Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży

Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieżyOcena:
18.12.2010
Type 2 diabetes in children and adolescents
Arlen L. Rosenbloom, Janet H. Silverstein, Shin Amemiya, Phil Zeitler, Georgeanna J. Klingensmith
Pediatric Diabetes, 2009; 10 (suppl. 12): 17–32

Wprowadzenie

Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży staje się coraz ważniejszym problemem zdrowia publicznego na całym świecie.[1-17] Ponieważ problem w tej grupie wiekowej jest względnie nowy, wiele spośród dzieci, które zachorowały na cukrzycę typu 2, może być błędnie uznawane za chorujące na cukrzycę typu 1. Z drugiej strony, z uwagi na zwiększanie się masy ciała w całej populacji, u nastolatków z nadwagą i z cukrzycą z autoimmunizacji można błędnie rozpoznać cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 2 często jest związana z czynnikami ryzyka sercowo naczyniowego, które mogą być obecne już w momencie postawienia rozpoznania, dlatego ważna staje się normalizacja stężenia glukozy we krwi, rozpoznawanie i leczenie nadciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii.[18]

Definicja i klasyfikacja cukrzyc innych niż cukrzyca typu 1 (niezwiązanych z autoimmunizacją)

Cukrzyca typu 2 występuje wtedy, gdy wydzielanie insuliny staje się niewystarczające do pokrycia zwiększonego zapotrzebowania spowodowanego przez insulinooporność.[19] Z tego powodu cukrzycy typu 2 często towarzyszą inne objawy zespołu insulinooporności (hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, rogowacenie ciemne, hiperandrogenizm pochodzenia jajnikowego, niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby [non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD]).[20] Wydzielanie insuliny jest zależne od stadium oraz czasu trwania choroby i może być zróżnicowane od opóźnionego, ale wyraźnie zwiększonego w odpowiedzi na obciążenie glukozą, do bezwzględnie zmniejszonego.[19] U dorosłych, u których występują objawy kliniczne w momencie rozpoznania, wydzielanie insuliny jest zmniejszone o 50%, co może doprowadzić do insulinozależności w ciągu kilku lat.[21]

Cukrzyca typu 2 występuje:
  • U młodocianych najczęściej w drugiej dekadzie życia, średnia wieku w chwili rozpoznania wynosi ~13,5 roku. Ten okres współistnieje ze szczytem fizjologicznej insulinooporności podczas pokwitania, która może powodować wystąpienie objawów cukrzycy u młodocianych, u których dotychczas metabolizm glukozy pozostawał wyrównany.
  • U osób należących do wszystkich ras, ale ze znaczną przewagą u niewywodzących się z populacji rasy kaukaskiej pochodzenia europejskiego, np. Afrykanów, rdzennych mieszkańców Ameryki Północnej (Indian), Latynoamerykanów (zwłaszcza Meksykanów), osób pochodzenia azjatyckiego lub południowoazjatyckiego (Półwysep Indyjski) oraz rdzennych mieszkańców wysp Pacyfiku. W badaniu populacyjnym The SEARCH for Diabetes in Youth stwierdzono, że odsetek zamieszkujących w USA osób w wieku 10–19 lat z rozpoznaną cukrzycą typu 2 wykazywał znaczne różnice zależnie do przynależności do grup etnicznych: 6% u osób rasy kaukaskiej niebędących Latynosami, 22% u Latynosów, 33% u osób rasy czarnej, 40% u osób pochodzenia azjatyckiego z wysp Pacyfiku i 76% u rdzennych Amerykanów (Indian).[8] Cukrzyca typu 2 stanowi >90% przypadków cukrzycy u młodocianych w Hongkongu,10 50% na Tajwanie,[11] a niemal 60% w Japonii (Ogawa i wsp. oraz informacja uzyskana osobiście przez autora).
  • W USA u >75% młodocianych chorych na cukrzycę typu 2 choroba ta występuje też u krewnego pierwszego lub drugiego stopnia.
  • U młodocianych w USA i w Europie wykazujących wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) powyżej 85. centyla dla wieku i płci. Niemniej w Japonii u ~30% chorych na cukrzycę typu 2 nie występuje otyłość,[17] u połowy mieszkających w miastach Azji dzieci pochodzenia hinduskiego chorych na cukrzycę typu 2 masa ciała była prawidłowa (<120% masy ciała należnej do wzrostu),[12] a na Tajwanie połowa dzieci chorych na cukrzycę typu 2 nie była otyła.[11]
  • U niektórych osób bez objawów klinicznych z populacji obciążonych dużym ryzykiem cukrzyca typu 2 jest wykrywana podczas badań lekarskich, szkolnych lub związanych z uprawianiem sportu.[22,23]
  • U 1/3 lub u większego odsetka pacjentów przy rozpoznaniu cukrzycy występuje ketoza/cukrzycowa kwasica ketonowa, która odpowiada za błędne zaklasyfikowanie chorych na cukrzycę typu 2 jako chorych na cukrzycę typu 1.
  • Bardzo rzadko z objawami ciężkiego odwodnienia (stan hiperglikemiczno-hiperosmolalny, hipokalemia), które mogą prowadzić do zgonu.[24,25]
  • Stosunek płci w populacji chorych (chłopcy: dziewczęta) waha się od 1:4 do 1:6 u rdzennych mieszkańców Ameryki Północnej (Indian) do 1:1 u Azjatów i Arabów pochodzących z Libii.
  • Bez związku ze swoistymi antygenami HLA.
  • Bez związku z autoimmunizacją komórek wysp trzustkowych (patrz "Autoimmunizacja w cukrzycy typu 2").


  • Autoimmunizacja w cukrzycy typu 2

  • Patofizjologia "autoimmunologicznej cukrzycy typu 2" jest niejasna. Najprawdopodobniej odpowiada ona autoimmunizacyjnej cukrzycy typu 1 u osób z nadwagą lub otyłością ze współistniejącą insulinoopornością. Sugeruje się, że otyłość i insulinooporność mogą sprzyjać rozwojowi odpowiedzi zapalnej na antygeny eksponowane wskutek apoptozy komórek β.[26]
  • U młodocianych i dorosłych w USA i Europie, u których na podstawie objawów klinicznych rozpoznano cukrzycę typu 2, w 15–40% przy padków stwierdzano obecność autoprzeciwciał związanych z cukrzycą typu 1. W tej grupie znajdowało się wiele osób, które nie otrzymywały insuliny w ciągu roku po postawieniu rozpoznania.[27-30]
  • Młodzi dorośli z fenotypem cukrzycy typu 2, u których stwierdza się obecność przeciwciał, mają znacznie mniejszą nadwagę niż chorzy bez przeciwciał.[21,27]
  • Stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) są istotnie większe u młodych dorosłych chorych na cukrzycę typu 2, u których są obecne przeciwciała, w porównaniu z osobami bez przeciwciał.[27]
  • Funkcja komórek β jest znacznie gorsza u osób, u których występują przeciwciała, a szczególnie uderzającą różnicę opisano u młodych dorosłych (wiek 25–34 lata); skutkowała ona gwałtowniejszym rozwojem insulinozależności, zwykle w ciągu 3 lat trwania cukrzycy.[27,30]
  • Obecność przeciwciał przeciwwyspowych (ICA) oraz przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD) u osób dorosłych z typowym przebiegiem klinicznym cukrzycy typu 2 określano jako "cukrzycę autoimmunologiczną o późnym początku" (latent autoimmune diabetes of adults – LADA),[27,31] pomimo że ani autoimmunizacja, ani cukrzyca nie występują z opóźnieniem.[26]


  • Cukrzyca nietypowa (typu Flatbush)[32,33]

  • Cukrzyca nietypowa (atypical diabetes mellitus – ADM) występuje w dzieciństwie, natomiast rzadko rozpoczyna się po 40. roku życia. Jej występowanie opisano wyłącznie u młodych osób o pochodzeniu afrykańskim (nazwa pochodzi od szpitala mieszczącego się w rejonie East Flatbush w nowojorskiej dzielnicy Brooklyn, gdzie po raz pierwszy opisano ten zespół – przyp. red.).
  • Istnieje silne obciążenie rodzinne cukrzycą w kilku pokoleniach z autosomalnie dominującym modelem dziedziczenia, ale z nietypowym rozkładem płci (kobiety:mężczyźni = 1:3).
  • ADM nie jest związana ze swoistymi antygenami HLA, nie występuje też autoimmunizacja wysp trzustki.
  • Początek choroby zwykle wiąże się z ketozą lub cukrzycową kwasicą ketonową.
  • Wydzielanie insuliny jest zachowane, ale zmniejszone, bez długotrwałego stopniowego pogarszania funkcji komórek β. Co ciekawe, po opanowaniu ostrych zaburzeń metabolicznych, insulinoterapia często nie jest konieczna do przeżycia, chociaż kontrola metaboliczna cukrzycy może być niedostateczna, a cukrzycowa kwasica ketonowa może wystąpić ponownie, np. podczas choroby lub w ciąży.
  • ADM nie jest związana z otyłością, której częstość jest podobna do występującej w populacji ogólnej, ani z insulinoopornością.


  • Cukrzyce monogenowe (dawniej określane jako MODY)

    Szczegółowe informacje znajdują się w rozdziale "Rozpoznawanie i leczenie cukrzyc monogenowych u dzieci i młodzieży".[34]
  • Stwierdzane w rodzinach, w których cukrzyca występuje w wielu pokoleniach, również u osób bez objawów klinicznych, u których badania przeprowadzono w związku z badaniem przesiewowym członków rodziny.
  • Cukrzyce monogenowe nie są związane z otyłością, której częstość jest podobna do występującej w populacji ogólnej, ani z insulinoopornością.


  • Niejasności związane z klasyfikacją

    Różnicowanie cukrzycy typu 2, cukrzycy typu 1 oraz cukrzyc monogenowych
    W celu odróżnienia cukrzycy typu 1 od cukrzycy typu 2 lekarz ma obowiązek przeanalizowania faktów dotyczących każdego indywidualnego pacjenta. Przyczyny trudności w klasyfikacji obu chorób są następujące:
  • w związku ze zwiększaniem się częstości występowania otyłości w dzieciństwie aż 15–25% chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 (lub cukrzycą monogenową) może być otyłych
  • u znacznej liczby dzieci i młodocianych chorych na cukrzycę typu 2 w chwili rozpoznania występuje ketonuria lub cukrzycowa kwasica ketonowa[2]
  • w populacji dorosłych cukrzyca typu 2 występuje często, a dodatni wywiad rodzinny stwierdza się średnio u ~15% osób lub większego odsetka w populacjach mniejszości etnicznych, co ogranicza znaczenie dodatniego wywiadu rodzinnego
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2 występuje niemal trzykrotnie częściej w przypadku chorych na cukrzycę typu 1 w porównaniu z populacją osób bez cukrzycy, a cukrzyca typu 1 częściej występuje u krewnych chorych na cukrzycę typu 2[35,36]
  • w momencie rozpoznania cukrzycy oraz w pierwszym roku jej trwania występuje znaczne podobieństwo w wynikach oznaczeń stężenia insuliny lub peptydu C pomiędzy cukrzycą typu 1, cukrzycą typu 2 oraz MODY. To podobieństwo wynika z występowania częściowej remisji ("miesiąca miodowego") w wywołanej autoimmunizacją cukrzycy typu 1 oraz różnego stopnia glukotoksyczności/lipotoksyczności upośledzającej wydzielanie insuliny w momencie wykonywania badań zarówno w cukrzycy typu 1, jak i cukrzycy typu 2. Ponadto insulinooporność i otyłość zwiększają resztkowe stężenie peptydu C u otyłych młodocianych chorych na cukrzycę typu 1. Tego rodzaju badania są więc raczej bezwartościowe w ostrej fazie choroby.


  • (Stężenie peptydu C może mieć znaczenie w cukrzycy o ustabilizowanym przebiegu, ponieważ utrzymujące się zwiększenie jego wartości powyżej zakresu normy jest zjawiskiem nietypowym w cukrzycy typu 1 po 12–24 miesiącach po rozpoznaniu).

    Rozpoznanie cukrzycy typu 2

    Kryteria rozpoznania i klasyfikacja zostały szczegółowo przedstawione w rozdziale "Definicja, epidemiologia i klasyfikacja cukrzycy u dzieci i młodzieży".[37]

    Kryteria rozpoznania cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży

    Kryteria diagnostyczne cukrzycy opierają się na oznaczeniu stężenia glukozy we krwi oraz obecności lub nieobecności objawów klinicznych (E).[38,39] Istnieją trzy sposoby postawienia rozpoznania cukrzycy, a w każdym przypadku, w którym nie występuje jednoznaczna hiperglikemia, konieczne jest potwierdzenie rozpoznania w kolejnym dniu, za pomocą jednej z trzech przedstawionych poniżej metod.
  • Cukrzycę rozpoznaje się, gdy:
    – stężenie glukozy w osoczu na czczo (FPG) wynosi >=7,0 mmol/l (126 mg/dl)
    lub
    – stężenie glukozy w osoczu po obciążeniu wynosi >11,1 mmol/l (200 mg/dl); test powinien być wykonany zgodnie z wytycznymi WHO,65 z obciążeniem odpowiadającym 75 g bezwodnej glukozy (1,75 g/kg mc., maksymalnie 75 g – przyp. red.) rozpuszczonej w wodzie
    lub
    – obecne są objawy cukrzycy i glikemia przygodna >=200 mg/dl (11,1 mmol/l). Glikemia przygodna oznacza wynik badania wykonanego o dowolnej porze dnia bez względu na czas, jaki upłynął od ostatniego posiłku. Do typowych objawów cukrzycy zalicza się wielomocz, wzmożone pragnienie i niewyjaśnione zmniejszenie masy ciała.
  • Cukrzyca u dzieci, w tym cukrzyca typu 2, zwykle rozpoczyna się wystąpieniem charakterystycznych objawów, takich jak wielomocz, wzmożone pragnienie, zaburzenia widzenia (zamazane widzenie) oraz zmniejszenie masy ciała z towarzyszącą glukozurią, a w niektórych przypadkach z ketonurią.
  • W najcięższej postaci może rozwinąć się cukrzycowa kwasica ketonowa lub stan hiperglikemiczno-hiperosmolalny, doprowadzając do zaburzeń świadomości, śpiączki, a przy braku skutecznego leczenia – do zgonu.
  • Zwykle rozpoznanie zostaje szybko potwierdzone oznaczeniem zwiększonego stężenia glukozy we krwi. W przypadku obecności ciał ketonowych we krwi lub moczu, leczenie powinno być natychmiastowe. Czekanie do następnego dnia celem uzyskania potwierdzenia hiperglikemii może być niebezpieczne, ponieważ grozi nasileniem cukrzycowej kwasicy ketonowej lub hiperosmolalności.
  • W przypadku braku objawów lub obecności łagodnych objawów cukrzycy, hiperglikemia stwierdzona przygodnie lub w przebiegu ostrego zakażenia, urazu, zaburzeń krążenia albo pod wpływem innego czynnika stresowego może być przemijająca i nie upoważnia do postawienia rozpoznania cukrzycy. Rozpoznanie cukrzycy, przy braku objawów klinicznych, nie powinno być stawiane na podstawie pojedynczego oznaczenia stężenia glukozy w osoczu. Postawienie rozpoznania może wymagać dłuższej obserwacji z oznaczeniem glikemii na czczo i/lub dwie godziny po posiłku i/lub wykonania OGTT.
  • Nie należy wykonywać OGTT w przypadku, gdy rozpoznanie cukrzycy można postawić na podstawie glikemii na czczo, przygodnej lub poposiłkowej, ponieważ wykonanie OGTT na czczo może spowodować nadmierne zwiększenie stężenia glukozy we krwi (E).
  • W przypadkach wątpliwych należy okresowo powtarzać badanie, aż do czasu ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania.


  • Kryteria rozpoznania upośledzonej tolerancji glukozy (IGT) i nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG)

    U niektórych osób stężenie glukozy nie spełnia kryteriów rozpoznania cukrzycy, ale jest zbyt duże, aby uznać je za prawidłowe.
  • IGT oraz IFG są stanami pośrednimi w naturalnym rozwoju zaburzeń metabolizmu węglowodanów, pomiędzy prawidłową homeostazą glukozy a cukrzycą (E).
  • IFG oraz IGT nie są pojęciami wymiennymi i reprezentują różne nieprawidłowości regulacji stężenia glukozy. IFG odnosi się do zaburzeń metabolizmu węglowodanów w stanie podstawowym, podczas gdy IGT jest dynamicznym stanem nietolerancji węglowodanów po obciążeniu standardową porcją glukozy.
  • Osoby z IFG i/lub IGT określa się obecnie mianem pacjentów w "stanie przedcukrzycowym", wskazującym na występowanie u nich względnie dużego ryzyka rozwoju cukrzycy.[38]
  • IFG oraz IGT mogą być związane z zespołem metabolicznym, do którego zalicza się: otyłość (zwłaszcza brzuszną lub trzewną), hipertriglicerydemię i/lub małe stężenie HDL oraz nadciśnienie tętnicze.
  • U osób, u których spełnione są kryteria rozpoznania IGT lub IFG, stężenie glukozy na co dzień może być prawidłowe, na co wskazują prawidłowe lub bliskie normy wartości hemoglobiny glikowanej, a u osób z IGT hiperglikemia może występować wyłącznie podczas OGTT.


  • Kategorie stężenia glukozy na czczo (FPG) definiuje się w następujący sposób:
    – FPG <5,6 mmol/l (100 mg/dl) = prawidłowa glikemia na czczo
    – FPG 5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl) = IFG
    – FPG >=7,0 mmol/l (126 mg/dl) = wstępne rozpoznanie cukrzycy (rozpoznanie musi zostać potwierdzone zgodnie z wytycznymi przedstawionymi w podrozdziale "Kryteria rozpoznania cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży").
    Odpowiednie kategorie IGT rozpoznanej na podstawie OGTT są następujące:
    – 2 godziny po obciążeniu glukozą <7,8 mmol/l (140 mg/dl) = prawidłowa tolerancja glukozy
    – 2 godziny po obciążeniu glukozą 7,8–11,1 mmol/l (140–199 mg/dl) = IGT
    – 2 godziny po obciążeniu glukozą >11,1 mmol/l (200 mg/dl) = wstępne rozpoznanie cukrzycy (rozpoznanie musi zostać potwierdzone za pomocą dodatkowych badań, jak opisano powyżej).

    Po postawieniu rozpoznania cukrzycy typu 2, rozpoczynając leczenie należy rozważyć oznaczenie autoprzeciwciał. Badanie obecności autoprzeciwciał powinno być brane pod uwagę u wszystkich dzieci i młodocianych, u których rozpoznanie cukrzycy typu 2 postawiono na podstawie objawów klinicznych, ponieważ w tych skądinąd "typowych" przypadkach cukrzycy typu 2 z dużą częstością występują autoprzeciwciała przeciwko komórkom wysp. Obecność autoprzeciwciał będzie wskazywać na potrzebę wcześniejszego wprowadzenia insuliny, jak również na konieczność przeprowadzania badań w kierunku autoimmunizacyjnych chorób tarczycy i wzięcia pod uwagę możliwości wystąpienia innych chorób z autoagresji związanych z cukrzycą typu 1 (E).

    Oznaczenie autoprzeciwciał charakterystycznych dla cukrzycy należy również uwzględnić u dzieci w wieku >13 lat z nadwagą/otyłością i obrazem klinicznym typowym dla cukrzycy typu 1 (zmniejszenie masy ciała, ketoza/cukrzycowa kwasica ketonowa), ponieważ u niektórych spośród nich może występować cukrzyca typu 2 (E).

    Cukrzyca typu 2 i zespół insulinooporności

    Insulinooporność to zmniejszona odpowiedź na fizjologiczne działanie insuliny i jej konsekwencje w zakresie metabolizmu glukozy, tłuszczów i białek oraz funkcji śródbłonka naczyń krwionośnych. Insulinooporność występuje w większości tkanek, w tym w wątrobie, mięśniach i tkance tłuszczowej, a wpływ na nią wywierają: płeć, wiek, rasa/pochodzenie etniczne, stadium dojrzewania płciowego i całkowita zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie. Podczas gdy u osób dorosłych ważne znaczenie dla rozwoju insulinooporności ma otyłość trzewna, jej dokładna rola w insulinooporności w populacji pediatrycznej pozostaje niejasna. Zwiększone ryzyko wystąpienia insulinooporności może być związane z niektórymi zdarzeniami występującymi w trakcie rozwoju. Zalicza się do nich przedwczesną adrenarche u dziewcząt (pojawienie się owłosienia łonowego przed 8. rż.) oraz małą masę urodzeniową w stosunku do wieku płodowego (small for gestational age – SGA). U dziewcząt, u których wystąpiła przedwczesna adrenarche, istnieje większe ryzyko hiperandrogenizmu pochodzenia jajnikowego oraz zespołu wielotorbielowatych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS), a przez to insulinooporności.[40] Dzieci z małą masą urodzeniową w stosunku do wieku płodowego są obciążone zwiększonym ryzykiem insulinooporności związanym z opóźnionym rozwojem wewnątrzmacicznym[41] oraz większym ryzykiem wystąpienia przedwczesnej adrenarche.

    Cukrzyca jest tylko jedną z manifestacji zespołu insulinooporności lub zespołu metabolicznego.[22,42-50]
    Do pozostałych należą:
  • Otyłość: Otyłość ma niekorzystny wpływ na chorobowość i ryzyko sercowo-naczyniowe, niezależnie od efektów związanych z insulinoopornością i cukrzycą.[51-54]
  • Nefropatia: Albuminuria (zarówno mikro-, jak i makroalbuminuria) występuje u znacznej liczby młodocianych chorych na cukrzycę typu 2 w chwili rozpoznania, a jej częstość zwiększa się wraz z czasem trwania cukrzycy.[24] Białkomocz oraz ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych stwierdzano u młodocianych pochodzenia afroamerykańskiego z ciężką otyłością, u których nie występowała cukrzyca.[55]
  • Nadciśnienie tętnicze: Szacuje się, że nadciśnienie tętnicze odpowiada za 35–75% powikłań cukrzycy, zarówno o charakterze mikroangiopatii, jak i makroangiopatii.[56] Obecność cukrzycy lub IGT podwaja ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego.[57] Ponadto u chorych na cukrzycę typu 2 istnieje prawdopodobna genetyczna predyspozycja do rozwoju nadciśnienia tętniczego, która jest związana z genotypem konwertazy angiotensyny.[58] Nadciśnienie tętnicze w cukrzycy typu 2 jest spowodowane zwiększeniem objętości płynu wewnątrznaczyniowego oraz zwiększeniem oporu naczyniowego[59] związanym ze zmniejszeniem rozszerzalności naczyń pod wpływem NO i zwiększeniem aktywności układu renina–angiotensyna.
  • Dyslipidemia: Typowymi zaburzeniami dla cukrzycy typu 2 są hipertriglicerydemia oraz zmniejszone stężenie cholesterolu HDL. Do pozostałych stwierdzanych nieprawidłowości należą: zwiększone stężenie lipoprotein o bardzo małej gęstości (very low-density lipoprotein – VLDL), zwiększone stężenie cholesterolu LDL, zwiększone stężenie lipoproteiny (a), oraz zwiększone stężenie małych gęstych cząstek LDL. Zmniejszona aktywność lipazy lipoproteinowej, zwiększona glikacja oraz zwiększona oksydacja lipoprotein powodują przekształcanie lipoprotein do form bardziej aterogennych.[60,61]
  • Hiperandrogenizm pochodzenia jajnikowego i przedwczesna adrenarche:[62] Zwiększa się częstość rozpoznawania PCOS jako części zespołu insulinooporności u młodocianych dziewcząt. U nastolatek z PCOS zużycie glukozy pod wpływem insuliny jest o ~40% mniejsze niż w grupie kontrolnej bez hiperandrogenizmu, dobranej odpowiednio pod względem składu ciała.[59] Zmniejszenie insulinooporności może poprawić funkcję jajników i zwiększyć płodność.
  • NAFLD: Stłuszczenie wątroby występuje u 25–45% młodocianych chorych na cukrzycę typu 2, a bardziej zaawansowane postacie NAFLD, takie jak niealkoholowe stłuszczenie wątroby, są coraz częstsze i wiążą się z progresją do marskości.[24,64] NAFLD jest obecnie najczęstszą przyczyną marskości wątroby u dzieci i najczęstszym powodem przeszczepiania wątroby u dorosłych w USA.
  • Uogólnione zapalenie: zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, cytokin zapalnych i zwiększona liczba leukocytów u otyłych młodocianych są związane ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych w wieku dorosłym.[54]


  • Do dodatkowych problemów zdrowotnych związanych z otyłością należą: obturacyjny bezdech senny i związane z nim nadciśnienie płucne,[65] problemy ortopedyczne powodujące zmniejszenie aktywności fizycznej,[66,67] zapalenie trzustki, kamica pęcherzyka żółciowego oraz rzekomy guz mózgu. U dorosłych występuje silny związek pomiędzy nasileniem hiperglikemii a występowaniem makroangiopatii. Hiperglikemia, dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze są czynnikami przyspieszającymi rozwój miażdżycy w cukrzycy typu 2, równolegle ze stresem oksydacyjnym, glikacją białek naczyń oraz nieprawidłową funkcją płytek i zaburzeniami krzepnięcia. Dodatkowym czynnikiem przyspieszającym rozwój miażdżycy w cukrzycy typu 2 jest upośledzenie rozszerzającej naczynia funkcji śródbłonka. Jest to wczesny objaw zwiększonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, pozwalający przewidzieć wystąpienie incydentów sercowo-naczyniowych (B),[68] który występuje u otyłych dzieci w stopniu proporcjonalnym do nasilenia otyłości i insulinooporności (B).[69]

    Diagnostyka w kierunku chorób współistniejących i powikłań

    Nagromadzenie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych współistniejących z insulinoopornością i cukrzycą może powodować duże ryzyko epizodów wieńcowych oraz zwiększać umieralność młodych dorosłych (A).
    Choroby współistniejące, typowe dla zespołu insulinooporności, często można stwierdzić już w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 lub w jej wczesnym okresie. Badania w kierunku ich występowania należy wykonywać wcześniej niż w cukrzycy typu 1, gdzie zaburzenia te mają raczej charakter wtórnych powikłań, a nie chorób współistniejących (B).[70,71] Bardziej szczegółowe rozważania dotyczące diagnostyki powikłań/ chorób współistniejących przedstawiono w rozdziale "Mikro- i makroangiopatyczne powikłania cukrzycy u dzieci i młodocianych".[72]
    Określone powikłania występują częściej w cukrzycy typu 2 i wymagają szczególnej uwagi.
  • Zarówno mikro- jak i makroalbuminuria mogą być obecne w momencie rozpoznania. Albuminurię należy oznaczyć w chwili postawienia rozpoznania, a następnie co roku (E).[55,72] Podobnie nadciśnienie tętnicze może być obecne w momencie rozpoznania cukrzycy lub wcześniej; u każdej osoby w trakcie każdej wizyty lekarskiej należy zbadać ciśnienie tętnicze. Dyslipidemia częściej występuje u chorych na cukrzycę typu 2 i członków ich rodzin,[60,61] u których powinno się przeprowadzać badania przesiewowe po osiągnięciu stabilizacji metabolicznej. Diagnostykę w kierunku NAFLD należy przeprowadzić w chwili postawienia rozpoznania, a następnie powtarzać co roku (E).[24] W momencie postawienia rozpoznania, a następnie regularnie w późniejszym okresie, należy pytać o przebieg dojrzewania płciowego, występowanie zaburzeń miesiączkowania oraz obturacyjny bezdech senny (E).[65]


  • Leczenie chorób współistniejących i powikłań

    Dodatkowe informacje są dostępne w rozdziale "Inne powikłania i choroby współistniejące z cukrzycą u dzieci i młodocianych".72 Dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze oraz albuminuria występują częściej w cukrzycy typu 2 w porównaniu z cukrzycą typu 1 i mogą być obecne już w momencie postawienia rozpoznania. Należy przeprowadzić diagnostykę w ich kierunku po osiągnięciu normalizacji stężenia glukozy we krwi.

    Nadciśnienie tętnicze i albuminuria

  • Potwierdzone nadciśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze >95% wartości prawidłowej dla wieku, płci i wzrostu) lub albuminuria powinny być leczone inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE) lub w przypadku ich nietolerancji blokerami receptora angiotensyny (E).
  • Terapia skojarzona może być konieczna w przypadku, gdy nadciśnienie tętnicze lub albuminuria nie ulegają normalizacji pod wpływem leczenia jednym lekiem (E).

  • Do działań niepożądanych leków przeciwnadciśnieniowych należą: kaszel, hiperkaliemia, bóle głowy i zaburzenia funkcji seksualnych.[73] Ponadto stosowanie inhibitorów ACE w pierwszym trymestrze ciąży u kobiet bez cukrzycy powodowało powstawanie poważnych wad rozwojowych, których nie obserwowano w przypadku stosowania innych leków hipotensyjnych.[74]

    Dyslipidemia

    Badanie w kierunku dyslipidemii należy przeprowadzić wkrótce po postawieniu rozpoznania, gdy osiągnie się prawidłową kontrolę glikemii, a następnie powtarzać co roku (E).[60,61]
  • Wartością docelową jest stężenie cholesterolu LDL <2,6 mmol (100 mg/dl).[68]
  • W przypadku granicznej wartości stężenia cholesterolu LDL (2,6–3,4 mmol; 100–129 mg/dl) albo wartości zwiększonych (>=3,4 mmol; 130 mg/dl) profil lipidowy należy ponownie oznaczyć po upływie 6 miesięcy, a łączna całkowita podaż tłuszczów oraz tłuszczów nasyconych powinna zostać zmniejszona przez stosowanie odpowiednich interwencji dietetycznych.
  • W przypadku utrzymywania się zwiększonego stężenia cholesterolu LDL po okresie 3–6 miesięcy po podjęciu próby normalizacji glikemii i zmiany diety, wymagane jest leczenie farmakologiczne.[72]
  • Leczenie pierwszego rzutu powinny stanowić statyny, których stosowanie u dzieci i dorosłych oceniono jako bezpieczne i skuteczne,[72] jakkolwiek nie ma danych odnośnie do długoterminowego bezpieczeństwa ich stosowania. Szczególnej uwagi wymagają objawy związane z tkanką mięśniową i łączną, ponieważ istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia rabdomiolizy.[72,75]


  • Leczenie cukrzycy typu 2

    Różnice w leczeniu cukrzycy typu 2 i typu 1

    W przypadku cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży lekarze (mający doświadczenie w postępowaniu z dziećmi i młodocianymi chorymi na cukrzycę typu 1) muszą zwrócić uwagę na znaczne różnice w zakresie wyzwań terapeutycznych w tych dwóch chorobach.
  • Niższy status socjoekonomiczny: Podczas gdy rozkład cukrzycy typu 1 w populacji jest równomierny niezależnie od statusu socjoekonomicznego, cukrzyca typu 2 w Ameryce Północnej i Europie nieproporcjonalnie częściej występuje u osób mniej zamożnych, np. o niższych dochodach, mających gorzej wykształconych rodziców czy posiadających gorsze ubezpieczenie. Takiej polaryzacji socjoekonomicznej nie stwierdzono wśród osób chorych na cukrzycę typu 2 pochodzących z Azji.
  • Starszy wiek: Cukrzyca typu 1 występuje w dzieciństwie, kiedy dominujący wpływ na dziecko mają rodzice, natomiast cukrzyca typu 2 występuje zwykle w okresie młodzieńczym, kiedy dominuje wpływ rówieśników.
  • Więcej doświadczeń rodzinnych: Tylko ~5% rodzin, w których żyje dziecko chore na cukrzycę typu 1, ma własne doświadczenie związane z występowaniem tej choroby w rodzinie, podczas gdy takie doświadczenie jest udziałem 75% lub więcej rodzin dzieci chorych na cukrzycę typu 2. U członków tych rodzin częste są niepowodzenia w kontroli masy ciała i glikemii, co skutkuje występowaniem u nich powikłań, a u dziecka poczuciem beznadziejności i rezygnacją.
  • Inne priorytety leczenia: U większości chorych na cukrzycę typu 1 modyfikacja stylu życia, poza podawaniem insuliny i kontrolowaniem glikemii, jest potrzebna wyłącznie u tych osób, które mają nadwagę lub wykazują małą aktywność fizyczną. Z kolei u wszystkich młodocianych chorych na cukrzycę typu 2 główny nacisk kładzie się na zmianę stylu życia, a dopiero w drugiej kolejności na samokontrolę glikemii i leczenie.
  • Negatywny wpływ postępu technicznego: Osiągnięcia techniczne zrewolucjonizowały leczenie cukrzycy typu 1 (oczyszczanie insuliny, metody jej podawania, monitorowanie glikemii, analogi insuliny). Z drugiej strony postęp techniczny zapewniający rozrywkę, urządzenia zmniejszające nakład pracy ludzkiej, transport, połączony z warunkami ekonomicznymi umożliwiającymi łatwy dostęp do smacznej i taniej wysokokalorycznej żywności, doprowadziły do pojawienia się cukrzycy typu 2 u dzieci i utrudniają jej leczenie.

    Główne cele leczenia

    Cele ogólne:
    – zmniejszenie masy ciała
    – zwiększenie aktywności fizycznej
    – normalizacja glikemii
    – opanowanie chorób współistniejących, do których należą: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, nefropatia i stłuszczenie wątroby. Jak wykazano w badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), zmniejszenie częstości występowania powikłań może wymagać bardziej restrykcyjnej kontroli u chorych z insulinoopornością i cukrzycą typu 2 w porównaniu z chorymi na cukrzycę typu 1; szczególnej uwagi wymagają natomiast choroby współistniejące.[21]

    Edukacja

    Zobacz także rozdział "Edukacja dzieci i młodocianych chorych na cukrzycę".[76] Edukacja chorego i jego rodziny w przypadku cukrzycy typu 2 jest tak samo ważna jak w cukrzycy typu 1. Zarówno wstępna, jak i długoterminowa edukacja w przypadku cukrzycy typu 2 koncentruje się na zmianach zachowań zdrowotnych (dieta i aktywność fizyczna). Edukacja w zakresie insulinoterapii i postępowania w hipoglikemii może nie być konieczna niezwłocznie po rozpoczęciu leczenia.
  • W edukacji chorych na cukrzycę typu 2, w porównaniu z głównymi wymaganiami w cukrzycy typu 1, najsilniejszy nacisk kładzie się na zmiany zachowań dotyczących diety i aktywności fizycznej.
  • Edukację powinien prowadzić zespół osób z doświadczeniem i wiedzą z zakresu dietetyki, ćwiczeń fizycznych i potrzeb psychologicznych młodocianych chorych na cukrzycę typu 2.
  • Edukację należy prowadzić w sposób kulturalny, delikatny i dostosowany do wieku.
  • Ponieważ większość młodych osób chorych na cukrzycę typu 2 to nastolatki, wytyczne ISPAD dotyczące opieki nad młodocianymi zostały dostosowane do edukacji młodych osób chorych na cukrzycę typu 2 i ich rodzin.
  • Do zrozumienia głównych zasad leczenia cukrzycy typu 2 i kluczowego znaczenia zmiany stylu życia w procesie jej leczenia konieczna jest edukacja całej rodziny.
  • Osoby zajmujące się leczeniem powinny pamiętać, że występująca u nielicznych pacjentów wstępna niepewność co do rozpoznania cukrzycy typu 1 lub typu 2 może być przyczyną dezorientacji i wywoływać niepokój dziecka i rodziny. Można go zminimalizować poprzez podkreślenie znaczenia normalizacji metabolizmu glukozy z zastosowaniem dowolnego sposobu leczenia, takiego, który jest odpowiedni do zaistniałych warunków metabolicznych u danego chorego niezależnie od "typu" cukrzycy.

    Zmiana zachowań zdrowotnych

    Modyfikacja stylu życia jest podstawą leczenia cukrzycy typu 2.
  • Rodzina i dziecko powinni zrozumieć zdrowotne konsekwencje otyłości i cukrzycy typu 2.
  • Aby zaproponować skuteczny plan postępowania, lekarze muszą wykazać zrozumienie dla poglądów rodziny na temat zdrowia oraz zachowań rodziny/społeczności.
  • Zmiany należy wprowadzać metodą małych kroków z równoczesnym uświadomieniem, że ich charakter musi być trwały.
  • Rodzina pacjenta powinna zostać przeszkolona w zakresie monitorowania ilości oraz jakości pożywienia, zachowań związanych ze spożywaniem posiłków i aktywnością fizyczną.
  • Jak w każdym przypadku zmiany zachowań, do osiągnięcia sukcesu niezbędnie jest stawianie kolejnych wyzwań oraz stosowanie systemu nagradzania.
  • Zespół edukacyjny i leczący cukrzycę typu 2 powinien mieć w składzie dietetyka, psychologa i/lub pracownika socjalnego.[77]

    Postępowanie dietetyczne

    Konieczne jest skierowanie pacjenta do specjalisty ds. żywienia/dietetyka posiadającego wiedzę i doświadczenie w leczeniu żywieniowym dzieci chorych na cukrzycę. Zalecenia dietetyczne powinny być dostosowane do warunków kulturowych, uwzględniać możliwości finansowe rodziny i należy je przekazać wszystkim osobom sprawującym opiekę nad chorym.[78,79] Należy zachęcić rodzinę do wprowadzenia zmian w diecie zgodnych z zasadami zdrowego żywienia, uwzględniających indywidualne zalecenia w celu zmniejszenia masy ciała, zmniejszenia całkowitego spożycia tłuszczów i tłuszczów nasyconych, zwiększenia spożycia błonnika oraz zwiększenia aktywności fizycznej.[80] Bardziej szczegółowe zalecenia dietetyczne znajdują się w rozdziale poświęconym postępowaniu dietetycznemu.[81]
    Postępowanie dietetyczne powinno obejmować:
  • Na początku skoncentrowanie się na wyeliminowaniu z pożywienia dużych ilości słodzonych napojów i soków.
  • Całkowite wyeliminowanie tych napojów i zastąpienie ich wodą, napojami dietetycznymi oraz słodzonymi słodzikami może spowodować znaczące zmniejszenie masy ciała i stanowi jedną z najważniejszych zmian w diecie/zachowaniu w celu skutecznej redukcji masy ciała.
  • Modyfikacja stylu życia (dieta i aktywność fizyczna) całej rodziny i pacjenta, dostosowana do wieku, zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi zdrowego żywienia i aktywności ruchowej.
  • Akcentowanie wzorców zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej poprzez wyuczenie rodzicielskiego modelowania zachowań prozdrowotnych, unikanie nadmiernie restrykcyjnej diety i nagradzania jedzeniem.
  • Zalecenie spożywania posiłków zgodnie z planem, w jednym miejscu, bez innych czynności (oglądania telewizji, uczenia się, czytania, grania), najlepiej w gronie rodzinnym.
  • Kontrolowanie porcji. Jedzenie i przekąski powinny być podawane na talerzu lub w misce, a nie spożywane prosto z pudełka lub puszki.
  • Ograniczenie dostępności w domu wysokotłuszczowych i wysokokalorycznych pokarmów i napojów, czytanie informacji na etykietach i kontrola kupowanych produktów.
  • Zachęcanie do pozytywnego wzmacniania drobnych sukcesów (np. braku lub minimalnego przyrostu masy ciała, zmniejszenia spożycia wysokokalorycznych napojów) oraz unikanie obwiniania za niepowodzenia.
  • Prowadzenie dzienników żywienia i aktywności fizycznej jako korzystnych dla rozwijania bardziej świadomego odżywiania i aktywności oraz poprawy monitorowania leczenia.

    Ćwiczenia fizyczne

    Dla każdego pacjenta i jego rodziny powinny zostać przygotowane indywidualnie szczegółowe, uzgodnione i zachęcające zalecenia dotyczące ćwiczeń fizycznych, z uwzględnieniem możliwości finansowych rodziny i otoczenia. Należy je też przekazać wszystkim opiekunom chorego. Należy wskazać członka rodziny lub przyjaciela, który mógłby uczestniczyć w aktywności fizycznej razem z pacjentem. Motywujące dla chorego i jego rodziny może być używanie krokomierzy. Częste kontrole osiągnięć wynikających ze zmian w diecie i aktywności fizycznej stanowią ważną część skutecznej realizacji programu.

    Zalecenia dotyczące ćwiczeń fizycznych:
  • Rozwojowy i zachęcający, możliwy do zrealizowania codzienny program ćwiczeń, który stanowi podstawowe narzędzie przerwania błędnego koła: "zwiększenie masy ciała – narastanie zniechęcenia – zmniejszenie aktywności – zwiększenie masy ciała". Najskuteczniejsze jest rozpoczęcie od działań mających na celu ograniczenie czasu spędzanego w pozycji siedzącej, takich jak wyłączanie telewizji oraz skrócenie czasu spędzanego przy komputerze (A).[82]
  • Aktywność fizyczną należy promować w całej rodzinie. Należy codziennie podejmować działania na rzecz zwiększenia aktywności fizycznej, takie jak używanie schodów zamiast windy, chodzenie pieszo lub jazda rowerem do szkoły i sklepu oraz prace w domu i ogrodzie (E).
  • Należy przekazać rodzicom wiedzę o tym, jak wzmacniać postawy prozdrowotne, nauczyć ich zachęcania do codziennej aktywności fizycznej i chwalenia jej (E).

    Monitorowanie glikemii

  • Samokontrolę glikemii należy prowadzić regularnie. Częstotliwość monitorowania powinna być zindywidualizowana i obejmować zarówno oznaczenia glikemii na czczo, jak i po posiłkach. Po osiągnięciu docelowych wartości glikemii, o ile wartości pozostają w zakresie normy, wystarczające jest oznaczanie glikemii na czczo kilka razy w tygodniu, a glikemii poposiłkowej codziennie po największym posiłku (E). W przypadku gdy wartości zwiększają się, osiągając zakres upośledzonej tolerancji glukozy (IGT), należy zalecić częstsze wykonywanie oznaczeń, tak aby odpowiednio dostosować leczenie.



    Rys. Algorytm decyzji terapeutycznych w cukrzycy typu 2 u dzieci i młodocianych

    Podczas ostrej choroby towarzyszącej lub gdy wystąpią objawy hiper- lub hipoglikemii chorzy powinni częściej wykonywać oznaczenia glikemii oraz pozostawać w kontakcie z zespołem leczącym celem ewentualnego uzyskania porady (E). Chorzy leczeni insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika wymagają monitorowania pod kątem bezobjawowej hipoglikemii (E).
  • Oznaczenie HbA1c należy wykonywać co najmniej dwa razy w roku, a w przypadku leczenia insuliną lub niedostatecznej kontroli metabolicznej – raz na kwartał.

    Leczenie farmakologiczne

    Zmiana stylu życia powinna być kontynuowana jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego (rys.). Celem leczenia farmakologicznego jest zmniejszenie insulinooporności, zwiększenie wydzielania insuliny lub spowolnienie poposiłkowego wchłaniania glukozy. Lekiem pierwszego rzutu powinna być metformina. Ma ona przewagę nad pochodnymi sulfonylomocznika, ponieważ w podobnym stopniu zmniejsza odsetek HbA1c, bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii. Co więcej, w trakcie leczenia masa ciała ulega zmniejszeniu albo pozostaje niezmieniona, a stężenia cholesterolu LDL i triglicerydów zmniejszają się. Niepowodzenie monoterapii metforminą w ciągu 3 miesięcy wskazuje na potrzebę dołączenia pochodnych tiazolidynodionu (glitazony), pochodnych sulfonylomocznika lub insuliny w monoterapii albo w skojarzeniu z pochodną metyglinidu, analogiem amyliny, analogiem GLP-1 lub inhibitorem DPP-IV (rys.).
  • Pacjentki, u których występuje prawdopodobieństwo zajścia w ciążę, powinny uzyskać informację na temat wpływu cukrzycy i doustnych leków przeciwcukrzycowych na zapłodnienie i rozwój płodu. W okresie ciąży niedozwolone jest stosowanie jakichkolwiek doustnych leków przeciwcukrzycowych.
  • W większości krajów zarejestrowane do stosowania u dzieci i młodocianych są wyłącznie metformina i insulina. W niektórych krajach rejestrację do stosowania u dzieci i młodzieży mają też pochodne sulfonylomocznika; inne leki doustne opisano poniżej, uznając, że ich zastosowanie może przynieść korzyści u niektórych młodocianych.
  • Pochodne tiazolidynodionu mogą być stosowane u starszych młodocianych, ale nie są zarejestrowane do stosowania u osób poniżej 18. rż. Preparaty złożone zawierające wiele leków mogą wpłynąć na poprawę stosowania się do zaleceń w tej grupie pacjentów.

    Dostępne leki hipoglikemizujące

    Pochodne biguanidu
    Metformina (w Polsce niektóre preparaty są zarejestrowane do stosowania od 10. rż., pozostałe tylko u dorosłych – przyp. red.) oddziałuje na receptor insulinowy w wątrobie, mięśniach i tkance tłuszczowej, ale głównie działa w wątrobie.
  • Zmniejsza produkcję glukozy w wątrobie poprzez osłabienie glukoneogenezy.
  • Pobudza wychwyt glukozy zależny od insuliny w mięśniach i tkance tłuszczowej.
  • Występujące na początku leczenia zahamowanie łaknienia może prowadzić do zmniejszenia masy ciała.
  • Długotrwałe stosowanie jest związane z redukcją HbA1c o 1–2%.
  • Początkowo mogą występować działania niepożądane (przemijający ból brzucha, biegunka, nudności). U większości chorych można je wyeliminować poprzez stopniowe zwiększanie dawki leku w ciągu 3–4 tygodni oraz pouczenie chorego, aby zawsze przyjmował lek podczas posiłku. Działania niepożądane można złagodzić, stosując preparaty o przedłużonym uwalnianiu.
  • Ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej podczas leczenia metforminą jest niezwykle małe. Metforminy nie należy stosować u chorych z niewydolnością nerek, chorobami wątroby, niewydolnością krążenia lub oddechową ani u otrzymujących radiologiczne środki kontrastowe. W razie wystąpienia nieżytu żołądkowo-jelitowego należy czasowo wstrzymać stosowanie metforminy (A).
  • Metformina może znormalizować nieprawidłowości owulacji u dziewcząt z PCOS oraz zwiększyć prawdopodobieństwo zajścia w ciążę (A).

    Insulina
    Mimo hiperinsulinemii i insulinooporności skuteczne są często względnie małe dawki insuliny. W przypadku niedostatecznej kontroli glikemii w trakcie stosowania leków doustnych skuteczne leczenie bez konieczności podawania insuliny do posiłków mogą zapewnić długo działające bezszczytowe analogi insuliny. Należy kontynuować leczenie metforminą, aby poprawić wrażliwość na insulinę. Nie zaleca się kojarzenia pochodnych tiazolidynodionu z insuliną, ponieważ takie leczenie może zwiększać ryzyko retencji płynów.
  • W przypadku występowania hiperglikemii poposiłkowej dobrym lekiem pierwszego rzutu jest podawana przed posiłkami pochodna metyglinidu. Jeśli utrzymuje się hiperglikemia poposiłkowa, można podać szybko działający analog insuliny lub krótko działającą insulinę.
  • Niepożądanymi działaniami insuliny są hipoglikemia, która nieczęsto występuje u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną, oraz zwiększenie masy ciała, istotny problem w tej populacji w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dietetycznych.
  • W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w Europie i Australii wykazano, że u osób dorosłych z niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą typu 2 jedno wstrzyknięcie glarginy, długo działającego (24 godziny) analogu bezszczytowego, było prawie tak samo skuteczne jak podawanie szybko działającego analogu insuliny trzy razy na dobę.[83]

    Pochodne sulfonylomocznika i metyglinidu (repaglinid)
    Mogą nie być zarejestrowane do stosowania u osób poniżej 18. rż. (w Polsce repaglinid jest zarejestrowany do stosowania >12. rż., pochodne sulfonylomocznika są zarejestrowane do stosowania tylko u dorosłych – przyp. red.).
  • Zwiększają wydzielanie insuliny (dlatego są najbardziej użyteczne, gdy zachowana jest resztkowa funkcja komórek β).
  • Pochodne sulfonylomocznika wiążą się z receptorem poprzez kompleks zależnego od ATP kanału potasowego, powodując jego zamknięcie, co prowadzi do wydzielania insuliny.
  • Pochodne metyglinidu wiążą się z innym miejscem kompleksu kanału potasowego zależnego od ATP.
  • Pochodne sulfonylomocznika uwalniają się z miejsc wiązania powoli i wiązanie to utrzymuje się przez dłuższy czas; dlatego tradycyjne pochodne sulfonylomocznika wykazują przedłużone działanie.
  • Pochodne metyglinidu (repaglinid) mają pośredni czas dysocjacji i wiązania, dlatego stosowane są do wywołania szybkiego zwiększenia wydzielania insuliny, np. przed posiłkami.
  • Głównymi niepożądanymi działaniami pochodnych sulfonylomocznika są hipoglikemia, która może być przedłużona, oraz przyrost masy ciała.

    Pochodne tiazolidynodionu
    Zarejestrowane do stosowania wyłącznie u dorosłych. Obecnie prowadzi się badania kliniczne oceniające działanie tej klasy leków u dzieci.
  • Pochodne tiazolidynodionu zwiększają wrażliwość na insulinę w mięśniach, tkance tłuszczowej i wątrobie, wykazując większy od pochodnych biguanidu wpływ na wychwyt glukozy przez mięśnie.
  • Pochodne tiazolidynodionu wiążą się z białkami jądrowymi, pobudzając receptory aktywowane proliferatorami peroksysomów typu γ (peroxisome proliferator activator receptor – PPAR-γ), które są szeroko rozpowszechnionymi steroidowymi receptorami jądrowymi, szczególnie licznie występującymi z adipocytach. Ta aktywacja zwiększa syntezę białek biorących udział w działaniu insuliny na poziomie jądra komórkowego, do którego zalicza się wzrost komórki, różnicowanie tkanki tłuszczowej, regulację aktywności receptora insulinowego oraz dokomórkowy transport glukozy. Wiązanie się pochodnych tiazolidynodionu z licznymi receptorami PPAR-γ upośledza wzrost i migrację miocytów w odpowiedzi na czynniki wzrostowe, co dotyczy także mięśni gładkich ścian naczyń.
  • Długotrwałe leczenie dorosłych jest związane z redukcją HbA1c o 0,5–1,3%.
  • Pochodne tiazolidynodionu mają różny wpływ na profil lipidowy.
  • Do działań niepożądanych należą: obrzęki, zwiększenie masy ciała, niedokrwistość oraz prawdopodobieństwo zwiększenia ryzyka chorób serca u dorosłych.[84,85]
  • U ~1% osób przyjmujących pierwszy preparat z tej grupy – troglitazon – wystąpiło zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, a związane z tym zgony spowodowały wycofanie leku z rynku. Nowsze pochodne tiazolidynodionu (rozyglitazon i pioglitazon) wydają się nie wykazywać hepatotoksyczności u dorosłych.

    Inhibitory α-glukozydaz
    Zarejestrowane do stosowania wyłącznie u dorosłych inhibitory α-glukozydaz (akarboza, miglitol [miglitol jest niezarejestrowany i niedostępny w Polsce – przyp. red.]) zmniejszają wchłanianie węglowodanów w bliższym odcinku jelita cienkiego poprzez hamowanie trawienia oligosacharydów, przez co opóźniają wchłanianie w dalszej części jelita cienkiego. Zmniejsza to narastanie glikemii poposiłkowej.
  • Długotrwałe stosowanie jest związane z redukcją HbA1c o 0,5–1%.[86]
  • Częstym działaniem niepożądanym są wzdęcia, co sprawia, że leki nie są akceptowane przez większość dorosłych pacjentów.

    Analog amyliny
    Zarejestrowany do stosowania u osób powyżej 18. rż., a w USA jest zarejestrowany do stosowania tylko u tych chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2, którzy są leczeni insuliną (pramlintyd, lek niezarejestrowany i niedostępny w Polsce – przyp. red.) analog amyliny jest podawany w postaci podskórnych iniekcji przed posiłkami.
  • Amylina jest peptydem wydzielanym razem z insuliną przez komórki β trzustki w odpowiedzi na posiłek. Zmniejsza ona stężenie glukozy we krwi poprzez zahamowanie wydzielania glukagonu, opóźnienie fazy opróżniana żołądka i zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu. Głównymi działaniami niepożądanymi są hipoglikemia i nudności, które skłoniły producenta do zalecenia zmniejszenia dawki insuliny o 50% przy rozpoczynaniu leczenia analogiem amyliny.[87]
  • Leczenie powoduje niewielką redukcję HbA1c.
  • W trakcie leczenia analogiem amyliny na ogół występuje niewielkie zmniejszenie masy ciała lub jej stabilizacja.
  • Opublikowano jedno badanie kliniczne dotyczące stosowania analogu amyliny u dzieci chorych na cukrzycę typu 1.[88]

    Leki pobudzające układ inkretynowy
    Analogi receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1) (eksenatyd)[89]
    Zarejestrowane do stosowania wyłącznie u dorosłych. Podawane są w postaci iniekcji podskórnych dwa razy na dobę, zwykle przy śniadaniu i obiedzie. Fizjologicznie GLP-1 jest szybko wydzielany do krążenia przez komórki L jelita cienkiego w odpowiedzi na posiłek, co powoduje zwiększenie wydzielania insuliny proporcjonalnie do stężenia glukozy we krwi, zahamowanie wydzielania glukagonu, przedłużenie opróżniania żołądkowego oraz wywołanie uczucia sytości. Są one szybko rozkładane przez peptydazę dipeptydylową IV (DPP-IV). Okres półtrwania zarówno wewnątrzpochodnego GLP-1, jak i wstrzykniętego analogu wynosi 2 minuty.
  • W badaniach klinicznych przeprowadzonych u dorosłych wykazano zmniejszenie glikemii na czczo i po posiłkach, zmniejszenie masy ciała oraz redukcję odsetka HbA1c. Do działań niepożądanych zalicza się nudności (występują u ok. 44% chorych), wymioty, biegunkę oraz występujące rzadko zawroty głowy, bóle głowy i objawy dyspeptyczne. Nudności zmniejszają się z czasem.

    Inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV89
    Zarejestrowane do stosowania wyłącznie u dorosłych. Inhibitory DPP-IV hamują enzym rozkładający GLP-1, co powoduje zwiększenie stężenia GLP-1 i wywołuje efekt podobny do analogu GLP-1.
  • W przeciwieństwie do analogów GLP-1 nie wpływają na opróżnianie żołądka, uczucie sytości ani zmniejszenie masy ciała.
  • Są podawane doustnie raz na dobę w skojarzeniu z metforminą lub pochodnymi tiazolidynodionu.

    Początkowe leczenie cukrzycy typu 2

    Sposób leczenia na początku choroby zależy od objawów, ciężkości hiperglikemii oraz obecności lub nieobecności ketozy/cukrzycowej kwasicy ketonowej. Tak jak w cukrzycy typu 1 stan osób, u których występują objawy kliniczne, zwłaszcza wymioty, może ulec gwałtownemu pogorszeniu i wymagają one pilnej diagnostyki i leczenia (E).
  • U chorych stabilnych metabolicznie lekiem z wyboru jest metformina (E)
    – Leczenie rozpoczyna się od dawki 250 mg 1 × na dobę przez 3–4 dni, jeśli tolerancja leczenia jest dobra, należy zwiększyć dawkę do 250 mg dwa razy na dobę, postępując w ten sposób przez 3–4 tygodni, aż do osiągnięcia maksymalnej dawki 1000 mg dwa razy na dobę.
  • Do uzyskania wyrównania metabolicznego może być konieczne zastosowanie insuliny (A).
  • Przejścia z leczenia insuliną na metforminę można zwykle dokonać po 2–6 tygodniach od uzyskania stabilizacji metabolicznej, co zazwyczaj ma miejsce w ciągu 1–2 tygodni po postawieniu rozpoznania (E).
  • Powyższej zmiany leczenia można bezpiecznie dokonać poprzez wprowadzanie metforminy zgodnie ze wskazówkami podanymi w punkcie 1. Dawki insuliny można zmniejszać o 10–20% za każdym razem, gdy zwiększa się dawkę metforminy, tak aby docelowo całkowicie wyeliminować insulinę (E).
  • Po wyeliminowaniu insuliny z leczenia badanie stężenia glukozy we krwi można zredukować do dwóch pomiarów na dobę: na czczo i 2–3 godziny po największym posiłku (E).
  • Jeżeli w którymkolwiek momencie podczas zmniejszania dawki insuliny stężenie glukozy zwiększy się, osiągając zakres nieprawidłowy, należy spowolnić proces redukcji dawki aż do osiągnięcia stabilizacji glikemii. Jeżeli glikemia osiąga wartości diagnostyczne dla cukrzycy, należy ponownie rozważyć rozpoznanie cukrzycy typu 2 i zintensyfikować zmiany stylu życia (E).

    Leczenie operacyjne żołądka

  • Chirurgia bariatryczna może być brana pod uwagę w przypadku młodocianych ze współistniejącymi chorobami związanymi z otyłością, w tym cukrzycą typu 2.[90]
  • Chirurgiczne ominięcie żołądka (gastric bypass – GBP), tradycyjna metoda chirurgicznego zmniejszania masy ciała, może być powodem znaczących powikłań, włącznie z zaburzeniami wchłaniania, a nawet zgonem. Do nowszych technik, które wydają się bezpieczniejsze, zalicza się założenie opaski na żołądek (gastric banding) oraz wszczepienie stymulatorów nerwu błędnego. W badaniu przeprowadzonym w Szwecji, obejmującym ponad 2000 pacjentów poddanych różnym zabiegom chirurgii bariatrycznej, wykazano trwałe zmniejszenie masy ciała po 10 latach oraz zmniejszenie chorobowości w porównaniu z otyłymi chorymi leczonymi konwencjonalnie.[91]
  • W przeprowadzonym w Australii badaniu z randomizacją obejmującym małą grupę chorych porównywano zakładanie opaski na żołądek z tradycyjnym leczeniem nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2. U 73% chorych uzyskano remisję, której towarzyszyło zmniejszenie masy ciała oraz odsetka HbA1c bez występowania poważnych powikłań.[92]
  • Chociaż umieralność i chorobowość związane z leczeniem chirurgicznym u dorosłych zmniejszyły się w ciągu ostatnich 5 lat, to u dzieci leczenie tego rodzaju jest stosowane rzadko i powinno być brane pod uwagę tylko w ośrodkach prowadzących planowe badania kliniczne oceniające wyniki takiego leczenia (E).

    Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2

    Ogólne uzasadnienie prowadzenia badań przesiewowych w populacji obciążonej ryzykiem jest następujące:[93]
  • Częstość występowania choroby jest wystarczająco duża, aby uzasadnione było ponoszenie kosztów badań przesiewowych. W dużym badaniu przesiewowym, cukrzycę typu 2 stwierdzono jedynie u <1% dzieci obciążonych dużym ryzykiem (B).[22] Nadal nie wiadomo, czy taka częstość stanowi wystarczające uzasadnienie dla prowadzenia badań przesiewowych u młodocianych z grup etnicznych o dużym ryzyku lub z obciążającym wywiadem rodzinnym (E).
  • Choroba ma poważne konsekwencje w odniesieniu do chorobowości i umieralności. Stwierdzenie to niewątpliwie odnosi się do cukrzycy typu 2 u młodocianych, ponieważ jest ona związana z występowaniem czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i niewydolności nerek.
  • Choroba cechuje się długim okresem bezobjawowym, podczas którego można już wykryć inne nieprawidłowości. Opisywano IGT u młodocianych pacjentów bez objawów klinicznych, u których może już występować albuminuria i dyslipidemia, co wskazuje na dłuższy czas występowania zaburzeń metabolizmu i potencjalnie długi okres bezobjawowy prowadzący do ujawnienia się cukrzycy typu 2, podobnie jak u osób dorosłych.
  • Dostępny jest czuły test (mało wyników fałszywie ujemnych), charakteryzujący się także odpowiednią swoistością (minimalna liczba wyników fałszywie dodatnich). Oznaczenia stężenia glukozy w osoczu na czczo i 2 godziny po obciążeniu były stosowane w populacjach obciążonych dużym ryzykiem i cechują się wyjątkowo dużą czułością i swoistością. Można stosować także losowe, okazjonalne oznaczenia stężenia glukozy, które również mogą wykazywać czułość. W przypadku każdego badania przesiewowego, w którym wykrywa się niewiele przypadków choroby, należy przeanalizować ponoszone koszty.
  • W przypadku wykrycia choroby w okresie bezobjawowym istnieją interwencje, które mogą zapobiegać lub opóźnić wystąpienie jej jawnego klinicznie początku albo skuteczniej leczyć chorobę w tym okresie. W sytuacji wyraźnego szybkiego zwiększania się częstości występowania cukrzycy typu 2 u młodzieży w Stanach Zjednoczonych ADA opublikowało w 2000 roku uzgodnione stanowisko, w którym zaleca prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2, opierając się na znanych czynnikach ryzyka (E).[2] W związku z tymi zaleceniami pojawiło się dużo wątpliwości, ponieważ od czasu ich opublikowania uzyskano wiele nowych informacji. Wątpliwości związane z tymi kryteriami są następujące:
  • zostały one sformułowane bez wykorzystania baz danych, stąd też nie są oparte na danych z badań klinicznych
  • chociaż badanie stężenia glukozy na czczo zostało uznane za metodę preferowaną z powodu mniejszych kosztów i większej wygody, istnieją zastrzeżenia co do jej czułości, ponieważ w przebiegu cukrzycy typu 2 wzrost glikemii dwie godziny po posiłku występuje wcześniej niż wzrost glikemii na czczo
  • podczas gdy przynależność do niektórych grup etnicznych może być nadmiernie reprezentowana w populacjach osób chorych, brak przynależności do takiej grupy nie jest czynnikiem ochronnym i dlatego może ona być fałszywą podstawą kwalifikacji do badań przesiewowych.

    Badania przeprowadzone w Europie, USA, Japonii, na Tajwanie, w Indiach i Izraelu w okresie 7 lat po opublikowaniu niniejszych kryteriów dostarczyły nowych danych pozwalających na uściślenie zaleceń odnośnie do badań przesiewowych w cukrzycy (C).[11,22,23,43-49,94]
  • Badania te podkreśliły ograniczenia oznaczeń glikemii na czczo u otyłych młodocianych.
  • W badaniach przeprowadzonych w dużej liczbie szkół w Japonii i na Tajwanie wykonywano przesiewowe badanie moczu, wykrywając bardzo małą liczbę przypadków cukrzycy (~0,02%) i wykazując nieakceptowalny dla większości populacji stosunek kosztów do uzyskanych korzyści.[11,93]
  • W niektórych badaniach, w których stosowano OGTT, wykryto względnie mało przypadków cukrzycy, nawet w populacjach obciążonych dużym ryzykiem, a glikemię >200 mg/dl (11 mmol/l) 2 godziny po obciążeniu glukozą stwierdzono u 0,1% badanych, przy czym w większości były to osoby należące do ras innych niż kaukaska, przeważnie z nadwagą, mieszkające w USA.[22] W populacji rdzennych Amerykanów (Indian) cukrzycę stwierdzono u 0,4% badanych.[23] W badaniach tych IGT lub IFG stwierdzono u 2–3% badanych osób.
  • W kilku badaniach, obejmujących wszystkie grupy etniczne, wykazano również dużą częstość występowania niezwiązanych z glikemią objawów insulinooporności u dzieci i młodzieży z BMI powyżej 85. centyla.[95]

    Te nowe dane wskazują na małą wartość badań przesiewowych w kierunku cukrzycy u młodzieży bez objawów klinicznych oraz na potrzebę prowadzenia dalszych badań naukowych celem opracowania optymalnej strategii diagnostycznej, w tym określenia częstotliwości powtarzania badań (C/E). W sytuacjach, gdy dostępne są odpowiednie środki, niektórzy lekarze mogą preferować prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2 w populacjach o dużej częstości występowania tej choroby już teraz, nadal jednak oczekując na dalsze informacje dotyczące optymalnych strategii badań przesiewowych. W wielu populacjach badania przesiewowe prowadzone w celach innych niż naukowe nie są jednak opłacalne.

    Z powodu występowania IGT u 2–3% osób z grup dużego ryzyka oraz stwierdzania innych objawów insulinooporności, które mogą być obecne przed wystąpieniem jawnej cukrzycy, należy zalecić dużą ostrożność w podejściu do dzieci z grup ryzyka, aby nie stracić okazji do profilaktyki cukrzycy typu 2 (patrz poniżej). Ryzyko cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego występuje u następujących dzieci (C/E):
  • dzieci z BMI w zakresie 85.–95. centyla: – z dodatnim wywiadem w kierunku cukrzycy typu 2 lub wczesnego występowania chorób sercowo-naczyniowych w najbliższej rodzinie,
    lub
    – z objawami insulinooporności (rogowacenie ciemne, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, PCOS)
  • u dzieci pochodzenia azjatyckiego niezależnie od BMI, w przypadku nieprawidłowej (zbyt małej lub zbyt dużej) masy urodzeniowej[89] lub rodzinnego obciążenia cukrzycą90
  • dzieci z BMI >95. centyla, niezależnie od wywiadu rodzinnego lub objawów towarzyszących.

    Profilaktyka cukrzycy typu 2

  • Na całym świecie zwiększa się częstość występowania otyłości we wszystkich grupach każdej populacji. Wydatki związane z epidemią otyłości i jej powikłań stanowią istotną i rosnącą część bezpośrednich i pośrednich kosztów opieki zdrowotnej. Zapobieganie cukrzycy typu 2 wymaga profilaktyki otyłości u tych osób, które nie mają nadwagi, oraz leczenia otyłości u osób z BMI >85. centyla (lub mniejszym w populacjach innych niż pochodzenia europejskiego [A]).[11,95]
  • Profilaktyka pierwotna cukrzycy typu 2 jest skierowana na pandemię otyłości i obejmuje zmianę tych sposobów żywienia i spędzania wolnego czasu w domach, szkołach i społecznościach, które prowadzą do nadmiernego spożycia kalorii oraz znacznego zmniejszenia wydatku energetycznego u dzieci i dorosłych, a także optymalizację środowiska dla płodu w czasie ciąży oraz promowanie karmienia piersią.
  • W badaniach wykazano, że w populacjach o dużym ryzyku nawet minimalne zmniejszenie masy ciała może spowodować redukcję częstości występowania cukrzycy (A, C).[96,97]
  • Interwencje stosowane w populacjach dorosłych ujawniły trudności w zmianie stylu życia i nawyków żywieniowych.[98]
  • Ogromne wyzwanie polega na przeciwstawieniu się bardzo atrakcyjnym, wszechobecnym i agresywnie promowanym modelom żywienia i rozrywki oferowanym w popularnych miejscach spotkań towarzyskich (E).
  • Konieczne są zmiany społeczne o takim zasięgu, że niezbędne jest ogromne zaangażowanie społeczeństwa i rządów (E).

    Zalecenia

    Oznaczanie autoprzeciwciał w trakcie diagnostyki i leczenia cukrzycy typu 2:
  • Oznaczanie autoprzeciwciał powinno być brane pod uwagę u wszystkich dzieci i młodocianych chorych na cukrzycę typu 2 rozpoznaną na podstawie objawów klinicznych, ponieważ częstość występowania autoimmunizacji w skądinąd "typowej" cukrzycy typu 2 jest duża:
    – obecność autoprzeciwciał wskazuje na potrzebę wcześniejszego włączenia insuliny (E)
    – obecność autoprzeciwciał wskazuje na konieczność przeprowadzenia badań w kierunku autoimmunizacyjnych chorób tarczycy i uwzględnienie innych chorób z autoagresji (E).
  • Oznaczenie autoprzeciwciał należy rozważyć u dzieci >13. rż. z nadwagą/otyłością, z obrazem klinicznym cukrzycy typu 1 (zmniejszenie masy ciała, ketoza/cukrzycowa kwasica ketonowa), wśród których u części może występować cukrzyca typu 2 (E).
  • Oznaczenie stężenia peptydu C należy rozważyć u dzieci >13. rż. z nadwagą/otyłością, u których występuje pogorszenie kontroli metabolicznej w trakcie leczenia lekami doustnymi, w celu potwierdzenia, czy wymagają one leczenia insuliną i ponownego przeanalizowania klasyfikacji typu cukrzycy (E).
  • Z powodu licznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z insulinoopornością w przebiegu cukrzycy typu 2 istnieje większe prawdopodobieństwo wcześniejszego wystąpienia poważnych powikłań niż w cukrzycy typu 1 w dzieciństwie (E).
  • Podstępny początek większości przypadków cukrzycy typu 2, zaburzenia metabolizmu lipidów oraz nieznany czas trwania IGT poprzedzającej postawienie rozpoznania mogą, podobnie jak u dorosłych, być związane z mikroangiopatią i makroangiopatią już w momencie rozpoznania (E).

    Zalecenia dotyczące początkowego leczenia cukrzycy typu 2:[98]
  • u dzieci przed okresem dojrzewania cukrzyca typu 2 występuje rzadko, nawet jeśli występuje otyłość[8]
  • u młodocianych z nadwagą w momencie rozpoznania należy wziąć pod uwagę zarówno cukrzycę typu 1, jak i cukrzycę typu 2[4,8]
  • oznaczenie przeciwciał jest jedynym sposobem definitywnego potwierdzenia cukrzycy związanej z autoagresją (cukrzyca typu 1).

    Sposób początkowego leczenia zależy od objawów, ciężkości hiperglikemii oraz obecności lub nieobecności ketozy/cukrzycowej kwasicy ketonowej. Podobnie jak w cukrzycy typu 1 stan chorych, u których występują objawy kliniczne, zwłaszcza wymioty, może ulec gwałtownemu pogorszeniu i wymagają oni pilnej diagnostyki i leczenia (E).
    Zmiany stylu życia w zakresie diety i aktywności fizycznej mają podstawowe znaczenie i należy je zalecać wszystkim chorym na cukrzycę typu 2.


    Diagnostyka powikłań typowych dla cukrzycy typu 2 u osób w młodym wieku:
  • Diagnostyka w kierunku zarówno mikro-, jak i makroalbuminurii powinna zostać przeprowadzona w momencie rozpoznania, a następnie powtarzana co rok (E).[55,72]
    – Zwiększone stężenie albumin w moczu powinno zostać potwierdzone w 2 spośród 3 próbek.
  • Ciśnienie tętnicze należy kontrolować podczas każdej wizyty lekarskiej w sposób zgodny ze standardami dla dzieci (E).[72] Wytyczne dostępne są w internecie pod adresem www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf
    – Podwyższone ciśnienie tętnicze powinno być potwierdzone pomiarami przeprowadzonymi w dwóch innych dniach. Nadciśnienie tętnicze jest definiowane jako średnia wartość skurczowego lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego >=95. centyla dla wieku, płci i wzrostu, natomiast prawidłowe wysokie ciśnienie tętnicze mieści się w zakresie od 90 do <95. centyla.
    – Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego dla wieku, płci i wzrostu dostępne są na stronie internetowej podanej powyżej.
  • Diagnostykę w kierunku dyslipidemii należy przeprowadzić wkrótce po postawieniu rozpoznania, gdy osiągnięta zostanie prawidłowa kontrola glikemii, a następnie powtarzać co rok (E).[60,61]
  • Badania diagnostyczne w kierunku NAFLD powinny być wykonane w momencie rozpoznania, a następnie powtarzane co rok (E).[24]
  • Pytania o przebieg dojrzewania płciowego, zaburzenia miesiączkowania oraz obturacyjny bezdech senny należy zadawać w chwili postawienia rozpoznania, a następnie powtarzać regularnie (E).[65]
  • Badanie w kierunku retinopatii powinno być wykonane w momencie postawienia rozpoznania, a następnie powtarzane co rok (E).

    Zalecenia dotyczące badań przesiewowych:
  • Badania przesiewowe prowadzone w celach naukowych powinny pozwalać na stwierdzenie zaburzeń tolerancji glukozy – IFG i IGT – w sposób wystandaryzowany, za pomocą oznaczenia glikemii na czczo lub 2 godziny po obciążeniu glukozą w ilości 1,75 g/kg mc. (do 75 g) (E).
  • Do celów badań obserwacyjnych u osób obciążonych ryzykiem oznaczenia można powtarzać raz do roku (E).
  • Rozpoznanie cukrzycy typu 2 u osoby bez objawów klinicznych wymaga co najmniej dwukrotnego stwierdzenia nieprawidłowego stężenia glukozy diagnostycznego dla cukrzycy w 2 oddzielnych dniach (E).

    Zalecenia dotyczące profilaktyki:
  • Zaangażowanie społeczeństwa, rodziny, społeczności lokalnej oraz personelu niezbędne do zapobiegania lub opóźnienia rozwoju cukrzycy typu 2 i innych poważnych objawów insulinooporności stanowi zadanie ogromnej wagi i wymaga podjęcia działań (E).

    Piśmiennictwo

    1. Rosenbloom A.L., Joe J.R., Young R.S., Winter W .E.: The emerging epidemic of type 2 diabetes mellitus in youth. Diabetes Care, 1999; 22: 345–354
    2. American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents: Consensus conference report. Diabetes Care, 2000; 23: 381–389
    3. Duncan G.E.: Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose levels among US adolescents: National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2002. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2006; 160: 523–528
    4. Pinhas-Hamiel O., Zeitler P.: The global spread of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. J. Pediatr., 2005; 146: 693–700
    5. Drake A.J., Smith A., Betts P.R., Crowne E.C., Shield J.P.: Type 2 diabetes in obese white children. Arch. Dis. Child., 2002; 86: 207–208
    6. Kitagawa T., Owada M., Urakami T., Yamauchi K.: Increased incidence of non-insulin dependent diabetes mellitus among Japanese schoolchildren correlates with an increased intake of animal protein and fat. Clin. Pediatr., 1998; 37: 111–115
    7. Ehtisham S., Hattersley A.T., Dunger D.B., Barrett T.G.: First UK survey of paediatric type 2 diabetes and MODY. Arch. Dis. Child., 2004; 89: 526–529
    8. The W riting Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group: Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA, 2007; 297: 2716–2724
    9. Kadiki O.A., Reddy M.R., Marzouk A.A.: Incidence of insulin-dependent diabetes (IDDM) and non-insulindependent diabetes (NLDDM) (0–34 years at onset) in Benghazi, Libya. Diabetes Res. Clin. Pract., 1996; 32: 165–173
    10. Chan J.C., Cheung C.K., Swaminathan R., Nicholls M.G., Cockram C.S.: Obesity albuminuria, and hypertension among Hong Kong Chinese with non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM). Postgrad. Med. J., 1993; 69: 204–210
    11. Wei J.N., Sung F.C., Li C.Y., Chang C.H., Lin R.S., Lin C.C., Chiang C.C., Chuang L.M.: Low birth weight and high birth weight infants are both at an increased risk to have type 2 diabetes among schoolchildren in Taiwan. Diabetes Care, 2003; 26: 343–348
    12. Ramachandran A., Snehalatha C., Satyavani K., Sivasankari S., Vijay V.: Type 2 diabetes in Asian-Indian urban children. Diabetes Care, 2003; 26: 1022–1023
    13. Sayeed M.A., Hunsain M.Z., Banu A., Rurni M.A., Azad Khan A.K.: Prevalence of diabetes in a suburban population of Bangladesh. Diabetes Res. Clin. Pract., 1997; 34: 149–155
    14. Braun B., Zimmerman M.B., Kretchmer N., Spargo R.M., Smith R.M., Gracey M.: Risk factors for diabetes and cardiovascular disease in young Australian aborigines: a 5-year follow-up study. Diabetes Care, 1996; 19: 472–479
    15. Mcgrath N.M., Parker G.N., Dawson P.: Early presentation of type 2 diabetes mellitus in young New Zealand Maori. Diabetes Res. Clin. Pract., 1999; 43: 205–209
    16. Eppens M.C., Craig M.E., Jones T.W., Silink M., Ong S., Ping Y.J. on behalf of the International Diabetes Federation Western Pacific Region Steering Committee: Type 2 diabetes in youth from the Western Pacific region: glycemic control, diabetes care and complications. Curr. Med. Res. Opin., 2006; 22: 1013–1020
    17. Sugihara S., Sasaki N., Kohno H., Amemiya S., Tanaka T., Matsuura N.: The Committee for Medical Treatment of Childhood-onset Type 2 Diabetes mellitus, The Japanese Society for Pediatric Endocrinology. Survey of current medical treatments for childhood onset Type 2 diabetes mellitus in Japan. Clin. Pediatr. Endocrinol., 2005: 14 (2): 65–75
    18. Weiss R., Dufour S., Taksali S.E., Tamborlane W .V., Petersen K.F., Bonadonna R.C., Boselli L., Barbetta G., Allen K., Rife F., Savoye M., Dziura J., Sherwin R., Shulman G.I., Caprio S.: Prediabetes in obese youth: a syndrome of impaired glucose tolerance, severe insulin resistance, and altered myocellular and abdominal fat partitioning. Lancet, 2003; 362: 951–957
    19. Druet C., Tubiana-Rufi N., Chevenne D., Rigal O., Polak M., Levy-Marchal C.: Characterization of insulin secretion and resistance in type 2 diabetes of adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 401–404
    20. Miller J., Silverstein J.H., Rosenbloom A.L.: Type 2 diabetes in the child and adolescent. In: Lifshitz F. (ed.): Pediatric Endocrinology: fifth edition, volume 1. New York: Marcel Dekker 2007: 169–188
    21. UKPDS Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998; 352: 837–853
    22. Morales A., Rosenbloom A.L.: Death caused by hyperglycemic hyperosmolar state at the onset of type 2 diabetes. J. Pediatr., 2004; 144: 270–273
    23. Pinhas-Hamiel O., Zeitler P.: Acute and chronic complications of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Lancet, 2007; 369: 1823–1831
    24. Rosenbloom A.L.: Obesity, insulin resistance, beta cell autoimmunity, and the changing clinical epidemiology of childhood diabetes. Diabetes Care, 2003; 26: 2954–2956
    25. Turner R., Stratton I., Horton V., Manley S., Zimmet P., Mackay I.R., Shattock M., Bottazzo G.F., Holman R., for the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. UKPDS 25: Autoantibodies to islet cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. Lancet, 1997; 350: 1288–1293
    26. Hathout E.H., Thomas W ., El-Shahawy M., et al.: Diabetic autoimmune markers in children and adolescents with type 2 diabetes. Pediatrics, 2001; 107: e102
    27. Umpaichitra V., Banerji M.A., Castells S.: Autoantibodies in children with type 2 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2002; 15: 525–530
    28. Reinhard T., Schober E., Wiegand S., Thon A., Holl R.; on behalf of the DPV-W eiss Study Group: β-cell autoantibodies in children with type 2 diabetes mellitus: subgroup or misclassification? Arch. Dis. Child., 2006; 91: 473–477
    29. Landin-Olsson M.: Latent autoimmune diabetes in adults. Ann. N. Y. Acad. Science, 2002; 958: 112–116
    30. Winter W .E., Maclaren N.K., Riley W .J., Clarke D.W., Kappy M.S., Spillar R.P.: Maturity onset diabetes of youth in black Americans. N. Engl. J. Med., 1987; 316: 285–291
    31. Banerji M.A.: Diabetes in African Americans: unique pathophysiologic features. Curr. Diab. Rep., 2004; 4: 219–223
    32. Hattersley A., Bruining J., Shield J., Njolstad P., Donaghue K.: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006–2007. The diagnosis and management of monogenic diabetes in children. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 352–360
    33. Gottlieb M.S.: Diabetes in offspring and siblings of juvenile- and maturity-onset-type diabetics. J. Chronic Dis., 1980; 33: 331–339
    34. Dahlquist G., Blom L., Tuvemo T., Nystrom L., Sandstrom A., Wall S.: The Swedish childhood diabetes study – results from a nine year case register and a one year case-referent study indicating that type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus is associated with both type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus and autoimmune disorders. Diabetologia, 1989; 32: 2–6
    35. Banerjee S., Raghavan S., Wasserman E.J., Linder B.L., Saenger P., Dimartino-Nardi J.: Hormonal findings in African American and Caribbean Hispanic girls with premature adrenarche: implications for polycystic ovarian syndrome. Pediatrics, 1998; 102: E35
    36. Ibanez L., Potau N., Marcos M.V., DezegheR F.: Exaggerated adrenarche and hyperinsulinism in adolescent girls born small for gestational age. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999; 84: 4739–4741
    37. Plourde G.: Impact of obesity on glucose and lipid profiles in adolescents at different age groups in relation to adulthood. BMC Fam. Pract., 2002; 3: 18 [http://www.biomedcentral. com/1471–2296/3/18]
    38. Invitti C., Guzzaloni G., Gilardini L., Morbito F., Viberti G.: Prevalence and concomitants of glucose intolerance in European obese children and adolescents. Diabetes Care, 2003; 26: 118–124
    39. Tresaco B., Bueno G., Moreno A., Garagorri J.M., Bueno M.: Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents. J. Physiol. Biochem., 2003; 59: 217–224
    40. Misra A., Vikram N.K., Arya S., Pandey R.M., Dhinga V., Chatterjee A., Dwivedi M., Sharma R., Luthra K., Guleria R., Talwar K.K.: High prevalence of insulin resistance in postpubertal Asian Indian children is associated with adverse truncal body fat patterning, abdominal adiposity and excess body fat. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2004; 28: 1217–1226
    41. Wabitsch M., Hauner H., Hertrampf M., Muche R., Hay B., Mater H., Kratzer W ., Debatin K.M., Heinze E.: Type II diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Caucasian children and adolescents with obesity living in Germany. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2004; 28: 307–313
    42. Wiegand S., Maikowski U., Blankenstein O., Biebermann H., Tarnow P., Gruters A.: Type 2 diabetes and impaired glucose tolerance in European children and adolescents with obesity – a problem that is no longer restricted to minority groups. Eur. J. Endocrinol., 2004; 151: 199–206
    43. Shalitin S., Abrahami M., Lilos P., Phillip M.: Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents referred to a tertiary-care center in Israel. Int. J. Obes. (Lond.), 2005; 29: 571–578
    44. The STOPP-T2D Prevention Study Group: Presence of diabetes risk factors in a large US eighth-grade cohort. Diabetes Care, 2006; 29: 212–217
    45. Goran M.I., Bergman R.N., Avila Q., Watkins M., Ball G.D., Shaibi G.Q., Weigensberg M.J., Cruz M.L.: Impaired glucose tolerance and reduced ß-cell function in overweight Latino children with a positive family history for type 2 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 89: 207–212
    46. Lee S., Bacha F., Gungor N., Arslanian S.A.: Waist circumference is an independent predictor of insulin resistance in black and white youths. J. Pediatr., 2006; 148: 188–194
    47. Freedman D.S., Khan L.K., Dietz W .H., Srinivasan S.R., Berenson G.S.: Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the Bogalusa heart study. Pediatrics, 2001; 108: 712–718
    48. Berenson G.S., Srnivasan S.R.: Cardiovascular risk factors in youth with implications for aging: the Bogalusa Heart Study. Neurobiol. Aging, 2005; 26: 303–307
    49. Juonala M., Jarvisalo M.J., Maki-Torkko N., Kahonen M., Viikari J.S., Raitakari O.T.: Risk factors identified in childhood and decreased carotid artery elasticity in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation, 2005; 112: 1486–1493
    50. Visser M., Bouter L.M., Mcquillan G.M., Wener M.H., Harris T.B.: Low-grade systemic inflammation in overweight children. Pediatrics, 2001; 107: e13
    51. Adelman R.D., Restaino I.G., Alon U.S., Blowey D.L.: Proteinuria and focal segmental glomerulosclerosis in severely obese adolescents. J. Pediatr., 2001; 138: 481–485
    52. Gress T.W., Nieto F.J., Shahar E., Wofford M.R., Brancati F.L.: Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 905–912
    53. Salomaa V.V., Strandberg T.E., Vanhanen H., Naukkarinen V., Sarna S., Miettinen T.A.: Glucose tolerance and blood pressure: long-term follow-up in middle-age men. BMJ, 1991; 302: 493–496
    83. Ryan G.J., Jobe L.J., Martin R.: Pramlintide in the treatment of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin. Ther., 2005; 27: 1500–1512
    84. Rodriguez L.M., Mason K.J., Haymond M.W., Heptulla R.A.: The role of prandial pramlintide in the treatment of adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Res., 2007; 62: 746–749
    85. Riddle M.C., Drucker D.J.: Emerging therapies mimicking the effects of amylin and glucagon-like peptide 1. Diabetes Care, 2006; 29: 435–449
    86. Inge T.H., Zeller M., Garcia V.F., Daniels S.R.: Surgical approach to adolescent obesity. Adolesc. Med. Clin., 2004; 15: 429–453
    87. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom D., et al.: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 741–752
    88. Dixon J.B., O'brien P.E., Playfair J., Chapman L., Schachter L.M., Skinner S., Proietto J., Bailey M., Anderson M.: Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes. JAMA, 2008; 299: 316–323
    89. Sackett D.L., Holland W .W.: Controversy in detection of disease. Lancet, 1975; 2: 357–359
    90. Urakami T., Morimoto S., Nitadori Y., et al.: Urine glucose screening program at schools in Japan to detect children with diabetes and its outcome-incidence and clinical characteristics of childhood type 2 diabetes in Japan. Pediatr. Res., 2007; 61: 141–145
    91. Cook S., Weitzman M., Auinger P., Nguyen M., Dietz W.H.: Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2003; 157: 821–827
    92. Wei J.N., Sung F.C., Li C.Y., et al.: Low birth weight and high birth weight infants are both at an increased risk to have type 2 diabetes among schoolchildren in Taiwan. Diabetes Care, 2003; 26: 343–348
    93. Knowler W .C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M.: Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N. Engl. J. Med., 2002; 346 (6): 393–403
    94. Urakami T., Owada M., Kitagawa T.: Recent trend toward decrease in the incidence of childhood type 2 diabetes in Tokyo. Diabetes Care, 2006; 29: 2176–2177
    95. Jeffrey R.W.: Community programs for obesity prevention: The Minnesota Heart Health Program. Obes. Res.,1995; 3 (suppl. 2): S283–S288
    96. Craig M., Hattersley A., Donaghue K.: Definition, epidemiology, diagnosis and classification. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006–2007. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 343–351
    97. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2008; 31: S55–S60
    98. W orld Health Organization: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. 1999: Geneva: WHO/NCD/NCS/99.2
    54. W ierzbicki A.S., Nimmo L., Feher M.D., Cox A., Foxton J., Lant A.F.: Association of angiotensin-converting enzyme DD genotype with hypertension in diabetes. J. Hum. Hypertens., 1995; 9: 671–673
    55. Kirpichnikov D., Sowers J.R.: Diabetes mellitus and diabetes-associated vascular disease. Trends Endocrinol. Metab., 2001; 12: 225–230
    56. Laakso M.: Lipids in type 2 diabetes. Semin. Vasc. Med., 2002; 2: 59–66
    57. Goldberg I.J.: Diabetic dyslipidemia: causes and consequences. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001; 86: 965–971
    58. Lewy V.D., Danadian K.,Witchel S.F., Arslanian S.: Early metabolic abnormalities in adolescent girls with polycystic ovarian syndrome. J. Pediatr., 2001; 138: 38–44
    59. Norman R.J., Dewailly D., Legro R.S., Hickey T.E.: Polycystic ovary syndrome. Lancet, 2007; 370 (9588): 685–697
    60. Strauss R.S., Barlow S.E., Dietz W .H.: Prevalence of abnormal serum aminotransferase values in overweight and obese adolescents. J. Pediatr., 2000; 136: 727–733
    61. Smith J.C., Field C., Braden D.S., Gaymes C.H., Kastner J.: Coexisting health problems in obese children and adolescents that might require special treatment considerations. Clin. Pediatr., 1999; 38: 305–307
    62. Dietz W .H., Gross W .L., Kirkpatrick J.A.: Blount disease (tibia vara): another skeletal disorder associated with childhood obesity. J. Pediatr., 1982: 101: 735–737
    63. Loder R.T., Aronson D.D., Greenfield M.L.: The epidemiology of bilateral slipped capital femoral epiphysis. A study of children in Michigan. J. Bone Joint Surg., 1993; 75: 1141–1147
    64. Poredos P.: Endothelial dysfunction and cardiovascular disease. Pathophysiol. Haemost. Thromb., 2002; 32: 274–277
    65. Tounian P., Aggoun Y., Dubern B., Varille V., Guygrand B., Sidi D., Girardet J.P., Bonnet D.: Presence of increased stiffness of the common carotid artery and endothelial dysfunction in severely obese children: a prospective study. Lancet, 2001; 358: 1400–1404
    66. Eppens M.C., Craig M.E., Cusumano J., Hing S., Chan A.K., Howard N.J., Silink M., Donaghue K.C.: Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29 (6): 1300–1306
    67. Kershnar A.K., Daniels S.R., Imperatore G., Palla S.L., Petitti D.B., Pettitt D.J., Marcovina S., Dolan L.M., Hamman R.F., Liese A.D., Pihoker C., Rodriguez B.L.: Lipid abnormalities are prevalent in youth with type 1 and type 2 diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. J. Pediatr., 2006; 149: 314–319
    68. Donaghue K.C., Chiarelli F., Trotta D., Allgrove J., Dohl-Jorgensen K.: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006–2007. Microvascular and macrovascular complications. Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 163–170
    69. Strippoli G.F., Craig M., Deeks J.J., Schena F.P., Craig J.C.: Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. BMJ, 2004; 329 (7470): 828
    70. Cooper W.O., Hernandez-Diaz S., Arbogast P.G., Dudley J.A., Dyer S., Gideon P.S., Hall K., Ray W .A.: Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N. Engl. J. Med., 2006; 354: 2443–2451
    71. Graham D.J., Staffa J.A., Shatin D., Andrade S.E., Schech S.D., Lagrenade L., Gurwitz J.H., Chan K.A., Goodman M.J., Platt R.: Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid-lowering drugs. JAMA, 2004; 292: 2585–2590
    72. Swift P.G.: Diabetes education. ISPAD Clinical Practice ConsensusGuidelines 2006–2007. Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 103–109
    73. Delamater A.M.: Psychological care of children and adolescents with diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006–2007. Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 340–348
    74. Waldron S., Hanas R., Palmvig B.: How do we educate young people to balance carbohydrate intake with adjustments of insulin? Horm. Res., 2002; 57 (suppl. 1): 62–65
    75. Joe J.R.: Perceptions of diabetes by Indian adolescents. In: JOE J.R., YOUNG R.S. (eds): Diabetes as a Disease of Civilization: the Impact of Culture Change on Indigenous Peoples. Mouton de Gruyter: Berlin, 1994: 329–356
    76. Levine M.D., Ringham R.M., Kalarchian M.A., Wisniewski L., Marcus M.D.: Is family based behavioral weight control appropriate for severe pediatric obesity? Int. J. Eat. Disord., 2001; 30: 318–328
    77. Aslander-Van Vliet E., Smart C., Waldron S.: Nutritional management in childhood and adolescent diabetes. Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 323–339
    78. Robinson T.M.: Reducing children's television viewing to prevent obesity. A randomized controlled trial. JAMA, 1999; 82: 1561–1567
    79. Bretzel R.G., Nuber U., Landgraf W ., Owens D.R., Bradley C., Linn T.: Once-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomised controlled trial. Lancet, 2008; 371: 1073–1084
    80. Lincoff A.M., Wolski K., Nicholls S.J., Nissen S.E.: Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis of randomized trials. JAMA, 2007; 298: 1180–1188
    81. Singh S., Loke Y.K., Furberg C.D.: Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a metaanalysis. JAMA, 2007; 298: 1189–1195
    82. Chiasson J., Josse R., Hunt J., Palmason C., Rodger N.W., Ross S.A., Ryan E.A., Tan M.H., Wolever T.M.: The efficacy of acarbose in the treatment of patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. A multicenter controlled clinical trial. Ann. Int. Med., 1994; 121: 928–935

    Konflikt interesów
    Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.
  • Udostępnij:

    Dodaj swoją opinię

    Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

    Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

    Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
    Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 5/2015

    Drogowskaz dla lekarza

    Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2?

    Zadaj pytanie ekspertowi

    Masz wątpliwości w zakresie diabetologii? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!