Badania przesiewowe i leczenie zaburzeń lipidowych u dzieci i młodzieży – komentarz

Skróty: ChSN – choroby układu sercowo-naczyniowego, FCH – rodzinna hiperlipidemia mieszana, FH – hipercholesterolemia rodzinna, LDL – lipoproteiny o małej gęstości, LDL-C – cholesterol frakcji LDL, TG – triglicerydy

Od Redakcji: komentarz do artykułu "Badania przesiewowe i leczenie zaburzeń lipidowych u dzieci i młodzieży", który ukazał się w "Medycynie Praktycznej – Pediatrii" 1/2013, s. 64–73.

W komentowanym artykule omówiono ważny klinicznie problem dotyczący wczesnej diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych u dzieci i młodzieży. Autorzy mocno podkreślają, że pierwsze zmiany czynnościowe i morfologiczne ścian naczyniowych powstają już w dzieciństwie, a ich występowanie i progresja ma istotny związek z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (ChSN), w tym zaburzeń lipidowych. Wczesne zidentyfikowanie młodych osób z grupy ryzyka ChSN i z zaburzeniami w gospodarce lipidowej, a także rozpoczęcie odpowiedniego leczenia może całkowicie odmienić przebieg rozwoju miażdżycy. W niniejszym artykule omówiono wskazania do badań skriningowych i leczenia, w tym farmakologicznego, u dzieci ze znacznymi dyslipidemiami. Autorzy słusznie podkreślają, że od 20 lat w populacji wieku rozwojowego dynamicznie zwiększa się liczba osób z nadwagą i otyłością oraz związaną z tym dyslipidemią. U dzieci z nadwagą i otyłością często występuje rodzinna, mieszana hiperlipidemia (familial combined hyperlipidemia – FCH). U dzieci z tej grupy stwierdza się zwiększone stężenie triglicerydów (TG), małe stężenie cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) oraz prawidłowe, graniczne lub lekko zwiększone stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C). Tym zaburzeniom gospodarki lipidowej często towarzyszy insulinooporność, nietolerancja glukozy i nadciśnienie tętnicze jako elementy zespołu metabolicznego. Podstawowe postępowanie terapeutyczne u tych dzieci sprowadza się do zmniejszenia masy ciała poprzez zmianę nawyków żywieniowych oraz wprowadzenie regularnego wysiłku fizycznego. Znaczne zmniejszenie stężenia TG i zwiększenie stężenia HDL-C towarzyszące zmniejszeniu masy ciała pozwala z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać FCH. W komentowanym artykule omówiono także zagadnienia związane z diagnostyką i leczeniem genetycznie uwarunkowanych zaburzeń lipidowych, choć w nieco mniejszym zakresie. Hipercholesterolemia rodzinna (familial hypercholesterolemia – FH) jest jedną z lepiej poznanych chorób uwarunkowanych genetycznie, która przyśpiesza rozwój miażdżycy oraz występowanie incydentów sercowo-naczyniowych. Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób z FH pomiędzy 20. a 39. rokiem życia jest 100-krotnie większa niż w ogólnej populacji. Wczesna identyfikacja osób z FH oraz efektywna farmakoterapia pozwala zmniejszyć częstość incydentów sercowo-naczyniowych. Niestety zdecydowana większość pacjentów obciążonych FH w Polsce jest nieświadoma swojej choroby.

FH jest najczęstszą chorobą monogenową. Ze względu na autosomalny, dominujący sposób dziedziczenia wyróżnia się dwie postaci choroby: heterozygotyczną i homozygotyczną. Szacuje się, że ponad 80 000 Polaków może być obciążonych FH. W homozygotycznej FH praktycznie w ogóle nie stwierdza się aktywności receptora dla LDL, a stężenie cholesterolu całkowitego zazwyczaj zwiększa się do 700–1200 mg/dl. W tej postaci FH objawy choroby wieńcowej, rozsianej miażdżycy tętnic obwodowych, stenozy aortalnej oraz incydentów mózgowych występują w młodym wieku, natomiast FH heterozygotyczna często ma przebieg bezobjawowy aż do wieku dorosłego.

Autorzy artykułu podjęli próbę przedstawienia wytycznych dotyczących skriningu u dzieci i młodzieży w kierunku zaburzeń gospodarki lipidowej, w tym FH. Na podstawie aktualnych danych naukowych uważa się, że badania przesiewowe w kierunku dyslipidemii należy wykonywać między 2. a 10. rokiem życia, ponieważ do okresu dojrzewania płciowego stężenia lipidów i lipoprotein utrzymują się na względnie stałym poziomie. Podczas pokwitania stężenie LDL-C zmniejsza się średnio o 15–20%, w związku z czym wyniki badań w kierunku FH mogą być fałszywie ujemne. Według aktualnych wytycznych National Lipid Association, lipidogram należy wykonać u wszystkich dzieci między 9. a 11. rokiem życia (skrining powszechny). W przypadku uzyskania prawidłowego wyniku zaleca się ponowne badanie stężenia lipidów około 18. roku życia. Z kolei w rodzinach obciążonych hipercholesterolemią zaleca się jak najwcześniejsze wykonanie badań przesiewowych u poszczególnych członków rodziny, tzw. skrining kaskadowy obejmujący zarówno lipidogram, jak i badanie genetyczne.

Według wytycznych American Heart Associacion, ukierunkowane przesiewowe oznaczenie lipidów zaleca się: u dzieci po 2. roku życia z hipercholesterolemią i przedwczesną ChSN w wywiadzie rodzinnym o dziedziczeniu autosomalnym, dominującym (u mężczyzn <55. rż., u kobiet <65. rż.), u dzieci po 2. roku życia z innymi czynnikami ryzyka (nadwaga, otyłość, stan przednadciśnieniowy, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca), u których nie można zebrać pełnego wywiadu rodzinnego.
Kryteria rozpoznania dyslipidemii u dzieci nadal budzą wiele kontrowersji. Według zaleceń American Heart Association, obowiązujących również w Polsce, za graniczne stężenie LDL-C uznaje się wartości ≥110 mg/dl, a za nieprawidłowe ≥130 mg/dl. Dzieci ze stężeniem LDL-C ≥160 mg/dl należą do grupy zwiększonego ryzyka wykrycia u nich heterozygotycznej postaci FH. Autorzy artykułu słusznie podkreślili, że decyzję o rozpoczęciu farmakoterapii w przebiegu dyslipidemii u dzieci i młodzieży należy rozważyć bardzo starannie, ponieważ najczęściej leczenie to jest długotrwałe. Zawsze należy uwzględnić bezpieczeństwo i skuteczność farmakoterapii wykazane w badaniach klinicznych i biochemicznych. Leczenie farmakologiczne najczęściej stosuje się u dzieci z dyslipidemią uwarunkowaną genetycznie lub dyslipidemią z towarzyszącymi wieloma czynnikami ryzyka rozwoju ChSN. Zgodnie z sugestią autorów artykułu, decyzję o rozpoczęciu leczenia farmakologicznego należy podjąć po przynajmniej 2-krotnym oznaczeniu profilu lipidów na czczo i utrzymywaniu się dużego stężenia LDL-C lub TG pomimo zmiany stylu życia. Celem leczenia FH jest utrzymanie stężeń LDL-C <130 mg/dl, a u dzieci ze współistniejącą cukrzycą <100 mg/dl. W badaniach naukowych najlepiej udokumentowano skuteczność statyn w leczeniu hipercholesterolemii u dzieci i młodzieży. Nie odnotowano żadnych istotnych problemów w zakresie bezpieczeństwa, w tym działań niepożądanych. Autorzy opisali mechanizm działania statyn oraz możliwe niewielkie skutki uboczne.

Wstępne doniesienia wskazują, że farmakoterapii wymagają dzieci chore na cukrzycę z utrzymującym się stężeniem LDL-C >130 mg/dl, dzieci z przynajmniej dwoma czynnikami ryzyka (otyłość, nadciśnienie tętnicze) lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku występowania ChSN oraz dzieci z utrzymującym się stężeniem LDL-C >190 mg/dl bez czynników ryzyka. Podane wartości stężeń LDL-C nie są jeszcze oparte na rzetelnych badaniach w populacji wieku rozwojowego, pozwalających na jednoznaczne określenie stężenia LDL-C, powyżej którego znacząco zwiększa się ryzyko rozwoju wczesnej miażdżycy naczyń. Co więcej, nie znamy także tzw. bezpiecznego stężenia LDL-C, który chroni przed rozwojem ChNS. Aktualnie obowiązujące zalecenia ustalono na podstawie danych z badań przeprowadzonych u dorosłych.

Artykuł dotyczy bardzo istotnego i praktycznego zagadnienia, z którym może się spotkać lekarz każdej specjalności. Świadomość powikłań, jakie niesie za sobą nierozpoznana dyslipidemia, która u dzieci często przebiega bezobjawowo, pozwoli każdemu lekarzowi na wczesne jej rozpoznanie i wprowadzenie odpowiedniego leczenia.

Piśmiennictwo

1. Wierzbicki A.S., Humphries S.E., Minhas R. on behalf of the Guideline Development Group: Familial hypercholesterolaemia: summary of NICE guidance. BMJ, 2008; 337: a1095
2. Reiner Ż., Catapano A.L., De Backer G. i wsp.: ESC/EAS guidelines for management of dyslipidemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur. Heart J., 2011; 32: 1769–1818
3. Varret M., Abifadel M.M., Rabes J.P. i wsp.: Genetic heterogeneity of autosomal dominant hipercholesterolemia. Clin. Gen., 2008; 78: 1–13
4. Ito M.K., McGowan M.P., Moriaty P.M.: Management of familial hyperlipidemias in adult patients. Recommendations from National Lipid Association Expert Panel of Familial Hypercholesterolemia. J. Clin. Lipidol., 2011; 5: 38–45
5. Defesche J.C.: Defining the challenges of FH Screening for familial hypercholesterolemia. J. Clin. Lipidol., 2010; 4 (5): 338–341
6. van der Graaf A., Avis H.J., Kusters D.M. i wsp.: Molecular basis of autosomal dominant hypercholesterolemia: Assessment in a large cohort of hypercholesterolemic children. Circulation, 2011; 123: 1167–1173
7. Kwiterovich P.O.: Recognition and management of dyslipidemia in children and adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008; 93 (11): 4200–4209
8. McBride P., Kavey R. Lipid Screening and Treatment Recommendations for Children and Adolescents. Pediatr. Ann., 2012; 41 (7): 1–10
9. Daniels S.R., Gidding S.S., de Ferranti S.D.: Pediatric aspects of Familial Hypercholesterolemias: Recommendations from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. J. Clin. Lipidol., 2011; 5: 30–37
10. Expert Panel Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Management: Summary Report. Pediatrics, 2011; 128: 212–258