insuliny przy użyciu systemów „zamkniętej pętli”

Automatyczne podawanie insuliny, z ciągłą kontrolą stężenia glukozy we krwi i aplikowaniem insuliny bez interwencji chorego, pozwala uniknąć istotnych wahań stężenia glukozy związanych z terapią konwencjonalną. Wczesne raporty z badań klinicznych, w których oceniano prototypy systemów „zamkniętej pętli”, wskazują na poprawę kontroli glikemii i zmniejszenie ryzyka hipoglikemii.83-86 Ogólnie systemy te składają się z elementu CGM, zbierającego informacje o stężeniu glukozy, pompy do podawania insuliny oraz algorytmów kontrolnych, umieszczonych w komputerze przyłóżkowym, smartfonie lub wbudowanych w osobistą pompę insulinową i układ czujnika. Ostatnio opublikowano wyniki badania, w którym stosowano całonocną kontrolę glikemii przy użyciu systemu zamkniętej pętli u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 uczestniczących w obozie „cukrzycowym”. Wykazano w nim wydłużenie czasu, w którym stężenie glukozy w nocy mieściło w zakresie 70–150 mg/dl (3,9–8,3 mmol/l) u chorych stosujących systemy „zamkniętej pętli” (73%), w porównaniu ze stosowaniem osobistych pomp insulinowych z czujnikiem (52%), a także skrócenie ogólnego czasu utrzymywania się hipoglikemii.87 Przeprowadzenie badań z całodobową kontrolą glikemii w warunkach ambulatoryjnych wymaga opracowania solidnego systemu, charakteryzującego się nie tylko skutecznością, ale i odpowiednim bezpieczeństwem, obejmującym ograniczenie maksymalnej dawki podawanej insuliny, algorytmy wykrywania usterek poszczególnych elementów systemu oraz bezbłędną komunikację pomiędzy poszczególnymi urządzeniami.88 Być może najważniejszym elementem jest opracowanie przyjaznego dla użytkownika systemu operacyjnego, ponieważ dostępne obecnie preparaty insuliny i czujniki będą z pewnością wymagały pewnego udziału chorego w obsłudze systemu „zamkniętej pętli” (tab. 3.).

(kliknij, by powiększyć)

Konflikt interesów: Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Piśmiennictwo:

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2008. Diabetes Care, 2008; 31 (suppl. 1): S12–S54
2. Davis E.A., Keating B., Byrne G.C., Russell M., Jones T.W.: Hypoglycemia: incidence and clinical predictors in a large population-based sample of children and adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1997; 20: 22–25
3. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous GlucoseMonitoring Study Group. Prolonged nocturnal hypoglycemia is common during 12 months of continuous glu- cose monitoring in children and adults with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2010; 33: 1004–1008
4. Davis E.A., Keating B., Byrne G.C., Russell M., Jones T.W.: Impact of improved glycaemic control on rates of hypoglycaemia in insulin dependent diabetes mellitus. Arch. Dis. Child., 1998; 78: 111–115
5. Buckingham B., Wilson D.M., Lecher T., Hanas R., Kaiserman K., Cameron F.: Duration of nocturnal hypoglycemia before seizures. Diabetes Care, 2008; 31: 2110–2112
6. Tanenberg R.J., Newton C.A., Drake A.J.: Confirmation of hypoglycemia in the „dead-in-bed” syndrome, as captured by a retrospective continuous glucose monitoring system. Endocr. Pract., 2010; 16: 244–248
7. O’Connell S.M., Cooper M.N., Bulsara M.K., Davis E.A., Jones T.W.: Reducing rates of severe hypoglycemia in a population-based cohort of children and adolescents with type 1 diabetes over the decade 2000–2009. Diabetes Care, 2011; 34: 2379–2380
8. Cooper M.N., O’Connell S.M., Davis E.A., Jones T.W.: A population-based study of risk factors for severe hypoglycaemia in a contemporary cohort of childhoodonset type 1 diabetes. Diabetologia, 2013; 56: 2164–2170
9. Holl R.W., Swift P.G., Mortensen H.B., et al.: Insulin injection regimens and metabolic control in an international survey of adolescents with type 1 diabetes over 3 years: results from the Hvidore study group. Eur J. Pediatr., 2003; 162: 22–29
10. Wood J.R., Miller K.M., Maahs D.M., et al.: Most youth with type 1 diabetes in the T1D exchange clinic registry do not meet american diabetes association or international society for pediatric and adolescent diabetes clinical guidelines. Diabetes Care, 2013; 36: 2035–2037
11. Jones T.W., Boulware S.D., Kraemer D.T., Caprio S., Sherwin R.S., Tamborlane W.V.: Independent effects of youth and poor diabetes control on responses to hypoglycemia in children. Diabetes, 1991; 40: 358–363
12. Cryer P.E.: Mechanisms of hypoglycemia-associated autonomic failure and its component syndromes in diabetes. Diabetes, 2005; 54: 3592–3601
13. Seaquist E.R., Anderson J., Childs B., et al.: Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care, 2013; 36: 1384–1395
14. Clarke W., Jones T., Rewers A., Dunger D., Klingensmith G.J.: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatr. Diabetes, 2008; 9: 165–174
15. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Control and Complications Trial. J. Pediatr., 1994; 125: 177–188
16. Rewers A., Chase H.P., Mackenzie T., et al.: Predictors of acute complications in children with type 1 diabetes. JAMA, 2002; 287: 2511–2518
17. Cengiz E., Xing D., Wong J.C., et al.: Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis among youth with type 1 diabetes in the T1D exchange clinic registry. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 447–454
18. Bulsara M.K., Holman C.D., Davis E.A., Jones T.W.: The impact of a decade of changing treatment on rates of severe hypoglycemia in a population-based cohort of children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2004; 27: 2293–2298
19. Cryer P.E.: Symptoms of hypoglycemia, thresholds for their occurrence, and hypoglycemia unawareness. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 1999; 28: 495–500 v–vi
20. Jones T.W., Borg W.P., Borg M.A., et al.: Resistance to neuroglycopenia: an adaptive response during intensive insulin treatment of diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997; 82: 1713–1718
21. McCrimmon R.J., Gold A.E., Deary I.J., Kelnar C.J., Frier B.M.: Symptoms of hypoglycemia in children with IDDM. Diabetes Care, 1995; 18: 858–861
22. Tupola S., Rajantie J.: Documented symptomatic hypoglycaemia in children and adolescents using multiple daily insulin injection therapy. Diabet. Med., 1998; 15: 492–496
23. Morris A.D., Boyle D.I., McMahon A.D., Greene S.A., MacDonald T.M., Newton R.W.: Adherence to insulin treatment, glycaemic control, and ketoacidosis in insulin-dependent diabetes mellitus. The DARTS/MEMO Collaboration. Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland. Medicines Monitoring Unit. Lancet, 1997; 350: 1505–1510
24. Amiel S.A., Sherwin R.S., Simonson D.C., Lauritano A.A., Tamborlane W.V.: Impaired insulin action in puberty. A contributing factor to poor glycemic control in adolescents with diabetes. N. Engl. J. Med., 1986; 315: 215–219
25. Aman J., Wranne L.: Hypoglycaemia in childhood diabetes. II. Effect of subcutaneous or intramuscular injection of different doses of glucagon. Acta Paediatr. Scand., 1988; 77: 548–553
26. Gunning R.R., Garber A.J.: Bioactivity of instant glucose. Failure of absorption through oral mucosa. JAMA, 1978; 240: 1611–1612
27. Brodows R.G., Williams C., Amatruda J.M.: Treatment of insulin reactions in diabetics. JAMA, 1984; 252: 3378–3381
28. Georgakopoulos K., Katsilambros N., Fragaki M., et al.: Recovery from insulin-induced hypoglycemia after saccharose or glucose administration. Clin. Physiol. Biochem., 1990; 8: 267–272
29. Wiethop B.V., Cryer P.E.: Alanine and terbutaline in treatment of hypoglycemia in IDDM. Diabetes Care, 1993; 16: 1131–1136
30. Tsalikian E., Kollman C., Tamborlane W.B., et al.: Prevention of hypoglycemia during exercise in children with type 1 diabetes by suspending basal insulin. Diabetes Care, 2006; 29: 2200–2204
31. Maahs D.M., Hermann J.M., DuBose S.N., et al.: Contrasting the clinical care and outcomes of 2,622 children with type 1 diabetes less than 6 years of age in the United States and German/Austrian DPV registries. Diabetologia, 2014
32. Boileau P., Aboumrad B., Bougneres P.: Recurrent comas due to secret self-administration of insulin in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29: 430–431
33. Yu L., Brewer K.W., Gates S., et al.: DRB1*04 and DQalleles: expression of 21-hydrox- ylase autoantibodies and risk of progression to Addison’s disease. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999; 84: 328–335
34. McAulay V., Frier B.M.: Addison’s disease in type 1 diabetes presenting with recurrent hypoglycaemia. Postgrad. Med. J., 2000; 76: 230–232
35. Phornphutkul C., Boney C.M., Gruppuso P.A.: A novel presentation of Addison disease: hypoglycemia unawareness in an adolescent with insulin-dependent diabetes mellitus. J. Pediatr., 1998; 132: 882–884
36. Iafusco D., Rea F., Prisco F.: Hypoglycemia and reduction of the insulin requirement as a sign of celiac disease in children with IDDM. Diabetes Care, 1998; 21: 1379–1381
37. Mohn A., Cerruto M., Iafusco D., et al.: Celiac disease in children and adolescents with type I diabetes: importance of hypoglycemia. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 32: 37–40
38. McMahon S.K., Ferreira L.D., Ratnam N., et al.: Glucose requirements to maintain euglycemia after moderateintensity afternoon exercise in adolescents with type 1 diabetes are increased in a biphasic manner. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92: 963–968
39. Tansey M.J., Tsalikian E., Beck R.W., et al.: The effects of aerobic exercise on glucose and counterregulatory hormone concentrations in children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29: 20–25
40. Grimm J.J., Ybarra J., Berne C., Muchnick S., Golay A.: A new table for prevention of hypoglycaemia during physical activity in type 1 diabetic patients. Diabetes Metab., 2004; 30: 465–470
41. Riddell M.C., Iscoe K.E.: Physical activity, sport, and pediatric diabetes. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 60–70
42. Robertson K., Adolfsson P., Riddell M.C., Scheiner G., Hanas R.: Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatr. Diabetes, 2008; 9: 65–77
43. Monaghan M.C., Hilliard M.E., Cogen F.R., Streisand R.: Nighttime caregiving behaviors among parents of young children with type 1 diabetes: associations with illness characteristics and parent functioning. Fam. Syst. Health, 2009; 27: 28–38
44. Jones T.W., Porter P., Sherwin R.S., et al.: Decreased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep. N. Engl. J. Med., 1998; 338: 1657–1662
45. Matyka K.A., Crowne E.C., Havel P.J., Macdonald I.A., Matthews D., Dunger D.B.: Counterregulation during spontaneous nocturnal hypoglycemia in prepubertal children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 1999; 22: 1144–1150
46. Beregszaszi M., Tubiana-Rufi N., Benali K., Noel M., Bloch J., Czernichow P.: Nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: prevalence and risk factors. J. Pediatr., 1997; 131: 27–33
47. Matyka K.A., Wigg L., Pramming S., Stores G., Dunger D.B.: Cognitive function and mood after profound nocturnal hypoglycaemia in prepubertal children with conventional insulin treatment for diabetes. Arch. Dis. Child., 1999; 81: 138–142
48. Kaufman F.R., Austin J., Neinstein A., et al.: Nocturnal hypoglycemia detected with the continuous glucose monitoring system in pediatric patients with type 1 diabetes. J. Pediatr., 2002; 141: 625–630
49. Porter P.A., Keating B., Byrne G., Jones T.W.: Incidence and predictive criteria of nocturnal hypoglycemia in young children with insulin-dependent diabetes mellitus. J. Pediatr., 1997; 130: 366–372
50. Kalergis M., Schiffrin A., Gougeon R., Jones P.J., Yale J.F.: Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturnal hypoglycemia in adults with type 1 diabetes undergoing intensive insulin management using lispro insulin before meals: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. Diabetes Care, 2003; 26: 9–15
51. Ververs M.T., Rouwe C., Smit G.P.: Complex carbohydrates in the prevention of nocturnal hypoglycaemia in diabetic children. Eur. J. Clin. Nutr., 1993; 47: 268–273
52. Kaufman F.R., Halvorson M., Kaufman N.D.: A randomized, blinded trial of uncooked cornstarch to diminish nocturnal hypoglycemia at diabetes camp. Diabetes Res. Clin. Pract., 1995; 30: 205–209
53. Willi S.M., Planton J., Egede L., Schwarz S.: Benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes. J. Pediatr., 2003; 143: 796–801
54. Weintrob N., Schechter A., Benzaquen H., et al.: Glycemic patterns detected by continuous subcutaneous glucose sensing in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus treated by multiple daily injections vs continuous subcutaneous insulin infusion. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2004; 158: 677–684
55. Ludvigsson J., Hanas R.: Continuous subcutaneous glucose monitoring improved met- abolic control in pediatric patients with type 1 diabetes: a controlled crossover study. Pediatrics, 2003; 111: 933–938
56. Ryan C., Vega A., Drash A.: Cognitive deficits in adolescents who developed diabetes early in life. Pediatrics, 1985; 75: 921–927
57. Wysocki T., Harris M.A., Wilkinson K., Sadler M., Mauras N., White N.H.: Absence of adverse effects of severe hypoglycemia on cognitive function in schoolaged children with diabetes over 18 months. Diabetes Care, 2003; 26: 2043–2047
58. Strudwick S.K., Carne C., Gardiner J., Foster J.K., Davis E.A., Jones T.W.: Cognitive func- tioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J. Pediatr., 2005; 147: 680–685
59. Ly T.T., Anderson M., McNamara K.A., Davis E.A., Jones T.W.: Neurocognitive outcomes in young adults with early-onset type 1 diabetes: a prospective follow-up study. Diabetes Care, 2011; 34: 2192–2197
60. Ho M.S., Weller N.J., Ives F.J., et al.: Prevalence of structural central nervous system abnormalities in earlyonset type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr., 2008; 153: 385–390
61. Perantie D.C., Wu J., Koller J.M., et al.: Regional brain volume differences associated with hyperglycemia and severe hypoglycemia in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2007; 30: 2331–2337
62. Barnea-Goraly N., Raman M., Mazaika P., et al.: Alterations in white matter structure in young children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2014; 37: 332–340
63. Schoenle E.J., Schoenle D., Molinari L., Largo R.H.: Impaired intellectual development in children with type 1 diabetes: association with HbA1c, age at diagnosis and sex. Diabetologia, 2002; 45: 108–114
64. Ferguson S.C., Blane A., Wardlaw J., et al.: Influence of an early-onset age of type 1 diabetes on cerebral structure and cognitive function. Diabetes Care, 2005; 28: 1431–1437
65. Davis E.A., Soong S.A., Byrne G.C., Jones T.W.: Acute hyperglycaemia impairs cognitive function in children with IDDM. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 1996; 9: 455–461
66. Perantie D.C., Lim A., Wu J., et al.: Effects of prior hypoglycemia and hyperglycemia on cognition in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2008; 9: 87–95
67. Arbelaez A.M., Semenkovich K., Hershey T.: Glycemic extremes in youth with T1DM: the struc- tural and functional integrity of the developing brain. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 541–553
68. Cryer P.E.: Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I and type II diabetes. Diabetologia, 2002; 45: 937–948
69. Sandoval D.A., Guy D.L., Richardson M.A., Ertl A.C., Davis S.N.: Acute, same-day effects of antecedent exercise on counterregulatory responses to subsequent hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 2006; 290: E1331–E1338
70. Amiel S.A., Pottinger R.C., Archibald H.R., et al.: Effect of antecedent glucose control on cerebral function during hypoglycemia. Diabetes Care, 1991; 14: 109–118
71. Amiel S.A., Gale E.: Physiological responses to hypoglycemia. Counterregulation and cognitive function. Diabetes Care, 1993; 16 (suppl. 3): 48–55
72. Amiel S.A., Simonson D.C., Sherwin R.S., Lauritano A.A., Tamborlane W.V.: Exaggerated epinephrine responses to hypoglycemia in normal and insulin-dependent diabetic children. J. Pediatr., 1987; 110: 832–837
73. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am. J. Med., 1991; 90: 450–459
74. Ly T.T., Gallego P.H., Davis E.A., Jones T.W.: Impaired awareness of hypoglycemia in a popu- lation-based sample of children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 1802–1806
75. Cranston I., Lomas J., Maran A., Macdonald I., Amiel S.A.: Restoration of hypoglycaemia awareness in patients with long-duration insulin-dependent diabetes. Lancet, 1994; 344: 283–287
76. Ly T.T., Hewitt J., Davey R.J., Lim E.M., Davis E.A., Jones T.W.: Improving epinephrine responses in hypoglycemia unawareness with real-time continuous glucose monitoring in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2011; 34: 50–52
77. Bergenstal R.M., Tamborlane W.V., Ahmann A., et al.: Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 311–320
78. Buckingham B., Block J., Burdick J., et al.: Response to nocturnal alarms using a real-time glucose sensor. Diabetes Technol. Ther., 2005; 7: 440–447
79. Ly T.T., Jones T.W., Griffiths A., et al.: Hypoglycemia does not change the threshold for arousal from sleep in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Technol. Ther., 2011; 14: 101–104
80. Ly T.T., Nicholas J.A., Retterath A., Lim E.M., Davis E.A., Jones T.W.: Effect of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension vs standard insulin pump therapy on hypoglycemia in patients with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA, 2013; 310: 1240–1247
81. Buckingham B., Chase H.P., Dassau E., et al.: Prevention of nocturnal hypoglycemia using predictive alarm algorithms and insulin pump suspension. Diabetes Care, 2010; 33: 1013–1017
82. Maahs D.M., Calhoun P., Buckingham B.A., et al.: Arandomized trial of a home system to reduce nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2014; 37: 1885–1891
83. O’Grady M.J., Retterath A.R., Keenan D.B., et al.: The use of an automated, portable glucose control system for overnight glucose control in adolescents and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2012; 35: 2182–2187
84. Weinzimer S.A., Steil G.M., Swan K.L., Dziura J., Kurtz N., Tamborlane W.V.: Fully automated closed-loop insulin delivery versus semiautomated hybrid control in pediatric patients with type 1 diabetes using an artificial pancreas. Diabetes Care, 2008; 31: 934–939
85. Hovorka R., Allen J.M., Elleri D., et al.: Manual closed loop insulin delivery in children and adolescents with type 1 diabetes: a phase 2 randomised crossover trial. Lancet, 2010; 375: 743–751
86. Phillip M., Battelino T., Atlas E., et al.: Nocturnal glucose control with an artificial pancreas at a diabetes camp. N. Engl. J. Med., 2013; 368: 824–833
87. Ly T.T., Breton M., Keith-Hynes P., et al.: Overnight glucose control with an automated, unified safety system in children and adolescents with type 1 diabetes at diabetes camp. Diabetes Care, 2014
88. Tamborlane W.V.: Closed-loop insulin delivery: we’re „virtually” there. Diabetes Technol. Ther., 2012; 14: 203–204
89. Eugster E.A., Francis G.: Position statement: continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes. Pediatrics, 2006; 118: e1244–e1249
90. O’Connell M.A., Gilbertson H.R., Donath S.M., Cameron F.J.: Optimizing postprandial glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes using insulin pump therapy: impact of glycemic index and prandial bolus type. Diabetes Care, 2008; 31: 1491–1495
91. Smart C.E., Evans M., O’Connell S.M., et al.: Both dietary protein and fat increase postprandial glucose excursions in childrenwith type 1 diabetes, and the effect is additive. Diabetes Care, 2013; 36: 3897–3902

Czytaj następny: Postępowanie w przypadku chorób o ostrym przebiegu u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Powrót do: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Udostępnij:

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 5/2015

Drogowskaz dla lekarza

Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2?

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie diabetologii? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!