Wprowadzenie
Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży staje się
coraz ważniejszym problemem zdrowia publicznego
na całym świecie.
[1-17] Ponieważ problem w tej grupie wiekowej jest względnie nowy, wiele
spośród dzieci, które zachorowały na cukrzycę
typu 2, może być błędnie uznawane za chorujące
na cukrzycę typu 1. Z drugiej strony, z uwagi
na zwiększanie się masy ciała w całej populacji, u nastolatków z nadwagą i z cukrzycą z autoimmunizacji
można błędnie rozpoznać cukrzycę typu 2.
Cukrzyca typu 2 często jest związana z czynnikami
ryzyka sercowo naczyniowego, które mogą
być obecne już w momencie postawienia rozpoznania,
dlatego ważna staje się normalizacja stężenia
glukozy we krwi, rozpoznawanie i leczenie nadciśnienia
tętniczego oraz dyslipidemii.
[18]
Definicja i klasyfikacja cukrzyc
innych niż cukrzyca typu 1 (niezwiązanych z autoimmunizacją)
Cukrzyca typu 2 występuje wtedy, gdy wydzielanie
insuliny staje się niewystarczające do pokrycia
zwiększonego zapotrzebowania spowodowanego
przez insulinooporność.
[19] Z tego powodu cukrzycy
typu 2 często towarzyszą inne objawy zespołu
insulinooporności (hiperlipidemia, nadciśnienie
tętnicze, rogowacenie ciemne, hiperandrogenizm
pochodzenia jajnikowego, niealkoholowa choroba
stłuszczeniowa wątroby [
non-alcoholic fatty liver
disease – NAFLD]).
[20] Wydzielanie insuliny jest
zależne od stadium oraz czasu trwania choroby i może być zróżnicowane od opóźnionego, ale
wyraźnie zwiększonego w odpowiedzi na obciążenie
glukozą, do bezwzględnie zmniejszonego.
[19] U dorosłych, u których występują objawy kliniczne w momencie rozpoznania, wydzielanie insuliny
jest zmniejszone o 50%, co może doprowadzić
do insulinozależności w ciągu kilku lat.
[21]
Cukrzyca typu 2 występuje:
U młodocianych najczęściej w drugiej dekadzie
życia, średnia wieku w chwili rozpoznania
wynosi ~13,5 roku. Ten okres współistnieje
ze szczytem fizjologicznej insulinooporności
podczas pokwitania, która może powodować
wystąpienie objawów cukrzycy u młodocianych, u których dotychczas metabolizm glukozy pozostawał
wyrównany.
U osób należących do wszystkich ras, ale
ze znaczną przewagą u niewywodzących
się z populacji rasy kaukaskiej pochodzenia
europejskiego, np. Afrykanów, rdzennych
mieszkańców Ameryki Północnej (Indian),
Latynoamerykanów (zwłaszcza Meksykanów),
osób pochodzenia azjatyckiego lub południowoazjatyckiego
(Półwysep Indyjski) oraz rdzennych
mieszkańców wysp Pacyfiku. W badaniu
populacyjnym The SEARCH for Diabetes in
Youth stwierdzono, że odsetek zamieszkujących w USA osób w wieku 10–19 lat z rozpoznaną
cukrzycą typu 2 wykazywał znaczne
różnice zależnie do przynależności do grup
etnicznych: 6% u osób rasy kaukaskiej niebędących
Latynosami, 22% u Latynosów, 33% u osób rasy czarnej, 40% u osób pochodzenia
azjatyckiego z wysp Pacyfiku i 76% u rdzennych
Amerykanów (Indian).[8] Cukrzyca typu 2 stanowi >90% przypadków cukrzycy u młodocianych w Hongkongu,10 50% na Tajwanie,[11] a niemal 60% w Japonii (Ogawa i wsp. oraz
informacja uzyskana osobiście przez autora).
W USA u >75% młodocianych chorych
na cukrzycę typu 2 choroba ta występuje też u krewnego pierwszego lub drugiego stopnia.
U młodocianych w USA i w Europie wykazujących
wskaźnik masy ciała (body mass index
– BMI) powyżej 85. centyla dla wieku i płci.
Niemniej w Japonii u ~30% chorych na cukrzycę
typu 2 nie występuje otyłość,[17] u połowy mieszkających w miastach Azji dzieci pochodzenia
hinduskiego chorych na cukrzycę typu 2 masa
ciała była prawidłowa (<120% masy ciała należnej
do wzrostu),[12] a na Tajwanie połowa dzieci
chorych na cukrzycę typu 2 nie była otyła.[11]
U niektórych osób bez objawów klinicznych z populacji obciążonych dużym ryzykiem
cukrzyca typu 2 jest wykrywana podczas badań
lekarskich, szkolnych lub związanych z uprawianiem
sportu.[22,23]
U 1/3 lub u większego odsetka pacjentów
przy rozpoznaniu cukrzycy występuje ketoza/cukrzycowa kwasica ketonowa, która odpowiada
za błędne zaklasyfikowanie chorych
na cukrzycę typu 2 jako chorych na cukrzycę
typu 1.
Bardzo rzadko z objawami ciężkiego odwodnienia
(stan hiperglikemiczno-hiperosmolalny,
hipokalemia),
które mogą prowadzić
do zgonu.[24,25]
Stosunek płci w populacji chorych (chłopcy:
dziewczęta) waha się od 1:4 do 1:6 u rdzennych
mieszkańców Ameryki Północnej (Indian) do 1:1 u Azjatów i Arabów pochodzących z Libii.
Bez związku ze swoistymi antygenami HLA.
Bez związku z autoimmunizacją komórek
wysp trzustkowych (patrz "Autoimmunizacja w cukrzycy typu 2").
Autoimmunizacja w cukrzycy typu 2
Patofizjologia "autoimmunologicznej cukrzycy
typu 2" jest niejasna. Najprawdopodobniej odpowiada
ona autoimmunizacyjnej cukrzycy typu 1 u osób z nadwagą lub otyłością ze współistniejącą
insulinoopornością. Sugeruje się, że otyłość i insulinooporność mogą sprzyjać rozwojowi
odpowiedzi zapalnej na antygeny eksponowane
wskutek apoptozy komórek β.[26]
U młodocianych i dorosłych w USA i Europie, u których na podstawie objawów klinicznych
rozpoznano cukrzycę typu 2, w 15–40% przy
padków stwierdzano obecność autoprzeciwciał
związanych z cukrzycą typu 1. W tej grupie
znajdowało się wiele osób, które nie otrzymywały
insuliny w ciągu roku po postawieniu rozpoznania.[27-30]
Młodzi dorośli z fenotypem cukrzycy typu 2, u których stwierdza się obecność przeciwciał,
mają znacznie mniejszą nadwagę niż chorzy bez
przeciwciał.[21,27]
Stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) są
istotnie większe u młodych dorosłych chorych
na cukrzycę typu 2, u których są obecne
przeciwciała, w porównaniu z osobami bez przeciwciał.[27]
Funkcja komórek β jest znacznie gorsza u osób, u których występują przeciwciała, a szczególnie
uderzającą różnicę opisano u młodych dorosłych
(wiek 25–34 lata); skutkowała ona gwałtowniejszym
rozwojem insulinozależności, zwykle w ciągu 3 lat trwania cukrzycy.[27,30]
Obecność przeciwciał przeciwwyspowych (ICA)
oraz przeciwciał przeciwko dekarboksylazie
kwasu glutaminowego (GAD) u osób dorosłych z typowym przebiegiem klinicznym cukrzycy
typu 2 określano jako "cukrzycę autoimmunologiczną o późnym początku" (latent autoimmune
diabetes of adults – LADA),[27,31] pomimo że ani
autoimmunizacja, ani cukrzyca nie występują z opóźnieniem.[26]
Cukrzyca nietypowa (typu Flatbush)[32,33]
Cukrzyca nietypowa (atypical diabetes mellitus
– ADM) występuje w dzieciństwie, natomiast
rzadko rozpoczyna się po 40. roku życia.
Jej występowanie opisano wyłącznie u młodych
osób o pochodzeniu afrykańskim (nazwa pochodzi
od szpitala mieszczącego się w rejonie East
Flatbush w nowojorskiej dzielnicy Brooklyn, gdzie
po raz pierwszy opisano ten zespół – przyp. red.).
Istnieje silne obciążenie rodzinne cukrzycą w kilku pokoleniach z autosomalnie dominującym
modelem dziedziczenia, ale z nietypowym
rozkładem płci (kobiety:mężczyźni = 1:3).
ADM nie jest związana ze swoistymi antygenami
HLA, nie występuje też autoimmunizacja
wysp trzustki.
Początek choroby zwykle wiąże się z ketozą lub
cukrzycową kwasicą ketonową.
Wydzielanie insuliny jest zachowane, ale
zmniejszone, bez długotrwałego stopniowego
pogarszania funkcji komórek β. Co ciekawe,
po opanowaniu ostrych zaburzeń metabolicznych,
insulinoterapia często nie jest konieczna
do przeżycia, chociaż kontrola metaboliczna
cukrzycy może być niedostateczna, a cukrzycowa
kwasica ketonowa może wystąpić ponownie,
np. podczas choroby lub w ciąży.
ADM nie jest związana z otyłością, której częstość
jest podobna do występującej w populacji
ogólnej, ani z insulinoopornością.
Cukrzyce monogenowe (dawniej
określane jako MODY)
Szczegółowe informacje znajdują się w rozdziale
"Rozpoznawanie i leczenie cukrzyc monogenowych u dzieci i młodzieży".
[34]
Stwierdzane w rodzinach, w których cukrzyca
występuje w wielu pokoleniach, również u osób
bez objawów klinicznych, u których badania
przeprowadzono w związku z badaniem przesiewowym
członków rodziny.
Cukrzyce monogenowe nie są związane z otyłością,
której częstość jest podobna do występującej w populacji ogólnej, ani z insulinoopornością.
Niejasności związane z klasyfikacją
Różnicowanie cukrzycy typu 2, cukrzycy
typu 1 oraz cukrzyc monogenowych
W celu odróżnienia cukrzycy typu 1 od cukrzycy
typu 2 lekarz ma obowiązek przeanalizowania
faktów dotyczących każdego indywidualnego
pacjenta. Przyczyny trudności w klasyfikacji obu
chorób są następujące:
w związku ze zwiększaniem się częstości występowania
otyłości w dzieciństwie aż 15–25% chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 (lub
cukrzycą monogenową) może być otyłych
u znacznej liczby dzieci i młodocianych chorych
na cukrzycę typu 2 w chwili rozpoznania
występuje ketonuria lub cukrzycowa kwasica
ketonowa[2]
w populacji dorosłych cukrzyca typu 2 występuje
często, a dodatni wywiad rodzinny stwierdza
się średnio u ~15% osób lub większego
odsetka w populacjach mniejszości etnicznych,
co ogranicza znaczenie dodatniego wywiadu
rodzinnego
dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy
typu 2 występuje niemal trzykrotnie częściej w przypadku chorych na cukrzycę typu 1 w porównaniu z populacją osób bez cukrzycy, a cukrzyca typu 1 częściej występuje u krewnych
chorych na cukrzycę typu 2[35,36]
w momencie rozpoznania cukrzycy oraz w pierwszym
roku jej trwania występuje znaczne podobieństwo w wynikach oznaczeń stężenia insuliny
lub peptydu C pomiędzy cukrzycą typu 1,
cukrzycą typu 2 oraz MODY. To podobieństwo
wynika z występowania częściowej remisji ("miesiąca
miodowego") w wywołanej autoimmunizacją
cukrzycy typu 1 oraz różnego stopnia glukotoksyczności/lipotoksyczności upośledzającej
wydzielanie insuliny w momencie wykonywania
badań zarówno w cukrzycy typu 1, jak i cukrzycy
typu 2. Ponadto insulinooporność i otyłość zwiększają
resztkowe stężenie peptydu C u otyłych
młodocianych chorych na cukrzycę typu 1. Tego
rodzaju badania są więc raczej bezwartościowe w ostrej fazie choroby.
(Stężenie peptydu C może mieć znaczenie w cukrzycy o ustabilizowanym przebiegu, ponieważ
utrzymujące się zwiększenie jego wartości
powyżej zakresu normy jest zjawiskiem nietypowym w cukrzycy typu 1 po 12–24 miesiącach
po rozpoznaniu).
Rozpoznanie cukrzycy typu 2
Kryteria rozpoznania i klasyfikacja zostały szczegółowo
przedstawione w rozdziale "Definicja, epidemiologia i klasyfikacja cukrzycy u dzieci i młodzieży".
[37]
Kryteria rozpoznania cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży
Kryteria diagnostyczne cukrzycy opierają się
na oznaczeniu stężenia glukozy we krwi oraz obecności
lub nieobecności objawów klinicznych (E).
[38,39]
Istnieją trzy sposoby postawienia rozpoznania
cukrzycy, a w każdym przypadku, w którym nie
występuje jednoznaczna hiperglikemia, konieczne
jest potwierdzenie rozpoznania w kolejnym dniu,
za pomocą jednej z trzech przedstawionych poniżej
metod.
Cukrzycę rozpoznaje się, gdy:
– stężenie glukozy w osoczu na czczo (FPG)
wynosi >=7,0 mmol/l (126 mg/dl)
lub
– stężenie glukozy w osoczu po obciążeniu
wynosi >11,1 mmol/l (200 mg/dl); test powinien
być wykonany zgodnie z wytycznymi WHO,65 z obciążeniem odpowiadającym 75 g bezwodnej
glukozy (1,75 g/kg mc., maksymalnie 75 g
– przyp. red.) rozpuszczonej w wodzie
lub
– obecne są objawy cukrzycy i glikemia przygodna
>=200 mg/dl (11,1 mmol/l). Glikemia
przygodna oznacza wynik badania wykonanego o dowolnej porze dnia bez względu
na czas, jaki upłynął od ostatniego posiłku.
Do typowych objawów cukrzycy zalicza się
wielomocz, wzmożone pragnienie i niewyjaśnione
zmniejszenie masy ciała.
Cukrzyca u dzieci, w tym cukrzyca typu 2,
zwykle rozpoczyna się wystąpieniem charakterystycznych
objawów, takich jak wielomocz,
wzmożone pragnienie, zaburzenia widzenia
(zamazane widzenie) oraz zmniejszenie masy
ciała z towarzyszącą glukozurią, a w niektórych
przypadkach z ketonurią.
W najcięższej postaci może rozwinąć się
cukrzycowa kwasica ketonowa lub stan
hiperglikemiczno-hiperosmolalny,
doprowadzając do zaburzeń świadomości, śpiączki, a przy
braku skutecznego leczenia – do zgonu.
Zwykle rozpoznanie zostaje szybko potwierdzone
oznaczeniem zwiększonego stężenia glukozy
we krwi. W przypadku obecności ciał ketonowych
we krwi lub moczu, leczenie powinno
być natychmiastowe. Czekanie do następnego
dnia celem uzyskania potwierdzenia hiperglikemii
może być niebezpieczne, ponieważ grozi
nasileniem cukrzycowej kwasicy ketonowej lub
hiperosmolalności.
W przypadku braku objawów lub obecności
łagodnych objawów cukrzycy, hiperglikemia
stwierdzona przygodnie lub w przebiegu ostrego
zakażenia, urazu, zaburzeń krążenia albo pod
wpływem innego czynnika stresowego może być
przemijająca i nie upoważnia do postawienia
rozpoznania cukrzycy. Rozpoznanie cukrzycy,
przy braku objawów klinicznych, nie powinno
być stawiane na podstawie pojedynczego oznaczenia
stężenia glukozy w osoczu. Postawienie
rozpoznania może wymagać dłuższej obserwacji z oznaczeniem glikemii na czczo i/lub dwie
godziny po posiłku i/lub wykonania OGTT.
Nie należy wykonywać OGTT w przypadku, gdy
rozpoznanie cukrzycy można postawić na podstawie
glikemii na czczo, przygodnej lub poposiłkowej,
ponieważ wykonanie OGTT na czczo
może spowodować nadmierne zwiększenie stężenia
glukozy we krwi (E).
W przypadkach wątpliwych należy okresowo
powtarzać badanie, aż do czasu ostatecznego
potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania.
Kryteria rozpoznania upośledzonej
tolerancji glukozy (IGT) i nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG)
U niektórych osób stężenie glukozy nie spełnia
kryteriów rozpoznania cukrzycy, ale jest zbyt
duże, aby uznać je za prawidłowe.
IGT oraz IFG są stanami pośrednimi w naturalnym
rozwoju zaburzeń metabolizmu węglowodanów,
pomiędzy prawidłową homeostazą
glukozy a cukrzycą (E).
IFG oraz IGT nie są pojęciami wymiennymi i reprezentują różne nieprawidłowości regulacji
stężenia glukozy. IFG odnosi się do zaburzeń
metabolizmu węglowodanów w stanie podstawowym,
podczas gdy IGT jest dynamicznym
stanem nietolerancji węglowodanów po obciążeniu
standardową porcją glukozy.
Osoby z IFG i/lub IGT określa się obecnie mianem
pacjentów w "stanie przedcukrzycowym",
wskazującym na występowanie u nich względnie
dużego ryzyka rozwoju cukrzycy.[38]
IFG oraz IGT mogą być związane z zespołem
metabolicznym, do którego zalicza się: otyłość
(zwłaszcza brzuszną lub trzewną), hipertriglicerydemię
i/lub małe stężenie HDL oraz nadciśnienie
tętnicze.
U osób, u których spełnione są kryteria rozpoznania
IGT lub IFG, stężenie glukozy na co
dzień może być prawidłowe, na co wskazują prawidłowe
lub bliskie normy wartości hemoglobiny
glikowanej, a u osób z IGT hiperglikemia
może występować wyłącznie podczas OGTT.
Kategorie stężenia glukozy na czczo
(FPG) definiuje się w następujący sposób:
– FPG <5,6 mmol/l (100 mg/dl) = prawidłowa glikemia
na czczo
– FPG 5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl) = IFG
– FPG >=7,0 mmol/l (126 mg/dl) = wstępne rozpoznanie
cukrzycy (rozpoznanie musi zostać
potwierdzone zgodnie z wytycznymi przedstawionymi w podrozdziale "Kryteria rozpoznania
cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży").
Odpowiednie kategorie IGT rozpoznanej
na podstawie OGTT są następujące:
– 2 godziny po obciążeniu glukozą <7,8 mmol/l
(140 mg/dl) = prawidłowa tolerancja glukozy
– 2 godziny po obciążeniu glukozą 7,8–11,1 mmol/l
(140–199 mg/dl) = IGT
– 2 godziny po obciążeniu glukozą >11,1 mmol/l
(200 mg/dl) = wstępne rozpoznanie cukrzycy
(rozpoznanie musi zostać potwierdzone
za pomocą dodatkowych badań, jak opisano
powyżej).
Po postawieniu rozpoznania cukrzycy typu 2,
rozpoczynając leczenie należy rozważyć oznaczenie
autoprzeciwciał. Badanie obecności autoprzeciwciał
powinno być brane pod uwagę u wszystkich
dzieci i młodocianych, u których rozpoznanie
cukrzycy typu 2 postawiono na podstawie objawów
klinicznych, ponieważ w tych skądinąd "typowych"
przypadkach cukrzycy typu 2 z dużą częstością
występują autoprzeciwciała przeciwko komórkom
wysp. Obecność autoprzeciwciał będzie wskazywać
na potrzebę wcześniejszego wprowadzenia
insuliny, jak również na konieczność przeprowadzania
badań w kierunku autoimmunizacyjnych chorób tarczycy i wzięcia pod uwagę możliwości
wystąpienia innych chorób z autoagresji związanych z cukrzycą typu 1 (E).
Oznaczenie autoprzeciwciał charakterystycznych
dla cukrzycy należy również uwzględnić u dzieci w wieku >13 lat z nadwagą/otyłością i obrazem klinicznym typowym dla cukrzycy
typu 1 (zmniejszenie masy ciała, ketoza/cukrzycowa
kwasica ketonowa), ponieważ u niektórych
spośród nich może występować cukrzyca typu 2 (E).
Cukrzyca typu 2 i zespół
insulinooporności
Insulinooporność to zmniejszona odpowiedź
na fizjologiczne działanie insuliny i jej konsekwencje w zakresie metabolizmu glukozy, tłuszczów i białek oraz funkcji śródbłonka naczyń krwionośnych.
Insulinooporność występuje w większości
tkanek, w tym w wątrobie, mięśniach i tkance
tłuszczowej, a wpływ na nią wywierają: płeć, wiek,
rasa/pochodzenie etniczne, stadium dojrzewania
płciowego i całkowita zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie. Podczas gdy u osób dorosłych ważne
znaczenie dla rozwoju insulinooporności ma otyłość
trzewna, jej dokładna rola w insulinooporności w populacji pediatrycznej pozostaje niejasna.
Zwiększone ryzyko wystąpienia insulinooporności
może być związane z niektórymi zdarzeniami
występującymi w trakcie rozwoju. Zalicza
się do nich przedwczesną adrenarche u dziewcząt
(pojawienie się owłosienia łonowego przed 8. rż.)
oraz małą masę urodzeniową w stosunku do wieku
płodowego (
small for gestational age – SGA). U dziewcząt, u których wystąpiła przedwczesna
adrenarche, istnieje większe ryzyko hiperandrogenizmu
pochodzenia jajnikowego oraz zespołu wielotorbielowatych
jajników (
polycystic ovary syndrome
– PCOS), a przez to insulinooporności.
[40] Dzieci z małą masą urodzeniową w stosunku do wieku
płodowego są obciążone zwiększonym ryzykiem
insulinooporności związanym z opóźnionym rozwojem
wewnątrzmacicznym
[41] oraz większym ryzykiem
wystąpienia przedwczesnej
adrenarche.
Cukrzyca jest tylko jedną z manifestacji
zespołu insulinooporności lub zespołu metabolicznego.
[22,42-50]
Do pozostałych należą:
Otyłość: Otyłość ma niekorzystny wpływ
na chorobowość i ryzyko sercowo-naczyniowe,
niezależnie od efektów związanych z insulinoopornością i cukrzycą.[51-54]
Nefropatia: Albuminuria (zarówno mikro-,
jak i makroalbuminuria) występuje u znacznej
liczby młodocianych chorych na cukrzycę
typu 2 w chwili rozpoznania, a jej częstość
zwiększa się wraz z czasem trwania cukrzycy.[24] Białkomocz oraz ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych stwierdzano u młodocianych pochodzenia afroamerykańskiego z ciężką otyłością, u których nie
występowała cukrzyca.[55]
Nadciśnienie tętnicze: Szacuje się, że nadciśnienie
tętnicze odpowiada za 35–75% powikłań
cukrzycy, zarówno o charakterze mikroangiopatii,
jak i makroangiopatii.[56] Obecność cukrzycy
lub IGT podwaja ryzyko rozwoju nadciśnienia
tętniczego.[57] Ponadto u chorych na cukrzycę
typu 2 istnieje prawdopodobna genetyczna
predyspozycja do rozwoju nadciśnienia tętniczego,
która jest związana z genotypem konwertazy
angiotensyny.[58] Nadciśnienie tętnicze w cukrzycy typu 2 jest spowodowane zwiększeniem
objętości płynu wewnątrznaczyniowego
oraz zwiększeniem oporu naczyniowego[59]
związanym ze zmniejszeniem rozszerzalności
naczyń pod wpływem NO i zwiększeniem
aktywności układu renina–angiotensyna.
Dyslipidemia: Typowymi zaburzeniami dla
cukrzycy typu 2 są hipertriglicerydemia
oraz zmniejszone stężenie cholesterolu HDL.
Do pozostałych stwierdzanych nieprawidłowości
należą: zwiększone stężenie lipoprotein o bardzo
małej gęstości (very low-density lipoprotein
– VLDL), zwiększone stężenie cholesterolu
LDL, zwiększone stężenie lipoproteiny (a), oraz
zwiększone stężenie małych gęstych cząstek
LDL. Zmniejszona aktywność lipazy lipoproteinowej,
zwiększona glikacja oraz zwiększona
oksydacja lipoprotein powodują przekształcanie
lipoprotein do form bardziej aterogennych.[60,61]
Hiperandrogenizm pochodzenia jajnikowego i przedwczesna adrenarche:[62] Zwiększa się częstość
rozpoznawania PCOS jako części zespołu
insulinooporności u młodocianych dziewcząt. U nastolatek z PCOS zużycie glukozy pod wpływem
insuliny jest o ~40% mniejsze niż w grupie
kontrolnej bez hiperandrogenizmu, dobranej
odpowiednio pod względem składu ciała.[59]
Zmniejszenie insulinooporności może poprawić
funkcję jajników i zwiększyć płodność.
NAFLD: Stłuszczenie wątroby występuje u 25–45% młodocianych chorych na cukrzycę
typu 2, a bardziej zaawansowane postacie
NAFLD, takie jak niealkoholowe stłuszczenie
wątroby, są coraz częstsze i wiążą się z progresją
do marskości.[24,64] NAFLD jest obecnie
najczęstszą przyczyną marskości wątroby u dzieci i najczęstszym powodem przeszczepiania
wątroby u dorosłych w USA.
Uogólnione zapalenie: zwiększone stężenie
białka C-reaktywnego, cytokin zapalnych i zwiększona liczba leukocytów u otyłych młodocianych
są związane ze zwiększonym ryzykiem
chorób sercowo-naczyniowych w wieku
dorosłym.[54]
Do dodatkowych problemów zdrowotnych związanych z otyłością należą: obturacyjny bezdech senny i związane z nim nadciśnienie płucne,
[65] problemy
ortopedyczne powodujące zmniejszenie aktywności
fizycznej,
[66,67] zapalenie trzustki, kamica pęcherzyka
żółciowego oraz rzekomy guz mózgu. U dorosłych występuje silny związek pomiędzy
nasileniem hiperglikemii a występowaniem makroangiopatii.
Hiperglikemia, dyslipidemia i nadciśnienie
tętnicze są czynnikami przyspieszającymi
rozwój miażdżycy w cukrzycy typu 2, równolegle
ze stresem oksydacyjnym, glikacją białek naczyń
oraz nieprawidłową funkcją płytek i zaburzeniami
krzepnięcia. Dodatkowym czynnikiem przyspieszającym
rozwój miażdżycy w cukrzycy typu 2 jest upośledzenie rozszerzającej naczynia funkcji
śródbłonka. Jest to wczesny objaw zwiększonego
ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, pozwalający
przewidzieć wystąpienie incydentów sercowo-naczyniowych
(B),
[68] który występuje u otyłych
dzieci w stopniu proporcjonalnym do nasilenia
otyłości i insulinooporności (B).
[69]
Diagnostyka w kierunku chorób
współistniejących i powikłań
Nagromadzenie czynników ryzyka chorób
sercowo-naczyniowych współistniejących z insulinoopornością i cukrzycą może powodować
duże ryzyko epizodów wieńcowych
oraz zwiększać umieralność młodych dorosłych
(A).
Choroby współistniejące, typowe dla zespołu
insulinooporności, często można stwierdzić już w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 lub w jej wczesnym okresie. Badania w kierunku
ich występowania należy wykonywać wcześniej
niż w cukrzycy typu 1, gdzie zaburzenia te mają
raczej charakter wtórnych powikłań, a nie chorób
współistniejących (B).
[70,71] Bardziej szczegółowe
rozważania dotyczące diagnostyki powikłań/
chorób współistniejących przedstawiono w rozdziale
"Mikro- i makroangiopatyczne powikłania
cukrzycy u dzieci i młodocianych".
[72]
Określone powikłania występują częściej w cukrzycy typu 2 i wymagają szczególnej uwagi.
Zarówno mikro- jak i makroalbuminuria
mogą być obecne w momencie rozpoznania.
Albuminurię należy oznaczyć w chwili postawienia
rozpoznania, a następnie co roku
(E).[55,72] Podobnie nadciśnienie tętnicze może
być obecne w momencie rozpoznania cukrzycy
lub wcześniej; u każdej osoby w trakcie każdej
wizyty lekarskiej należy zbadać ciśnienie tętnicze.
Dyslipidemia częściej występuje u chorych
na cukrzycę typu 2 i członków ich rodzin,[60,61] u których powinno się przeprowadzać badania
przesiewowe po osiągnięciu stabilizacji metabolicznej.
Diagnostykę w kierunku NAFLD
należy przeprowadzić w chwili postawienia
rozpoznania, a następnie powtarzać co roku
(E).[24] W momencie postawienia rozpoznania, a następnie regularnie w późniejszym okresie,
należy pytać o przebieg dojrzewania płciowego,
występowanie zaburzeń miesiączkowania oraz
obturacyjny bezdech senny (E).[65]
Leczenie chorób współistniejących i powikłań
Dodatkowe informacje są dostępne w rozdziale
"Inne powikłania i choroby współistniejące z cukrzycą u dzieci i młodocianych".72
Dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze oraz albuminuria
występują częściej w cukrzycy typu 2 w porównaniu z cukrzycą typu 1 i mogą być obecne
już w momencie postawienia rozpoznania. Należy
przeprowadzić diagnostykę w ich kierunku po osiągnięciu
normalizacji stężenia glukozy we krwi.
Nadciśnienie tętnicze i albuminuria
Potwierdzone nadciśnienie tętnicze (ciśnienie
tętnicze >95% wartości prawidłowej dla wieku,
płci i wzrostu) lub albuminuria powinny być
leczone inhibitorami konwertazy angiotensyny
(ACE) lub w przypadku ich nietolerancji blokerami
receptora angiotensyny (E).
Terapia skojarzona może być konieczna w przypadku,
gdy nadciśnienie tętnicze lub albuminuria
nie ulegają normalizacji pod wpływem
leczenia jednym lekiem (E).
Do działań niepożądanych leków przeciwnadciśnieniowych
należą: kaszel, hiperkaliemia, bóle
głowy i zaburzenia funkcji seksualnych.
[73] Ponadto
stosowanie inhibitorów ACE w pierwszym trymestrze
ciąży u kobiet bez cukrzycy powodowało
powstawanie poważnych wad rozwojowych, których
nie obserwowano w przypadku stosowania
innych leków hipotensyjnych.
[74]
Dyslipidemia
Badanie w kierunku dyslipidemii należy przeprowadzić
wkrótce po postawieniu rozpoznania,
gdy osiągnie się prawidłową kontrolę glikemii, a następnie powtarzać co roku (E).
[60,61]
Wartością docelową jest stężenie cholesterolu
LDL <2,6 mmol (100 mg/dl).[68]
W przypadku granicznej wartości stężenia cholesterolu
LDL (2,6–3,4 mmol; 100–129 mg/dl) albo
wartości zwiększonych (>=3,4 mmol; 130 mg/dl)
profil lipidowy należy ponownie oznaczyć po upływie 6 miesięcy, a łączna całkowita podaż tłuszczów
oraz tłuszczów nasyconych powinna zostać
zmniejszona przez stosowanie odpowiednich
interwencji dietetycznych.
W przypadku utrzymywania się zwiększonego
stężenia cholesterolu LDL po okresie 3–6 miesięcy
po podjęciu próby normalizacji glikemii i zmiany diety, wymagane jest leczenie farmakologiczne.[72]
Leczenie pierwszego rzutu powinny stanowić
statyny, których stosowanie u dzieci i dorosłych
oceniono jako bezpieczne i skuteczne,[72] jakkolwiek
nie ma danych odnośnie do długoterminowego
bezpieczeństwa ich stosowania. Szczególnej
uwagi wymagają objawy związane z tkanką mięśniową i łączną, ponieważ istnieje zwiększone
ryzyko wystąpienia rabdomiolizy.[72,75]
Leczenie cukrzycy typu 2
Różnice w leczeniu cukrzycy typu 2 i typu 1
W przypadku cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży
lekarze (mający doświadczenie w postępowaniu z dziećmi i młodocianymi chorymi na cukrzycę
typu 1) muszą zwrócić uwagę na znaczne różnice w zakresie wyzwań terapeutycznych w tych dwóch
chorobach.
Niższy status socjoekonomiczny: Podczas gdy
rozkład cukrzycy typu 1 w populacji jest równomierny
niezależnie od statusu socjoekonomicznego,
cukrzyca typu 2 w Ameryce Północnej i Europie nieproporcjonalnie częściej występuje u osób mniej zamożnych, np. o niższych dochodach,
mających gorzej wykształconych rodziców
czy posiadających gorsze ubezpieczenie. Takiej
polaryzacji socjoekonomicznej nie stwierdzono
wśród osób chorych na cukrzycę typu 2 pochodzących z Azji.
Starszy wiek: Cukrzyca typu 1 występuje w dzieciństwie, kiedy dominujący wpływ
na dziecko mają rodzice, natomiast cukrzyca
typu 2 występuje zwykle w okresie młodzieńczym,
kiedy dominuje wpływ rówieśników.
Więcej doświadczeń rodzinnych: Tylko ~5%
rodzin, w których żyje dziecko chore na cukrzycę typu 1, ma własne doświadczenie związane z występowaniem tej choroby w rodzinie, podczas
gdy takie doświadczenie jest udziałem 75%
lub więcej rodzin dzieci chorych na cukrzycę
typu 2. U członków tych rodzin częste są niepowodzenia w kontroli masy ciała i glikemii,
co skutkuje występowaniem u nich powikłań, a u dziecka poczuciem beznadziejności i rezygnacją.
Inne priorytety leczenia: U większości chorych
na cukrzycę typu 1 modyfikacja stylu życia,
poza podawaniem insuliny i kontrolowaniem
glikemii, jest potrzebna wyłącznie u tych osób,
które mają nadwagę lub wykazują małą aktywność
fizyczną. Z kolei u wszystkich młodocianych
chorych na cukrzycę typu 2 główny nacisk
kładzie się na zmianę stylu życia, a dopiero w drugiej kolejności na samokontrolę glikemii i leczenie.
Negatywny wpływ postępu technicznego:
Osiągnięcia techniczne zrewolucjonizowały
leczenie cukrzycy typu 1 (oczyszczanie insuliny,
metody jej podawania, monitorowanie glikemii,
analogi insuliny). Z drugiej strony postęp
techniczny zapewniający rozrywkę, urządzenia
zmniejszające nakład pracy ludzkiej, transport,
połączony z warunkami ekonomicznymi umożliwiającymi
łatwy dostęp do smacznej i taniej
wysokokalorycznej żywności, doprowadziły
do pojawienia się cukrzycy typu 2 u dzieci i utrudniają jej leczenie.
Główne cele leczenia
Cele ogólne:
– zmniejszenie masy ciała
– zwiększenie aktywności fizycznej
– normalizacja glikemii
– opanowanie chorób współistniejących, do których
należą: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia,
nefropatia i stłuszczenie wątroby.
Jak wykazano w badaniu United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS), zmniejszenie
częstości występowania powikłań może
wymagać bardziej restrykcyjnej kontroli u chorych z insulinoopornością i cukrzycą typu 2 w porównaniu z chorymi na cukrzycę typu 1; szczególnej uwagi
wymagają natomiast choroby współistniejące.[21]
Edukacja
Zobacz także rozdział "Edukacja dzieci i młodocianych
chorych na cukrzycę".[76]
Edukacja chorego i jego rodziny w przypadku
cukrzycy typu 2 jest tak samo ważna jak w cukrzycy typu 1. Zarówno wstępna, jak i długoterminowa
edukacja w przypadku cukrzycy typu 2 koncentruje się na zmianach zachowań zdrowotnych
(dieta i aktywność fizyczna). Edukacja w zakresie insulinoterapii i postępowania w hipoglikemii
może nie być konieczna niezwłocznie
po rozpoczęciu leczenia.
W edukacji chorych na cukrzycę typu 2, w porównaniu z głównymi wymaganiami w cukrzycy typu 1, najsilniejszy nacisk kładzie
się na zmiany zachowań dotyczących diety i aktywności fizycznej.
Edukację powinien prowadzić zespół osób z doświadczeniem i wiedzą z zakresu dietetyki,
ćwiczeń fizycznych i potrzeb psychologicznych
młodocianych chorych na cukrzycę typu 2.
Edukację należy prowadzić w sposób kulturalny,
delikatny i dostosowany do wieku.
Ponieważ większość młodych osób chorych
na cukrzycę typu 2 to nastolatki, wytyczne
ISPAD dotyczące opieki nad młodocianymi
zostały dostosowane do edukacji młodych osób
chorych na cukrzycę typu 2 i ich rodzin.
Do zrozumienia głównych zasad leczenia
cukrzycy typu 2 i kluczowego znaczenia zmiany
stylu życia w procesie jej leczenia konieczna jest
edukacja całej rodziny.
Osoby zajmujące się leczeniem powinny pamiętać,
że występująca u nielicznych pacjentów
wstępna niepewność co do rozpoznania cukrzycy
typu 1 lub typu 2 może być przyczyną dezorientacji i wywoływać niepokój dziecka i rodziny.
Można go zminimalizować poprzez podkreślenie
znaczenia normalizacji metabolizmu glukozy z zastosowaniem dowolnego sposobu leczenia,
takiego, który jest odpowiedni do zaistniałych
warunków metabolicznych u danego chorego
niezależnie od "typu" cukrzycy.
Zmiana zachowań zdrowotnych
Modyfikacja stylu życia jest podstawą leczenia
cukrzycy typu 2.
Rodzina i dziecko powinni zrozumieć zdrowotne
konsekwencje otyłości i cukrzycy typu 2.
Aby zaproponować skuteczny plan postępowania,
lekarze muszą wykazać zrozumienie dla
poglądów rodziny na temat zdrowia oraz zachowań
rodziny/społeczności.
Zmiany należy wprowadzać metodą małych
kroków z równoczesnym uświadomieniem,
że ich charakter musi być trwały.
Rodzina pacjenta powinna zostać przeszkolona w zakresie monitorowania ilości oraz jakości
pożywienia, zachowań związanych ze spożywaniem
posiłków i aktywnością fizyczną.
Jak w każdym przypadku zmiany zachowań,
do osiągnięcia sukcesu niezbędnie jest stawianie
kolejnych wyzwań oraz stosowanie systemu
nagradzania.
Zespół edukacyjny i leczący cukrzycę typu 2 powinien mieć w składzie dietetyka, psychologa
i/lub pracownika socjalnego.[77]
Postępowanie dietetyczne
Konieczne jest skierowanie pacjenta do specjalisty
ds. żywienia/dietetyka posiadającego wiedzę i doświadczenie w leczeniu żywieniowym dzieci
chorych na cukrzycę. Zalecenia dietetyczne
powinny być dostosowane do warunków kulturowych,
uwzględniać możliwości finansowe rodziny i należy je przekazać wszystkim osobom sprawującym
opiekę nad chorym.[78,79] Należy zachęcić
rodzinę do wprowadzenia zmian w diecie zgodnych z zasadami zdrowego żywienia, uwzględniających
indywidualne zalecenia w celu zmniejszenia masy
ciała, zmniejszenia całkowitego spożycia tłuszczów i tłuszczów nasyconych, zwiększenia spożycia
błonnika oraz zwiększenia aktywności fizycznej.[80]
Bardziej szczegółowe zalecenia dietetyczne znajdują
się w rozdziale poświęconym postępowaniu
dietetycznemu.[81]
Postępowanie dietetyczne powinno obejmować:
Na początku skoncentrowanie się na wyeliminowaniu z pożywienia dużych ilości słodzonych
napojów i soków.
Całkowite wyeliminowanie tych napojów i zastąpienie ich wodą, napojami dietetycznymi
oraz słodzonymi słodzikami może spowodować
znaczące zmniejszenie masy ciała i stanowi
jedną z najważniejszych zmian w diecie/zachowaniu w celu skutecznej redukcji masy ciała.
Modyfikacja stylu życia (dieta i aktywność
fizyczna) całej rodziny i pacjenta, dostosowana
do wieku, zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi
zdrowego żywienia i aktywności ruchowej.
Akcentowanie wzorców zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej poprzez wyuczenie rodzicielskiego
modelowania zachowań prozdrowotnych,
unikanie nadmiernie restrykcyjnej diety i nagradzania jedzeniem.
Zalecenie spożywania posiłków zgodnie z planem, w jednym miejscu, bez innych czynności
(oglądania telewizji, uczenia się, czytania, grania),
najlepiej w gronie rodzinnym.
Kontrolowanie porcji. Jedzenie i przekąski
powinny być podawane na talerzu lub w misce, a nie spożywane prosto z pudełka lub puszki.
Ograniczenie dostępności w domu wysokotłuszczowych i wysokokalorycznych pokarmów i napojów, czytanie informacji na etykietach i kontrola kupowanych produktów.
Zachęcanie do pozytywnego wzmacniania drobnych
sukcesów (np. braku lub minimalnego
przyrostu masy ciała, zmniejszenia spożycia
wysokokalorycznych napojów) oraz unikanie
obwiniania za niepowodzenia.
Prowadzenie dzienników żywienia i aktywności
fizycznej jako korzystnych dla rozwijania
bardziej świadomego odżywiania i aktywności
oraz poprawy monitorowania leczenia.
Ćwiczenia fizyczne
Dla każdego pacjenta i jego rodziny powinny
zostać przygotowane indywidualnie szczegółowe,
uzgodnione i zachęcające zalecenia dotyczące
ćwiczeń fizycznych, z uwzględnieniem możliwości
finansowych rodziny i otoczenia. Należy je też przekazać wszystkim opiekunom chorego. Należy
wskazać członka rodziny lub przyjaciela, który
mógłby uczestniczyć w aktywności fizycznej razem z pacjentem. Motywujące dla chorego i jego rodziny
może być używanie krokomierzy.
Częste kontrole osiągnięć wynikających
ze zmian w diecie i aktywności fizycznej stanowią
ważną część skutecznej realizacji programu.
Zalecenia dotyczące ćwiczeń fizycznych:
Rozwojowy i zachęcający, możliwy do zrealizowania
codzienny program ćwiczeń, który
stanowi podstawowe narzędzie przerwania
błędnego koła: "zwiększenie masy ciała – narastanie
zniechęcenia – zmniejszenie aktywności –
zwiększenie masy ciała". Najskuteczniejsze jest
rozpoczęcie od działań mających na celu ograniczenie
czasu spędzanego w pozycji siedzącej,
takich jak wyłączanie telewizji oraz skrócenie
czasu spędzanego przy komputerze (A).[82]
Aktywność fizyczną należy promować w całej
rodzinie. Należy codziennie podejmować działania
na rzecz zwiększenia aktywności fizycznej,
takie jak używanie schodów zamiast windy,
chodzenie pieszo lub jazda rowerem do szkoły i sklepu oraz prace w domu i ogrodzie (E).
Należy przekazać rodzicom wiedzę o tym, jak wzmacniać postawy prozdrowotne, nauczyć ich
zachęcania do codziennej aktywności fizycznej i chwalenia jej (E).
Monitorowanie glikemii
Samokontrolę glikemii należy prowadzić regularnie.
Częstotliwość monitorowania powinna
być zindywidualizowana i obejmować zarówno
oznaczenia glikemii na czczo, jak i po posiłkach.
Po osiągnięciu docelowych wartości glikemii, o ile wartości pozostają w zakresie normy,
wystarczające jest oznaczanie glikemii na czczo
kilka razy w tygodniu, a glikemii poposiłkowej
codziennie po największym posiłku (E). W przypadku
gdy wartości zwiększają się, osiągając
zakres upośledzonej tolerancji glukozy (IGT),
należy zalecić częstsze wykonywanie oznaczeń,
tak aby odpowiednio dostosować leczenie.
Rys. Algorytm decyzji terapeutycznych w cukrzycy typu 2 u dzieci i młodocianych
Podczas ostrej choroby towarzyszącej lub gdy
wystąpią objawy hiper- lub hipoglikemii chorzy
powinni częściej wykonywać oznaczenia glikemii
oraz pozostawać w kontakcie z zespołem
leczącym celem ewentualnego uzyskania porady
(E). Chorzy leczeni insuliną lub pochodnymi
sulfonylomocznika wymagają monitorowania
pod kątem bezobjawowej hipoglikemii (E).
Oznaczenie HbA1c należy wykonywać co najmniej
dwa razy w roku, a w przypadku leczenia
insuliną lub niedostatecznej kontroli metabolicznej
– raz na kwartał.
Leczenie farmakologiczne
Zmiana stylu życia powinna być kontynuowana
jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego
(rys.). Celem leczenia farmakologicznego jest
zmniejszenie insulinooporności, zwiększenie
wydzielania insuliny lub spowolnienie poposiłkowego
wchłaniania glukozy. Lekiem pierwszego
rzutu powinna być metformina. Ma ona przewagę
nad pochodnymi sulfonylomocznika, ponieważ w podobnym stopniu zmniejsza odsetek HbA1c,
bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii. Co więcej, w trakcie leczenia masa ciała ulega zmniejszeniu
albo pozostaje niezmieniona, a stężenia cholesterolu
LDL i triglicerydów zmniejszają się.
Niepowodzenie monoterapii metforminą w ciągu 3 miesięcy wskazuje na potrzebę dołączenia
pochodnych tiazolidynodionu (glitazony),
pochodnych sulfonylomocznika lub insuliny w monoterapii albo w skojarzeniu z pochodną
metyglinidu, analogiem amyliny, analogiem GLP-1
lub inhibitorem DPP-IV (rys.).
Pacjentki, u których występuje prawdopodobieństwo
zajścia w ciążę, powinny uzyskać
informację na temat wpływu cukrzycy i doustnych
leków przeciwcukrzycowych na zapłodnienie i rozwój płodu. W okresie ciąży niedozwolone
jest stosowanie jakichkolwiek doustnych
leków przeciwcukrzycowych.
W większości krajów zarejestrowane do stosowania u dzieci i młodocianych są wyłącznie
metformina i insulina. W niektórych krajach
rejestrację do stosowania u dzieci i młodzieży
mają też pochodne sulfonylomocznika; inne leki
doustne opisano poniżej, uznając, że ich zastosowanie
może przynieść korzyści u niektórych
młodocianych.
Pochodne tiazolidynodionu mogą być stosowane u starszych młodocianych, ale nie są zarejestrowane
do stosowania u osób poniżej 18. rż.
Preparaty złożone zawierające wiele leków mogą
wpłynąć na poprawę stosowania się do zaleceń w tej grupie pacjentów.
Dostępne leki hipoglikemizujące
Pochodne biguanidu
Metformina (w Polsce niektóre preparaty są zarejestrowane
do stosowania od 10. rż., pozostałe tylko u dorosłych – przyp. red.) oddziałuje na receptor
insulinowy w wątrobie, mięśniach i tkance tłuszczowej,
ale głównie działa w wątrobie.
Zmniejsza produkcję glukozy w wątrobie
poprzez osłabienie glukoneogenezy.
Pobudza wychwyt glukozy zależny od insuliny w mięśniach i tkance tłuszczowej.
Występujące na początku leczenia zahamowanie
łaknienia może prowadzić do zmniejszenia
masy ciała.
Długotrwałe stosowanie jest związane z redukcją
HbA1c o 1–2%.
Początkowo mogą występować działania niepożądane
(przemijający ból brzucha, biegunka,
nudności). U większości chorych można je
wyeliminować poprzez stopniowe zwiększanie
dawki leku w ciągu 3–4 tygodni oraz pouczenie
chorego, aby zawsze przyjmował lek podczas
posiłku. Działania niepożądane można złagodzić, stosując preparaty o przedłużonym uwalnianiu.
Ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej podczas
leczenia metforminą jest niezwykle małe.
Metforminy nie należy stosować u chorych z niewydolnością nerek, chorobami wątroby,
niewydolnością krążenia lub oddechową ani u otrzymujących radiologiczne środki kontrastowe. W razie wystąpienia nieżytu żołądkowo-jelitowego
należy czasowo wstrzymać stosowanie
metforminy (A).
Metformina może znormalizować nieprawidłowości
owulacji u dziewcząt z PCOS oraz zwiększyć
prawdopodobieństwo zajścia w ciążę (A).
Insulina
Mimo hiperinsulinemii i insulinooporności skuteczne
są często względnie małe dawki insuliny. W przypadku niedostatecznej kontroli glikemii w trakcie stosowania leków doustnych skuteczne
leczenie bez konieczności podawania insuliny
do posiłków mogą zapewnić długo działające bezszczytowe
analogi insuliny. Należy kontynuować
leczenie metforminą, aby poprawić wrażliwość
na insulinę. Nie zaleca się kojarzenia pochodnych
tiazolidynodionu z insuliną, ponieważ takie leczenie
może zwiększać ryzyko retencji płynów.
W przypadku występowania hiperglikemii
poposiłkowej dobrym lekiem pierwszego rzutu
jest podawana przed posiłkami pochodna metyglinidu.
Jeśli utrzymuje się hiperglikemia poposiłkowa,
można podać szybko działający analog
insuliny lub krótko działającą insulinę.
Niepożądanymi działaniami insuliny są hipoglikemia,
która nieczęsto występuje u chorych
na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną, oraz
zwiększenie masy ciała, istotny problem w tej
populacji w przypadku nieprzestrzegania zaleceń
dietetycznych.
W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w Europie i Australii wykazano, że u osób dorosłych z niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą
typu 2 jedno wstrzyknięcie glarginy, długo działającego
(24 godziny) analogu bezszczytowego,
było prawie tak samo skuteczne jak podawanie
szybko działającego analogu insuliny trzy razy
na dobę.[83]
Pochodne sulfonylomocznika i metyglinidu (repaglinid)
Mogą nie być zarejestrowane do stosowania u osób
poniżej 18. rż. (w Polsce repaglinid jest zarejestrowany
do stosowania >12. rż., pochodne sulfonylomocznika
są zarejestrowane do stosowania tylko u dorosłych – przyp. red.).
Zwiększają wydzielanie insuliny (dlatego są
najbardziej użyteczne, gdy zachowana jest
resztkowa funkcja komórek β).
Pochodne sulfonylomocznika wiążą się z receptorem
poprzez kompleks zależnego od ATP
kanału potasowego, powodując jego zamknięcie,
co prowadzi do wydzielania insuliny.
Pochodne metyglinidu wiążą się z innym miejscem
kompleksu kanału potasowego zależnego
od ATP.
Pochodne sulfonylomocznika uwalniają się z miejsc wiązania powoli i wiązanie to utrzymuje
się przez dłuższy czas; dlatego tradycyjne
pochodne sulfonylomocznika wykazują przedłużone
działanie.
Pochodne metyglinidu (repaglinid) mają
pośredni czas dysocjacji i wiązania, dlatego stosowane
są do wywołania szybkiego zwiększenia
wydzielania insuliny, np. przed posiłkami.
Głównymi niepożądanymi działaniami pochodnych
sulfonylomocznika są hipoglikemia, która
może być przedłużona, oraz przyrost masy
ciała.
Pochodne tiazolidynodionu
Zarejestrowane do stosowania wyłącznie u dorosłych.
Obecnie prowadzi się badania kliniczne oceniające
działanie tej klasy leków u dzieci.
Pochodne tiazolidynodionu zwiększają wrażliwość
na insulinę w mięśniach, tkance tłuszczowej i wątrobie, wykazując większy od pochodnych
biguanidu wpływ na wychwyt glukozy
przez mięśnie.
Pochodne tiazolidynodionu wiążą się z białkami
jądrowymi, pobudzając receptory aktywowane
proliferatorami peroksysomów typu γ (peroxisome
proliferator activator receptor – PPAR-γ),
które są szeroko rozpowszechnionymi steroidowymi
receptorami jądrowymi, szczególnie
licznie występującymi z adipocytach. Ta
aktywacja zwiększa syntezę białek biorących udział w działaniu insuliny na poziomie jądra
komórkowego, do którego zalicza się wzrost
komórki, różnicowanie tkanki tłuszczowej,
regulację aktywności receptora insulinowego
oraz dokomórkowy transport glukozy. Wiązanie
się pochodnych tiazolidynodionu z licznymi
receptorami PPAR-γ upośledza wzrost i migrację
miocytów w odpowiedzi na czynniki wzrostowe,
co dotyczy także mięśni gładkich ścian
naczyń.
Długotrwałe leczenie dorosłych jest związane z redukcją HbA1c o 0,5–1,3%.
Pochodne tiazolidynodionu mają różny wpływ
na profil lipidowy.
Do działań niepożądanych należą: obrzęki,
zwiększenie masy ciała, niedokrwistość oraz
prawdopodobieństwo zwiększenia ryzyka chorób
serca u dorosłych.[84,85]
U ~1% osób przyjmujących pierwszy preparat z tej grupy – troglitazon – wystąpiło zwiększenie
aktywności enzymów wątrobowych, a związane z tym zgony spowodowały wycofanie leku z rynku. Nowsze pochodne tiazolidynodionu
(rozyglitazon i pioglitazon) wydają się nie wykazywać
hepatotoksyczności u dorosłych.
Inhibitory α-glukozydaz
Zarejestrowane do stosowania wyłącznie u dorosłych
inhibitory α-glukozydaz (akarboza, miglitol
[miglitol jest niezarejestrowany i niedostępny w Polsce – przyp. red.]) zmniejszają wchłanianie
węglowodanów w bliższym odcinku jelita cienkiego
poprzez hamowanie trawienia oligosacharydów,
przez co opóźniają wchłanianie w dalszej
części jelita cienkiego. Zmniejsza to narastanie
glikemii poposiłkowej.
Długotrwałe stosowanie jest związane z redukcją
HbA1c o 0,5–1%.[86]
Częstym działaniem niepożądanym są wzdęcia,
co sprawia, że leki nie są akceptowane przez
większość dorosłych pacjentów.
Analog amyliny
Zarejestrowany do stosowania u osób powyżej
18. rż., a w USA jest zarejestrowany do stosowania
tylko u tych chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2,
którzy są leczeni insuliną (pramlintyd, lek niezarejestrowany i niedostępny w Polsce – przyp. red.)
analog amyliny jest podawany w postaci podskórnych
iniekcji przed posiłkami.
Amylina jest peptydem wydzielanym razem z insuliną przez komórki β trzustki w odpowiedzi
na posiłek. Zmniejsza ona stężenie glukozy
we krwi poprzez zahamowanie wydzielania glukagonu,
opóźnienie fazy opróżniana żołądka i zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu.
Głównymi działaniami niepożądanymi są hipoglikemia i nudności, które skłoniły producenta
do zalecenia zmniejszenia dawki insuliny o 50%
przy rozpoczynaniu leczenia analogiem amyliny.[87]
Leczenie powoduje niewielką redukcję HbA1c.
W trakcie leczenia analogiem amyliny na ogół
występuje niewielkie zmniejszenie masy ciała
lub jej stabilizacja.
Opublikowano jedno badanie kliniczne dotyczące
stosowania analogu amyliny u dzieci chorych
na cukrzycę typu 1.[88]
Leki pobudzające układ inkretynowy
Analogi receptora peptydu
glukagonopodobnego 1 (GLP-1)
(eksenatyd)[89]
Zarejestrowane do stosowania wyłącznie u dorosłych.
Podawane są w postaci iniekcji podskórnych
dwa razy na dobę, zwykle przy śniadaniu i obiedzie.
Fizjologicznie GLP-1 jest szybko wydzielany
do krążenia przez komórki L jelita cienkiego w odpowiedzi na posiłek, co powoduje zwiększenie
wydzielania insuliny proporcjonalnie do stężenia
glukozy we krwi, zahamowanie wydzielania glukagonu,
przedłużenie opróżniania żołądkowego
oraz wywołanie uczucia sytości. Są one szybko
rozkładane przez peptydazę dipeptydylową IV
(DPP-IV). Okres półtrwania zarówno wewnątrzpochodnego
GLP-1, jak i wstrzykniętego analogu
wynosi 2 minuty.
W badaniach klinicznych przeprowadzonych u dorosłych wykazano zmniejszenie glikemii
na czczo i po posiłkach, zmniejszenie masy
ciała oraz redukcję odsetka HbA1c. Do działań
niepożądanych zalicza się nudności (występują u ok. 44% chorych), wymioty, biegunkę oraz
występujące rzadko zawroty głowy, bóle głowy i objawy dyspeptyczne. Nudności zmniejszają
się z czasem.
Inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV89
Zarejestrowane do stosowania wyłącznie u dorosłych.
Inhibitory DPP-IV hamują enzym rozkładający
GLP-1, co powoduje zwiększenie stężenia
GLP-1 i wywołuje efekt podobny do analogu
GLP-1.
W przeciwieństwie do analogów GLP-1 nie
wpływają na opróżnianie żołądka, uczucie sytości
ani zmniejszenie masy ciała.
Są podawane doustnie raz na dobę w skojarzeniu z metforminą lub pochodnymi tiazolidynodionu.
Początkowe leczenie cukrzycy typu 2
Sposób leczenia na początku choroby zależy
od objawów, ciężkości hiperglikemii oraz
obecności lub nieobecności ketozy/cukrzycowej
kwasicy ketonowej. Tak jak w cukrzycy
typu 1 stan osób, u których występują objawy
kliniczne, zwłaszcza wymioty, może ulec
gwałtownemu pogorszeniu i wymagają one
pilnej diagnostyki i leczenia (E).
U chorych stabilnych metabolicznie lekiem z wyboru jest metformina (E)
– Leczenie rozpoczyna się od dawki 250 mg 1 × na dobę przez 3–4 dni, jeśli tolerancja
leczenia jest dobra, należy zwiększyć dawkę
do 250 mg dwa razy na dobę, postępując w ten sposób przez 3–4 tygodni, aż do osiągnięcia
maksymalnej dawki 1000 mg dwa
razy na dobę.
Do uzyskania wyrównania metabolicznego
może być konieczne zastosowanie insuliny (A).
Przejścia z leczenia insuliną na metforminę
można zwykle dokonać po 2–6 tygodniach
od uzyskania stabilizacji metabolicznej, co
zazwyczaj ma miejsce w ciągu 1–2 tygodni
po postawieniu rozpoznania (E).
Powyższej zmiany leczenia można bezpiecznie
dokonać poprzez wprowadzanie metforminy
zgodnie ze wskazówkami podanymi w punkcie
1. Dawki insuliny można zmniejszać o 10–20% za każdym razem, gdy zwiększa się
dawkę metforminy, tak aby docelowo całkowicie
wyeliminować insulinę (E).
Po wyeliminowaniu insuliny z leczenia badanie
stężenia glukozy we krwi można zredukować
do dwóch pomiarów na dobę: na czczo i 2–3 godziny po największym posiłku (E).
Jeżeli w którymkolwiek momencie podczas
zmniejszania dawki insuliny stężenie glukozy
zwiększy się, osiągając zakres nieprawidłowy,
należy spowolnić proces redukcji dawki
aż do osiągnięcia stabilizacji glikemii. Jeżeli
glikemia osiąga wartości diagnostyczne dla
cukrzycy, należy ponownie rozważyć rozpoznanie
cukrzycy typu 2 i zintensyfikować zmiany
stylu życia (E).
Leczenie operacyjne żołądka
Chirurgia bariatryczna może być brana pod
uwagę w przypadku młodocianych ze współistniejącymi
chorobami związanymi z otyłością, w tym cukrzycą typu 2.[90]
Chirurgiczne ominięcie żołądka (gastric bypass
– GBP), tradycyjna metoda chirurgicznego
zmniejszania masy ciała, może być powodem
znaczących powikłań, włącznie z zaburzeniami
wchłaniania, a nawet zgonem. Do nowszych
technik, które wydają się bezpieczniejsze, zalicza
się założenie opaski na żołądek (gastric
banding) oraz wszczepienie stymulatorów
nerwu błędnego. W badaniu przeprowadzonym w Szwecji, obejmującym ponad 2000 pacjentów
poddanych różnym zabiegom chirurgii bariatrycznej,
wykazano trwałe zmniejszenie masy
ciała po 10 latach oraz zmniejszenie chorobowości w porównaniu z otyłymi chorymi leczonymi
konwencjonalnie.[91]
W przeprowadzonym w Australii badaniu z randomizacją
obejmującym małą grupę chorych
porównywano zakładanie opaski na żołądek z tradycyjnym leczeniem nowo rozpoznanej
cukrzycy typu 2. U 73% chorych uzyskano
remisję, której towarzyszyło zmniejszenie masy
ciała oraz odsetka HbA1c bez występowania
poważnych powikłań.[92]
Chociaż umieralność i chorobowość związane z leczeniem chirurgicznym u dorosłych zmniejszyły
się w ciągu ostatnich 5 lat, to u dzieci
leczenie tego rodzaju jest stosowane rzadko i powinno być brane pod uwagę tylko w ośrodkach
prowadzących planowe badania kliniczne
oceniające wyniki takiego leczenia (E).
Badania przesiewowe w kierunku
cukrzycy typu 2
Ogólne uzasadnienie prowadzenia badań przesiewowych w populacji obciążonej ryzykiem jest
następujące:[93]
Częstość występowania choroby jest
wystarczająco duża, aby uzasadnione
było ponoszenie kosztów badań przesiewowych. W dużym badaniu przesiewowym,
cukrzycę typu 2 stwierdzono jedynie u <1%
dzieci obciążonych dużym ryzykiem (B).[22]
Nadal nie wiadomo, czy taka częstość stanowi
wystarczające uzasadnienie dla prowadzenia
badań przesiewowych u młodocianych z grup
etnicznych o dużym ryzyku lub z obciążającym
wywiadem rodzinnym (E).
Choroba ma poważne konsekwencje w odniesieniu do chorobowości i umieralności.
Stwierdzenie to niewątpliwie odnosi się
do cukrzycy typu 2 u młodocianych, ponieważ
jest ona związana z występowaniem czynników
ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i niewydolności
nerek.
Choroba cechuje się długim okresem bezobjawowym,
podczas którego można już
wykryć inne nieprawidłowości. Opisywano
IGT u młodocianych pacjentów bez objawów
klinicznych, u których może już występować
albuminuria i dyslipidemia, co wskazuje
na dłuższy czas występowania zaburzeń metabolizmu i potencjalnie długi okres bezobjawowy
prowadzący do ujawnienia się cukrzycy typu 2,
podobnie jak u osób dorosłych.
Dostępny jest czuły test (mało wyników
fałszywie ujemnych), charakteryzujący
się także odpowiednią swoistością (minimalna
liczba wyników fałszywie dodatnich).
Oznaczenia stężenia glukozy w osoczu
na czczo i 2 godziny po obciążeniu były stosowane w populacjach obciążonych dużym ryzykiem i cechują się wyjątkowo dużą czułością i swoistością. Można stosować także losowe,
okazjonalne oznaczenia stężenia glukozy, które
również mogą wykazywać czułość. W przypadku
każdego badania przesiewowego, w którym
wykrywa się niewiele przypadków choroby,
należy przeanalizować ponoszone koszty.
W przypadku wykrycia choroby w okresie
bezobjawowym istnieją interwencje, które
mogą zapobiegać lub opóźnić wystąpienie
jej jawnego klinicznie początku albo skuteczniej
leczyć chorobę w tym okresie. W sytuacji wyraźnego szybkiego zwiększania
się częstości występowania cukrzycy typu 2 u młodzieży w Stanach Zjednoczonych ADA opublikowało w 2000 roku uzgodnione stanowisko, w którym zaleca prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2, opierając się
na znanych czynnikach ryzyka (E).[2] W związku z tymi zaleceniami pojawiło się dużo wątpliwości,
ponieważ od czasu ich opublikowania uzyskano
wiele nowych informacji.
Wątpliwości związane z tymi kryteriami są
następujące:
zostały one sformułowane bez wykorzystania
baz danych, stąd też nie są oparte na danych z badań klinicznych
chociaż badanie stężenia glukozy na czczo
zostało uznane za metodę preferowaną z powodu
mniejszych kosztów i większej wygody, istnieją
zastrzeżenia co do jej czułości, ponieważ w przebiegu cukrzycy typu 2 wzrost glikemii
dwie godziny po posiłku występuje wcześniej
niż wzrost glikemii na czczo
podczas gdy przynależność do niektórych grup
etnicznych może być nadmiernie reprezentowana w populacjach osób chorych, brak przynależności
do takiej grupy nie jest czynnikiem
ochronnym i dlatego może ona być fałszywą podstawą
kwalifikacji do badań przesiewowych.
Badania przeprowadzone w Europie, USA,
Japonii, na Tajwanie, w Indiach i Izraelu w okresie 7 lat po opublikowaniu niniejszych kryteriów
dostarczyły nowych danych pozwalających na uściślenie
zaleceń odnośnie do badań przesiewowych w cukrzycy (C).[11,22,23,43-49,94]
Badania te podkreśliły ograniczenia oznaczeń
glikemii na czczo u otyłych młodocianych.
W badaniach przeprowadzonych w dużej liczbie
szkół w Japonii i na Tajwanie wykonywano przesiewowe badanie moczu, wykrywając bardzo małą
liczbę przypadków cukrzycy (~0,02%) i wykazując
nieakceptowalny dla większości populacji stosunek
kosztów do uzyskanych korzyści.[11,93]
W niektórych badaniach, w których stosowano
OGTT, wykryto względnie mało przypadków
cukrzycy, nawet w populacjach obciążonych
dużym ryzykiem, a glikemię >200 mg/dl
(11 mmol/l) 2 godziny po obciążeniu glukozą
stwierdzono u 0,1% badanych, przy czym w większości były to osoby należące do ras
innych niż kaukaska, przeważnie z nadwagą,
mieszkające w USA.[22] W populacji rdzennych
Amerykanów (Indian) cukrzycę stwierdzono u 0,4% badanych.[23] W badaniach tych IGT lub
IFG stwierdzono u 2–3% badanych osób.
W kilku badaniach, obejmujących wszystkie
grupy etniczne, wykazano również dużą częstość
występowania niezwiązanych z glikemią
objawów insulinooporności u dzieci i młodzieży z BMI powyżej 85. centyla.[95]
Te nowe dane wskazują na małą wartość badań
przesiewowych w kierunku cukrzycy u młodzieży
bez objawów klinicznych oraz na potrzebę prowadzenia
dalszych badań naukowych celem opracowania
optymalnej strategii diagnostycznej, w tym
określenia częstotliwości powtarzania badań (C/E). W sytuacjach, gdy dostępne są odpowiednie środki,
niektórzy lekarze mogą preferować prowadzenie
badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2 w populacjach o dużej częstości występowania tej
choroby już teraz, nadal jednak oczekując na dalsze
informacje dotyczące optymalnych strategii
badań przesiewowych. W wielu populacjach badania
przesiewowe prowadzone w celach innych niż
naukowe nie są jednak opłacalne.
Z powodu występowania IGT u 2–3% osób z grup dużego ryzyka oraz stwierdzania innych
objawów insulinooporności, które mogą być obecne
przed wystąpieniem jawnej cukrzycy, należy zalecić
dużą ostrożność w podejściu do dzieci z grup
ryzyka, aby nie stracić okazji do profilaktyki
cukrzycy typu 2 (patrz poniżej). Ryzyko cukrzycy
typu 2 i zespołu metabolicznego występuje u następujących
dzieci (C/E):
dzieci z BMI w zakresie 85.–95. centyla:
– z dodatnim wywiadem w kierunku cukrzycy
typu 2 lub wczesnego występowania chorób sercowo-naczyniowych w najbliższej rodzinie,
lub
– z objawami insulinooporności (rogowacenie
ciemne, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze,
PCOS)
u dzieci pochodzenia azjatyckiego niezależnie
od BMI, w przypadku nieprawidłowej (zbyt
małej lub zbyt dużej) masy urodzeniowej[89] lub
rodzinnego obciążenia cukrzycą90
dzieci z BMI >95. centyla, niezależnie
od wywiadu rodzinnego lub objawów towarzyszących.
Profilaktyka cukrzycy typu 2
Na całym świecie zwiększa się częstość występowania
otyłości we wszystkich grupach każdej
populacji. Wydatki związane z epidemią otyłości i jej powikłań stanowią istotną i rosnącą część
bezpośrednich i pośrednich kosztów opieki
zdrowotnej. Zapobieganie cukrzycy typu 2 wymaga profilaktyki otyłości u tych osób, które
nie mają nadwagi, oraz leczenia otyłości u osób z BMI >85. centyla (lub mniejszym w populacjach
innych niż pochodzenia europejskiego
[A]).[11,95]
Profilaktyka pierwotna cukrzycy typu 2 jest
skierowana na pandemię otyłości i obejmuje
zmianę tych sposobów żywienia i spędzania
wolnego czasu w domach, szkołach i społecznościach,
które prowadzą do nadmiernego
spożycia kalorii oraz znacznego zmniejszenia
wydatku energetycznego u dzieci i dorosłych, a także optymalizację środowiska dla płodu w czasie ciąży oraz promowanie karmienia
piersią.
W badaniach wykazano, że w populacjach o dużym ryzyku nawet minimalne zmniejszenie
masy ciała może spowodować redukcję częstości
występowania cukrzycy (A, C).[96,97]
Interwencje stosowane w populacjach dorosłych
ujawniły trudności w zmianie stylu życia i nawyków żywieniowych.[98]
Ogromne wyzwanie polega na przeciwstawieniu
się bardzo atrakcyjnym, wszechobecnym i agresywnie promowanym modelom żywienia i rozrywki oferowanym w popularnych miejscach
spotkań towarzyskich (E).
Konieczne są zmiany społeczne o takim zasięgu,
że niezbędne jest ogromne zaangażowanie społeczeństwa i rządów (E).
Zalecenia
Oznaczanie autoprzeciwciał w trakcie diagnostyki i leczenia cukrzycy typu 2:
Oznaczanie autoprzeciwciał powinno być brane
pod uwagę u wszystkich dzieci i młodocianych
chorych na cukrzycę typu 2 rozpoznaną na podstawie
objawów klinicznych, ponieważ częstość
występowania autoimmunizacji w skądinąd
"typowej" cukrzycy typu 2 jest duża:
– obecność autoprzeciwciał wskazuje na potrzebę
wcześniejszego włączenia insuliny (E)
– obecność autoprzeciwciał wskazuje
na konieczność przeprowadzenia badań w kierunku autoimmunizacyjnych chorób
tarczycy i uwzględnienie innych chorób z autoagresji (E).
Oznaczenie autoprzeciwciał należy rozważyć u dzieci >13. rż. z nadwagą/otyłością, z obrazem
klinicznym cukrzycy typu 1 (zmniejszenie
masy ciała, ketoza/cukrzycowa kwasica ketonowa),
wśród których u części może występować
cukrzyca typu 2 (E).
Oznaczenie stężenia peptydu C należy rozważyć u dzieci >13. rż. z nadwagą/otyłością, u których
występuje pogorszenie kontroli metabolicznej w trakcie leczenia lekami doustnymi, w celu
potwierdzenia, czy wymagają one leczenia insuliną i ponownego przeanalizowania klasyfikacji
typu cukrzycy (E).
Z powodu licznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
związanych z insulinoopornością w przebiegu cukrzycy typu 2 istnieje większe
prawdopodobieństwo wcześniejszego wystąpienia
poważnych powikłań niż w cukrzycy typu 1 w dzieciństwie (E).
Podstępny początek większości przypadków
cukrzycy typu 2, zaburzenia metabolizmu lipidów
oraz nieznany czas trwania IGT poprzedzającej
postawienie rozpoznania mogą, podobnie
jak u dorosłych, być związane z mikroangiopatią i makroangiopatią już w momencie rozpoznania
(E).
Zalecenia dotyczące początkowego leczenia
cukrzycy typu 2:[98]
u dzieci przed okresem dojrzewania cukrzyca
typu 2 występuje rzadko, nawet jeśli występuje
otyłość[8]
u młodocianych z nadwagą w momencie rozpoznania
należy wziąć pod uwagę zarówno
cukrzycę typu 1, jak i cukrzycę typu 2[4,8]
oznaczenie przeciwciał jest jedynym sposobem
definitywnego potwierdzenia cukrzycy związanej z autoagresją (cukrzyca typu 1).
Sposób początkowego leczenia zależy
od objawów, ciężkości hiperglikemii oraz
obecności lub nieobecności ketozy/cukrzycowej
kwasicy ketonowej. Podobnie jak w cukrzycy typu 1 stan chorych, u których
występują objawy kliniczne, zwłaszcza
wymioty, może ulec gwałtownemu pogorszeniu i wymagają oni pilnej diagnostyki i leczenia (E).
Zmiany stylu życia w zakresie diety i aktywności fizycznej mają podstawowe
znaczenie i należy je zalecać wszystkim chorym
na cukrzycę typu 2.
Diagnostyka powikłań typowych dla cukrzycy
typu 2 u osób w młodym wieku:
Diagnostyka w kierunku zarówno mikro-, jak i makroalbuminurii powinna zostać przeprowadzona w momencie rozpoznania, a następnie
powtarzana co rok (E).[55,72]
– Zwiększone stężenie albumin w moczu
powinno zostać potwierdzone w 2 spośród 3 próbek.
Ciśnienie tętnicze należy kontrolować podczas
każdej wizyty lekarskiej w sposób zgodny ze standardami
dla dzieci (E).[72] Wytyczne dostępne są w internecie pod adresem www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf
– Podwyższone ciśnienie tętnicze powinno być
potwierdzone pomiarami przeprowadzonymi w dwóch innych dniach. Nadciśnienie tętnicze
jest definiowane jako średnia wartość
skurczowego lub rozkurczowego ciśnienia
tętniczego >=95. centyla dla wieku, płci i wzrostu, natomiast prawidłowe wysokie
ciśnienie tętnicze mieści się w zakresie od 90
do <95. centyla.
– Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego dla
wieku, płci i wzrostu dostępne są na stronie
internetowej podanej powyżej.
Diagnostykę w kierunku dyslipidemii należy
przeprowadzić wkrótce po postawieniu rozpoznania,
gdy osiągnięta zostanie prawidłowa
kontrola glikemii, a następnie powtarzać co
rok (E).[60,61]
Badania diagnostyczne w kierunku NAFLD
powinny być wykonane w momencie rozpoznania, a następnie powtarzane co rok (E).[24]
Pytania o przebieg dojrzewania płciowego,
zaburzenia miesiączkowania oraz obturacyjny
bezdech senny należy zadawać w chwili postawienia
rozpoznania, a następnie powtarzać
regularnie (E).[65]
Badanie w kierunku retinopatii powinno być
wykonane w momencie postawienia rozpoznania, a następnie powtarzane co rok (E).
Zalecenia dotyczące badań przesiewowych:
Badania przesiewowe prowadzone w celach
naukowych powinny pozwalać na stwierdzenie
zaburzeń tolerancji glukozy – IFG i IGT – w sposób
wystandaryzowany, za pomocą oznaczenia
glikemii na czczo lub 2 godziny po obciążeniu
glukozą w ilości 1,75 g/kg mc. (do 75 g) (E).
Do celów badań obserwacyjnych u osób obciążonych
ryzykiem oznaczenia można powtarzać
raz do roku (E).
Rozpoznanie cukrzycy typu 2 u osoby bez objawów
klinicznych wymaga co najmniej dwukrotnego
stwierdzenia nieprawidłowego stężenia
glukozy diagnostycznego dla cukrzycy w 2
oddzielnych dniach (E).
Zalecenia dotyczące profilaktyki:
Zaangażowanie społeczeństwa, rodziny, społeczności
lokalnej oraz personelu niezbędne
do zapobiegania lub opóźnienia rozwoju
cukrzycy typu 2 i innych poważnych objawów
insulinooporności stanowi zadanie ogromnej
wagi i wymaga podjęcia działań (E).
Piśmiennictwo
1. Rosenbloom A.L., Joe J.R., Young R.S., Winter W .E.: The emerging epidemic of type 2 diabetes mellitus in youth. Diabetes Care, 1999; 22: 345–354
2. American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents: Consensus
conference report. Diabetes Care, 2000; 23: 381–389
3. Duncan G.E.: Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose levels among US adolescents:
National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2002. Arch. Pediatr.
Adolesc. Med., 2006; 160: 523–528
4. Pinhas-Hamiel O., Zeitler P.: The global spread of type 2 diabetes mellitus in children
and adolescents. J. Pediatr., 2005; 146: 693–700
5. Drake A.J., Smith A., Betts P.R., Crowne E.C., Shield J.P.: Type 2 diabetes in obese white
children. Arch. Dis. Child., 2002; 86: 207–208
6. Kitagawa T., Owada M., Urakami T., Yamauchi K.: Increased incidence of non-insulin dependent
diabetes mellitus among Japanese schoolchildren correlates with an increased
intake of animal protein and fat. Clin. Pediatr., 1998; 37: 111–115
7. Ehtisham S., Hattersley A.T., Dunger D.B., Barrett T.G.: First UK survey of paediatric
type 2 diabetes and MODY. Arch. Dis. Child., 2004; 89: 526–529
8. The W riting Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group: Incidence of
diabetes in youth in the United States. JAMA, 2007; 297: 2716–2724
9. Kadiki O.A., Reddy M.R., Marzouk A.A.: Incidence of insulin-dependent diabetes (IDDM)
and non-insulindependent diabetes (NLDDM) (0–34 years at onset) in Benghazi, Libya.
Diabetes Res. Clin. Pract., 1996; 32: 165–173
10. Chan J.C., Cheung C.K., Swaminathan R., Nicholls M.G., Cockram C.S.: Obesity albuminuria,
and hypertension among Hong Kong Chinese with non-insulin dependent diabetes
mellitus (NIDDM). Postgrad. Med. J., 1993; 69: 204–210
11. Wei J.N., Sung F.C., Li C.Y., Chang C.H., Lin R.S., Lin C.C., Chiang C.C., Chuang L.M.: Low
birth weight and high birth weight infants are both at an increased risk to have type 2 diabetes among schoolchildren in Taiwan. Diabetes Care, 2003; 26: 343–348
12. Ramachandran A., Snehalatha C., Satyavani K., Sivasankari S., Vijay V.: Type 2 diabetes
in Asian-Indian urban children. Diabetes Care, 2003; 26: 1022–1023
13. Sayeed M.A., Hunsain M.Z., Banu A., Rurni M.A., Azad Khan A.K.: Prevalence of diabetes in a suburban population of Bangladesh. Diabetes Res. Clin. Pract., 1997; 34: 149–155
14. Braun B., Zimmerman M.B., Kretchmer N., Spargo R.M., Smith R.M., Gracey M.: Risk
factors for diabetes and cardiovascular disease in young Australian aborigines: a 5-year
follow-up study. Diabetes Care, 1996; 19: 472–479
15. Mcgrath N.M., Parker G.N., Dawson P.: Early presentation of type 2 diabetes mellitus in
young New Zealand Maori. Diabetes Res. Clin. Pract., 1999; 43: 205–209
16. Eppens M.C., Craig M.E., Jones T.W., Silink M., Ong S., Ping Y.J. on behalf of the International
Diabetes Federation Western Pacific Region Steering Committee: Type 2 diabetes in youth
from the Western Pacific region: glycemic control, diabetes care and complications. Curr.
Med. Res. Opin., 2006; 22: 1013–1020
17. Sugihara S., Sasaki N., Kohno H., Amemiya S., Tanaka T., Matsuura N.: The Committee for
Medical Treatment of Childhood-onset Type 2 Diabetes mellitus, The Japanese Society
for Pediatric Endocrinology. Survey of current medical treatments for childhood onset
Type 2 diabetes mellitus in Japan. Clin. Pediatr. Endocrinol., 2005: 14 (2): 65–75
18. Weiss R., Dufour S., Taksali S.E., Tamborlane W .V., Petersen K.F., Bonadonna R.C.,
Boselli L., Barbetta G., Allen K., Rife F., Savoye M., Dziura J., Sherwin R., Shulman G.I.,
Caprio S.: Prediabetes in obese youth: a syndrome of impaired glucose tolerance, severe
insulin resistance, and altered myocellular and abdominal fat partitioning. Lancet, 2003;
362: 951–957
19. Druet C., Tubiana-Rufi N., Chevenne D., Rigal O., Polak M., Levy-Marchal C.:
Characterization of insulin secretion and resistance in type 2 diabetes of adolescents.
J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 401–404
20. Miller J., Silverstein J.H., Rosenbloom A.L.: Type 2 diabetes in the child and adolescent.
In: Lifshitz F. (ed.): Pediatric Endocrinology: fifth edition, volume 1. New York: Marcel
Dekker 2007: 169–188
21. UKPDS Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes
(UKPDS 33). Lancet, 1998; 352: 837–853
22. Morales A., Rosenbloom A.L.: Death caused by hyperglycemic hyperosmolar state
at the onset of type 2 diabetes. J. Pediatr., 2004; 144: 270–273
23. Pinhas-Hamiel O., Zeitler P.: Acute and chronic complications of type 2 diabetes mellitus
in children and adolescents. Lancet, 2007; 369: 1823–1831
24. Rosenbloom A.L.: Obesity, insulin resistance, beta cell autoimmunity, and the changing
clinical epidemiology of childhood diabetes. Diabetes Care, 2003; 26: 2954–2956
25. Turner R., Stratton I., Horton V., Manley S., Zimmet P., Mackay I.R., Shattock M.,
Bottazzo G.F., Holman R., for the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. UKPDS
25: Autoantibodies to islet cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction
of insulin requirement in type 2 diabetes. Lancet, 1997; 350: 1288–1293
26. Hathout E.H., Thomas W ., El-Shahawy M., et al.: Diabetic autoimmune markers in children
and adolescents with type 2 diabetes. Pediatrics, 2001; 107: e102
27. Umpaichitra V., Banerji M.A., Castells S.: Autoantibodies in children with type 2 diabetes
mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2002; 15: 525–530
28. Reinhard T., Schober E., Wiegand S., Thon A., Holl R.; on behalf of the DPV-W eiss Study
Group: β-cell autoantibodies in children with type 2 diabetes mellitus: subgroup or
misclassification? Arch. Dis. Child., 2006; 91: 473–477
29. Landin-Olsson M.: Latent autoimmune diabetes in adults. Ann. N. Y. Acad. Science, 2002;
958: 112–116
30. Winter W .E., Maclaren N.K., Riley W .J., Clarke D.W., Kappy M.S., Spillar R.P.: Maturity
onset diabetes of youth in black Americans. N. Engl. J. Med., 1987; 316: 285–291
31. Banerji M.A.: Diabetes in African Americans: unique pathophysiologic features. Curr.
Diab. Rep., 2004; 4: 219–223
32. Hattersley A., Bruining J., Shield J., Njolstad P., Donaghue K.: ISPAD Clinical Practice
Consensus Guidelines 2006–2007. The diagnosis and management of monogenic diabetes
in children. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 352–360
33. Gottlieb M.S.: Diabetes in offspring and siblings of juvenile- and maturity-onset-type
diabetics. J. Chronic Dis., 1980; 33: 331–339
34. Dahlquist G., Blom L., Tuvemo T., Nystrom L., Sandstrom A., Wall S.: The Swedish childhood
diabetes study – results from a nine year case register and a one year case-referent
study indicating that type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus is associated with
both type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus and autoimmune disorders.
Diabetologia, 1989; 32: 2–6
35. Banerjee S., Raghavan S., Wasserman E.J., Linder B.L., Saenger P., Dimartino-Nardi J.:
Hormonal findings in African American and Caribbean Hispanic girls with premature
adrenarche: implications for polycystic ovarian syndrome. Pediatrics, 1998; 102: E35
36. Ibanez L., Potau N., Marcos M.V., DezegheR F.: Exaggerated adrenarche and hyperinsulinism
in adolescent girls born small for gestational age. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999;
84: 4739–4741
37. Plourde G.: Impact of obesity on glucose and lipid profiles in adolescents at different
age groups in relation to adulthood. BMC Fam. Pract., 2002; 3: 18 [http://www.biomedcentral.
com/1471–2296/3/18]
38. Invitti C., Guzzaloni G., Gilardini L., Morbito F., Viberti G.: Prevalence and concomitants
of glucose intolerance in European obese children and adolescents. Diabetes Care, 2003;
26: 118–124
39. Tresaco B., Bueno G., Moreno A., Garagorri J.M., Bueno M.: Insulin resistance and
impaired glucose tolerance in obese children and adolescents. J. Physiol. Biochem.,
2003; 59: 217–224
40. Misra A., Vikram N.K., Arya S., Pandey R.M., Dhinga V., Chatterjee A., Dwivedi M.,
Sharma R., Luthra K., Guleria R., Talwar K.K.: High prevalence of insulin resistance in
postpubertal Asian Indian children is associated with adverse truncal body fat patterning,
abdominal adiposity and excess body fat. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2004; 28:
1217–1226
41. Wabitsch M., Hauner H., Hertrampf M., Muche R., Hay B., Mater H., Kratzer W .,
Debatin K.M., Heinze E.: Type II diabetes mellitus and impaired glucose regulation in
Caucasian children and adolescents with obesity living in Germany. Int. J. Obes. Relat.
Metab. Disord., 2004; 28: 307–313
42. Wiegand S., Maikowski U., Blankenstein O., Biebermann H., Tarnow P., Gruters A.: Type 2 diabetes and impaired glucose tolerance in European children and adolescents with
obesity – a problem that is no longer restricted to minority groups. Eur. J. Endocrinol.,
2004; 151: 199–206
43. Shalitin S., Abrahami M., Lilos P., Phillip M.: Insulin resistance and impaired glucose
tolerance in obese children and adolescents referred to a tertiary-care center in Israel.
Int. J. Obes. (Lond.), 2005; 29: 571–578
44. The STOPP-T2D Prevention Study Group: Presence of diabetes risk factors in a large US
eighth-grade cohort. Diabetes Care, 2006; 29: 212–217
45. Goran M.I., Bergman R.N., Avila Q., Watkins M., Ball G.D., Shaibi G.Q., Weigensberg M.J.,
Cruz M.L.: Impaired glucose tolerance and reduced ß-cell function in overweight Latino
children with a positive family history for type 2 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab.,
2004; 89: 207–212
46. Lee S., Bacha F., Gungor N., Arslanian S.A.: Waist circumference is an independent predictor
of insulin resistance in black and white youths. J. Pediatr., 2006; 148: 188–194
47. Freedman D.S., Khan L.K., Dietz W .H., Srinivasan S.R., Berenson G.S.: Relationship of
childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the Bogalusa
heart study. Pediatrics, 2001; 108: 712–718
48. Berenson G.S., Srnivasan S.R.: Cardiovascular risk factors in youth with implications for
aging: the Bogalusa Heart Study. Neurobiol. Aging, 2005; 26: 303–307
49. Juonala M., Jarvisalo M.J., Maki-Torkko N., Kahonen M., Viikari J.S., Raitakari O.T.: Risk
factors identified in childhood and decreased carotid artery elasticity in adulthood:
the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation, 2005; 112: 1486–1493
50. Visser M., Bouter L.M., Mcquillan G.M., Wener M.H., Harris T.B.: Low-grade systemic
inflammation in overweight children. Pediatrics, 2001; 107: e13
51. Adelman R.D., Restaino I.G., Alon U.S., Blowey D.L.: Proteinuria and focal segmental
glomerulosclerosis in severely obese adolescents. J. Pediatr., 2001; 138: 481–485
52. Gress T.W., Nieto F.J., Shahar E., Wofford M.R., Brancati F.L.: Hypertension and antihypertensive
therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in
Communities Study. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 905–912
53. Salomaa V.V., Strandberg T.E., Vanhanen H., Naukkarinen V., Sarna S., Miettinen T.A.:
Glucose tolerance and blood pressure: long-term follow-up in middle-age men. BMJ,
1991; 302: 493–496
83. Ryan G.J., Jobe L.J., Martin R.: Pramlintide in the treatment of type 1 and type 2 diabetes
mellitus. Clin. Ther., 2005; 27: 1500–1512
84. Rodriguez L.M., Mason K.J., Haymond M.W., Heptulla R.A.: The role of prandial pramlintide
in the treatment of adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Res., 2007; 62:
746–749
85. Riddle M.C., Drucker D.J.: Emerging therapies mimicking the effects of amylin and
glucagon-like peptide 1. Diabetes Care, 2006; 29: 435–449
86. Inge T.H., Zeller M., Garcia V.F., Daniels S.R.: Surgical approach to adolescent obesity.
Adolesc. Med. Clin., 2004; 15: 429–453
87. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom D., et al.: Effects of bariatric surgery on mortality in
Swedish obese subjects. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 741–752
88. Dixon J.B., O'brien P.E., Playfair J., Chapman L., Schachter L.M., Skinner S., Proietto J.,
Bailey M., Anderson M.: Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes. JAMA, 2008; 299: 316–323
89. Sackett D.L., Holland W .W.: Controversy in detection of disease. Lancet, 1975; 2:
357–359
90. Urakami T., Morimoto S., Nitadori Y., et al.: Urine glucose screening program at schools
in Japan to detect children with diabetes and its outcome-incidence and clinical characteristics
of childhood type 2 diabetes in Japan. Pediatr. Res., 2007; 61: 141–145
91. Cook S., Weitzman M., Auinger P., Nguyen M., Dietz W.H.: Prevalence of a metabolic syndrome
phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition
Examination Survey, 1988–1994. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2003; 157: 821–827
92. Wei J.N., Sung F.C., Li C.Y., et al.: Low birth weight and high birth weight infants are both
at an increased risk to have type 2 diabetes among schoolchildren in Taiwan. Diabetes
Care, 2003; 26: 343–348
93. Knowler W .C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A.,
Nathan D.M.: Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence
of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N. Engl. J. Med., 2002; 346
(6): 393–403
94. Urakami T., Owada M., Kitagawa T.: Recent trend toward decrease in the incidence of
childhood type 2 diabetes in Tokyo. Diabetes Care, 2006; 29: 2176–2177
95. Jeffrey R.W.: Community programs for obesity prevention: The Minnesota Heart Health
Program. Obes. Res.,1995; 3 (suppl. 2): S283–S288
96. Craig M., Hattersley A., Donaghue K.: Definition, epidemiology, diagnosis and classification.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006–2007. Pediatr. Diabetes, 2006;
7: 343–351
97. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care, 2008; 31: S55–S60
98. W orld Health Organization: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus
and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. 1999:
Geneva: WHO/NCD/NCS/99.2
54. W ierzbicki A.S., Nimmo L., Feher M.D., Cox A., Foxton J., Lant A.F.: Association of
angiotensin-converting enzyme DD genotype with hypertension in diabetes. J. Hum.
Hypertens., 1995; 9: 671–673
55. Kirpichnikov D., Sowers J.R.: Diabetes mellitus and diabetes-associated vascular disease.
Trends Endocrinol. Metab., 2001; 12: 225–230
56. Laakso M.: Lipids in type 2 diabetes. Semin. Vasc. Med., 2002; 2: 59–66
57. Goldberg I.J.: Diabetic dyslipidemia: causes and consequences. J. Clin. Endocrinol. Metab.,
2001; 86: 965–971
58. Lewy V.D., Danadian K.,Witchel S.F., Arslanian S.: Early metabolic abnormalities in
adolescent girls with polycystic ovarian syndrome. J. Pediatr., 2001; 138: 38–44
59. Norman R.J., Dewailly D., Legro R.S., Hickey T.E.: Polycystic ovary syndrome. Lancet,
2007; 370 (9588): 685–697
60. Strauss R.S., Barlow S.E., Dietz W .H.: Prevalence of abnormal serum aminotransferase
values in overweight and obese adolescents. J. Pediatr., 2000; 136: 727–733
61. Smith J.C., Field C., Braden D.S., Gaymes C.H., Kastner J.: Coexisting health problems
in obese children and adolescents that might require special treatment considerations.
Clin. Pediatr., 1999; 38: 305–307
62. Dietz W .H., Gross W .L., Kirkpatrick J.A.: Blount disease (tibia vara): another skeletal
disorder associated with childhood obesity. J. Pediatr., 1982: 101: 735–737
63. Loder R.T., Aronson D.D., Greenfield M.L.: The epidemiology of bilateral slipped capital
femoral epiphysis. A study of children in Michigan. J. Bone Joint Surg., 1993; 75:
1141–1147
64. Poredos P.: Endothelial dysfunction and cardiovascular disease. Pathophysiol. Haemost.
Thromb., 2002; 32: 274–277
65. Tounian P., Aggoun Y., Dubern B., Varille V., Guygrand B., Sidi D., Girardet J.P., Bonnet D.:
Presence of increased stiffness of the common carotid artery and endothelial dysfunction
in severely obese children: a prospective study. Lancet, 2001; 358: 1400–1404
66. Eppens M.C., Craig M.E., Cusumano J., Hing S., Chan A.K., Howard N.J., Silink M.,
Donaghue K.C.: Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared
with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29 (6): 1300–1306
67. Kershnar A.K., Daniels S.R., Imperatore G., Palla S.L., Petitti D.B., Pettitt D.J., Marcovina S.,
Dolan L.M., Hamman R.F., Liese A.D., Pihoker C., Rodriguez B.L.: Lipid abnormalities are
prevalent in youth with type 1 and type 2 diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth
Study. J. Pediatr., 2006; 149: 314–319
68. Donaghue K.C., Chiarelli F., Trotta D., Allgrove J., Dohl-Jorgensen K.: ISPAD Clinical
Practice Consensus Guidelines 2006–2007. Microvascular and macrovascular complications.
Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 163–170
69. Strippoli G.F., Craig M., Deeks J.J., Schena F.P., Craig J.C.: Effects of angiotensin converting
enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal
outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. BMJ, 2004; 329 (7470): 828
70. Cooper W.O., Hernandez-Diaz S., Arbogast P.G., Dudley J.A., Dyer S., Gideon P.S., Hall K.,
Ray W .A.: Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors.
N. Engl. J. Med., 2006; 354: 2443–2451
71. Graham D.J., Staffa J.A., Shatin D., Andrade S.E., Schech S.D., Lagrenade L., Gurwitz J.H.,
Chan K.A., Goodman M.J., Platt R.: Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients
treated with lipid-lowering drugs. JAMA, 2004; 292: 2585–2590
72. Swift P.G.: Diabetes education. ISPAD Clinical Practice ConsensusGuidelines 2006–2007.
Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 103–109
73. Delamater A.M.: Psychological care of children and adolescents with diabetes.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006–2007. Pediatr. Diabetes, 2007; 8:
340–348
74. Waldron S., Hanas R., Palmvig B.: How do we educate young people to balance carbohydrate
intake with adjustments of insulin? Horm. Res., 2002; 57 (suppl. 1): 62–65
75. Joe J.R.: Perceptions of diabetes by Indian adolescents. In: JOE J.R., YOUNG R.S. (eds):
Diabetes as a Disease of Civilization: the Impact of Culture Change on Indigenous Peoples.
Mouton de Gruyter: Berlin, 1994: 329–356
76. Levine M.D., Ringham R.M., Kalarchian M.A., Wisniewski L., Marcus M.D.: Is family based
behavioral weight control appropriate for severe pediatric obesity? Int. J. Eat. Disord.,
2001; 30: 318–328
77. Aslander-Van Vliet E., Smart C., Waldron S.: Nutritional management in childhood and
adolescent diabetes. Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 323–339
78. Robinson T.M.: Reducing children's television viewing to prevent obesity. A randomized
controlled trial. JAMA, 1999; 82: 1561–1567
79. Bretzel R.G., Nuber U., Landgraf W ., Owens D.R., Bradley C., Linn T.: Once-daily basal
insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes
on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomised controlled trial. Lancet,
2008; 371: 1073–1084
80. Lincoff A.M., Wolski K., Nicholls S.J., Nissen S.E.: Pioglitazone and risk of cardiovascular
events in patients with type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis of randomized trials.
JAMA, 2007; 298: 1180–1188
81. Singh S., Loke Y.K., Furberg C.D.: Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a metaanalysis. JAMA, 2007; 298: 1189–1195
82. Chiasson J., Josse R., Hunt J., Palmason C., Rodger N.W., Ross S.A., Ryan E.A., Tan M.H.,
Wolever T.M.: The efficacy of acarbose in the treatment of patients with non-insulin-dependent
diabetes mellitus. A multicenter controlled clinical trial. Ann. Int. Med., 1994;
121: 928–935
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.