Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży

Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży
15.07.2016
P. Zeitler, J. Fu, N. Tandon, K. Nadeau, T. Urakami, T. Barrett, D. Maahs
Type 2 diabetes in the child and adolescent. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (suppl. 20): 26–46

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: ACE – inhibitory konwertazy angiotensyny, ADA – American Diabetes Association, BMI – wskaźnik masy ciała, GLP-1 – agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego, IFG – nieprawidłowa glikemia na czczo, IGT – upośledzona tolerancja glukozy, NAFLD – niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby, OGTT – test doustnego obciążenia glukozą, PCOS – zespół wielotorbielowatych jajników, SMBG – samokontrola glikemii, TZD – pochodne tiazolidynodionu

Podsumowanie i zalecenia

Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2 u młodzieży z grupy ryzyka

· Nierozpoznana cukrzyca typu 2 występuje bardzo rzadko u nastolatków (A).

· Powszechne wykonywanie badań przesiewowych u otyłych nastolatków prawdopodobnie nie jest efektywne kosztowo w większości populacji (E).
– Przesiewowe oznaczanie glukozy w moczu u nastoletnich Japończyków może być pojedynczym przypadkiem, w którym udowodniono efektywność kosztową.

· Badania w kierunku nieprawidłowej glikemii u otyłych nastolatków z grupy ryzyka należy przeprowadzać w ramach oceny klinicznej chorób współistniejących związanych z otyłością (niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby [NAFLD], hipertriglicerydemia, podwyższone ciśnienie tętnicze), które występują częściej niż nieprawidłowa glikemia (E).

Rozpoznanie i ustalenie typu cukrzycy

· Cukrzycę typu 2 należy rozpoznawać zgodnie z kryteriami American Diabetes Association (ADA). (E)

– Rozpoznanie można oprzeć na oznaczeniu glikemii na czczo, 2 h po obciążeniu glukozą lub oznaczeniu odsetka hemoglobiny A1c (HbA1c).
– Przy braku objawów cukrzycy badania należy powtórzyć w innym dniu.
– Lekarze powinni być świadomi, że każdy z powyższych testów ma pewne ograniczenia.

· Oznaczenie autoprzeciwciał związanych z cukrzycą należy rozważyć u wszystkich dzieci, u których ustalono kliniczne rozpoznanie cukrzycy typu 2 ze względu na częste występowanie autoimmunizacji obejmującej wyspy trzustkowe u pacjentów z poza tym „typowymi” objawami cukrzycy typu 2 (E).
– Dzieci przed okresem pokwitania praktycznie nie chorują na cukrzycę typu 2, nawet jeśli występuje u nich otyłość (A).
– Obecność autoprzeciwciał wskazuje na typ 1 cukrzycy i konieczność szybszego rozpoczęcia leczenia insuliną (A).
– Występowanie autoprzeciwciał wskazuje na konieczność uwzględnienia obecności innych zaburzeń o podłożu autoimmunizacyjnym (A).

· Oznaczenie autoprzeciwciał związanych z cukrzycą należy rozważyć u dzieci w okresie dojrzewania z nadwagą lub otyłością oraz objawami klinicznymi cukrzycy typu 1 (A).

· Ocenę w kierunku klinicznie istotnych powikłań i chorób współistniejących związanych z cukrzycą należy przeprowadzić w momencie rozpoznania cukrzycy (A).

– Rozpoznając cukrzycę, należy oznaczyć stężenie triglicerydów i aktywność enzymów wątrobowych w celu wykluczenia ostrych zaburzeń istotnych klinicznie (E).
– W momencie rozpoznania cukrzycy należy oznaczyć wskaźnik albumina/kreatynina.
– W momencie rozpoznania cukrzycy pacjentów należy ocenić pod kątem obturacyjnego bezdechu podczas snu, ciąży i depresji (E).

Leczenie wstępne

· Modyfikację stylu życia należy rozpocząć w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 (E).

· W leczeniu wstępnym cukrzycy typu 2 u młodzieży należy zastosować metforminę i/lub insulinę w monoterapii lub terapii skojarzonej (A).

· Leczenie wstępne zależy od objawów, stopnia ciężkości hiperglikemii oraz obecności lub braku ketozy/ kwasicy ketonowej (E).
– W przypadku obecności objawów klinicznych, możliwe jest gwałtowne pogorszenie stanu chorego niezależnie od ostatecznej klasyfikacji choroby, dlatego konieczna jest szybka diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego leczenia (E).
– U chorych stabilnych metabolicznie (HbA1c<9, brak objawów) leczenie należy rozpocząć od podania metforminy w monoterapii (A).
(i) Dawka początkowa wynosi 500 mg/24 h przez 7 dni. Dawkę należy zwiększać raz w tygodniu o 500 mg w ciągu 3–4 tygodni aż do uzyskania dawki maksymalnej wynoszącej 1000 mg 2 razy/24 h (można zastosować preparat o przedłużonym uwalnianiu, jeśli jest dostępny).
– U chorych niestabilnych metabolicznie konieczne jest zastosowanie insuliny (A).
(i) Kontrolę metaboliczną często można przywrócić, podając raz/24 h insulinę NPH lub podstawową (dawka początkowa 0,25–0,5 j./kg mc.).
(ii) Równocześnie można wprowadzić metforminę, jeżeli u chorego nie stwierdza się kwasicy.
(iii) Leczenie insuliną zwykle można zmienić na leczenie metforminą w monoterapii po 2–6 tygodniach.

· Celem wstępnego leczenia powinno być uzyskanie wartości HbA1c <6,5% (B).

· Należy regularnie samokontrolować glikemię (SMBG). Częstotliwość monitorowania jest osobnicza i zależy od stopnia kontroli glikemii oraz dostępnych środków (E).

Leczenie w późniejszym etapie choroby

· Jeśli w ciągu 3–4 miesięcy leczenia wyłącznie metforminą nie uda się uzyskać docelowego odsetka HbA1c <6,5%, należy silnie rozważyć dodanie insuliny podstawowej (A).

· Jeśli nie uda się uzyskać takiego poziomu HbA1c w trakcie leczenia skojarzonego metforminą i insuliną podstawową (w dawce do 1,2 j./kg mc.), należy dołączyć bolus posiłkowy insuliny, a następnie modyfikować jego dawkę do momentu uzyskania wartości <6,5% (B).

· Preparaty z innych grup oceniono w pojedynczych badaniach i większość z nich nie jest zarejestrowana do stosowania u młodzieży (E).

Rozpoznawanie i leczenie chorób współistniejących oraz powikłań

· Wskaźnik albumina/kreatynina należy oznaczyć przy ustalaniu rozpoznania cukrzycy, a następnie powtarzać co roku (A):
(i) Zwiększenie wskaźnika albumina/kreatynina w moczu należy potwierdzić w 2 z 3 próbek.
– W przypadku potwierdzenia zwiększenia wskaźnika albumina/kreatynina w moczu należy rozpocząć leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE), modyfikując dawkę leku co 3 miesiące aż do unormowania wskaźnika (A).

· Ciśnienie tętnicze krwi należy mierzyć na każdej wizycie zgodnie ze standaryzowanymi metodami przeznaczonymi dla dzieci (A).
(i) Podwyższenie ciśnienia tętniczego należy potwierdzić w dwóch dodatkowych pomiarach przeprowadzonych w różnych dniach.
(ii) Nadciśnienie tętnicze definiuje się jako średnie skurczowe lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze >95. centyla dla wieku, płci i wzrostu. Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze mieści się w zakresie od 90. do <95. centyla.
– Wstępne leczenie powinno polegać na zmniejszeniu masy ciała, ograniczeniu soli w diecie i zwiększeniu aktywności fizycznej (E).
– Jeżeli po 6 miesiącach wartości ciśnienia tętniczego przekraczają 95. centyl, należy rozpocząć leczenie ACE, a dawkę należy modyfikować do uzyskania wartości <90. centyla (A).
(i) W przypadku nietolerancji ACE z powodu działań niepożądanych można zastosować antagonistę receptora angiotensyny, antagonistę kanału wapniowego lub diuretyk (E).
(ii) Jeżeli ciśnienie tętnicze nie ulegnie normalizacji w trakcie stosowania jednego leku, konieczne może być leczenie skojarzone (E).

Badanie w kierunku dyslipidemii należy przeprowadzić wkrótce po ustaleniu rozpoznania, gdy osiągnie się prawidłową kontrolę glikemii, a następnie powtarzać co roku (A).
– Cholesterol
(i) Wartości docelowe: cholesterol frakcji LDL (lipoproteiny o małej gęstości) <100 mg/dl (2,6 mmol/l) cholesterol frakcji HDL (lipoproteiny o dużej gęstości) >35 mg/dl (0,91 mmol/l) triglicerydy <150 mg/dl (1,7 mmol/l)
(ii) Jeżeli stężenie cholesterolu LDL przekracza wartość docelową, należy zoptymalizować kontrolę glikemii i zalecić dietę zgodnie z wytycznymi AHA (dieta II etapu). Kolejną kontrolę profilu lipidowego na czczo należy przeprowadzić za 6 miesięcy.
(iii) Jeżeli stężenie cholesterolu LDL nadal przekracza 130 mg/dl, należy rozpocząć leczenie farmakologiczne. Jako wartość docelową należy przyjąć stężenie <130 mg/dl, optymalnie <100 mg/dl (E).
(iv) Wykazano, że statyny są bezpiecznymi i skutecznymi lekami (A).
– Triglicerydy
(i) Jeżeli stężenie triglicerydów wynosi >400 mg/dl na czczo lub >1000 mg/dl w oznaczeniu przygodnym, należy rozpocząć leczenie farmakologiczne, przyjmując jako wartość docelową <400 mg/dl na czczo (w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia trzustki) (E).
(ii) Lekami z wyboru w terapii hipertriglicerydemii są fibraty. Wykazano, że są one skuteczne i bezpieczne (A).
Badanie w kierunku retinopatii należy przeprowadzić w momencie rozpoznania cukrzycy, a następnie powtarzać je co roku (A).

· Ocenę w kierunku NAFLD należy przeprowadzić w momencie rozpoznania cukrzycy, a następnie powtarzać ją co roku (A).
– Jeżeli aktywność enzymów wątrobowych jest nadal zwiększona mimo zmniejszenia masy ciała i uzyskania kontroli glikemii, chorego należy skierować do gastroenterologa (E).

· Chorych należy kontrolować pod kątem zaburzeń miesiączkowania, hiperandrogenizmu, depresji oraz obturacyjnego bezdechu podczas snu w momencie rozpoznania cukrzycy, a następnie w regularnych odstępach (E).

· Chorych należy kontrolować pod kątem palenia tytoniu i picia alkoholu w momencie rozpoznania cukrzycy, a następnie w regularnych odstępach (E).

Wprowadzenie

Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży staje się coraz ważniejszym problemem zdrowia publicznego na całym świecie,1-17 w wielu krajach ma ona swoistą charakterystykę i dotyczy konkretnych populacji. Ponieważ problem w tej grupie wiekowej jest względnie nowy, istnieją swoiste trudności w rozpoznaniu, leczeniu i monitorowaniu choroby wynikające z niewystarczających danych na temat cukrzycy typu 2 w tej populacji. Brak danych dodatkowo komplikują różnice pomiędzy krajami rozwijającymi się a krajami rozwiniętymi w zakresie charakterystyki i manifestacji choroby oraz metod leczenia. W 2009 roku powstały wytyczne ISPAD dotyczące diagnostyki i leczenia cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży.18 Od czasu publikacji tych wytycznych zaplanowano i ukończono wiele ważnych badań, dzięki którym dysponujemy istotnie szerszą wiedzą o cukrzycy typu 2. W niniejszym rozdziale omówiono diagnostykę cukrzycy typu 2, jej pierwsze objawy, klasyfikację, leczenie wstępne i w późniejszym okresie choroby, a także monitorowanie oraz leczenie chorób współistniejących i powikłań.

Definicja, klasyfikacja i charakterystyka cukrzycy typu 2 w wieku młodzieńczym

Cukrzyca typu 2 występuje, gdy wydzielanie insuliny nie pokrywa zwiększonego zapotrzebowania spowodowanego insulinoopornością, co prowadzi do względnego niedoboru insuliny.19 Na ogół towarzyszą jej inne zaburzenia metaboliczne typowe dla insulinooporności (dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, zespół wielotorbielowatych jajników [PCOS], stłuszczenie wątroby).20 W przeciwieństwie do cukrzycy typu 1, nie zidentyfikowano żadnego procesu autoimmunizacyjnego prowadzącego do niedostatecznego wydzielania insuliny w cukrzycy typu 2,20 a przyczyną niewystarczającego wydzielania insuliny wydają się być czynniki genetyczne, środowiskowe i metaboliczne, które mogą być różne u poszczególnych pacjentów. Wydzielanie insuliny jest zależne od stadium oraz czasu trwania choroby i może być zróżnicowane od opóźnionego, ale wyraźnie zwiększonego w odpowiedzi na obciążenie glukozą, do bezwzględnie zmniejszonego.19 U dorosłych z objawami klinicznymi w momencie rozpoznania wydzielanie insuliny jest zmniejszone o 50%, co może doprowadzić do insulinozależności w ciągu kilku lat.21 Nowe dane pochodzące z badania TODAY (Treatment Options for T2DM in Adolescents and Youth) sugerują, że utrata zdolności wydzielania insuliny zachodzi nawet jeszcze szybciej, gdy cukrzyca typu 2 objawia się w wieku młodzieńczym.22,23 Rozpoznanie cukrzycy typu 2 wymaga dwóch kroków: potwierdzenia obecności cukrzycy, a następnie ustalenia typu choroby. Kryteria i klasyfikację cukrzycy omówiono dokładnie w rozdziale pt. „Definicja, epidemiologia i klasyfikacja cukrzycy u dzieci i młodzieży”.24 Kryteria diagnostyczne cukrzycy opierają się na pomiarach glikemii i występowaniu objawów.25 Istnieją cztery sposoby rozpoznania cukrzycy, a w każdym przypadku, w którym hiperglikemia nie jest jednoznaczna, konieczne jest potwierdzenie rozpoznania w kolejnym dniu za pomocą jednej z czterech metod opisanych poniżej.

Cukrzycę należy rozpoznać, gdy:
• stężenie glukozy w osoczu na czczo (FPG) wynosi ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)
• stężenie glukozy w osoczu po obciążeniu wynosi >11,1 mmol/l (200 mg/dl) – 1,75 g/kg mc. (maks. 75 g) bezwodnej glukozy rozpuszczonej w wodzie
• obecne są objawy cukrzycy i glikemia przygodna wynosi ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l).
– Glikemia przygodna oznacza wynik badania wykonanego o dowolnej porze dnia bez względu na czas, jaki upłynął od ostatniego posiłku.
– Do objawów cukrzycy zalicza się wielomocz, wzmożone pragnienie, oddawanie moczu w nocy i niewyjaśnione zmniejszenie masy ciała.
• HbA1c>6,5%
– Oznaczenie należy wykonać w laboratorium stosującym testy z certyfikatem National Glycohemoglobin Standardization Program, standaryzowane zgodnie z DCCT.
• W przypadku braku objawów hiperglikemia wykryta przypadkowo lub w warunkach ostrego fizjologicznego stresu może być przejściowa i nie należy jej traktować jako potwierdzenia rozpoznania cukrzycy
• Na podstawie wyników badań wysunięto wątpliwości na temat powtarzalności testu doustnego obciążenia glukozą (OGTT) u otyłych nastolatków
– przy powtórzeniu OGTT w odstępie kilku tygodni współczynnik zgodności wyniósł około 30%.26
• Chociaż poziom HbA1c jest uznanym przez ADA kryterium rozpoznania cukrzycy u dorosłych, budzi ono kontrowersje, ponieważ identyfikuje populacje, które nie są do końca zgodne z populacjami wychwyconymi na podstawie kryterium stężenia glukozy na czczo lub stężenia po obciążeniu glukozą.27 Jednak wartość HbA1c>6,5% wskazuje na ryzyko rozwoju retinopatii podobnie jak kryteria oparte na stężeniu glukozy. U dzieci nie ustalono zasad stosowania kryterium HbA1c, dlatego rozpoznając cukrzycę wyłącznie na podstawie wartości HbA1c, należy zachować ostrożność.

Po ustaleniu rozpoznania cukrzycy należy rozważyć oznaczenie autoprzeciwciał związanych z cukrzycą u wszystkich dzieci z klinicznym rozpoznaniem cukrzycy typu 2. Wynika to z częstego występowania autoimmunizacji obejmującej wyspy trzustki u pacjentów z poza tym „typową” klinicznie określoną cukrzycą typu 2. Badania wykazały, że w zależności od rasy i grupy etnicznej autoprzeciwciała wykrywa się u 10–20% osób z klinicznie rozpoznaną cukrzycą typu 2.21, 28-32 Obecność przeciwciał wskazuje na szybką progresję do insulinozależności,33 a także na ryzyko wystąpienia innych chorób autoimmunizacyjnych. Oznaczenie autoprzeciwciał związanych z cukrzycą należy również rozważyć u dzieci w okresie dojrzewania z nadwagą lub otyłością, u których obecne są objawy kliniczne cukrzycy typu 1 (utrata masy ciała, ketoza/kwasica ketonowa). Niektóre z nich mogą chorować na cukrzycę typu 2 i przez dłuższy czas mogą nie wymagać leczenia insuliną jeśli choroba jest dobrze kontrolowana.34

Charakterystyka chorych na cukrzycę typu 2 objawiającą się w wieku młodzieńczym

• Choroba występuje najczęściej w drugiej dekadzie życia, a mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 13,5 roku. Ten okres współistnieje ze szczytem fizjologicznej insulinooporności podczas pokwitania, która może powodować wystąpienie objawów cukrzycy u nastolatków, u których dotychczas metabolizm glukozy pozostawał w fazie wyrównania. Zgodnie z tym mediana wieku ujawnienia się cukrzycy u dziewcząt jest o 1 rok większa niż u chłopców.8,35
• Choroba rzadko objawia się przed pokwitaniem. 8,35
• Krewni pierwszego i drugiego stopnia dzieci chorych na cukrzycę typu 2 często choruja naten typ cukrzycy.35,36
• Cukrzyca typu 2 występuje u osób wszystkich ras, ale ze znaczną przewagą u niewywodzących się z populacji rasy białej pochodzenia europejskiego, na przykład Afrykanów, rdzennych mieszkańców Ameryki Północnej (Indian), Latynoamerykanów (zwłaszcza Meksykanów), osób pochodzenia azjatyckiego lub południowoazjatyckiego (Półwysep Indyjski) oraz rdzennych mieszkańców wysp Pacyfiku. W badaniu populacyjnym The SEARCH for Diabetes in Youth stwierdzono, że odsetek zamieszkujących w Stanach Zjednoczonych osób w wieku 10–19 lat z rozpoznaną cukrzycą typu 2 wykazywał znaczne różnice zależnie od przynależności do grup etnicznych: 6% u osób rasy białej niebędących Latynosami, 22% u Latynosów, 33% u osób rasy czarnej, 40% u osób pochodzenia azjatyckiego z wysp Pacyfiku i 76% u rdzennych Amerykanów (Indian).8
• W Hong Kongu 90% przypadków cukrzycy objawiającej się w wieku młodzieńczym to cukrzyca typu 2,10 na Tajwanie – 50%,11 a w Japonii niemal 60% przypadków.
• W Stanach Zjednoczonych i w Europie niemal cała populacja młodzieży chorej na cukrzycę typu 2 wykazuje wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 85. centyla dla wieku i płci.35 Takiego zjawiska nie obserwuje się jednak w krajach azjatyckich. Otyłości nie stwierdza się u 15% japońskich dzieci chorych na cukrzycę typu 2.17,37 U połowy dzieci hinduskich chorych na cukrzycę typu 2, mieszkających w miastach, masa ciała była prawidłowa (<120% masy ciała należnej do wzrostu),12 a na Tajwanie połowa dzieci chorych na cukrzycę typu 2 nie była otyła.11
• Stosunek płci w populacji chorych (chłopcy: dziewczęta) waha się od 1:4 do 1:6 u rdzennych mieszkańców Ameryki Północnej (Indian) do 1:1 u Azjatów i Arabów pochodzących z Libii.
• W Stanach Zjednoczonych i Europie cukrzyca typu 2 w wieku młodzieńczym na ogół występuje w populacjach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym i niskim poziomie wykształcenia,35 natomiast w krajach szybko rozwijających się, takich jak Chiny i Indie, bardziej prawdopodobne jest wystąpienie cukrzycy typu 2 u dzieci z zamożniejszych rodzin niż z biedniejszych.
• Manifestacja cukrzycy typu 2 w wieku młodzieńczym jest różna – od bezobjawowej hiperglikemii wykrytej w trakcie badań przesiewowych lub rutynowych badań lekarskich do kwasicy ketonowej obserwowanej nawet u 25% chorych38 lub stanu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego. 39 Nierozpoznane i nieleczone dwa ostatnie stany mogą się wiązać z dużym ryzykiem powikłań i umieralności.

Autoimmunizacja w cukrzycy typu 2

Niektórzy autorzy opisywali zjawisko autoimmunizacyjnej cukrzycy typu 2. Niekiedy określa się je jako T1.5, T3 lub podwójna cukrzyca. Jednak obecnie stało się bardziej jasne, że osoby te należy traktować jak chorych na autoimmunizacyjną cukrzycę typu 1 objawiającą się u osób z otyłością lub nadwagą, ze współistniejącą insulinoopornością.
• U nastolatków i dorosłych w Stanach Zjednoczonych i Europie, u których na podstawie objawów klinicznych rozpoznano cukrzycę typu 2, w 15–40% przypadków stwierdzano obecność autoprzeciwciał związanych z cukrzycą typu 1. W tej grupie znajdowało się wiele osób, które nie otrzymywały insuliny w ciągu roku po ustaleniu rozpoznania.28-31
• U młodzieży z fenotypem cukrzycy typu 2 z obecnymi przeciwciałami obserwuje się znamiennie mniejszą nadwagę, niższe ciśnienie tętnicze, mniejsze stężenie triglicerydów i większe stężenie cholesterolu HDL niż u pacjentów nieposiadających przeciwciał. Dodatkowo obserwuje się przewagę płci męskiej oraz rzadszą przynależność do mniejszości etnicznych.21,28,32
• U młodzieży z fenotypem cukrzycy typu 2 z obecnymi przeciwciałami funkcja komórek ß jest znacznie gorsza, co skutkuje szybszą progresją do insulinozależności.28,31,32

Niejasności związane z klasyfikacją choroby

Aby odróżnić cukrzycę typu 1 od cukrzycy typu 2 lekarz musi przeanalizować fakty indywidualnie u każdego pacjenta. Przyczyny trudności w klasyfikacji obu chorób są następujące:
• w związku z coraz częstszym występowaniem otyłości w dzieciństwie aż 30% chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 (lub cukrzycą monogenową) może być otyłych, w zależności od częstości występowania otyłości w danej populacji
• u znacznej liczby dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 2 w chwili rozpoznania występuje ketonuria lub kwasica ketonowa2
• w populacji dorosłych cukrzyca typu 2 występuje często, a dodatni wywiad rodzinny stwierdza się u ≥15% osób w populacjach mniejszości etnicznych, co ogranicza znaczenie dodatniego wywiadu rodzinnego
• w momencie rozpoznania cukrzycy oraz w pierwszym roku jej trwania obserwuje się znaczne podobieństwo wyników oznaczeń stężenia insuliny lub peptydu C pomiędzy cukrzycą typu 1 a cukrzycą typu 2. To podobieństwo wynika z występowania częściowej remisji (tzw. miesiąc miodowy) w wywołanej autoimmunizacją cukrzycy typu 1 oraz wpływu hiperglikemii (glukotoksyczność) i wolnych kwasów tłuszczowych (lipotoksyczność) upośledzających wydzielanie insuliny w momencie wykonywania badań zarówno w cukrzycy typu 1, jak i cukrzycy typu 2. Ponadto insulinooporność i otyłość zwiększają resztkowe stężenie peptydu C u otyłych młodocianych chorych na cukrzycę typu 1. Tego typu badania są więc raczej bezwartościowe w ostrej fazie choroby. Jednak utrzymywanie się stężenia peptydu C powyżej normy dla wieku 12–14 miesięcy po ustaleniu rozpoznania nie jest typowe dla cukrzycy typu 1.36
• insulinooporność występuje zarówno w cukrzycy typu 2, jak i typu 1, jednak patofizjologia tego zjawiska jest inna, a w cukrzycy typu 2 insulinooporność jest na ogół bardziej nasilona40,41
• oznaczenie autoprzeciwciał związanych z cukrzycą jest najdokładniejszą metodą identyfikującą przypadki cukrzycy typu 1. Jednak badania te mogą mieć ograniczone znaczenie ze względu na brak standaryzowanych testów, koszt badania, udział w procesie autoimmunizacyjnym niezidentyfikowanych do tej pory przeciwciał oraz zróżnicowaną częstość wykrywania przeciwciał u chorych na cukrzycę typu 1 pochodzących z różnych grup etnicznych.

Stan przedcukrzycowy: kryteria diagnostyczne (upośledzona tolerancja glukozy i nieprawidłowa glikemia na czczo)

U niektórych osób stężenie glukozy nie spełnia kryteriów rozpoznania cukrzycy, ale jest zbyt duże, aby uznać je za prawidłowe. Takie przypadki ADA określa jako stan przedcukrzycowy, aby zwrócić uwagę na duże ryzyko rozwoju cukrzycy u tych osób.25
• Upośledzona tolerancja glukozy (IGT) oraz nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) są stanami pośrednimi w naturalnym rozwoju zaburzeń metabolizmu węglowodanów, pomiędzy prawidłową homeostazą glukozy a cukrzycą.
• IFG oraz IGT nie są pojęciami wymiennymi i reprezentują rożne nieprawidłowości w zakresie regulacji stężenia glukozy. IFG odnosi się do zaburzeń metabolizmu węglowodanów w stanie podstawowym, podczas gdy IGT jest dynamicznym stanem nietolerancji węglowodanów po obciążeniu standardową porcją glukozy. 42
• U osób spełniających kryteria rozpoznania IGT lub IFG stężenie glukozy na co dzień może być prawidłowe, na co wskazują prawidłowe lub bliskie normy wartości hemoglobiny glikowanej, a u osób z IGT hiperglikemia może występować wyłącznie podczas OGTT.
• U niektórych osób wartości hemoglobiny glikowanej mogą być zwiększone, lecz wynik OGTT jest prawidłowy. Prawdopodobnie odzwierciedla to przyjmowanie dziennie większej ilości węglowodanów niż przy standardowym obciążeniu glukozą.
• U otyłych nastolatków stan przedcukrzycowy jest często stanem przejściowym, u 60% obserwuje się przywrócenie prawidłowej tolerancji glukozy w ciągu 2 lat. Utrzymujący się przyrost masy ciała jest czynnikiem prognostycznym przewlekłego stanu przedcukrzycowy i progresji do cukrzycy.43
• Stan cukrzycowy rozpoznaje się w następujących sytuacjach:
– IFG: FPG 5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl)
– IGT: stężenie glukozy w osoczu po obciążeniu 7,8–11,1 mmol/l (140–199 mg/dl)
– HbA1c 5,8–6,4%. Oznaczenie należy wykonać w laboratorium stosującym testy z certyfikatem National Glycohemoglobin Standardization Program, standaryzowane zgodnie z DCCT.

Leczenie cukrzycy typu 2 ujawniającej się w wieku młodzieńczym

1) Różnice w leczeniu cukrzycy typu 2 i typu 1 
Pojawienie się cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży sprawiło, że lekarze mający doświadczenie w postępowaniu z dziećmi i młodocianymi chorymi na cukrzycę typu 1 muszą zwrócić uwagę na znaczne różnice w zakresie wyzwań terapeutycznych w tych dwóch chorobach.
• Różnice w statusie społeczno-ekonomicznym: podczas gdy rozkład cukrzycy typu 1 w populacji jest równomierny niezależnie od statusu społeczno-ekonomicznego, cukrzyca typu 2 w krajach rozwiniętych nieproporcjonalnie częściej występuje u osób mniej zamożnych, na przykład o niższych dochodach, mających gorzej wykształconych rodziców czy posiadających gorsze ubezpieczenie.35 Natomiast w Azji i krajach szybko rozwijających się cukrzycę typu 2 niewspółmiernie częściej obserwuje się u osób zamożniejszych.
• Starszy wiek: cukrzyca typu 1 występuje w dzieciństwie, kiedy dominujący wpływ na dziecko mają rodzice, natomiast cukrzyca typu 2 zwykle występuje w okresie młodzieńczym, kiedy dominuje wpływ rówieśników.
• Więcej doświadczeń rodzinnych: tylko 5% rodzin, w których żyje dziecko chore na cukrzycę typu 1, ma własne doświadczenie związane z występowaniem tej choroby w rodzinie, podczas gdy takie doświadczenie jest udziałem ponad 75% rodzin dzieci chorych na cukrzycę typu 2. U członków tych rodzin częste są niepowodzenia w kontroli masy ciała i glikemii, co skutkuje występowaniem u nich powikłań i ryzyka poczucia bezsilności.
• Częstość występowania chorób współistniejących i powikłań na wczesnym etapie cukrzycy: w przeciwieństwie do cukrzycy typu 1, w której powikłania rozwijają się wiele lat po rozpoznaniu choroby, większość chorych na cukrzycę typu 2 będzie cierpieć także na inne choroby (takie jak stłuszczenie wątroby, bezdech podczas snu, nadciśnienie tętnicze)35 w momencie rozpoznania cukrzycy. Poza tym wydaje się, że u chorych na cukrzycę typu 2 powikłania o typie mikro- i makroangiopatii rozwijają się w szybciej. W związku z tym często równocześnie z leczeniem nieprawidłowej glikemii konieczne jest rozpoczęcie leczenia chorób współistniejących. Aby zmniejszyć częstość powikłań, należy zwrócić większą uwagę na choroby współistniejące.21,23,44,45
• Edukacja w zakresie stylu życia: szkolenie w zakresie diety i aktywności fizycznej jest ważne u wszystkich młodocianych chorych na cukrzycę, jednak intensywne interwencje dotyczące zmiany stylu życia stanowią najważniejszy element leczenia młodzieży chorej na cukrzycę typu 2.
2) Cele leczenia
• edukacja w zakresie samodzielnego leczenia cukrzycy
• normalizacja glikemii
• zmniejszenie masy ciała
• zmniejszenie spożycia węglowodanów i liczby kalorii
• kontrola chorób współistniejących, do których należą: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, nefropatia, zaburzenia snu i stłuszczenie wątroby
3) Edukacja
(p. także rozdz. Edukacja dzieci i młodocianych chorych na cukrzycę)46
Zarówno wstępna, jak i długoterminowa edukacja w przypadku cukrzycy typu 2 powinna się koncentrować na zmianach zachowań zdrowotnych (dieta i aktywność fizyczna), a także, w razie konieczności, na szkoleniu w zakresie stosowania doustnych leków hipoglikemizujących i insuliny. Materiały edukacyjne wykorzystane w badaniu TODAY dostosowano pod względem wieku i uwarunkowań kulturalnych do populacji północnoamerykańskiej. Można się z nimi zapoznać na ogólnodostępnej stronie internetowej badania TODAY (portal.bsc.gwu.edu/web/today).
• W optymalnych warunkach leczenie i edukację w zakresie cukrzycy typu 2 powinien prowadzić zespół składający się m.in. ze specjalisty w dziedzinie żywienia, psychologa i/lub pracownika socjalnego specjalisty w dziedzinie fizjologii wysiłku fizycznego.46
• W edukacji chorych na cukrzycę typu 2 większy nacisk kładzie się na zmiany zachowań dotyczących diety i aktywności fizycznej niż jest to na ogół wymagane w przypadku cukrzycy typu 1.
• Edukację powinien prowadzić zespół osób z doświadczeniem i wiedzą z zakresu dietetyki, ćwiczeń fizycznych i potrzeb psychologicznych młodzieży chorej na cukrzycę typu 2.
• Edukację należy prowadzić w sposób kulturalny, delikatny i dostosowany do wieku.
• Większość młodych osób chorych na cukrzycę typu 2 to nastolatki, dlatego wytyczne ISPAD dotyczące opieki nad osobami w wieku młodzieńczym dostosowano do edukacji młodych osób chorych na cukrzycę typu 2 i ich rodzin.
• Aby chorzy i ich rodziny zrozumieli główne zasady leczenia cukrzycy typu 2, a także pamiętali o kluczowym znaczenia zmiany stylu życia w jej skutecznym leczeniu, konieczna jest edukacja całej rodziny.
• Osoby zajmujące się leczeniem powinny pamiętać, że obserwowana u niektórych pacjentów początkowa niepewność co do rozpoznania cukrzycy typu 1 lub 2 może być przyczyną dezorientacji i wywoływać niepokój zarówno u chorego, jak i jego rodziny. Aby ten niepokój zminimalizować, należy podkreślić znaczenie normalizacji metabolizmu glukozy za pomocą dowolnej metody leczenia odpowiedniej dla zaistniałych warunków metabolicznych u danego chorego niezależnie od „typu” cukrzycy.
4) Zmiana zachowań
Modyfikacja stylu życia jest podstawą leczenia cukrzycy typu 2. Lekarz powinien zainicjować program zmiany stylu życia (uwzględniający m.in. dietę i aktywność fizyczną) w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży.47 Konieczne interwencje to m.in. promowanie zdrowego stylu życia poprzez zmianę zachowań – dieta, ćwiczenia fizyczne, normalizacja masy ciała, zaprzestanie palenia. Interwencje dotyczące stylu życia mogą mieć korzystny wpływ na zapadalność na cukrzycę u osób z upośledzoną tolerancją glukozy i mogą skutecznie zmniejszyć zapadalność na cukrzycę typu 2 u osób z grupy dużego ryzyka.48,49
• Rodzina i dziecko powinni zrozumieć zdrowotne konsekwencje otyłości i cukrzycy typu 2.
• Aby zaproponować skuteczny plan postępowania, lekarze muszą wykazać zrozumienie dla poglądów rodziny na temat zdrowia oraz zachowań rodziny/społeczności.
• Zmiany należy wprowadzać metodą małych kroków, równocześnie uświadamiając choremu, że ich charakter musi być trwały.
• Rodzinę i pacjenta należy przeszkolić w zakresie monitorowania ilości oraz jakości pożywienia, zachowań związanych ze spożywaniem posiłków i regularną aktywnością fizyczną.
• Jak w każdym przypadku zmiany zachowań, aby osiągnąć sukces, należy stawiać kolejne wyzwania i stosować system nagradzania.
5) Postępowanie dietetyczne
Konieczne jest zaangażowanie specjalisty w dziedzinie żywienia/dietetyka posiadającego wiedzę i doświadczenie w leczeniu żywieniowym młodzieży chorej na cukrzycę. Pożądane jest, aby taki specjalista miał doświadczenie w zakresie specyfiki cukrzycy typu 2 u młodych osób. Zalecenia dietetyczne należy dostosować do warunków kulturowych i możliwości finansowych rodziny, a następnie przekazać wszystkim osobom sprawującym opiekę nad chorym. Należy zachęcić rodzinę do wprowadzenia zmian w diecie zgodnych z zasadami zdrowego żywienia, uwzględniających indywidualne zalecenia w celu zmniejszenia masy ciała, zmniejszenia całkowitego spożycia tłuszczów i tłuszczów nasyconych, zwiększenia spożycia błonnika oraz zwiększenia aktywności fizycznej. 50 Bardziej szczegółowe zalecenia dietetyczne znajdują się w wytycznych ISPAD dotyczących postępowania dietetycznego.
Poniżej wymieniono działania, które należy uwzględnić przy modyfikacji diety.
• W pierwszej kolejności należy się skupić na wyeliminowaniu z diety słodzonych napojów i soków. Całkowite wyeliminowanie tych napojów i zastąpienie ich wodą, napojami dietetycznymi lub innymi napojami pozbawionymi kalorii może spowodować znaczące zmniejszenie masy ciała.51 Zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA) nieodżywcze słodziki mogą pomóc w ograniczeniu spożycia węglowodanów i energii w ramach strategii kontroli glikemii i masy ciała.51
• Zwiększyć spożycie owoców i warzyw.53
• Ograniczyć spożycie przetworzonej żywności, dań gotowych i półproduktów.
• Ograniczyć spożycie produktów wytworzonych z rafinowanych cukrów prostych, takich jak syrop glukozowo-fruktozowy, cukierki.
• Kontrolować wielkość porcji. Jedzenie i przekąski należy podawać na talerzu lub w misce, a nie spożywać prosto z pudełka lub puszki.
• Ograniczyć spożywanie posiłków poza domem.
• Zmodyfikować dietę azjatycką, która składa się głównie z posiłków bogatych w węglowodany, oraz stosowane w niektórych regionach świata diety o dużej zawartości białka zwierzęcego. Należy zwiększyć ilość spożywanych świeżych warzyw, a zmniejszyć ilość bogatego w węglowodany makaronu, białego ryżu i produktów zawierających skrobię.
• Zmienić podstawowe produkty żywnościowe – zrezygnować z wzbogaconego białego ryżu i białej mąki na rzecz ryżu brązowego i produktów pełnoziarnistych. Dzięki temu zmniejszy się indeks glikemiczny posiłków, co sprzyja stopniowemu, rozłożonemu w czasie narastaniu glikemii.
• Zmienić rodzinne nawyki dietetyczne:
– ograniczyć dostęp w domu do pokarmów oraz napojów bogatych w tłuszcz i kalorie
– przeszkolić rodzinę w zakresie interpretacji informacji podawanych na etykietach
– akcentować wzorce zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej poprzez wyuczenie rodzicielskiego modelowania zachowań prozdrowotnych i unikanie zbyt restrykcyjnej diety
– zachęcać do pozytywnego wzmacniania wszystkich osiągniętych celów (np. brak lub minimalny przyrost masy ciała, zmniejszenie spożycia wysokokalorycznych napojów) oraz unikać obwiniania za niepowodzenia
– zalecać spożywanie posiłków zgodnie z planem, w jednym miejscu, bez innych towarzyszących czynności (oglądania telewizji, uczenia się, czytania, grania), najlepiej w gronie rodzinnym
– nawiązać współpracę z rodziną, aby móc uwzględnić zwyczaje żywieniowe wynikające z uwarunkowań kulturowych oraz produkty spożywane w czasie uroczystości rodzinnych i świąt
– zachęcać do prowadzenia dzienników żywienia i aktywności fizycznej, które rozwijają bardziej świadome odżywianie i podejmowanie aktywności oraz poprawiają monitorowanie leczenia.
6) Ćwiczenia fizyczne
Ćwiczenia fizyczne są ważną częścią planu leczenia cukrzycy. Wykazano, że regularne ćwiczenia poprawiają kontrolę glikemii, zmniejszają wpływ czynników ryzyka chorób układu krążenia, pomagają zmniejszyć masę ciała oraz poprawiają samopoczucie.54-56 Młodzież chorą na cukrzycę typu 2 należy zachęcać do codziennego umiarkowanego lub intensywnego wysiłku fizycznego trwającego co najmniej 60 min (można go podzielić na kilka krótszych serii). Dla każdego pacjenta i jego rodziny należy przygotować indywidualne, szczegółowe, uzgodnione i zachęcające zalecenia dotyczące ćwiczeń fizycznych, uwzględniając możliwości finansowe rodziny i otoczenia. Należy wskazać członka rodziny lub przyjaciela, który mógłby uczestniczyć w aktywności fizycznej razem z pacjentem.
Poniżej wymieniono zagadnienia, które należy uwzględnić w zaleceniach dotyczących ćwiczeń fizycznych.
• Wspólne opracowanie możliwego do zrealizowania codziennego programu ćwiczeń, którego celem jest ograniczenie czasu spędzanego w pozycji siedzącej, typowego zjawiska u młodzieży chorej na cukrzycę typu 2.
• Ograniczenie czasu spędzonego w pozycji siedzącej (np. oglądania telewizji, spędzania czasu przy komputerze, na pisaniu smsów lub na grach wideo).57 Czas spędzony przed telewizorem lub komputerem powinien być krótszy niż 2 h dziennie. Korzystanie z urządzeń elektronicznych, takich jak gry wideo, komputery czy smartfony, wiąże się ze skróceniem czasu snu, zwiększeniem masy ciała, stosowaniem gorszej jakości diety i rzadszym podejmowaniem aktywności fizycznej.57-59
• Zachęcanie rodziny do ustabilizowania codziennych aktywności, zwłaszcza do wydłużenia czasu snu i ograniczenia oglądania telewizji.59-61
• Uwzględnienie problemu czasu spędzonego w pozycji siedzącej podczas odrabiania zadań domowych oraz znajdowanie sposobów na wypełnienie przerw w nauce aktywnością fizyczną.
• Promowanie aktywności fizycznej w całej rodzinie. Codziennie należy podejmować działania na rzecz zwiększenia aktywności fizycznej, takie jak korzystanie ze schodów, a nie z windy, chodzenie pieszo lub jazda rowerem do szkoły i sklepu oraz prace w domu i ogrodzie.
• Zachęcenie do pozytywnego wzmacniania wszystkich sukcesów i unikanie zawstydzania dziecka w razie niepowodzeń.
7) Palenie tytoniu
Palenie tytoniu jest szkodliwe dla wszystkich młodych osób, jednak osoby ze specjalnymi potrzebami zdrowotnymi są szczególnie wrażliwe na niekorzystne konsekwencje palenia ze względu na ich gorszy stan zdrowia, chorobę podstawową oraz powikłania związane z leczeniem.62
Konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań w celu opracowania i oceny skuteczności interwencji nakierowanych na palenie tytoniu w populacji młodzieży chorej na cukrzycę, stosowanych w placówkach opieki zdrowotnej. Na każdej wizycie pacjenta należy zapytać, czy jest osobą palącą i ewentualnie odradzić mu sięganie po tę używkę. Młodzieży palącej tytoń należy udzielić porady o znaczeniu zaprzestania palenia oraz zapewnić odpowiednie wsparcie.
8) Monitorowanie glikemii
• Samokontrola glikemii (SMBG)
– W przeciwieństwie do cukrzycy typu 1, istnieją jedynie ograniczone dane, że SMBG ma wpływ na kontrolę glikemii u chorych na cukrzycę typu 2.
– SMBG należy prowadzić regularnie. Częstotliwość monitorowania należy ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta, na podstawie stopnia kontroli glikemii i dostępnych środków. Powinna ona obejmować zarówno oznaczenia glikemii na czczo, jak i po posiłkach.
– Po osiągnięciu docelowych wartości glikemii wystarczy wykonywać wybrane oznaczenia (w warunkach domowych), łącznie z glikemią na czczo i poposiłkową kilka razy w tygodniu. Jeżeli wartości stale się zwiększają powyżej wartości docelowych, należy zalecić częstsze wykonywanie oznaczeń, ponieważ konieczna może być modyfikacja leczenia.
– Podczas choroby o ostrym przebiegu oraz po wystąpieniu objawów hiper- lub hipoglikemii chorzy powinni częściej wykonywać oznaczenia glikemii oraz pozostawać w kontakcie z zespołem leczącym w celu ewentualnego uzyskania porady.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. Postępowanie w cukrzycy typu 2 u młodzieży - leczenie wstępne i w późniejszym etapie choroby.


• Chorzy leczeni insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika wymagają monitorowania pod kątem bezobjawowej hipoglikemii.
• HbA1c należy oznaczać co najmniej dwa razy w roku, a w przypadku leczenia insuliną lub niedostatecznej kontroli metabolicznej – raz na kwartał.
9) Leczenie farmakologiczne (p. ryc.)
Celem leczenia farmakologicznego cukrzycy typu 2 objawiającej się w wieku młodzieńczym jest zmniejszenie insulinooporności, zwiększenie wydzielania endogennej insuliny lub dostarczenie insuliny egzogennej. Dostępnych jest wiele doustnych leków hipoglikemizujących zarejestrowanych do stosowania u dorosłych, jednak w większości krajów do leczenia nastolatków dopuszczona jest jedynie metformina i insulina. W niektórych krajach do leczenia osób w wieku młodzieńczym zarejestrowane są pochodne sulfonylomocznika. Inne leki doustne opisano poniżej dla informacji, uznając, że w wybranych przypadkach ich zastosowanie u nastolatków może być korzystne. Jednak są one na ogół droższe niż standardowo używane leki, a dane dotyczące ich stosowania w wieku młodzieńczym są ograniczone lub w chwili obecnej w ogóle niedostępne. Aktualnie prowadzi się kilka badań nad nowszymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi w leczeniu cukrzycy typu 2 w wieku młodzieńczym, lecz proces rekrutacji do tych badań przebiega powoli i w ciągu wielu następnych lat nie należy oczekiwać żadnych wyników.
• Leczenie wstępne
W leczeniu wstępnym cukrzycy typu 2 objawiającej się w wieku młodzieńczym należy zastosować metforminę i/lub insulinę w monoterapii lub terapii skojarzonej. Specyfika schematu wstępnego leczenia zależy od objawów, stopnia ciężkości hiperglikemii oraz obecności lub braku ketozy/kwasicy ketonowej. Podobnie jak w cukrzycy typu 1, w przypadku obecności objawów klinicznych, zwłaszcza wymiotów, możliwe jest gwałtowne pogorszenie stanu chorego, dlatego konieczne jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia.
– U chorych stabilnych metabolicznie (HbA1c <9, brak objawów) lekiem z wyboru jest metformina w monoterapii. Leczenie należy rozpocząć od dawki 500 mg/24 h przez 7 dni. Dawkę należy zwiększać raz w tygodniu o 500 mg w ciągu 3–4 tygodni aż do uzyskania dawki maksymalnej 1000 mg 2 razy/24 h (lub 2000 mg raz /24 h, jeśli dostępny jest preparat o przedłużonym uwalnianiu).
– Jeżeli chory nie jest wyrównany metabolicznie, konieczne jest zastosowanie insuliny, przynajmniej na wstępnym etapie leczenia. Skuteczne są różne schematy insulinoterapii, lecz kontrolę metaboliczną pozwala często przywrócić podawanie raz/24 h insuliny NPH lub podstawowej (dawka początkowa 0,25–0,5 j./kg mc.) – taka terapia wiąże się z małymi obciążeniami dla pacjenta i jest dobrze tolerowana. Na ogół równocześnie można wprowadzić metforminę, jeżeli u chorego nie stwierdza się kwasicy.
– Przejścia z leczenia insuliną na metforminę w monoterapii można zwykle dokonać po 2–6 tygodniach, zmniejszając dawkę insuliny o 30–50% za każdym razem, gdy zwiększa się dawkę metforminy, tak aby docelowo całkowicie wyeliminować insulinę. Wyniki badania TODAY wskazują, że u 90% młodzieży chorej na cukrzycę typu 2 metformina w monoterapii jest skuteczna w leczeniu wstępnym.34
– Jeżeli w trakcie zmian dawek insuliny i metforminy glikemia pozostaje w zakresach wartości diagnostycznych dla cukrzycy, należy ponownie rozważyć rozpoznanie cukrzycy typu 2 i zintensyfikować zmiany stylu życia.
Celem wstępnego leczenia powinno być uzyskanie wartości HbA1c <6,5%. Jest to prawie zawsze możliwe dzięki metforminie i insulinie podstawowej stosowanych w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym. Jeżeli samokontrola glikemii wykazuje, że stężenia glukozy pozostają w zakresach wartości diagnostycznych dla cukrzycy lub poziom HbA1c nie zmniejsza się poniżej 6,5%, należy zweryfikować rozpoznanie cukrzycy typu 2 i ocenić wskazania do intensyfikacji leczenia.

Leczenie w późniejszym etapie choroby

Uzyskanie długotrwałej kontroli glikemii jest bardziej prawdopodobne raczej przy intensyfikacji leczenia mającej na celu uzyskanie docelowego odsetka HbA1c (treat-to-target) niż przy oczekiwaniu na zwiększenie odsetka HbA1c przed podjęciem decyzji o intensywniejszym leczeniu (treat-to-failure). 63
• Jeśli w ciągu 3–4 miesięcy leczenia wyłącznie metforminą nie uda się uzyskać docelowego odsetka HbA1c <6,5%, należy silnie rozważyć dodanie insuliny podstawowej.
• Jeśli nie uda się uzyskać takiego poziomu HbA1c w trakcie leczenia skojarzonego metforminą i insuliną podstawową (w dawce do 1,2 j./ kg mc.), należy dołączyć bolus posiłkowy insuliny, a następnie modyfikować jego dawkę do czasu uzyskania wartości <6,5%.
• U młodzieży korzystne może być zastosowanie innych leków doustnych lub we wstrzyknięciach – dodatkowo lub zamiast insuliny i metforminy, jednak takie metody oceniono w bardzo niewielu badaniach, a większość takich leków nie jest zarejestrowana w tej grupie wiekowej.

Metformina

Metformina działa na komórki wątroby, mięśni i tkanki tłuszczowej poprzez kinazę związaną z adenozyno-monofosforanem (AMP), przy czym głównym narządem docelowym jest wątroba.
• Zmniejsza produkcję glukozy w wątrobie poprzez hamowanie glukoneogenezy.
• Pobudza wychwyt glukozy zależny od insuliny w mięśniach i tkance tłuszczowej.
• Występujące na początku leczenia zahamowanie łaknienia może prowadzić do niewielkiego zmniejszenia masy ciała.
• Przy monoterapii metforminą nie występuje ryzyko hipoglikemii lub jest ono małe. • Długotrwałe stosowanie jest związane z redukcją HbA1c o 1–2%.
• U osób leczonych metforminą mogą występować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (przemijający ból brzucha, biegunka, nudności). U większości chorych można je wyeliminować, powoli zwiększając dawkę leku w ciągu 3–4 tygodni oraz pouczając chorego, aby zawsze przyjmował lek podczas posiłku. Działania niepożądane można złagodzić, stosując preparaty o przedłużonym uwalnianiu.
• Ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej podczas leczenia metforminą jest niezwykle małe. Metforminy nie należy stosować u chorych z upośledzeniem funkcji nerek, niewydolnością krążenia lub oddechową ani u otrzymujących radiologiczne środki kontrastowe. W razie wystąpienia nieżytu żołądkowo-jelitowego należy czasowo wstrzymać stosowanie metforminy.
• Metformina może znormalizować nieprawidłowości owulacji u dziewcząt z zespołem wielotorbielowatych jajników (hiperandrogenizm pochodzenia jajnikowego) oraz zwiększyć prawdopodobieństwo zajścia w ciążę.
• Zgodnie z aktualną rejestracją metforminę można stosować w czasie ciąży.

Insulina

Mimo hiperinsulinemii i insulinooporności suplementacja insuliny jest na ogół skuteczna w zmniejszaniu hiperglikemii i uzyskaniu docelowych wartości glikemii. W przypadku niedostatecznej kontroli glikemii w trakcie stosowania leków doustnych, skuteczne leczenie bez konieczności podawania insuliny do posiłków mogą zapewnić długo działające bezszczytowe analogi insuliny lub insulina NPH podana jednorazowo w ciągu doby.64 Należy kontynuować leczenie metforminą, aby poprawić wrażliwość na insulinę, a leczenie nie skojarzone metforminą i insuliną podawaną raz/24 h u większości nastolatków skutecznie utrzymuje przez długi czas docelowe wartości glikemii. Jednak jeśli odsetek HbA1c pozostaje powyżej wartości docelowej i utrzymuje się poposiłkowa hiperglikemia, można dodać insulinę szybko lub krótko działającą.
Główne działania niepożądane insuliny to:
– hipoglikemia – występuje bardzo rzadko u młodzieży chorej na cukrzycę typu 2, mimo że dawki insuliny niekiedy są znacznie zwiększone65
– przyrost masy ciała – może być znaczny w tej populacji po rozpoczęciu leczenia insuliną, jeśli nie przestrzega się zaleceń dietetycznych, dlatego należy zwracać szczególną uwagę na stosowanie odpowiedniej diety i podejmowanie aktywności fizycznej.

Inne dostępne leki

Pochodne sulfonylomocznika i meglytinid/repaglinid (w niektórych krajach mogą nie być zarejestrowane u osób <18. rż.):
• Wiążą się z receptorem kompleksu kanału potasowego zależnego od ATP, powodując jego zamknięcie, co prowadzi do wydzielania insuliny. Meglytinid i repaglinid wiążą się z innym miejscem tego kompleksu.
– Pochodne sulfonylomocznika uwalniają się z miejsc wiązania powoli i wiązanie to utrzymuje się przez dłuższy czas, dlatego tradycyjne pochodne sulfonylomocznika wykazują przedłużone działanie.
– Meglytinid i repaglinid mają pośredni czas dysocjacji i wiązania, dlatego stosuje się je w celu szybkiego zwiększenia wydzielania insuliny przed posiłkami.
• U dorosłych stosowanie pochodnych sulfonylomocznika jest związane ze zmniejszeniem HbA1c o 1,5–2%.
• Najważniejsze działania niepożądane pochodnych sulfonylomocznika to:
– hipoglikiemia – w zależności od preparatu może być ciężka i długo się utrzymywać; wydaje się, że u młodzieży chorej na cukrzycę typu 2 częściej obserwuje się hipoglikemię
– zwiększenie masy ciała.
• U dzieci przeprowadzono 1 badanie kliniczne oceniające pochodne sulfonylomocznika (glimepiryd). Nie wykazano w nim większych korzyści glimepirydu, w porównaniu z metforminą, przy czym w grupie leczonej glimepirydem stwierdzono większy przyrost masy ciała i częstsze epizody hipoglikemii.66
• Pochodne sulfonylomocznika mogą przyspieszać utratę funkcji komórek ß, co ostatecznie skutkuje brakiem kontroli choroby przy stosowaniu wyłącznie leków doustnych.63

Pochodne tiazolidynodionu (niezarejestrowane u osób <18. rż.)

Pochodne tiazolidynodionu (TZD) zwiększają wrażliwość na insulinę w mięśniach, tkance tłuszczowej i wątrobie, wykazując większy wpływ na wychwyt glukozy przez mięśnie niż pochodne biguanidu (metformina – przyp. red.). Pochodne TZD wiążą się z jądrowymi receptorami aktywowanymi przez proliferatory peroksysomów (PPAR-γ), które są szeroko rozpowszechnionymi steroidowymi receptorami sierocymi, szczególnie licznie występującymi w komórkach tłuszczowych. Ta aktywacja zwiększa syntezę białek biorących udział w działaniu insuliny na poziomie jądra komórkowego, do którego zalicza się wzrost komórki, różnicowanie tkanki tłuszczowej, regulację aktywności receptora insulinowego oraz dokomórkowy transport glukozy. Wiązanie się pochodnych TZD z licznymi receptorami PPAR-γ upośledza wzrost i migrację miocytów w odpowiedzi na czynniki wzrostowe, co dotyczy także mięśni gładkich ścian naczyń.
• Długotrwałe leczenie dorosłych jest związane z redukcją HbA1c o 0,5–1,3%.
• Przeprowadzono badanie z randomizacją oceniające stosowanie rozyglitazonu, jednak nigdy nie opublikowano jego wyników.
• W badaniu TODAY dodanie rozyglitazonu do leczenia metforminą zmniejszyło ryzyko rozwoju insulinozależności o 23%.22
• Pochodne TZD mają różny wpływ na profil lipidowy. Efekt działania pioglitazonu na LDL jest korzystniejszy niż rozyglitazonu.
• Działania niepożądane pochodnych TZD to m.in. zwiększenie masy ciała, niedokrwistość, zatrzymanie płynów (w tym zastoinowa niewydolność serca).67,68 Nie stwierdzono, aby nowsze preparaty wykazywały działanie hepatoksyczne, które obserwowano w trakcie stosowania leków starszej generacji z tej grupy.
• W Stanach Zjednoczonych i Europie urzędy rejestracji produktów leczniczych nałożyły duże ograniczenia na stosowanie rozyglitazonu ze względu na doniesienia o zwiększonym ryzyku zastoinowej niewydolności serca i zawału serca.68,69
• Ograniczenia te obecnie już nie obowiązują, jednak przyszłość pochodnych TZD w leczeniu cukrzycy typu 2 u dorosłych i młodzieży jest niejasna.

Inhibitory α-glukozydaz (niezarejestrowane u osób <18. rż.)

Inhibitory α-glukozydaz (akarboza, miglitol [miglitol jest niezarejestrowany i niedostępny w Polsce – przyp. red.]) zmniejszają wchłanianie węglowodanów w bliższym odcinku jelita cienkiego poprzez hamowanie trawienia oligosacharydów, przez co opóźniają wchłanianie w dalszej części jelita cienkiego. Zmniejsza to narastanie glikemii poposiłkowej.
• Długotrwałe stosowanie jest związane z redukcją HbA1c o 0,5–1%.70
• Ze względu na mechanizm działania leki te są szczególnie często i skutecznie stosowane w krajach szybko rozwijających się, gdzie węglowodany stanowią znaczącą część diety.
• U młodzieży nie przeprowadzono żadnych badań oceniających leczenie inhibitorami α-glukozydaz.
• Częstym działaniem niepożądanym są wzdęcia, co sprawia, że większość chorych w wieku młodzieńczym nie akceptuje tych leków.

Leki pobudzające układ inkretynowy – agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (niezarejestrowane u osób <18. rż.)

Agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego (GLP-1) są szybko wydzielane do krążenia przez komórki L jelita cienkiego w odpowiedzi na posiłek, co powoduje zwiększenie wydzielania insuliny proporcjonalnie do stężenia glukozy we krwi, zahamowanie wydzielania glukagonu, przedłużenie opróżniania żołądkowego oraz wywołanie uczucia sytości. Są one szybko rozkładane przez peptydazę dipeptydylową IV (DPP-IV). Okres półtrwania zarówno wewnątrzpochodnego GLP-1, jak i wstrzykniętych mimetyków wynosi 2 minuty. W ostatnich latach w wyniku modyfikacji agonistów GLP-1 uzyskano preparaty o dłuższym czasie działania.
• Leki pobudzające układ inkretynowy podaje się we wstrzyknięciach podskórnych 2 razy/24 h, raz/24 h lub raz w tygodniu.
• W badaniach klinicznych przeprowadzonych u dorosłych wykazano zmniejszenie glikemii na czczo i po posiłkach, zmniejszenie masy ciała oraz redukcję odsetka HbA1c (0,5–0,8%).
• Do działań niepożądanych zalicza się nudności, wymioty, biegunkę oraz rzadko występujące zawroty głowy, ból głowy i objawy dyspeptyczne. Nasilenie działań niepożądanych na ogół zmniejsza się wraz z upływem czasu.
• Nie opublikowano żadnych badań oceniających stosowanie tych leków u młodzieży, lecz aktualnie kilka badań jest w toku.

Inhibitory DPP-IV (niezarejestrowane u osób <18. rż.)

Inhibitory DPP-IV hamują enzym rozkładający GLP-1, co powoduje zwiększenie stężenia GLP-1 i wywołuje efekt podobny do analogu GLP-1.
• Inhibitory DPP-IV podaje się doustnie raz na dobę.
• Długotrwałe stosowanie u dorosłych jest związane z redukcją HbA1c o 0,5%.
• W przeciwieństwie do analogów GLP-1 nie wpływają na opróżnianie żołądka, uczucie sytości ani zmniejszenie masy ciała.
• Nie opublikowano żadnych badań oceniających stosowanie inhibitorów DPP-IV u młodzieży, lecz kilka badań jest obecnie w toku.

Inhibitory kotransportera 2 glukozy zależnego od jonów sodowych (niezarejestrowane u osób <18. rż.)

Inhibitory kotransporteta 2 glukozy zależnego od jonów sodowych (SGLT-2) hamują zwrotne wchłanianie glukozy w kanalikach nerkowych, co powoduje zwiększone wydalanie glukozy z moczem, zmniejszenie stężenia glukozy we krwi oraz zmniejszenie masy ciała. Pierwszy z takich leków zarejestrowano do leczenia cukrzycy typu 2 u dorosłych.
• Krótkotrwałe stosowanie inhibitorów SLGT-2 wiąże się ze zmniejszeniem odsetka HbA1c w stopniu podobnym do efektu wywoływanego przez metforminę. Brakuje badań oceniających długotrwały wpływ na redukcję poziomu HbA1c.
• W badaniach z krótkim okresem obserwacji zmniejszenie mały ciała sięgało kilku kilogramów.
• Wśród działań niepożądanych wymienia się nieznacznie częstsze występowanie zakażenia układu moczowego, szczególnie u nieobrzezanych mężczyzn.
• Nie przeprowadzono żadnych badań oceniających stosowanie inhibitorów SGLT u młodzieży.

10) Chirurgia bariatryczna
Chirurgię bariatryczną można rozważyć u młodzieży z chorobami związanymi z otyłością, w tym u chorych na cukrzycę typu 2,71 zwłaszcza gdy leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne. Niedawno opublikowane wyniki uzyskane przez duży zespół amerykańskich ośrodków dziecięcej chirurgii bariatrycznej wskazują na remisję cukrzycy typu 2 i innych chorób współistniejących u niemal wszystkich nastolatków, z lepszymi wynikami w zakresie wartości docelowych HbA1c niż przy leczeniu zachowawczym.72 Jednak ominięcie żołądka sposobem Roux-en-Y (tradycyjna metoda chirurgicznego zmniejszania masy ciała) może się wiązać z poważnymi powikłaniami i zgonem. Do nowszych technik, które wydają się bezpieczniejsze, zalicza się założenie opaski na żołądek (gastric banding) oraz rękawową resekcję żołądka. Chociaż umieralność i częstość powikłań związanych z leczeniem chirurgicznym u dorosłych zmniejszyły się w ciągu ostatnich 5 lat, to u dzieci takie leczenie stosuje się rzadko i można je rozważyć tylko w ośrodkach, w których pracują osoby doświadczone i nadzorujące wyniki takiego leczenia.

Cukrzyca typu 2 i insulinooporność: choroby współistniejące i powikłania

Insulinooporność to zjawisko patologiczne, definiowane jako zmniejszona odpowiedź na fizjologiczne działanie insuliny i jej konsekwencje w zakresie metabolizmu glukozy, tłuszczów i białek oraz funkcji śródbłonka naczyń krwionośnych. Insulinooporność może wystąpić w wielu tkankach, w tym w wątrobie, mięśniach, tkance tłuszczowej i niektórych obszarach mózgu. Jednak nie wszystkie tkanki są oporne na insulinę, ponieważ niektóre z nich nadal reagują na hiperinsulinemię (np. jajniki i układ współczulny unerwiający mięśnie). W obrębie tkanek może również występować insulinooporność równocześnie z zachowaną wrażliwością na insulinę. Przykładem jest wątroba – oporność na efekty metaboliczne insuliny skutkujące zwiększonym wytwarzaniem glukozy w wątrobie przy równocześnie zachowanej odpowiedzi na insulinę pod postacią zahamowania produkcji białka wiążącego hormony płciowe – skutkiem tego jest zwiększone stężenie wolnych steroidów płciowych, stymulacja insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1) i końcowy efekt mitogenny.73

Oporność na insulinę jest zwiększona w trakcie pokwitania (po jego początkowym okresie), w czasie ciąży, starzenia się, fazy lutealnej cyklu miesiączkowego, u osób rasy innej niż biała oraz u osób ze zwiększoną zawartością tkanki tłuszczowej (całkowitej lub trzewnej), stosujących dietę wysokotłuszczową i prowadzących siedzący tryb życia.
Zwiększone ryzyko wystąpienia insulinooporności może być związane z niektórymi zdarzeniami występującymi w trakcie rozwoju. Przedwczesna adrenarche u dziewcząt (pojawienie się owłosienia łonowego przed ukończeniem 8. roku życia) może być pierwszym objawem hiperandrogenizmu w przebiegu PCOS, zaburzenia związanego z insulinoopornością. 74,75 Dzieci z masą urodzeniową zbyt małą w stosunku do wieku płodowego (SGA) należą do grupy zwiększonego ryzyka insulinooporności związanej z ograniczeniem wzrastania wewnątrzmacicznego, rozwoju trzustki i małą masą mięśniową. U takich dzieci obserwuje się również zwiększone ryzyko przedwczesnej adrenarche. U dzieci urodzonych z ciąż powikłanych otyłością, cukrzycą typu 2 lub cukrzycą ciężarnych istnieje większe ryzyko masy urodzeniowej zbyt dużej do wieku płodowego (LGA) oraz insulinooporności. 76 Otyłość i nieaktywny tryb życia w dzieciństwie również zwiększają ryzyko rozwoju oporności na insulinę.

Zespół insulinooporności obejmuje szereg zaburzeń, które częściej dotyczą osób z opornością na insulinę. Wśród tych zaburzeń wymienia się:
• nieprawidłową glikemię (nieprawidłową glikemię na czczo, upośledzoną tolerancję glukozy, cukrzycę typu 2)
• nieprawidłowe stężenie lipidów (zwiększone stężenie triglicerydów, zmniejszone stężenie cholesterolu HDL-C, małe gęste cząstki LDL)
• zaburzenia funkcji śródbłonka (zwiększone przyleganie komórek jednojądrowych, zwiększone stężenie białek adhezyjnych rozpuszczonych w osoczu i asymetrycznej dimetyloargininy, upośledzenie rozszerzania naczyń zależnego od śródbłonka)
• większe stężenie czynników sprzyjających krzepnięciu krwi (inhibitor aktywatora plazminogenu 1 i fibrynogen)
• zmiany hemodynamiczne (większa aktywność układu współczulnego, zatrzymywanie sodu przez nerki)
• stan zapalny (zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, liczby leukocytów itd.)
• zwiększone stężenie kwasu moczowego w osoczu
• zwiększone gromadzenie tłuszczu w komórkach wątroby i komórkach mięśniowych
• zaburzenia funkcji mitochondriów
• hiperandrogenizm pochodzenia jajnikowego
• zaburzenia oddychania podczas snu.
W wyniku tych zaburzeń związanych z insulinoopornością osoby, u których stwierdza się oporność na insulinę, są narażone na większe ryzyko wystąpienia klinicznie jawnej cukrzycy typu 2, chorób układu krążenia, nadciśnienia tętniczego, PCOS, NAFLD, nefropatii, obturacyjnego bezdechu podczas snu i niektórych nowotworów. Taki pogląd, że oporność na insulinę wiąże się z grupą zaburzeń, różni się od koncepcji zespołu metabolicznego, definiowanego pięcioma swoistymi kryteriami związanymi z insulinoopornością (otyłość, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, nieprawidłowa glikemia na czczo, duże stężenie triglicerydów, małe stężenie cholesterolu HDL) wybranymi pierwotnie przez autorów raportu Adult Treatment Panel III na podstawie zwiększonego ryzyka chorób układu krążenia u dorosłych.77

W przeciwieństwie do definicji zespołu metabolicznego u dorosłych, nadal brakuje standardowej definicji tego zespołu u dzieci – do tej pory u dzieci stosowano ponad 46 różnych definicji.78 W 2007 roku International Diabetes Federation opublikowała własną definicję zespołu metabolicznego u dzieci i młodzieży.79 Zalecono zastosowanie następujących kryteriów:
1) U dzieci w wieku od 6 do <10 lat: otyłość (definiowana jako obwód talii ≥90. centyla), następnie należy dokonywać dalszych pomiarów w zależności od wywiadu rodzinnego.
2) U dzieci w wieku od 10 do <16 lat: otyłość (definiowana jako obwód talii ≥90. centyla), wraz z kryteriami dla dorosłych dotyczących stężenia triglicerydów, cholesterolu HDL, ciśnienia tętniczego i glikemii. U osób w wieku ≥16 lat zaleca się stosowanie obecnych kryteriów International Diabetes Federation dla dorosłych.
Jeżeli zastosuje się taką definicję, częstość występowania zespołu metabolicznego gwałtownie się zwiększa wraz z coraz częstszym występowaniem otyłości u dzieci i ogólnoświatową tendencją do prowadzenia siedzącego trybu życia. Jeżeli chodzi o epidemiologię otyłości w krajach zachodnich, u dzieci zapadalność zwiększyła się ponad 2-krotnie na przestrzeni życia ostatniego pokolenia. Wyniki badań wskazują, że w populacji młodzieży z otyłością odsetek osób z zespołem metabolicznym mieści się w zakresie 19–35%, natomiast w grupach z prawidłową masą ciała wynosi <2%. Szanse rozwinięcia się zespołu metabolicznego u otyłych chłopców i dziewcząt były odpowiednio 46–67 i 19–22 razy większe niż u młodzieży z prawidłową masą ciała.80
Choroby współistniejące, typowe dla zespołu insulinooporności, często można stwierdzić już w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 lub w jej wczesnym okresie. Badania w kierunku ich występowania należy wykonywać wcześniej niż w cukrzycy typu 1, gdzie zaburzenia te mają na ogół charakter powikłań długotrwałej cukrzycy, a nie chorób współistniejących.81-83 Diagnostykę powikłań/chorób współistniejących bardziej szczegółowo opisano w rozdziale dotyczącym mikroi makroangiopatycznych powikłań cukrzycy.84

Otyłość

Otyłość ma niekorzystny wpływ na chorobowość niezależnie od efektów związanych z insulinoopornością i cukrzycą.85-94 Poza tym zmniejszenie masy ciała i ćwiczenia fizyczne zmniejszają insulinooporność i poprawiają kontrolę glikemii. Przesunięcie do wyższej lub niższej kategorii BMI w okresie dzieciństwa wpływa na wartości innych czynników ryzyka chorób układu, odpowiednio zwiększając lub zmniejszając ryzyko wystąpienia takich chorób,95 a u amerykańskich nastolatków chorych na cukrzycę typu 2 średni znormalizowany wskaźnik masy ciała (BMI z-score) wynosi 2,15.35 Dlatego ocenę BMI i wzorca zwiększania masy ciała należy uznać za rutynową procedurę w monitorowaniu cukrzycy typu 2 u młodzieży.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze wiąże się z zaburzeniami funkcji śródbłonka, małą podatnością tętnic oraz zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia i nerek.96 Co więcej, badanie UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) wykazało, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 zmniejszyła ryzyko powikłań mikro- i makroangiopatycznych co najmniej w takim samym stopniu jak kontrola glikemii.97 W badaniu TODAY stwierdzono, że nadciśnienie tętnicze występowało u 13,6% osób z grupy 699 amerykańskich nastolatków chorych na cukrzycę (mediana czasu trwania choroby wynosiła 7 miesięcy). 35 W ciągu średnio 3,9 roku obserwacji odsetek ten zwiększył się do 33,8%.23 Wśród uczestników badania TODAY płeć męska i większy BMI wiązały się z istotnie większym ryzykiem nadciśnienia tętniczego. Eppens i wsp.98 zaobserwowali, że w Australii nadciśnienie tętnicze występuje jeszcze częściej – w ciągu 1,3 roku od rozpoznania cukrzycy typu 2 nadciśnienie tętnicze stwierdza się u 36% młodzieży. Poza tym według badania SEARCH for Diabetes in Youth Study (SEARCH) obejmującego amerykańską młodzież dłużej chorującą na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 65% nastolatków chorych na cukrzycę typu 2.99,100 Nadciśnienie tętnicze w przebiegu cukrzycy typu 2 wiąże się z zatrzymaniem sodu przez nerki, czego konsekwencją jest zatrzymanie płynów, upośledzenie rozszerzania naczyń krwionośnych stymulowanego przez tlenek azotu, a zatem większy opór naczyń, oraz zwiększona stymulacja układu współczulnego przez hiperinsulinemię. Ponadto u chorych na cukrzycę typu 2 może istnieć genetyczna predyspozycja do rozwoju nadciśnienia tętniczego, która jest związana z genotypem konwertazy angiotensyny i zwiększoną aktywnością układu renina–angiotensyna.101
• Ciśnienie tętnicze należy mierzyć na każdej wizycie – należy dobrać odpowiedni mankiet, a w interpretacji wyniku należy uwzględnić płeć, wzrost i wiek.
• Jeżeli wartości ciśnienia tętniczego zmierzonego 3-krotnie utrzymują się na poziomie 95. centyla lub go przekraczają, należy zastosować leczenie wstępne polegające na zmniejszeniu masy ciała, ograniczeniu soli w diecie i zwiększeniu aktywności fizycznej.
• Jeżeli po upływie 6 miesięcy ciśnienie tętnicze nadal przekracza 95. centyl, należy rozważyć zastosowanie ACE w celu obniżenia ciśnienia tętniczego do wartości <90. centyla.102
– Należy pamiętać, że stosowanie ACE w I trymestrze ciąży u kobiet bez cukrzycy powodowało powstawanie poważnych wad rozwojowych u płodu.
• W przypadku nietolerancji ACE z powodu działań niepożądanych (głównie kaszel) jako lek drugiego wyboru często stosuje się antagonistę receptora aniotensyny.47,102-105
• Jeżeli nie uda się osiągnąć normalizacji ciśnienia tętniczego w trakcie stosowania jednego leku, konieczna może być terapia skojarzona polegająca na dodaniu na przykład antagonisty kanału wapniowego lub diuretyku.
• U chorych z nadciśnieniem tętniczym należy wykonać badanie USG nerek i badanie echokardiograficzne. 96

Nefropatia

Albuminurię (mikro- lub makroalbuminurię) w momencie rozpoznania cukrzycy stwierdza się u znacznego odsetka nastolatków chorych na cukrzycę typu 2, który zwiększa się wraz z czasem trwania choroby.24 W badaniu TODAY w grupie 699 młodych osób chorych na cukrzycę typu 2 (mediana czasu trwania choroby 7 miesięcy) mikroalbuminurię stwierdzono u 6,3%, a odsetek ten zwiększył się do 16,6% do 36. miesiąca obserwacji. 23,35 Większe stężenie HbA1c wiązało się z istotnie większym ryzykiem rozwoju mikroalbuminurii. Podobne wyniki uzyskano w mniejszych badaniach obejmujących Indian i młodzież należącą do mniejszości etnicznych zamieszkujących Stany Zjednoczone, a także rdzennych mieszkańców Kanady oraz młodych Maorysów,15,106 a makroalbuminurię wykryto u 16% młodych Indian po 10 latach obserwacji.107,108 W badaniu przeprowadzonym w kanadyjskiej prowincji Manitoba u nastolatków z mikroalbuminurią ryzyko rozwoju niewydolności nerek było 9-krotnie większe od ryzyka obserwowanego w grupie bez mikroalbuminurii.109 Zatem obecność mikroalbuminurii była silnym czynnikiem prognostycznym wystąpienia w przyszłości niewydolności nerek. W cukrzycy typu 2 objawiającej się w wieku młodzieńczym częstość występowania mikro- i makroalbuminurii jest większa, a progresja nefropatii jest szybsza niż w przypadku cukrzycy typu 1 we wszystkich badanych populacjach. U 31 (3%) z 1065 Japończyków, u których cukrzycę typu 2 rozpoznano przed ukończeniem 30. roku życia, średnio w wieku 35 lat rozwinęła się niewydolność nerek wymagająca dializoterapii. 110 Czynniki wpływające na progresję to czas trwania cukrzycy, odsetek HbA1c i wartość rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Poza tym zapadalność na nefropatię w grupie, w której cukrzycę rozpoznano w wieku 10–19 lat, była 2-krotnie większa niż u chorych na cukrzycę typu 1 z tej samej populacji, nawet po uwzględnieniu czasu trwania choroby.111
• Mikro- i makroalbuminuria mogą być obecne w momencie rozpoznania cukrzycy.
• Albuminurię należy oznaczyć przy ustalaniu rozpoznania cukrzycy, a następnie powtarzać co roku.
• ADA stosuje następujące definicje mikroalbuminurii:
– wskaźnik albumina/kreatynina w pojedynczej próbce moczu 30–299 mg/g (preferowana)
– wydalanie albuminy z moczem 20–199 µg/min oznaczane w nocnej lub 24-godzinnej zbiórce moczu.
• Przyczyną zwiększenia wartości mogą być ćwiczenia fizyczne, palenie tytoniu, miesiączka i pozycja stojąca, dlatego utrwaloną nieprawidłową mikroalbuminurię można rozpoznać po uzyskaniu dwóch nieprawidłowych wyników w trzech kolejnych badanych próbkach pobieranych w różnych dniach.
– Serię badań należy przeprowadzić rano, niezwłocznie po wstaniu z łóżka, ponieważ u młodzieży często występuje białkomocz ortostatyczny o łagodnym charakterze.
• Należy wykluczyć niezwiązane z cukrzyca przyczyny chorób nerek oraz przeprowadzić konieczne konsultacje, szczególnie jeśli obecna jest makroalbuminuria (wskaźnik albumina/ kreatynina >300 mg/g).
• Lekami z wyboru są ACE ze względu na ich korzystny efekty w zapobieganiu nefropatii cukrzycowej, nawet jeśli ciśnienie tętnicze jest prawidłowe.2
• Albuminurię należy oceniać co 3–6 miesięcy, a dawkowanie leków należy korygować aż do uzyskania prawidłowej wartości (jeśli to możliwe) wskaźnika albumina/kreatynina.

Dyslipidemia

Hipertriglicerydemia i zmniejszone stężenie cholesterolu HDL to typowe cechy dislipidemii charakterystycznej dla insulinooporności i cukrzycy typu 2. W badaniu TODAY, w okresie kilku miesięcy od rozpoznania cukrzycy małe stężenie cholesterolu HDL stwierdzono u 79,8% nastolatków chorych na cukrzycę typu 2, a duże stężenie triglicerydów – u 10,2%.35 Wynik badania SEARCH wskazują, że w grupie 2096 amerykańskich nastolatków dłużej chorujących na cukrzycę typu 2, u 73% z nich wykryto małe stężenie HDL, a hipertriglicerydemię u 60–65%.112 Wśród Indian plemienia Pima Indians hipercholesterolemię w momencie rozpoznania cukrzycy stwierdzono u 18% uczestników badania.107 W populacji rdzennych mieszkańców Kanady w grupie 99 nastolatków chorych na cukrzycę typu 2 stężenie całkowitego cholesterolu, cholesterolu LDL, triglicerydów i apolipoproteiny B przekraczało 75. centyl odpowiednio u: 60, 41, 43 i 43% uczestników, a małe stężenie cholesterolu HDL stwierdzono u 35%.108 W grupie 68 młodych Australijczyków chorujących na cukrzycę krócej niż 3 lata zwiększone stężenie całkowitego cholesterolu stwierdzono u 32%, a hipertriglicerydemię u 53%.98 Natomiast na Tajwanie hipercholesterolemię obserwowano u 27% osób w wieku młodzieńczym chorych na cukrzycę typu 2.11 Inne nieprawidłowości to zwiększone stężenie lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL), zwiększone stężenie cholesterolu LDL, zwiększone stężenie lipoproteiny (a) oraz zwiększone stężenie małych gęstych cząstek LDL. Zmniejszenie aktywności lipazy lipoproteinowej, zwiększenie dystrybucji lipoprotein i ich oksydacja powodują przekształcanie lipoprotein do form bardziej aterogennych.
• Badanie w kierunku dyslipidemii należy przeprowadzić wkrótce po ustaleniu rozpoznania, gdy osiągnie się prawidłową kontrolę glikemii, a następnie powtarzać co roku.113-115
• Wartości docelowe to:
– stężenie cholesterolu LDL <2,6 mmol (100 mg/dl), cholesterolu HDL >35 mg/dl (0,91 mmol/l)
– stężenie triglicerydów <150 mg/dl (1,7 mmol/l).
• Jeżeli stężenie cholesterolu LDL przekracza wartość docelową, należy zoptymalizować kontrolę glikemii, zalecić dietę zgodnie z wytycznymi AHA (dieta II etapu [dobowa zawartość cholesterolu w diecie <200 mg, tłuszcze nasycone <7% wszystkich kalorii oraz <30% kalorii uzyskanych z tłuszczów]) oraz zachęcić do podejmowania wysiłku fizycznego.114
• Profil lipidowy należy oznaczać co 6 miesięcy. Jeżeli utrzymuje się zwiększone stężenie cholesterolu LDL, konieczne są dodatkowe działania:
– stężenie cholesterolu LDL 100–129 mg/dl: optymalizacja postępowania niefarmakologicznego;
– stężenie cholesterolu LDL >130 mg/dl: rozpoczęcie leczenia farmakologicznego, jako wartość docelową należy przyjąć stężenie <130 mg/dl, optymalnie <100 mg/dl.
• Lekiem pierwszego wyboru powinny być statyny, których stosowanie u dzieci i dorosłych oceniono jako bezpieczne i skuteczne,84 aczkolwiek brakuje danych dotyczących bezpieczeństwa długotrwałego leczenia.
• Leczenie statynami należy rozpocząć od najmniejszej dostępnej dawki. Zwiększając dawkę, należy uwzględnić stężenie cholesterolu LDL i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
• Jeżeli pacjent zgłosi utrzymujący się ból/tkliwość mięśni, lek należy odstawić, a chorego objąć obserwacją pod kątem ustępowania objawów.
• Statyn nie wolno stosować w czasie ciąży, dlatego u nastolatek aktywnych seksualnie takie leczenie należy rozważać bardzo ostrożnie, dokładnie omawiając związane z nim ryzyko.
• Aktualne wytyczne nie zalecają normalizacji stężenia triglicerydów za pomocą leków w celu profilaktyki chorób układu krążenia.
• Jeżeli stężenie triglicerydów przekracza 150 mg/dl, należy się skupić na optymalizacji kontroli glikemii, ograniczeniu zawartości tłuszczów i cukrów prostych w diecie oraz osiągnięciu pożądanej masy ciała.
• Jeżeli stężenie triglicerydów na czczo przekracza 400–600 mg/dl, należy rozważyć zastosowanie fibratów ze względu na istotnie zwiększone ryzyko zapalenia trzustki. Celem terapii powinno być uzyskanie stężenia <150 mg/dl.
• U młodzieży nie należy stosować leków w celu normalizacji małego stężenia cholesterolu HDL, pacjentów należy natomiast zachęcać do podejmowania wysiłku fizycznego i do zdrowej diety.

Miażdżyca i zaburzenie funkcji śródbłonka

Hiperglikemia, dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze to czynniki sprzyjające przyspieszeniu procesu miażdżycowego u chorych na cukrzycę typu 2, wraz ze stresem oksydacyjnym, glikacją białek naczyń krwionośnych i zaburzeniami funkcji płytek krwi i zaburzeniami krzepnięcia. Upośledzenie rozszerzania naczyń zależnego od śródbłonka to kolejny czynnik przyspieszający rozwój miażdżycy w przebiegu cukrzycy typu 2. Nieprawidłowa funkcja śródbłonka jest wczesnym sygnałem zwiększonego ryzyka chorób układu krążenia i jest czynnikiem prognostycznym incydentów sercowo-naczyniowych. 81 Takie zaburzenia obserwuje się u otyłych dzieci i zależą one od stopnia otyłości i oporności na insulinę. Poza tym u młodzieży chorej na cukrzycę typu 2 stwierdza się przerost lewej komory serca,116 zaburzenia funkcji serca, mniejszą maksymalną wydolność wysiłkową41 i większą sztywność tętnic117 – wszystkie te zaburzenia są czynnikami prognostycznymi wczesnych powikłań ze strony układu krążenia i umieralności.

Zespół wielotorbielowatych jajników

PCOS coraz częściej rozpoznaje się u nastolatków jako jedną ze składowych zespołu insulinooporności. U nastolatek z PCOS zużycie glukozy pod wpływem insuliny jest o około 40% mniejsze niż w grupie kontrolnej bez hiperandrogenizmu odpowiednio dobranej pod względem składu ciała.118 Istnieje niewiele danych na temat dokładnej częstości występowania PCOS u dziewcząt chorych na cukrzycę typu 2, lecz w 1 badaniu zespół ten stwierdzono u 8,3% ze 157 dorosłych kobiet w wieku rozrodczym chorych na cukrzycę typu 2.119 Brak miesiączek może zwiększyć odległe ryzyko wystąpienia raka trzonu macicy, a PCOS zwiększa ryzyko chorób układu krążenia w okresie całego życia.120
• U każdej nastolatki chorej na cukrzycę typu 2 należy zebrać wywiad dotyczący miesiączek – zarówno w trakcie diagnostyki cukrzycy, jak i na każdej wizycie kontrolnej.
• Należy rozważyć diagnostykę w kierunku PCOS, jeżeli u pacjentki stwierdza się pierwotny lub wtórny brak miesiączki, hirsutyzm i trądzik o dużym nasileniu.
• PCOS rozpoznaje się na podstawie obecności zaburzeń miesiączkowania (brak miesiączki lub rzadkie miesiączki) wraz z klinicznymi lub biochemicznymi wskaźnikami hiperandrogenizmu. Dodatkowo mogą być obecne wielotorbielowate jajniki.121
• Zmniejszenie insulinooporności poprzez zmniejszenie masy ciała, wysiłek fizyczny i leczenie metforminą może poprawić funkcję jajników i zwiększyć płodność.
• Nastolatki chore na cukrzycę leczoną farmakologicznie należy poinformować, że w przebiegu leczenia może dojść do zwiększenia płodności, dlatego konieczne może być stosowanie metod zapobiegających zajście w ciążę.

Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby

Stłuszczenie wątroby występuje u 25–50% młodzieży chorej na cukrzycę typu 2, a bardziej zaawansowane postacie NAFLD, takie jak niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NASH), są coraz częstsze i wiążą się z progresją do marskości, nadciśnienia wrotnego i niewydolności wątroby. 122-124 NAFLD jest obecnie najczęstszą przyczyną przewlekłych zaburzeń funkcji wątroby u otyłych osób w wieku młodzieńczym,125 a w Stanach Zjednoczonych jest najczęstszą przyczyną przeszczepiania wątroby u dorosłych. W Stanach Zjednoczonych NAFLD występuje z największą częstością u Latynosów, drugą pod względem wielkości chorobowość stwierdza się w populacji osób rasy białej niebędących Latynosami, natomiast u Afroamerykanów NAFLD występuje istotnie rzadziej.124,126 Jednak wskaźniki te oszacowano na podstawie zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych i są one prawdopodobnie zaniżone w odniesieniu do częstości występowania stłuszczenia wątroby u młodzieży chorej na cukrzycę typu 2, ponieważ stłuszczenie występuje częściej niż zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, a aktywność tych enzymów może być prawidłowa mimo obecnego stłuszczenia.127
NAFLD wiąże się z opornością na insulinę, czego skutkiem jest oporność na antylipolityczne działanie insuliny na tkankę tłuszczową i w dalszej kolejności zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, które zaburza funkcje mitochondriów i wywołuje działanie lipotokyczne. Poza tym u osób z NAFLD dochodzi do gromadzenia ektopowej tkanki tłuszczowej w mięśniu sercowym i trzustce.128 U otyłych nastolatków obecność zespołu metabolicznego jest czynnikiem prognostycznym IGT i NAFLD,41 a cukrzyca typu 2 jest niezależnym czynnikiem prognostycznym włóknienia wątroby.129
Redukcja masy ciała wiąże się ze zmniejszeniem nasilenia NAFLD. Wykazano, że u nastolatków z insulinoopornością leczenie metforminą wpływa korzystnie na aktywność enzymów wątroby i nasilenie stłuszczenia wątroby.41 W badaniu TODAY konieczność trwałego zmniejszenia dawki leku lub jego odstawienia ze względu na zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych najrzadziej stwierdzano w grupie leczonej metforminą wraz z rozyglitazonem.65 Zatem wygląda na to, że leki, które zmniejszają insulinooporność w przebiegu cukrzycy typu 2, zmniejszają również nasilenie NAFLD, dlatego są one standardową metodą leczenia nastolatków chorujących zarówno na cukrzycę typu 2, jak i na NAFLD. Jednak ze względu na możliwość progresji do NASH, włóknienia i marskości wątroby, u młodzieży chorej na cukrzycę typu 2 zaleca się stałe monitorowanie aktywności enzymów wątrobowych i skierowanie na biopsję, jeśli wartości te utrzymują się znacznie powyżej wartości prawidłowych mimo zmniejszenia masy ciała i/lub leczenia farmakologicznego cukrzycy.

Uogólniony stan zapalny

Zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, cytokin zapalnych i zwiększona liczba leukocytów u otyłych nastolatków wiążą się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia w wieku dorosłym. 92,93 Stan zapalny odgrywa kluczową rolę w patogenezie przewlekłej choroby nerek związanej z cukrzycą,130 retinopatii cukrzycowej,131 zaburzeń funkcji komórek ß132,133 i innych chorób związanych z cukrzycą. Cytokiny zapalne (m.in. TNF-α i IL-6) wydzielane przez tkankę tłuszczową u otyłych osób upośledzają odpowiedź narządów docelowych na insulinę. Dodatkowo zidentyfikowano nowe cząsteczki wpływające na lokalną i ogólnoustrojową reakcję zapalną,134 pojawiają się również doniesienia o roli aktywowanych komórek układu odpornościowego.135,136

Obturacyjny bezdech podczas snu

Obturacyjny bezdech podczas snu jest częstym zaburzeniem u otyłej młodzieży, jednak brakuje dobrych danych na temat częstości jego występowania u dzieci chorych na cukrzycę typu 2. Prawdopodobnie jest ona duża, ponieważ obturacyjny bezdech podczas snu stwierdza się u 70–90% dorosłych chorych na cukrzycę typu 2.137,138 Obturacyjny bezdech podczas snu nie tylko pogarsza jakość snu i zwiększa senność w ciągu dnia, ale także posiada pewne następstwa kliniczne, takie jak nadciśnienie tętnicze, przerost lewej komory serca oraz zwiększone ryzyko chorób nerek i układu krążenia.
• Grupa robocza The International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention silnie zaleca, aby pracownicy placówek opieki zdrowotnej zajmujący się chorymi na cukrzycę typu 2 brali pod uwagę możliwość występowania obturacyjnego bezdechu podczas snu u swoich pacjentów.139
• Badaniem przesiewowym w kierunku występowania obturacyjnego bezdechu podczas snu u młodzieży chorej na cukrzycę typu 2 może być wywiad na temat takich objawów, jak chrapanie, jakość snu, bezdechy, poranny ból głowy, senność w ciągu dnia, częste oddawanie moczu w nocy i mimowolne oddawanie moczu.
• Jeżeli objawy wskazują na obturacyjny bezdech podczas snu, rozpoznanie należy potwierdzić za pomocą odpowiednich badań i skierować pacjenta do specjalisty zajmującego się zaburzeniami snu.

Depresja

Młodzież chora na cukrzycę typu 2 jest narażona na zwiększone ryzyko dużej depresji,140-144 co wiąże się z niedostatecznym przestrzeganiem zaleceń dotyczących leczenia cukrzycy. Objawy depresji to m.in. obniżenie nastroju, znaczne zmniejszenie zainteresowania, odczuwania przyjemności, większe lub mniejsze łaknienie, bezsenność lub nadmierna senność, pobudzenie lub osłabienie psychoruchowe, zmęczenie, brak energii, poczucie braku wartości, nawracające myśli o śmierci.
• Młode osoby w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 należy ocenić pod kątem objawów depresji. Ocenę tę należy powtarzać okresowo, szczególnie u pacjentów często zgłaszających się na oddziały ratunkowe lub z niedostateczną kontrolą glikemii.
• Chorego z objawami depresji należy skierować do odpowiedniego specjalisty mającego doświadczenie w leczeniu depresji u młodzieży.140

Inne problemy zdrowotne związane z otyłością i cukrzycą typu 2

• Dolegliwości ze strony narządu ruchu wynikające ze zmniejszonej aktywności fizycznej145,146
• Zapalenie trzustki
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Rzekomy guz mózgu (pseudotumor cerebri)
• Owrzodzenia tkanek miękkich
U dorosłych w 5. dekadzie życia, którzy zachorowali na cukrzycę w wieku młodzieńczym, istotnie częściej występują makroangiopatie, u wielu z nich stwierdza się chorobę niedokrwienną serca (12,6%), udar mózgu (4,3%) oraz jakiekolwiek powikłanie makroangiopatyczne (14,4%), a 11% z nich umiera.147 Poza tym wszystkie te punkty końcowe występowały istotnie częściej niż u chorych na cukrzycę typu 1 w podobnej grupie wiekowej, mimo że stopień kontroli glikemii i czas trwania choroby był podobny. Szacuje się, że u młodzieży i młodych dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 średnia oczekiwana długość życia jest krótsza o około 15 lat, a do 5. dekady życia u takich chorych mogą się rozwinąć przewlekłe, poważne powikłania.148 W związku z tym koniecznie należy stosować kompleksowy program leczenia, który obejmuje wczesną i agresywną kontrolę powikłań cukrzycy oraz czynników ryzyka chorób układu krążenia, aby w ten sposób zmniejszyć ryzyko powikłań i wczesnego zgonu w dalszym okresie życia.

Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2 u młodzieży z grupy dużego ryzyka

W przeciwieństwie do wychwytywania przypadków cukrzycy w wybranej populacji młodzieży, u której istnieje umiarkowane lub duże podejrzenie cukrzycy ze względu na objawy kliniczne, badania przesiewowe odnoszą się do szeroko zakrojonych badań populacji lub poszczególnych osób spełniających określone kryteria. W pierwszym przypadku wykonywanie badań jest niezbędne w ocenie indywidualnych pacjentów, natomiast w drugim jest to uzasadnione tylko w wybranych okolicznościach.149 Ogólne uzasadnienie prowadzenia badań przesiewowych w odniesieniu do cukrzycy typu 2 u młodzieży jest następujące:
• Choroba występuje na tylke często, że ponoszenie kosztów badań przesiewowych jest uzasadnione.
– Nie jest jasne, czy dotyczy to większości populacji. W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badania przesiewowe w populacji młodzieży z grupy dużego ryzyka należącej do mniejszości etnicznych – kontrolę glikemii na czczo i po obciążeniu wykonano w wieku szczytowej wykrywalności cukrzycy typu 2. Cukrzycę typu 2 stwierdzono u <1% osób.88 Nadal nie wiadomo, czy taka częstość nierozpoznanej cukrzycy w wybranych populacjach młodzieży uzasadnia prowadzenie badań przesiewowych.
– Jeżeli choroba występuje rzadko, większość nieprawidłowych wyników testów będą stanowić wyniki fałszywie dodatnie. Będzie to stwarzać konieczność przeprowadzenia dodatkowych badań, co należy uwzględniać przy kalkulacji kosztów.
• Choroba ma poważne konsekwencje w odniesieniu do powikłań i umieralności.
– Stwierdzenie to niewątpliwie odnosi się do cukrzycy typu 2 u młodzieży, ponieważ jest ona związana z występowaniem czynników ryzyka chorób układu krążenia i niewydolności nerek.
• Choroba cechuje się długim okresem bezobjawowym, podczas którego można już wykryć nieprawidłowości, a leczenie może zapobiec powikłaniom.
– U młodzieży z grupy ryzyka wykrywano stan przedcukrzycowy, lecz obecnie brakuje danych dotyczących skutecznych interwencji innych niż takie, które i tak by zalecono nastolatkom z grupy ryzyka (zmniejszenie masy ciała, ćwiczenia fizyczne, modyfikacja diety).
– U młodzieży, u której stwierdza się stan przedcukrzycowy, wykrywa się nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię i mikroalbuminurię. Jednak zaburzenia te obserwowano również u otyłych nastolatków niechorujących na cukrzycę. Przemawia to zatem za monitorowaniem i odpowiednim leczeniem nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i mikroalbuminurii u młodzieży z grupy ryzyka, a nie identyfikacją nieprawidłowej glikemii.
• Dostępny jest czuły test (mało wyników fałszywie ujemnych), charakteryzujący się także odpowiednią swoistością (minimalna liczba wyników fałszywie dodatnich).
– Żaden z aktualnie dostępnych testów (oznaczenie glikemii na czczo, przygodnie, 2 h po obciążeniu glukozą, odsetek HbA1c) nie jest wystarczająco czuły ani swoisty, biorąc pod uwagę rzadkie występowanie cukrzycy typu 2, nawet w populacjach obarczonych dużym ryzykiem.
– Istnieje duża niepewność odnośnie do zakresu prawidłowych wartościach oraz znaczenia nieprawidłowych wyników wszystkich wymienionych pomiarów glikemii.
Obecnie istnieje jeden zbiór zaleceń dotyczących badań przesiewowych i wychwytywania przypadków cukrzycy wydany przez ADA w 2000 roku. Jednak zalecenia te nadal budzą wątpliwości. Dostępne dane wskazują, że badania przesiewowe w kierunku cukrzycy u nastolatków bez objawów choroby wykrywają małą liczbę przypadków oraz że konieczne są dalsze badania mające na celu opracowanie optymalnej strategii przesiewu, ustalające m.in. częstość wykonywania badań. Aktualnie najlepszej jakości dane sugerują, że prowadzenie przesiewu w kierunku cukrzycy typu 2 poza ośrodkami badawczymi w większości populacji nie jest efektywne kosztowo. Jedynym wyjątkiem może być oznaczanie glukozy w moczu u młodzieży japońskiej.

Konflikt interesów: Autorzy nie zgłosili konfliktu intetresów.

Piśmiennictwo:

1. Rosenbloom A.L., Young R.S., Joe J.R., Winter W.: Emerging epidemic of type 2 diabetes in youth. Diabetes Care, 1999; 22: 345–354
2. American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents: consensus conference report. Diabetes Care, 2000; 23: 381–389
3. Duncan G.E.: Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose levels among US adolescents: National Health and Nutrition Examination Survey. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1999–2002; 2006; 523–528
4. Pinhas-Hamiel O., Zeitler P.: The global spread of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. J. Pediatr., 2005; 146: 693–700
5. Drake A.J., Smith A., Betts P.R., Crowne E.C., Sheild J.P.: Type 2 diabetes in obese white children. Arch. Dis. Child., 2002; 86: 207–208
6. Kitagawa T., Owada M., Urakami T., Yamauchi K.: Increased incidence of non-insulin dependent diabetes mellitus among Japanese school children correlates with an increased intake of animal protein and fat. Clin. Pediatr. (Phila), 1998; 37: 111–115
7. Ehtisham S., Hattersley A.T., Dunger D.B., Barrett T.G., Group BSfPEaDCT: First UK survey of paediatric type 2 diabetes and MODY. Arch. Dis. Child., 2004; 89: 526–529
8. The SEARCH for Diabetes in Youth Study Group: Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA, 2007; 297: 2716–2724
9. Kadiki O.A., Reddy M.R., Marzouk A.A.: Incidence of insulin-dependent diabetes (IDDM) and non-insulindependent diabetes (NIDDM) (0–34 years at onset) in Benghazi, Libya. Diabetes Res. Clin. Pract., 1996; 32: 165–173
10. Chan J.C., Cheung C.K., Swaminathan R., Nicholls M.G., Cockram C.S.: Obesity albuminuria, and hypertension among Hong Kong Chinese with non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM). Postgrad. Med. J., 1993; 69: 204–210
11. Wei J.N., Sung F.C., Li C.Y., et al.: Low birth weight and high birth weight in infants are both an increased risk to have type 2 diabetes among schoolchildren in Taiwan. Diabetes Care, 2003; 26: 343–348
12. Ramachandran A., Snehalatha C., Satyavani K., Sivasankari S., Vijay V.: Type 2 diabetes in Asian-Indian urban children. Diabetes Care, 2003; 2003; 1022–1023
13. Sayeed M.A., Hunsain M.Z., Banu A., Mak R., Azad Khan A.K.: Prevalence of diabetes in a suburban population of Bangladesh. Diabetes Res. Clin. Pract., 1997; 34: 149–155
14. Braun B., Zimmerman M.B., Kretchmer N., Spargo R.M., Smith R.M., Gracey M.: Risk factors for diabetes and cardiovascular disease in young Australian aborigines: a 5-year follow-up study. Diabetes Care, 1996; 19: 472–479
15. McGrath N.M., Parker G.N., Dawson P.: Early presensation of type 2 diabetes mellitus in young New Zealand Maori. Diabetes Res. Clin. Pract., 1999; 43: 205–209
16. Eppens M.C., Craig M.E., Jones T.W., et al.: Type 2 diabetes in youth from the Western Pacific region: glycemic control, diabetes care and complications. Curr. Med. Res. Opin., 2006; 22: 1013–1020
17. Sugihara S., Sasaki N., Kohno H., et al.: Survey of current medical treatments for childhood-onset type 2 diabetes mellitus in Japan. Clin. Pediatr. Endocrinol., 2005; 14: 65–75
18. Rosenbloom A.L., Silverstein J.H., Amemiya S., Zeitler P., Klingensmith G.J.: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr. Diabetes, 2009; 10 (Suppl. 12): 17–32
19. Druet C., Tubiana-Rufi N., Chevenne D., Rigal O., Polak M., Levy-Marchal C.: Characterization of insulin secretion and resistance in type 2 diabetes of adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 401–404
20. Miller J., Silverstein J.H., Rosenbloom A.L.: Type 2 diabetes in the child and adolescent. In: Lifshitz F (ed) Pediartric Endocrinology: fifth edition, volume 1. New York, Marcel Dekker, 2007; 169–188
21. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998; 352: 837–853
22. TODAY Study Group, Zeitler P., Hirst K., et al.: A clinical trial tomaintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 2247–2256
23. TODAY Study Group: Rapid rise in hypertension and nephropathy in youth with type 2 diabetes: the TODAY clinical trial. Diabetes Care, 2013; 36: 1735–1741
24. Plourde G.: Impact of obesity on glucose and lipid profiles in adolescents at different age groups in relation to adulthood. BMC Fam. Pract., 2002; 3: 18
25. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care, 2014; 37 (Suppl. 1): S14–S80
26. Libman I.M., Barinas-Michell E., Bartucci A., Robertson R., Arslanian S.: Reproducibility of the oral glucose tolerance test in overweight children. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008; 93: 4231–4237
27. Kapadia C.R.: Are the ADA hemoglobin A1c criteria relevant for the diagnosis of type 2 diabetes in youth? Curr. Diab. Rep., 2013; 13: 51–55
28. Umpaichitra V., Banerji M.A., Castells S.: Autoantibodies in children with type 2 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2002; 15: 525–530
29. Reinhard T., Schober E., Weigand S., Thon A., Holl R., Group obotD-WS: ß-cell autoantibodies in children with type 2 diabetes mellitus: subgroup or misclassification? Arch. Dis. Child., 2006; 91: 473–477
30. Landin-Olsson M.: Latent autoimmune diabetes in adults. Ann. NY Acad. Sci., 2002; 958: 112–116
31. Winter W.E., Maclaren N.K., Riley W.J., Clarke D.W., Kappy M.S., Spillar R.P.: Maturity onset diabetes of youth in black Americans. N. Engl. J. Med., 1987; 316: 112–116
32. Klingensmith G.J., Laffel L., Pyle L., et al.: The presence of GAD and IA-2 antibodies in youth with a type 2 diabetes phenotype. Diabetes Care, 2010; 33: 1970–1975
33. Turner R., Stratton I., Horton V., et al.: UKPDS 25: autoantibodies to islet cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for pre-diction of insulin requirement in type 2 diabetes. Lancet, 1997; 350: 1288–1293
34. Laffel L., Chang N., Grey M., et al.: Metformin monotherapy in youth with recent onset type 2 diabetes: experience from the prerandomization run-in phase of the TODAY study. Pediatr. Diabetes, 2012; 13: 369–375
35. Copeland K.C., Zeitler P., Geffner M., et al.: Characteristics of adolescents and youth with recentonset type 2 diabetes: the TODAY cohort at baseline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2011; 96: 159–167
36. The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Group: Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy: the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. JAMA, 2003; 290: 2159–2167
37. Urakami T., Kuwabara R., Habu M., et al.: Clinical characteristics of non-obese children with type 2 diabetes mellitus without involvement of ß-cell autoimmunity. Diabetes Res. Clin. Pract., 2013; 99: 105–111
38. Rosenbloom A.L.: Obesity, insulin resistance, beta cell autoimmunity, and the changing clinical epidemiology of childhood diabetes. Diabetes Care, 2003; 26: 2954–2956
39. Zeitler P., Haqq A., Rosenbloom A., Glaser N., Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society: Hyperglycemic hyperosmolar syndrome in children: pathophysiological considerations and suggested guidelines for treatment. J. Pediatr., 2011; 158: 9–14
40. Nadeau K.J., Regensteiner J.G., Bauer T.A., et al.: Insulin resistance in adolescents with type 1 diabetes and its relationship to cardiovascular function. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2010; 95: 513–521
41. Nadeau K.J., Zeitler P.S., Bauer T.A., et al.: Insulin resistance in adolescents with type 2 diabetes is associated with impaired exercise capacity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009; 94: 3682–3685
42. Cali A.M.C., Bonadonna R.C., Trombetta M., Weiss R., Caprio S.: Metabolic abnormalities underlying the different prediabetic phenotypes in obese adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008; 93: 1767–1773
43. Weiss R., Taksali S.E., Tamborlane W.V., Burgert T.S., Savoye M., Caprio S.: Predictors of changes in glucose tolerance status in obese youth. Diabetes Care, 2005; 28: 902–909
44. Group T.S.: Retinopathy in youth with type 2 diabetes participating in the TODAY clinical trial. Diabetes Care, 2013; 36: 1772–1774
45. Group TS: Lipid and inflammatory cardiovascular risk worsens over 3 years in youth with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2013; 36: 1758–1764
46. Aslander-van Vliet E., Smart C., Waldron S.: Nutritional management in childhood and adolescent diabetes. Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 323–339
47. Copeland K.C., Silverstein J., Moore K.R., et al.: Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics, 2013; 131: e648–e664
48. Schellenberg E.S., Dryden D.M., Vandermeer B., Ha C., Korownyk C.: Lifestyle interventions for patients with and at risk for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Ann. Intern. Med., 2013; 159: 543–551
49. Yoon U., Kwok L.L., Magkidis A.: Efficacy of lifestyle interventions in reducing diabetes incidence in patients with impaired glucose tolerance: a systematic review of randomized controlled trials. Metabolism, 2013; 62: 303–314
50. Lee S., Kim Y.: Effects of exercise alone on insulin sensitivity and glucose tolerance in obese youth. Diabetes Metab. J., 2013; 37: 225–232
51. Barlow S.E., Committee E.: Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics, 2007; 120 (Suppl. 4): S164–S192
52. Fitch C., Keim K.S., Academy of Nutrition and Dietetics: Position of the academy of nutrition and dietetics: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J. Acad. Nutr. Diet., 2012; 112: 739–758
53. Slavin J.L., Lloyd B.: Health benefits of fruits and vegetables. Adv. Nutr., 2012; 3: 506–516
54. American Diabetes A: Standards of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care, 2012; 35 (Suppl. 1): S11–S63
55. Dhuper S., Buddhe S., Patel S.: Managing cardiovascular risk in overweight children and adolescents. Paediatr. Drugs, 2013; 15: 181–190
56. Jensen M.D., Ryan D.H., Apovian C.M., et al.: AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation, 2014; 63: 2985–3023
57. Chahal H., Fung C., Kuhle S., Veugelers P.J.: Availability and night-time use of electronic entertainment and communication devices are associated with short sleep duration and obesity among Canadian children. Pediatr. Obes., 2013; 8: 42–51
58. Lane A., Harrison M., Murphy N.: Screen time increases risk of overweight and obesity in active and inactive 9 year old Irish children: a cross sectional analysis. J. Phys. Act. Health, 2013 Jun 24 [Epub ahead of print]
59. Taveras E.M., McDonald J., O’Brien A., et al.: Healthy Habits, Happy Homes: methods and baseline data of a randomized controlled trial to improve household routines for obesity prevention. Prev. Med., 2012; 55: 418–426
60. Haines J., McDonald J., O’Brien A., et al.: Healthy Habits, Happy Homes: randomized trial to improve household routines for obesity prevention among preschool-aged children. JAMA Pediatr., 2013; 167: 1072–1079
61. Robinson T.M.: Reducing children’s television viewing to prevent obesity. A randomized controlled trial. JAMA, 1999; 82: 1561–1567
62. Mays D., Streisand R., Walker L.R., Prokhorov A.V., Tercyak K.P.: Cigarette smoking among adolescents with type 1 diabetes: strategies for behavioral prevention and intervention. J. Diabetes Complications, 2012; 26: 148–153
63. Group TAS: Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 2010; 362: 1563–1574
64. Bretzel R.G., Number U., Landgraf W., Owens D.R., Bradley C., Linn T.: Once-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomised controlled trial. Lancet, 2008; 371: 1073–1084
65. The TODAYT Study Group: Safety and tolerability of the treatment of youth-onset type 2 diabetes. Diabetes Care, 2013; 36: 1765–1771
66. Gottschalk M., Vlajnic A., Danne T., Cara J.F.: Glimepiride versus metformin as monotherapy in pediatric patients with type 2 diabetes: a randomized, single-blind comparative study. Diabetes Care, 2007; 30: 790–794
67. Lincoff A.M., Wolski K., Nicholls S.J., Nissen S.E.: Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials. JAMA, 2007; 298: 1180–1188
68. Singh S., Loke Y.K., Furberg C.D.: Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a metaanalysis. JAMA, 2007; 298: 1189–1195
69. Singh R.K., Perros P., Frier B.M.: Hospital management of diabetic ketoacidosis: are clinical guidelines implemented effectively? Diabet. Med., 1997: 14: 482–486
70. Chiasson J., Josse R., Hunt J., et al.: The efficacy of acarbose in the treatment of patients with non-insulindependent diabetes mellitus. A multicenter controlled clinical trial. Ann. Intern. Med., 1994; 121: 928–935
71. Inge T.H., Zeller M.,Garcia V.F., Daniels S.R.: Surgical approach to adolescent obesity. Adolesc. Med. Clin., 2004; 15: 429–453
72. Michalsky M.P., Inge T.H., Teich S., et al.: Adolescent bariatric surgery program characteristics: The Teen Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) study experience. Semin. Pediatr. Surg., 2014; 23: 5–10
73. Reaven G.: The metabolic syndrome or the insulin resistance syndrome? Different names, different concepts, different goals. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 2004; 33: 283–303
74. Banerjee S., Raghavan S., Wasserman E.J., Lin-Der B.L., Saenger P., Dimartino-Nardi J.: Hormonal findings in African American and Caribbean Hispanic girls with premature adrenarche: implications for polycystic ovarian syndrome. Pediatrics, 1998; 102: E35
75. Ibanez L., Potau N., Marcos M.V., Dezegher F.: Exaggerated adrenarche and hyperinsulinism in adolescent girls born small for gestational age. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999; 84: 4739–4741
76. Dabelea D., Crume T.: Maternal environment and the transgenerational cycle of obesity and diabetes. Diabetes, 2011; 60: 1849–1855
77. Expert Panel onDetection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001; 285: 2486–2497
78. Ford E.S., Li C.: Defining the metabolic syndrome in children and adolescents: will the real definition please stand up? J. Pediatr., 2008; 152: 160–164
79. Zimmet P., Alberti G., Kaufman F., et al.: Themetabolic syndrome in children and adolescents. Lancet, 2007; 369: 2059–2061
80. Laurson K.R., Welk G.J., Eisenmann J.C.: Diagnostic performance of BMI percentiles to identify adolescents with metabolic syndrome. Pediatrics, 2014; 133: e330–e338
81. Kirpichnikov D., Sowers J.R.: Diabetes mellitus and diabetes-associated vascular disease. Trends Endocrinol. Metab., 2001; 12: 225–230
82. Laakso M.: Lipids in type 2 diabetes. Semin. Vasc. Med., 2002; 2: 59–66
83. Goldberg I.J.: Diabetic dyslipidemia: causes and consequences. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001; 86: 965–971
84. Donaghue K.C., Francesco C., Trotta D., Allgrove J., Dahl-Jorgensen K.: Microvascular and macrovascular complications. Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 163–170
85. Wabitsch M., Hauner H., Hertrampf M., et al.: Type II diabetes and impaired glucose regulation in Caucasian children and adolescents with obesity living in Germany. Int. J. Obes., 2004; 28: 307–313
86. Wiegand S., Raile K., Reinehr T., et al.: Daily insulin requirement of children and adolescents with type 1 diabetes: effect of age, gender, body mass index and mode of therapy. Eur. J. Endocrinol., 2008; 158: 543–549
87. Shalitin S., Abrahami M., Lilos P., Phillip M.: Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Int. J. Obes., 2005; 29: 571–578
88. STOPP-T2D Study Group: Presence of diabetes risk factors in a large US eighth-grade cohort. Diabetes Care, 2006; 29: 212–217
89. Goran M.I., Bergman R.N., Avila Q., et al.: Impaired glucose tolerance and reduced ß-cell function in overweight Latino children with a positive family history for type 2 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 89: 207–212
90. Lee S., Bacha F., Gungor N., Arslanian S.A.: Waist circumference is an independent predictor of insulin resistance in black and white youths. J. Pediatr., 2006; 148: 188–194
91. Freedman D.S., Khan L.K., Dietz W.H., Srini-Vasan S.R., Berenson G.S.: Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adult-hood: the Bogalusa heart study. Pediatrics, 2001; 108: 712–718
92. Berenson G.S., Srini-Vasa S.R.: Cardiovascular risk factors in youth with implications for aging: the Bogalusa Heart Study. Neurobiol. Aging., 2005; 26: 303–307
93. Juonala M., Jarvisalo M.J., Maki-Torkko N., Kahonen M., Viikari J.S., Raitakari O.T.: Risk factors identified in childhood and decreased carotid artery elasticity in adulthood: the Cardiovascular Risk in Youth Finns Study. Circulation, 2005; 112: 1486–1493
94. Visser M., Bouter L.M., McQuillan G.M., Wener M.H., Harris T.B.: Low-grade systemic inflammation in overweight children. Pediatrics, 2001; 107: e13
95. Marcus M.D., Foster G.D., El Ghormli L., et al.: Shifts in BMI category and associated cardiometabolic risk: prospective results from HEALTHY study. Pediatrics, 2012; 129: e983–e991
96. Williams C.L., Hayman L.L., Daniels S.R., et al.: Cardiovascular health in childhood: A statement for health professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation, 2002; 106: 143–160
97. UKPDS Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS. BMJ, 1998; 317: 703–713
98. Eppens M.C., Craig M.E., Cusumano J., et al.: Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29: 1300–1306
99. West N.A., Hamman R.F., Mayer-Davis E.J., et al.: Cardiovascular risk factors among youths with and without type 2 diabetes: differences and possibile mechanisms. Diabetes Care, 2009; 32: 175–180
100. Mayer-Davis E.J., Ma B., Lawson A., et al.: Cardiovascular disease risk factors in youth with type 1 and type 2 diabetes: implications of a factor analysis of clustering. Metab. Syndr. Relat. Disord., 2009; 7: 89–95
101. Wierzbicki A.S., Nimmo L., Feher M.D.,Cox A., Foxton J., Lant A.F.: Association of angiotensin-converting enzyme DD genotype with hypertension in diabetes. J. Hum. Hypertens., 1995; 9: 671–673
102. Batisky D.L.: What is the optimal first-line agent in children requiring antihypertensive medication? Curr. Hypertens. Rep., 2012; 14: 603–607
103. National High Blood Pressure Education Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, 2004; 114 (2 Suppl. 4th Report): 555–576
104. Blowey D.L.: Update on the pharmacologic treatment of hypertension in pediatrics. J. Clin. Hypertens., 2012; 14: 383–387
105. Lurbe E., Cifkova R., Cruickshank J.K., et al.: Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J. Hypertens., 2009; 27: 1719–1742
106. Ettinger L.M., Freeman K., Di Martino-Nardi J.R., Flynn J.T.: Microalbuminuria and abnormal ambulatory blood pressure in adolescents with type 2 diabetes mellitus. J. Pediatr., 2005; 147: 67–73
107. Fagot-Campagna A., Knowler W.C., Pettit D.J.: Type 2 diabetes in Pima Indian children: cardiovascular risk factors at diagnosis and 10 years later. Diabetes, 1998: 47 (Suppl. 1): A155
108. Sellers E., Young G., Dean H.: Dyslipidemia and other cardiovascular risk factors in a Canadian First Nation pediatric population with type 2 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2007; 8: 384–390
109. Dart A.B., Sellers E.A., Martens P.J., Brownell M.D., Dean H.J.: High burden of kidney disease in youth-onset type 2 diabetes. Diabetes Care, 2012; 35: 1265–1271
110. Yokohama H., Okudaira M., Otani T., et al.: High incidence of diabetic nephropathy in early-onset Japanese NIDDM patients. Diabetes Care, 1998; 21: 1080–1085
111. Yokohama H., Okudaira M., Otani T., et al.: Higher incidence of diabetic nephropathy in type 2 than in type 1 diabetes in early-onset diabetes in Japan. Kidney Int., 2000; 58: 302–311
112. Rodriguez B.L., Fujimoto W.Y., Mayer-Davis E.J., et al.: Prevalence of cardiovascular disease risk factors inU.S. children and adolescents with diabetes: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care, 2006; 29: 1891–1896
113. Springer S.C., Silverstein J., Copeland K., et al.: Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Pediatrics, 2013; 131: e648–e664
114. Kavey R.E., Allada V., Daniels S.R., et al.: Cardiovascular risk reduction in high-risk pediatric patients: a scientific statement from the American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science; the Councils on Cardiovascular Disease in the Young, Epidemiology and Prevention, Nutrition, Physical Activity and Metabolism, High Blood Pressure Research, Cardiovascular Nursing, and the Kidney in Heart Disease; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation, 2006; 114: 2710–2738
115. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents, National Heart Lung and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics, 2011; 128 (Suppl. 5): S213–S256
116. Flint A., Arslanian S.: Treatment of type 2 diabetes in youth. Diabetes Care, 2011; 34 (Suppl. 2): S177–S183
117. Wadwa R.P., Urbina E.M., Anderson A.M., et al.: Measures of arterial stiffness in youth with type 1 and type 2 diabetes: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care, 2010; 33: 881–886
118. Norman R.J., Dewailly D., Legro R.S., Hickey T.E.: Polycystic ovary syndrome. Lancet, 2007; 370: 685–697
119. Amini M., Horri N., Farmani M., et al.: Prevalence of polycystic ovary syndrome in reproductive-aged women with type 2 diabetes.Gynecol. Endocrinol., 2008; 24: 423–427
120. Shafiee M.N., Khan G., Ariffin R., et al.: Preventing endometrial cancer risk in polycystic ovarian syndrome (PCOS) women: couldmetformin help? Gynecol. Oncol., 2014; 132: 248–253
121. Legro R.S., Arslanian S.A., Ehrmann D.A., et al.: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2013; 98: 4565–4592
122. Dean H., Sellers E.: Steatohepatitis in children with type 2 diabetes mellitus. Diabetes, 2001; 50 (Suppl. 2): A378
123. Newfield R., Schwimmer J.: Non alcoholic steatohepatitis in children and adolescents with type 2 diabetes mellitus. Diabetes, 2003; 52 (Suppl. 1): A4 041 754
124. Nadeau K.J., Klingensmith F., Zeitler P.: Type 2 diabetes in children is frequently associated with elevated alanine aminotransferase. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2005; 41: 94–98
125. Roberts E.A.: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in children. Front. Biosci., 2005; 10: 2306–2318
126. Hudson O.D., Nunez M., Shaibi G.Q.: Ethnicity and elevated liver transaminases among newly diagnosed children with type 2 diabetes. BMC Pediatr., 2012; 12: 174
127. Sundaram S.S., Zeitler P., Nadeau K.: The metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease in children. Curr. Opin. Pediatr., 2009; 21: 529–535
128. Gaggini M., Morelli M., Buzzigoli E., DeFronzo R.A., Bugianesi E., Gastaldelli A.: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and its connection with insulin resistance, dyslipidemia, atherosclerosis and coronary heart disease. Nutrients, 2013; 5: 1544–1560
129. Angulo P., Keach J.C., Batts K.P., Lindor K.D.: Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology, 1999; 30: 1356–1362
130. Sinha S.K., Shaheen M., Rajavashisth T.B., Pan D., Norris K.C., Nicholas S.B.: Association of race/ethnicity, inflammation, and albuminuria in patients with diabetes and early chronic kidney disease. Diabetes Care, 2014; 37: 1060–1068
131. Kastelan S., Tomic M., Gverovic Antunica A., Salopek Rabatic J., Ljubic S.: Inflammation and pharmacological treatment in diabetic retinopathy. Mediators Inflamm., 2013; 2013:213 130. doi: 10.1155/2013/213 130
132. van Greevenbroek M.M., Schalkwijk C.G., Stehouwer C.D.: Obesity-associated low-grade inflammation in type 2 diabetes mellitus: causes and consequences. Neth. J. Med., 2013; 71: 174–187
133. Montane J., Cadavez L., Novials A.: Stress and the inflammatory process: a major cause of pancreatic cell death in type 2 diabetes. Diabetes Metab. Syndr. Obes., 2014; 7: 25–34
134. Vendrell J., Chacon M.R.: TWEAK: a new player in obesity and diabetes. Front. Immunol., 2013; 4: 488
135. Zhong J., Rao X., Braunstein Z., et al.: T cell costimulation protects obesity-induced adipose inflammation and insulin resistance. Diabetes, 2013; 63: 1289–1302
136. Lee J.: Adipose tissue macrophages in the development of obesity-induced inflammation, insulin resistance and type 2 diabetes. Arch. Pharm. Res., 2013; 36: 208–222
137. Rice T.B., Foster G.D., Sanders M.H., et al.: The relationship between obstructive sleep apnea and selfreported stroke or coronary heart disease in overweight and obese adults with type 2 diabetes mellitus. Sleep, 2012; 35: 1293–1298
138. Foster G.D., Sanders M.H., Millman R., Group SAR: Obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2009; 326: 1017–1019
139. Shaw J.E., Punjabi N.M., Wilding J.P., Alberti K.G., Zimmet P.Z., Prevention IDFToEa: Sleep-disordered breathing and type 2 diabetes: a report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Diabetes Res. Clin. Pract., 2008; 8: 2–12
140. Walders-Abramson N.: Depression and quality of life in youth-onset type 2 diabetes mellitus. Curr. Diab. Rep., 2014; 14: 449
141. Zenlea I.S., Mednick L., Rein J., Quinn M., Wolfsdorf J., Rhodes E.T.: Routine behavioral and mental health screening in young children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2013; Nov 26 [Epub ahead of print]
142. Pervanidou P., Chrousos G.P.: Metabolic consequences of stress during childhood and adolescence. Metabolism, 2012; 61: 611–619
143. Anderson B.J., Edelstein S., Abramson N.W., et al.: Depressive symptoms and quality of life in adolescents with type 2 diabetes: baseline data from the TODAY study. Diabetes Care, 2011; 34: 2205–2207
144. Lawrence J.M., Standiford D.A., Loots B., et al.: Prevalence and correlates of depressed mood among youth with diabetes: the SEARCH for diabetes in youth study. Pediatrics, 2006; 117: 1348–1358
145. Dietz W.H., Gross W.L., Kirkpatrick J.A.: Blount disease (tibia vara): another skeletal disorder associated with childhood obesity. J. Pediatr., 1982; 101: 735–737
146. Loder R.T., Aronson D.D., Greenfield M.L.: The epidemiology of bilateral slipped capital femoral epiphysis. A study of children in Michigan. J. Bone Joint Surg. Am., 1993; 75: 1141–1147
147. Constantino M.I., Molyneaux L., Limacher-Gisler F., et al.: Long-term complications and mortality in youngonset diabetes: type 2 diabetes is more hazardous and lethal than type 1 diabetes. Diabetes Care, 2013; 36: 3863–3869
148. Rhodes E.T., Prosser L.A., Hoerger T.J., Ludwig D.S., Laffel L.M.: Estimated morbidity and mortality in adolescents and young adults diagnosed with type 2 diabetes mellitus. Diabet. Med., 2012; 29: 453–463
149. Sackett D.L., Holland W.W.: Controversy in detection of disease. Lancet, 1965; ii: 357–359

Czytaj następny: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy monogenowej u dzieci i młodzieży

Powrót do: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieży

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 5/2015

Drogowskaz dla lekarza

Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2?

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie diabetologii? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!