Wysiłek fizyczny u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Wysiłek fizyczny u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę
15.07.2016
K. Robertson, M.C. Riddell, B.C. Guinhouya, P. Adolfsson, R. Hanas
Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (suppl. 20): 203–223

Tłumaczyła dr n. med. Patrycja Marciniak-Stępak
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: CGM – ciągłe monitorowanie glikemii

Podsumowanie i zalecenia

- Model insulinoterapii należy dostosować do aktywności fizycznej pacjenta (B). Czynny wysiłek fizyczny łatwiej połączyć z podawaniem insuliny za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć lub osobistej pompy insulinowej.

- Chorego należy pouczyć, o ile procent powinien zmniejszyć dawkę insuliny przed podjęciem wysiłku fizycznego (C):
– jeśli wysiłek fizyczny będzie podejmowany w okresie szczytu działania insuliny, jej dawkę należy znacznie zmniejszyć
– chorzy stosujący osobiste pompy insulinowe w celu zmniejszenia działania wlewu podstawowego powinni odłączyć pompę lub zastosować funkcję bazy tymczasowej o zmniejszonym przepływie (tzn. zwolnić tempo wlewu podstawowego – przyp. red.) co najmniej 90 minut przed podjęciem wysiłku fizycznego
– insuliny nie należy podawać w okolice sąsiadujące z mięśniami, które będą intensywnie pracować podczas wysiłku fizycznego.

- Należy omówić rodzaj i ilość węglowodanów, które należy przyjąć w przypadku określonej aktywności fizycznej (B).

- Każdy wysiłek fizyczny jest niebezpieczny i należy go unikać, jeśli stężenie glukozy we krwi przed podjęciem wysiłku fizycznego jest duże (>250 mg/dl [14 mmol/l]) i współistnieje z ketonurią (niewielkiego stopnia lub większą) lub ketonemią (>0,5 mmol/l). W takim przypadku należy podać insulinę w dawce około 0,05 j./ kg mc. lub w dawce wynoszącej 5% całkowitej dawki dobowej (uwzględniając wszystkie dawki insuliny szybko działającej podawane przed posiłkami i dawkę insuliny podstawowej/dawkę insuliny we wlewie podstawowym z osobistej pompy insulinowej), a wysiłek fizyczny opóźnić do czasu eliminacji związków ketonowych (B).

- Jeśli przed podjęciem wysiłku fizycznego nie zmniejszono dawki insuliny i stężenie insuliny krążącej jest duże, na każdą godzinę intensywnego lub dłuższego wysiłku fizycznego należy spożyć 1,0–1,5 g węglowodanów/ kg mc. (B).

- Posiłki o dużej zawartości węglowodanów należy spożywać krótko po wysiłku fizycznym, aby wykorzystać okres zwiększonej wrażliwości na insulinę i pomóc w uzupełnieniu zapasów glikogenu oraz ograniczyć ryzyko hipoglikemii powysiłkowej.

- Alkohol hamuje glukoneogenezę, dlatego po jego spożyciu zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia hipoglikemii (A).

- Jeśli pacjent nie przyjmuje również płynów niezawierających cukrów, istnieje ryzyko odwodnienia (E).

- W celu uzyskania dobrej kontroli cukrzycy podczas spontanicznej aktywności fizycznej i/lub wysiłku fizycznego należy szczegółowo notować informacje na temat aktywności fizycznej, dawek insuliny, spożywanych pokarmów i wyników pomiarów glikemii. Przydatne mogą być nowe technologie, na przykład zintegrowane z telefonem komórkowym typu smartfon (E).

- Ze względu na zwiększoną wrażliwość na insulinę, hipoglikemia może wystąpić nie tylko podczas wysiłku fizycznego lub tuż po nim, ale również ciągu 24 godzin po jego zakończeniu (A).
– Jeśli popołudniowy lub wieczorny wysiłek fizyczny był bardziej intensywny niż zazwyczaj lub chory podejmuje aktywność fizyczną nieregularnie, przed udaniem się na spoczynek nocny należy oznaczyć stężenie glukozy we krwi i zmniejszyć o 10–20% nocną dawkę insuliny podstawowej (przepływ podstawowy osobistej pompy insulinowej).
– Dodanie do treningu o charakterze tlenowym krótkiego sprintu może zminimalizować ryzyko hipoglikemii.
– Aby zapobiec hipoglikemii po krótkotrwałym, bardzo intensywnym wysiłku o charakterze beztlenowym, po jego zakończeniu zazwyczaj najlepiej jest spożyć dodatkową porcję węglowodanów.
– Aktywność łącząca wysiłek o charakterze tlenowym i beztlenowym (piłka nożna, kolarstwo, bieganie, pływanie) zwykle wymaga spożycia dodatkowej porcji węglowodanów przed wysiłkiem, często także po jego zakończeniu, a niekiedy również w trakcie jego trwania.
– Aby zapobiec zwiększeniu stężenia glukozy we krwi po intensywnym wysiłku fizycznym, w połowie jego trwania lub niezwłocznie po jego zakończeniu pacjentowi można podać szybko działającą insulinę w małej dawce, na przykład 50% dawki korekcyjnej, jeśli glikemia wynosi >268 mg/dl (15 mmol/l).

- Ryzyko powysiłkowej hipoglikemii nocnej jest duże. Szczególną ostrożność należy zachować, gdy stężenie glukozy we krwi przed snem wynosi <125 mg/dl (7,0 mmol/l), a jako podstawową insulinę chory otrzymuje insulinę NPH. W przypadku podawania długo działających analogów insuliny, stężenie glukozy przed snem może być nieznacznie mniejsze, nie zwiększając istotnie ryzyka wystąpienia hipoglikemii nocnej. Nie wiadomo jednak, jaka wartość glikemii pozwala mieć pewność, że hipoglikemia nie wystąpi (E).

- Chorzy z retinopatią proliferacyjną lub nefropatią powinni unikać ćwiczeń z obciążeniem lub innych o charakterze wysiłku beztlenowego, które wiążą się z większym prawdopodobieństwem podwyższenia ciśnienia tętniczego (E).

- Należy zwrócić uwagę, czy wybrany glukometr i paski testowe będą odpowiednie do warunków, w jakich będą używane (C).

- W szkole zawsze powinny być łatwo dostępne przekąski o dużym indeksie glikemicznym i zestaw ratunkowy stosowany w przypadku wystąpienia hipoglikemii (E).

- Kluczowe jest udzielanie starannych porad oraz planowanie podróży, wysiłku fizycznego i leczenia (E).

- Opiekunom/nauczycielom należy dostarczyć plan opieki nad chorym na cukrzycę zawierający pisemne porady dotyczące postępowania podczas podejmowania przez chorego wysiłku fizycznego i uprawiania sportu (E).

- Personel medyczny powinien uczestniczyć w obozach dla dzieci chorych na cukrzycę (E).

- System ciągłego monitorowania glikemii (CGM) może pomóc w zapobieganiu hipoglikemii w czasie wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu (C).

- W przyszłości użyteczne mogą się stać nowe technologie implementowane do osobistych pomp insulinowych, takie jak zatrzymanie wlewu insuliny w przypadku małego stężenia glukozy (low-glucose suspend) i zaprogramowane postępowanie w przypadku zbyt małej glikemii (programmed low glucose management [E]).

Wprowadzenie

Bezsprzecznie bardzo ważne jest motywowanie dzieci i młodzieży do podejmowania aktywności fizycznej, ograniczenia siedzącego trybu życia, kontroli masy ciała oraz nabywania trwałych nawyków zdrowego trybu życia. U dzieci chorych na cukrzycę takie postępowanie zmniejsza ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego, a u pozostałych aktywność fizyczna odgrywa ważną rolę w profilaktyce. Chociaż niniejszy rozdział poświęcony jest regulacji stężenia glukozy we krwi podczas uprawiania różnych dyscyplin sportu i ćwiczeń fizycznych, ważne jest, aby członkowie zespołu diabetologicznego oraz rodzice chorych zdawali sobie sprawę, że nawet przy zwyczajnym wysiłku fizycznym (np. spacerze), który dla młodego człowieka jest bardziej intensywny lub dłuższy niż zwykle, należy pamiętać o związanych z tym problemach.
W latach 50. XX wieku Joslin sformułował tezę, że wysiłek fizyczny jest trzecim, po insulinoterapii i żywieniu, kluczowym elementem w regulacji stężenia glukozy we krwi u chorych na cukrzycę typu 1. Chociaż w większości badań wykazano niewielki wpływ wysiłku fizycznego na stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c),13 a w wielu stwierdzono jedynie krótkotrwałą poprawę4 (chyba że wysiłek fizyczny kontynuowano przez 6 miesięcy5), w przekrojowej analizie danych uzyskanych w większej grupie chorych wykazano, że częstsze podejmowanie regularnego wysiłku fizycznego wiązało się z mniejszą wartością HbA1c i nie zwiększało jednocześnie ryzyka ciężkiej hipoglikemii. 6 Younk i wsp. omówili to w przydatnym artykule przeglądowym.7 Korzyści z podejmowania wysiłku fizycznego są o wiele większe i obejmują kontrolę masy ciała, zmniejszenie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych8 oraz poprawę samopoczucia9.
Coraz więcej danych wskazuje, że u chorych na cukrzycę zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe pojawia się wcześnie,10 a w badaniach klinicznych wykazano, że wysiłek fizyczny ma korzystny wpływ na różne wskaźniki stanu naczyń krwionośnych, w tym na reaktywność mikrokrążenia skóry11 oraz funkcję śródbłonka naczyniowego. 12 Na podstawie przeglądu systematycznego badań obejmujących osoby dorosłe stwierdzono, że aktywność fizyczna istotnie zmniejsza liczbę zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych oraz z wszystkich innych przyczyn zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet, także po uwzględnieniu w analizie pozostałych ważnych czynników ryzyka. 8 Nawet jeśli nie udaje się osiągnąć docelowej kontroli stężenia glukozy ocenianej na podstawie HbA1c, regularna aktywność fizyczna zmniejsza wskaźnik wczesnej umieralności wśród dorosłych chorych.13
U chorych na cukrzycę podejmowanie mało intensywnego lub umiarkowanego wysiłku fizycznego po posiłku może istotnie ograniczać poposiłkowe szczyty glikemii.14 Niektórzy chorzy podejmują wysiłek fizyczny sporadycznie i wiąże się on z wypoczynkiem, zajęciami szkolnymi lub z pracą. Dla innych codzienny wysiłek fizyczny stanowi element całościowego programu treningowego lub utrzymania kondycji fizycznej.
Dzieci i młodzież chorzy na cukrzycę powinni uzyskiwać z wysiłku fizycznego wiele podobnych korzyści dla zdrowia i wypoczynku jak dorośli. Należy im zapewnić takie same możliwości i bezpieczeństwo podejmowania aktywności fizycznej.
Cukrzyca nie powinna ograniczać możliwości wyróżniania się w wybranej dyscyplinie sportu. Dowiodło tego wielu znanych sportowców, na przykład Sir Steve Redgrave – pięciokrotny złoty medalista olimpijski w wioślarstwie, Kris Freeman – czterokrotny uczestnik zimowych igrzysk olimpijskich w biegach narciarskich, amerykański pływak Gary Hall – złoty medalista igrzysk olimpijskich w Atenach, Zippora Karz – baletnica, Wasim Akram – Pakistańczyk grający w krykieta na poziomie międzynarodowym, bejsbolista Brandon Morrow grający w Major League, Cliff Scherb – uczestnik triatlonu Ironman, golfista Scott Verplank – uczestnik zawodów PGA Tour, a także zawodowa golfistka Mimmi Hjorth i hokeista Emil Molin – gracz NHL. Istnieje nawet profesjonalna drużyna kolarska – Team Novo- Nordisk, której zawodnicy chorujący na cukrzycę typu 1 pobili rekord rajdu Race Across America, a w 2021 roku planują udział w Tour de France.
Z rodzinami chorych na cukrzycę w kontekście wysiłku fizycznego najczęściej rozmawia się o unikaniu hipoglikemii, ale można również zająć się tematem zapobiegania ostrej hiperglikemii i kwasicy ketonowej.15
W wieloośrodkowym badaniu HELENA, obejmującym dużą grupę młodzieży z krajów europejskich niechorującej na cukrzycę, wykazano, że sprawność mięśniowa i sercowo-oddechowa jest niezależnie związana z metabolicznym ryzykiem wystąpienia oporności na insulinę,16 a przez to rozwojem cukrzycy typu 2. W części tego badania wykazano, że zgłaszana przez uczestników aktywność fizyczna wykazywała odwrotną korelację z opornością na insulinę (po skorygowaniu względem takich czynników zakłócających, jak wskaźnik talia–biodra), ale również, że lepsza sprawność sercowo-oddechowa ograniczała ten wpływ – osoby z lepszą sprawnością sercowo-oddechową charakteryzowała mniejsza insulinooporność.17 Obserwacje te niedawno potwierdzono w badaniu holenderskim (TRAILS), w którym również wykazano, że bardziej nasilona otyłość w dzieciństwie wiąże się z większym ryzykiem chorób sercowo-metabolicznych, jednak odpowiednia sprawność fizyczna pozwala to ryzyko ograniczyć.18
Jak wspomniano powyżej, związek między aktywnością fizyczną, siedzącym trybem życia, sprawnością fizyczną a kontrolą glikemii jest złożony. W wielu badaniach wykazano jednak, że dzieci i młodzież chorzy na cukrzycę typu 1 są mniej sprawni fizycznie niż ich rówieśnicy niechorujący na cukrzycę, zwłaszcza gdy stwierdza się u nich niezadowalającą kontrolę glikemii.19,20
Na całym świecie czyni się ogromny wysiłek, aby zachęcić dzieci i młodzież do większej aktywności fizycznej i ograniczyć siedzący tryb życia. W niedawno przeprowadzonym przeglądzie systematycznym MacMillan i wsp. zbadali interwencje ukierunkowane na młodzież chorą na cukrzycę typu 1.21

Fizjologia wysiłku fizycznego

Przed rozważeniem uwarunkowań występujących u chorych na cukrzycę typu 1 należy poznać „prawidłową” odpowiedź fizjologiczną na wysiłek fizyczny o umiarkowanej intensywności i charakterze tlenowym u osób zdrowych.
Jak pokazano na rycinie, u osób niechorujących na cukrzycę podczas wysiłku fizycznego zmniejsza się wydzielanie insuliny oraz zwiększa się wydzielanie hormonów kontrregulacyjnych, nasilających wytwarzanie glukozy przez wątrobę, co równoważy wychwyt glukozy przez mięśnie szkieletowe w czasie wysiłku fizycznego. Ta precyzyjna regulacja autonomiczna i hormonalna sprawia, że stężenie glukozy we krwi pozostaje stabilne podczas większości różnego typu aktywności fizycznych.9
Wykazano, że aktywność fizyczna zwiększa niezależny od insuliny wychwyt glukozy przez mięśnie szkieletowe, poprzez przemieszczenie receptora GLUT4 na powierzchnię komórek. Z tego powodu wychwyt glukozy zwiększa się, nawet gdy stężenie insuliny jest małe.22
W warunkach intensywnego wysiłku fizycznego, nawet u dzieci niechorujących na cukrzycę, zwiększa się stężenie katecholamin nasilających wytwarzanie glukozy w wątrobie i ograniczających jej wychwyt przez mięśnie, co sprzyja krótkotrwałemu i przejściowemu zwiększeniu glikemii. U dzieci chorych na cukrzycę typu 1 glikemia zwiększa się jeszcze bardziej ze względu na brak wydzielania insuliny w odpowiedzi na zwiększenie stężenia glukozy.23
U chorych na cukrzycę typu 1 trzustka nie dostosowuje stężenia insuliny w odpowiedzi na wysiłek fizyczny i może dojść do upośledzenia mechanizmów zwrotnej regulacji stężenia glukozy, co sprawia, że funkcjonowanie prawidłowych mechanizmów dostosowania zaopatrzenia w energię jest niemal niemożliwe. W wyniku tego, w czasie wysiłku fizycznego lub tuż po nim, często występuje hipoglikemia lub hiperglikemia.

Odpowiedź na wysiłek fizyczny

W rzeczywistości u młodych chorych na cukrzycę obserwuje się różne zmiany stężenia glukozy we krwi w reakcji na wysiłek fizyczny. U dziecka reakcja stężenia glukozy we krwi na przerywany 60-minutowy wysiłek fizyczny jest powtarzalna, jeśli utrzyma się stałą porę podejmowania wysiłku, stałą dawkę insuliny oraz spożywa się posiłek przed wysiłkiem.24 Wytwarzanie glukozy u zdrowych osób z grupy kontrolnej zwiększa się wraz z intensyfikacją wysiłku fizycznego i całkowicie zależy od rozkładu glikogenu w wątrobie (glikogenoliza). W przeciwieństwie do tego, u chorych na umiarkowanie kontrolowaną cukrzycę typu 1 tempo wytwarzania glukozy jest zwiększone zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku fizycznego, co można całkowicie przypisać zwiększonej glukoneogenezie.25
Stwierdzono, że młodzi chorzy na cukrzycę typu 1, w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej, wykazują zmniejszoną wydolność tlenową mierzoną na podstawie maksymalnego minutowego pochłaniania tlenu (VO2max [odsetek maksymalnej wydolności tlenowej]),26 jednak wyniki tego badania nie są zgodne z obserwacjami innego zespołu naukowców (Adolfsson i wsp.) poczynionymi u 6 chorych w wieku młodzieńczym z zadowalająco kontrolowaną cukrzycą i 6 zdrowych osób w podobnym wieku, w których szczegółowo oceniano VO2max i odpowiedź hormonalną na wysiłek fizyczny o różnej intensywności (na ergometrze rowerowym). Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy obydwiema grupami, z wyjątkiem większego stężenia hormonu wzrostu u chorych na cukrzycę.27 Wszyscy uczestnicy ostatniego z wymienionych badań regularnie podejmowali aktywność fizyczną, co prawdopodobnie również miało istotny wpływ na uzyskane wyniki. Również w innym badaniu (Cuenca Garcia i wsp.), porównującym wyniki uzyskane u 60 chorych na cukrzycę w wieku 8–16 lat z wynikami uzyskanymi u ich 37 rodzeństwa, nie stwierdzono różnicy między badanymi grupami w zakresie sprawności lub aktywności fizycznej. Wykazano, że umiarkowana lub intensywna aktywność fizyczna wiązała się z lepszą kontrolą metaboliczną i odpowiadała za zmianę wartości HbA1c o 30–37%.28
U młodzieży całkowity metabolizm glukozy zależny od insuliny koreluje ze stopniem kontroli glikemii, co oceniono na podstawie HbA1c.29 Niemniej jednak nawet u tej samej osoby stężenie glukozy we krwi może się zwiększyć, zmniejszyć lub pozostać niezmienione po podjęciu wysiłku fizycznego, w zależności od czynników wymienionych w tabeli 1.


Ryc. Fizjologiczna odpowiedź na wysiłek fizyczny u chorych na cukrzycę i osób bez cukrzycy (nawiasy kwadratowe oznaczają stężenie w osoczu).

Czynniki wpływające na zmiany stężenia glukozy w reakcji na wysiłek fizyczny

Charakterystyka samego wysiłku fizycznego

Czas trwania i intensywność wysiłku fizycznego. Szczególnie ważne jest odpowiednie planowanie postępowania przed długotrwałym lub intensywnym wysiłkiem o charakterze tlenowym, w przeciwnym razie wystąpienie hipoglikemii jest niemal nieuniknione. Prawie każda aktywność fizyczna trwająca >30 minut będzie wymagać modyfikacji w zakresie posiłku i/lub zmniejszenia dawki insuliny.
W trakcie uprawiania większości sportów zespołowych, dyscyplin sportowych uprawianych na boisku, a także spontanicznej zabawy dzieci następują powtarzalne okresy intensywnej aktywności przerywane dłuższymi okresami małej lub umiarkowanej aktywności fizycznej albo odpoczynkiem. Wykazano, że u młodych dorosłych zarówno w trakcie takiej aktywności fizycznej, jak i po jej zakończeniu, zmniejszenie stężenia glukozy jest mniejsze niż w trakcie ciągłego wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności.30 Powtarzające się okresy bardzo intensywnego wysiłku fizycznego zwiększały stężenie noradrenaliny do wartości, przy których prawdopodobnie następowało zwiększenie stężenia glukozy we krwi. Wyniki badania obejmującego dorosłych31 wskazywały, że późna hipoglikemia częściej występowała po przerywanym bardzo intensywnym wysiłku fizycznym, choć zupełnie odmienne wyniki uzyskano w innym badaniu obejmującym wytrenowanych sportowców chorujących na cukrzycę typu 1.32
Stwierdzono, że bardzo szybki i maksymalnie intensywny wysiłek fizyczny na ergometrze rowerowym, podejmowany po wysiłku fizycznym o umiarkowanej intensywności (40% VO2max), zapobiegał dalszemu zmniejszeniu się stężenia glukozy we krwi co najmniej przez 2 godziny po wysiłku.33 Niemniej jednak typowe gry zespołowe mogą trwać do 90 minut, a przedstawione wyniki mogą nie odpowiadać tak długiemu wysiłkowi fizycznemu. Ta sama grupa naukowców z Perth w Australii kontynuowała badania dotyczące tego zjawiska, stwierdzając, że krótkotrwały sprint powodował zwiększenie stężenia glukozy we krwi, ponieważ tempo dostarczania glukozy (Ra) było nieproporcjonalnie większe od tempa jej eliminacji (Rd). To może tłumaczyć obserwację, że stężenia adrenaliny, noradrenaliny i hormonu wzrostu w surowicy zwiększają się jedynie przejściowo po 10-sekundowym sprincie23 (p. dalej „Rodzaj wysiłku fizycznego”).
Stwierdzono, że u młodych dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 hipoglikemia występująca w godzinach porannych przed wysiłkiem fizycznym nie niweluje zwiększenia stężenia glukozy pod wpływem sprintu w godzinach popołudniowych, co wskazuje, że niezależnie od wcześniejszych epizodów hipoglikemii sprint może stanowić użyteczną metodę zapobiegania hipoglikemii.34
Rodzaj wysiłku fizycznego. Wysiłek o charakterze beztlenowym trwa krótko (niekiedy jedynie kilka sekund), lecz może radykalnie zwiększać stężenie glukozy we krwi ze względu na uwolnienie hormonów – adrenaliny i glukagonu. To zwiększenie stężenia glukozy we krwi jest zwykle przejściowe, typowo utrzymuje się przez 30–60 minut i w ciągu kilku godzin po zakończeniu wysiłku fizycznego może po nim wystąpić hipoglikemia. Wysiłek o charakterze tlenowym charakteryzuje tendencja do zmniejszania stężenia glukozy we krwi zarówno w trakcie aktywności (zwykle w ciągu 20–60 min od jego rozpoczęcia), jak i po jej zakończeniu.9 U młodzieży chorej na cukrzycę typu 1 szczyt wrażliwości na insulinę w czasie odpoczynku pojawia się 7–11 godzin po zakończeniu wysiłku fizycznego.35

W metaanalizie obejmującej wszystkie grupy wiekowe (Tonoli i wsp.) oceniono wpływ rodzaju aktywności fizycznej na bliską i odległą wartość glikemii.36 Stwierdzono, że powtarzające się krótkotrwałe sprinty połączone z treningiem o charakterze tlenowym mogą zminimalizować ryzyko hipoglikemii, a ponadto, że wysiłek o charakterze tlenowym (w przeciwieństwie do treningu z obciążeniem, wysiłku fizycznego o mieszanej intensywności i bardzo intensywnego wysiłku fizycznego) może poprawić długoterminową kontrolę glikemii.
Jak dotąd nie przeprowadzono badań oceniających znaczenie wysiłku fizycznego polegającego na ćwiczeniach z obciążeniem (np. ćwiczenia z ciężarami) u dzieci, ale w porównaniu z ćwiczeniami o charakterze tlenowym w mniejszym stopniu oddziałuje on na zmniejszenie glikemii.37 Jeśli natomiast obydwie wymienione aktywności fizyczne mają być podejmowane w czasie jednego treningu, to z punktu widzenia utrzymania właściwej glikemii, ćwiczenia z obciążeniem lepiej wykonywać przed wysiłkiem o charakterze tlenowym,37 być może z powodu zwiększonego uwalniania hormonu wzrostu.38
Pora podejmowania wysiłku fizycznego. Poranna aktywność fizyczna podejmowana przed podaniem insuliny może nie spowodować hipoglikemii, ponieważ stężenie insuliny we krwi jest zwykle małe, a stężenie hormonów kontrregulujących może być duże.39 Istotnie, w tych okolicznościach – po intensywnym wysiłku fizycznym – może wystąpić ciężka hiperglikemia, która w przypadku wstrzymania podawania insuliny na dłuższy czas może prowadzić nawet do kwasicy ketonowej.40
Trening adaptacyjny. Pacjenci często zgłaszają, że stężenie glukozy we krwi zmniejsza się w mniejszym stopniu w miarę adaptowania się do regularnego treningu i przyzwyczajenia się do sportu, choć nie przeprowadzono badań eksperymentalnych potwierdzających tę hipotezę. Zjawisko to można tłumaczyć faktem, że zmianom adaptacyjnym w odpowiedzi na regularny trening często towarzyszy zmniejszenie całkowitej dawki dobowej insuliny oraz większe wykorzystanie tłuszczów jako źródła energii.41
Element stresu/współzawodnictwa podczas aktywności fizycznej. Podczas bardzo intensywnego wysiłku fizycznego zwiększa się stężenie katecholamin, co może być przyczyną hiperglikemii związanej z wysiłkiem fizycznym.42 Wyrzut hormonów nadnerczy podczas intensywnego wysiłku fizycznego, a być może również podczas stresującego współzawodnictwa sportowego, powoduje zwiększenie stężenia glukozy we krwi i może wymagać podania korekcyjnej dawki insuliny.43
Masa mięśniowa/liczba mięśni zaangażowanych w aktywność fizyczną. Wykorzystywanie podczas wysiłku o charakterze tlenowym większej liczby mięśni powoduje większą redukcję stężenia glukozy we krwi, natomiast podczas aktywności fizycznej z obciążeniem zużywa się więcej energii niż w trakcie wysiłku bez obciążenia.

Inne czynniki wpływające na zmiany stężenia glukozy podczas wysiłku fizycznego

Kontrola metaboliczna.W przypadku niedostatecznej kontroli cukrzycy i dużego stężenia glukozy we krwi przed wysiłkiem fizycznym (>360,4 mg/dl [20 mmol/l]), stężenie insuliny we krwi może być niewystarczające, a działanie hormonów kontrregulujących nadmierne, zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia hiperglikemii i ketozy.40 W czasie zawodów Ironman sportowcy chorzy na cukrzycę typu 1 z małą wartością HbA1c (tj. niemal na granicy normy) osiągali wyniki podobne do wyników osób z grupy kontrolnej, którzy nie chorowali na cukrzycę.44
Stężenie glukozy we krwi. Ograniczone dane wskazują, że lepsze wyniki uzyskuje się, jeśli stężenie glukozy podczas wysiłku fizycznego jest zbliżone do wartości prawidłowych. Stwierdzono na przykład, że duże stężenie glukozy we krwi zmniejsza wydzielanie ß-endorfin podczas wysiłku fizycznego, co zwiększa stopień odczuwania wysiłku (rating of perceived exertion – RPE) podczas ćwiczeń obciążających kończyny dolne.45 W rzeczywistości, u chorych na cukrzycę nawet wyjściowe stężenie ß-endorfin było mniejsze, niezależnie od stężenia glukozy we krwi, dlatego spowodowana tym zjawiskiem zmniejszona tolerancja dyskomfortu podczas wysiłku fizycznego może upośledzać ich wydolność. U młodzieży chorej na cukrzycę wykonującej ćwiczenia fizyczne anpodgażujące mięśnie całego ciała również stwierdzono zwiększenie RPE,46 ale autorzy wskazują, że może to być związane z wytwarzaniem mniejszej szczytowej mocy mechanicznej, co często obserwuje się u tych chorych.47
Nawet u osób z prawidłowo kontrolowaną cukrzycą, hiperglikemia podczas wysiłku fizycznego (badanie obejmujące dorosłych, przeprowadzone w kontrolowanych warunkach laboratoryjnych) spowodowała przesunięcie metabolizmu ze spalania tłuszczów w kierunku spalania węglowodanów.48
Wykazano także, że u młodych osób chorych na cukrzycę typu 1 hipoglikemia wpływa niekorzystnie zarówno na osiągane wyniki sportowe, jak i czynności poznawcze,49 dlatego w odniesieniu do osiąganych ogólnych wyników sportowych optymalne może być utrzymywanie stężenia glukozy w zakresie zbliżonym do wartości prawidłowych.
Wydaje się, że dzieci chore na cukrzycę mają prawidłową pojemność tlenową i wytrzymałość, jeśli osiągnięto u nich prawidłową kontrolę glikemii (HbA1c <7,0%), nawet w przypadku nieznacznej hiperglikemii podczas wysiłku fizycznego. W 1 badaniu wykazano, że wydolność fizyczna u będących przed okresem dojrzewania chłopców z dobrze kontrolowaną glikemią nie różniła się od wydolności fizycznej chłopców, którzy nie chorowali na cukrzycę, odpowiednio dobranych pod względem wieku, masy ciała i profilu aktywności fizycznej, pomimo że u chłopców chorych na cukrzycę obserwowano znacznie zwiększone stężenie glukozy we krwi podczas wysiłku fizycznego (stężenie glukozy we krwi podczas rozpoczynania wysiłku fizycznego wynosiło śr. 268 mg/dl [15 mmol/l]).50 Zgodnie z tymi obserwacjami stwierdzono, że wydolność na ergometrze rowerowym u dorosłych mężczyzn chorych na cukrzycę typu 1 w warunkach euglikemii nie różniła się od wydolności w warunkach hiperglikemii (220 mg/dl [12 mmol/l]).51 W przeciwieństwie do tego stwierdzono, że młodzież chora na cukrzycę typu 1 miała mniejszą pojemność tlenową i szybciej się męczyła, gdy kontrola glikemii nie była optymalna (HbA1c >7,5%).26 Ponadto wyniki osiągane w takich dyscyplinach sportowych, jak hokej, piłka nożna i żeglarstwo, do których uprawiania konieczny jest określony poziom funcji poznawczych i dokładności, mogą być lepsze w warunkach normoglikemii niż hiperglikemii, chociaż nie przeprowadzono jeszcze badań weryfikujących tę hipotezę. Niemniej jednak wykazano, że u młodzieży chorej na cukrzycę zdolności poznawcze są gorsze zarówno w warunkach hipoglikemii, jak i hiperglikemii.52
Rodzaj insuliny i pory jej podawania. W przypadku podania insuliny krótko działającej przed podjęciem wysiłku fizycznego, hipoglikemia najprawdopodobniej wystąpi 2–3 godziny po wstrzyknięciu, gdy stężenie insuliny osiąga szczytową wartość. W przypadku szybko działających analogów insuliny szczytowe działanie, a tym samym największe ryzyko hipoglikemii, występuje pomiędzy 40 a 90 minutą po wstrzyknięciu.53
Niemniej jednak należy zauważyć, że wysiłek fizyczny może bardzo znacznie zwiększyć skórny i systemowy przepływ krwi, a tym samym ilość insuliny i glukozy dostarczanych do mięśni szkieletowych. 54 Wykazano, że wysiłek fizyczny przyspiesza tempo wchłaniania insuliny szybko działającej, 55 a tym samym prawdopodobnie przyspiesza wystąpienie szczytu działania insuliny. Z drugiej strony, wchłanianie insuliny podstawowej (bazowej), takiej jak długo działający analog (glargina), nie wydaje się istotnie zmienione, choć wysiłek fizyczny również i w tym przypadku może sprzyjać zmniejszeniu wartości glikemii w porównaniu z wartościami obserwowanymi w trakcie podawania insuliny podstawowej w czasie spoczynku.56
Zwykle, aby zapobiec hipoglikemii podczas dłuższego wysiłku fizycznego, konieczne jest zmniejszenie dawki insuliny krótko działającej (bolusa) i/lub insuliny podstawowej. Typowo zaleca się zmniejszenie dawki szybko działającego analogu przed wysiłkiem fizycznym trwającym ponad 30 minut. Wpływ zmniejszenia dawki insuliny był przedmiotem badania obejmującego dorosłych (Bracken i wsp.), w którym dawkę insuliny podawanej przed wysiłkiem fizycznym zmniejszano do 75%, 50% lub 25% dotychczasowej dawki. Co ciekawe, choć największa redukcja dawki insuliny wiązała się z największym stężeniem glukozy po wysiłku, nie stwierdzono różnicy w produkcji związków ketonowych.57 To krzepiące spostrzeżenie jest pomocne w zachęcaniu młodych chorych do poszukiwania, jaka redukcja dawki insuliny jest najbardziej odpowiednia w ich przypadku.
Nie odnaleźliśmy badań dotyczących zależności pomiędzy momentem podawania insuliny podstawowej (insulina NPH, glargina lub detemir) a wysiłkiem fizycznym u dzieci, choć Arutchlevam i wsp. stwierdzili, że podawanie insuliny detemir, w porównaniu z glarginą, wiązało się z rzadszymi epizodami hipoglikemii w trakcie wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu.58
W przypadku planowanego udziału w zawodach sportowych odbywających się w godzinach porannych lub przez cały dzień, insulinę podstawową podawaną raz na dobę wieczorem można zastąpić insuliną działającą krócej (insulina NPH), aby zmniejszyć wpływ insuliny podstawowej na glikemię w trakcie ćwiczeń w następnym dniu. Innym rozwiązaniem jest podzielenie dobowej dawki insuliny i przyjęcie połowy dawki insuliny podstawowej w godzinach wieczornych, a następnie zmniejszenie drugiej dawki insuliny podawanej w godzinach porannych o 20–50%, w celu skompensowania wpływu zwiększonej aktywności fizycznej.
Rodzaje posiłków i czas ich spożywania. Około 3–4 godziny przed turniejem sportowym należy spożyć posiłek zawierający węglowodany, tłuszcze i białko, aby umożliwić jego strawienie i zmaksymalizować endogenne zapasy energii.59 Jest to szczególnie ważne w przypadku dłuższej aktywności fizycznej. Zapas glikogenu można zwiększyć, spożywając około godzinę przed wysiłkiem fizycznym napoje zawierające węglowodany (1–2 g węglowodanów/kg mc.); pomaga to również uzupełnić zapasy energii i zapewnić wystarczającą ilość płynów do nawodnienia organizmu.60 Ponieważ zmagazynowanie węglowodanów zależy od insuliny i nie pokrywa go podanie bolusu przed posiłkiem, uzasadnione może być podanie insuliny w dawce wynoszącej 50% dawki wynikającej z typowego przelicznika insulinowo-węglowodanowego w danym momencie, a następnie monitorowanie odpowiedzi. Następnym razem można podać insulinę w nieco większej lub nieco mniejszej dawce – zależnie od zaobserwowanej zmiany stężenia glukozy. Pomimo przedstawionych powyżej wyników badań naukowych spożywanie posiłku 3–4 godzin przed wysiłkiem fizycznym jest niepraktyczne, a pacjenci zazwyczaj jedzą 1–2 godzin wcześniej. Z tego powodu w każdym przypadku ważne jest, aby dobierać leczenie indywidualnie metodą prób i błędów.
Jeśli potrzebna jest dodatkowa porcja węglowodanów w związku z krótkotrwałą aktywnością fizyczną, przydatne może być przyjęcie „szybko działających” węglowodanów w formie napoju. Napój izotoniczny zawierający 6% cukrów prostych (tj. sacharozy, fruktozy lub dekstrozy) zapewnia optymalne wchłanianie, w porównaniu z innymi, bardziej stężonymi napojami, zawierającymi ponad 8% glukozy, takimi jak soki lub napoje gazowane, które opóźniają wchłanianie w żołądku i powodują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. 60 Niemniej jednak w 1 badaniu obejmującym nastoletnich chorych na cukrzycę typu 1 stwierdzono, że napoje izotoniczne zawierające zarówno 8%, jak i 10% cukrów prostych były dobrze tolerowane i pozwoliły zapobiec zmniejszeniu stężenia glukozy podczas wysiłku fizycznego.61 Jeśli nie zmniejsza się dawki podawanej insuliny, należy jak najdokładniej dostosować ilość spożywanych węglowodanów do ilości węglowodanów spalanych podczas wysiłku fizycznego. Zwykle przyjmuje się, że młodzi dorośli chorzy na cukrzycę powinni spożywać 1,0–1,5 g węglowodanów/ kg mc./h w czasie wysiłku fizycznego przypadającego na szczyt działania insuliny,60 w zależności od rodzaju aktywności fizycznej (tab. 2.).62 Zapotrzebowanie na węglowodany będzie mniejsze, jeśli zmniejszono dawkę insuliny szybko działającej podaną przed posiłkiem poprzedzającym wysiłek fizyczny lub jeśli wysiłek fizyczny jest podejmowany kilka godzin po podaniu insuliny szybko działającej (0,3–0,5 g węglowodanów/kg mc./h).
Dodatkowa porcja węglowodanów wraz z dostosowaniem dawki insuliny jest szczególnie ważna, gdy aktywność fizyczna trwa ponad 60 minut.63 W 1 badaniu (Dube i wsp.) na podstawie oceny różnorodnych strategii żywienia młodzieży (śniadanie i posiłki przyjmowane przed wysiłkiem fizycznym) potwierdzono, że napoje zawierające węglowodany wypijane przed wysiłkiem fizycznym najskuteczniej ograniczały ryzyko zmniejszenia stężenia glukozy we krwi. W badaniu tym stwierdzono również, że dodanie białka do śniadania (przed porannym wysiłkiem fizycznym) wiązało się z mniejszym ryzykiem hipoglikemii w czasie wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu.64
Ponieważ wrażliwość na insulinę pozostaje zwiększona przez wiele godzin po wysiłku fizycznym, zapas węglowodanów należy uzupełniać szybko, aby zmniejszyć ryzyko hipoglikemii przez kilka pierwszych godzin po zakończeniu wysiłku fizycznego.
W przypadku podejmowania krótkotrwałej i bardzo intensywnej aktywności o charakterze beztlenowym (np. podnoszenie ciężarów, sprint, skoki z trampoliny i bejsbol) wcześniejsze przyjęcie węglowodanów nie jest konieczne, a do zmniejszenia stężenia glukozy we krwi może dojść z opóźnieniem. Konieczne może być natomiast spożycie dodatkowej porcji węglowodanów po zakończeniu takich ćwiczeń.
Dłuższa, ale mniej intensywna aktywność tlenowa, taka jak gra w piłkę nożną (często uważa się, że łączy ona wysiłek o charakterze tlenowym i beztlenowym), jazda na rowerze, bieganie i pływanie, wymaga przyjęcia dodatkowej porcji węglowodanów przed wysiłkiem, a być może również w czasie jego trwania i często po zakończeniu.
Obecnie nie ma wytycznych postępowania opartych na wiarygodnych danych naukowych dotyczących ilości i rozłożenia w czasie dodatkowych porcji węglowodanów przyjmowanych w celu ograniczenia hipoglikemii powysiłkowej. Niemniej jednak skalę problemu zwykle można ograniczyć, zmniejszając dawkę insuliny podstawowej, spożywając przekąski o małym indeksie glikemicznym (bez dodatkowego podawania insuliny–bolusa) lub zmniejszając dawkę insuliny szybko działającej podawanej przed posiłkiem spożywanym po zakończeniu aktywności fizycznej. Przekąska zwierająca węglowodany złożone, tłuszcz i białko spożyta przed snem może ograniczyć hipoglikemię nocną spowodowaną wysiłkiem fizycznym wykonywanym w ciągu dnia.65,66

Wchłanianie insuliny

Wybór anatomicznej okolicy wstrzyknięcia. Jak wspomniano wyżej, gdy insulinę wstrzykuje się w obrębie kończyny (górnej lub dolnej), która później jest poddawana intensywnym ćwiczeniom fizycznym, wówczas zwiększony przepływ krwi może spowodować szybsze wchłanianie i działanie metaboliczne insuliny.67 Zjawisko to może być szczególnie nasilone, jeśli w miejscu wstrzyknięcia doszło do przerostu. W związku z tym, na przykład u kolarzy można uzyskać bardziej konsekwentną odpowiedź, wstrzykując insulinę raczej w kończynę górną lub powłoki brzucha, a nie w kończynę dolną.
Temperatura otoczenia. Wysoka temperatura zwiększa wchłanianie insuliny, natomiast niska je zmniejsza.68 To drugie zjawisko może stanowić problem podczas pływania na długich dystansach. Wysoka temperatura otoczenia dodatkowo obciąża układ sercowo-naczyniowy, co wiąże się z większym wydatkowaniem energii i możliwością szybszego zmniejszenia się stężenia glukozy we krwi.
Wysokość nad poziomem morza. Wysokość nad poziomem morza prawdopodobnie nie ma wpływu na efekt działania insuliny w przypadku wysiłku fizycznego podejmowanego rekreacyjnie (np. zjazd na nartach), jednak w 1 badaniu (Mol i wsp.) przeanalizowano 8 przypadków młodych chorych na cukrzycę bez współistniejących powikłań, uprawiających wspinaczkę na wysokości ponad 5000 m n.p.m. i stwierdzono, że pomimo dużego wydatku energetycznego zapotrzebowanie na insulinę uległo u nich zwiększeniu. W badaniu tym stwierdzono również, że stężenie glukozy (a także zapotrzebowanie na insulinę) korelowało bezpośrednio z wystąpieniem objawów ostrej choroby wysokościowej.69
Większość badań dotyczących wchłaniania insuliny prowadzono z użyciem insuliny krótko działającej. Zaobserwowany wpływ wysokości jest mniej wyrażony w przypadku szybko działających analogów insuliny.70 Intensywny 30-minutowy wysiłek fizyczny nie zwiększył tempa wchłaniania glarginy u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1.56

Typowy codzienny wysiłek fizyczny

Codzienna aktywność fizyczna powinna stanowić część zwykłych zajęć, ponieważ korzystnie wpływa na zdrowie i regulację stężenia glukozy we krwi.
Nawyk aktywności fizycznej u dzieci obejmuje zarówno aktywność podejmowaną spontanicznie w czasie wolnym, jak i bardziej planowaną aktywność w formie zajęć sportowych lub zajęć w szkole, na przykład lekcji wychowania fizycznego. Stwierdzono, że spontaniczna aktywność fizyczna u dzieci ma charakter sporadyczny i okresowy, a ponadto 95% czasu aktywności stanowią epizody bardzo intensywnego wysiłku trwające nie dłużej niż 15 sekund, przy czym jedynie 0,1% czasu zajmują okresy aktywności trwające dłużej niż minutę.71 Te okresy aktywności rozdzielają okresy odpoczynku, które trwają krócej niż 4 minuty. Uważa się, że ta szczególna postać spontanicznej aktywności fizycznej dzieci jest zgodna z ich biologicznymi potrzebami72 i jest niezbędna do prawidłowego wzrastania oraz rozwoju.71
Większość organizacji zaleca, aby dzienna aktywność fizyczna trwała łącznie co najmniej 60 minut, przy czym 20 minut powinien zajmować intensywny wysiłek fizyczny. Zgodnie z wytycznymi, ze względu na korzyści zdrowotne, dzieci (w wieku 5–11 lat) i młodzież (w wieku 12–17 lat) powinni maksymalnie ograniczyć czas spędzany codziennie w pozycji siedzącej.73 U dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1 siedzący tryb życia (np. czas spędzany przed ekranem) wiąże się ze zwiększonym poziomem HbA1c.74 Stwierdzono, że pewne grupy dzieci w wieku szkolnym i nastolatków chorych na cukrzycę są bardziej aktywne fizycznie niż ich rówieśnicy niechorujący na cukrzycę,75 natomiast w innych przypadkach wręcz przeciwnie.76
W jednym z niedawno przeprowadzonych badań obejmującym brazylijskie dzieci i młodzież chore na cukrzycę typu 1 stwierdzono, że zwiększona aktywność fizyczna wiązała się z najlepszą kontrolą glikemii,77 choć nie zawsze stwierdzano związek pomiędzy aktywnością fizyczną a kontrolą glikemii.74
Łatwiej poradzić sobie z regularnym wysiłkiem fizycznym, do którego chory jest przyzwyczajony, ponieważ stanowi on część codziennych zajęć. Niemniej jednak nawet ci pacjenci mogą wymagać modyfikacji dawki insuliny w przypadku sporadycznego podejmowania dodatkowej aktywności fizycznej.
Niezależnie od stopnia zaangażowania dziecka lub nastolatka w podejmowanie wysiłku fizycznego lub uprawianie sportu, dobrą praktyką jest uważne notowanie informacji dotyczących podejmowanej przez nich aktywności (tzn. pory i intensywności aktywności fizycznej), rodzaju przyjmowanych węglowodanów i zmian stężenia glukozy we krwi przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego, w czasie jego trwania i po zakończeniu. Porady udzielane podczas pierwszej konsultacji w poradni diabetologicznej zwykle mają charakter ogólny, ale dokładne notowanie wszystkich istotnych informacji pozwoli w przyszłości na bardziej zindywidualizowaną i owocną konsultację. Nowe technologie, takie jak aplikacje instalowane w telefonach komórkowych typu smartfon, mogą ułatwiać zapisywanie informacji.
W przypadku regularnego podejmowania wysiłku fizycznego zwykle zwiększa się wrażliwość na insulinę. U młodzieży chorej na cukrzycę typu 1 istnieje dodatnia zależność pomiędzy kontrolą glikemii (to jest wartością HbA1c) a wydolnością tlenową lub zgłaszaną przez chorych aktywnością fizyczną, co sugeruje, że albo większa wydolność tlenowa może poprawiać kontrolę glikemii, albo że dobra kontrola metaboliczna maksymalizuje wydolność.26,28 W badaniu obejmującym nastoletnich chorych na cukrzycę zaobserwowano odwrotną zależność pomiędzy HbA1c a maksymalnym wysiłkiem fizycznym.78 Brak dowodów świadczących o zmniejszeniu wartości HbA1c pod wpływem wysiłku fizycznego może mieć związek z tendencją do nadmiernego zmniejszania dawek insuliny przed wysiłkiem fizycznym lub ze spożywaniem zbyt dużej ilości węglowodanów w celu uniknięcia hipoglikemii.79

Trening

Postępowanie u chorych na cukrzycę może się różnić w zależności od fazy treningu, dlatego podczas pracy nad wytrzymałością, polegającej na długotrwałym wysiłku fizycznym o umiarkowanej intensywności, schemat insulinoterapii i wielkość dodatkowej porcji węglowodanów mogą być zupełnie inne niż w trakcie treningu siłowego i bardzo intensywnego80 (więcej szczegółów na temat możliwego wpływu krótkotrwałego i bardzo intensywnego wysiłku na glikemię – p. wyżej „Czas trwania i intensywność wysiłku fizycznego”).
Wysiłek fizyczny zwiększa wrażliwości komórek mięśni szkieletowych na insulinę,81 a także aktywację transportera glukozy niewrażliwego na insulinę (GLUT4). 22,82 U dorosłych, którzy nie chorują na cukrzycę, wrażliwość na insulinę bezpośrednio po zakończeniu wysiłku fizycznego była podobna do wrażliwości notowanej 15 godzin po jego zakończeniu, ale po 5 dniach się zmniejszyła niemal do poziomu typowego dla osób niewytrenowanych. 83 Wrażliwość na insulinę jest zwiększona u młodzieży chorej na cukrzycę typu 1 podczas wysiłku fizycznego podejmowanego w późnych godzinach popołudniowych i tuż po jego zakończeniu, a także w okresie 7–11 godziny odpoczynku. 35 Natomiast wysiłek fizyczny podejmowany we wcześniejszych porach dnia przez nastoletnich chorych na cukrzycę typu 1 zwiększył wrażliwość na insulinę przez 11 godzin w czasie odpoczynku, bez wyraźnego dwufazowego profilu.84
W praktyce wysiłek fizyczny trwający ponad godzinę wydaje się prowadzić do zwiększenia wrażliwości na insulinę, a tym samym do zwiększonego ryzyka hipoglikemii utrzymującego się przez 12–24 godzin,35 która często występuje wieczorem w dniu podjęcia wysiłku fizycznego.85 Zjawisko to może zależeć od wielu czynników, w tym od zmiany wrażliwości na insulinę, osłabienia mechanizmów kontrregulujących i stałego schematu podawania insuliny podstawowej.86 Oznacza to, że młodzież podejmująca wysiłek fizyczny tylko okazyjnie może mieć faktyczne trudności w ustalaniu dawki insuliny podstawowej. Jeśli epizody hipoglikemii występują często, korzystniejsze może być rzadsze podejmowanie intensywnego wysiłku fizycznego, na przykład co drugi dzień zamiast codziennie, jeśli jest to możliwe. Jeśli jest to niemożliwe, konieczne będzie zmienienie dawki insuliny podstawowej w celu skompensowania dużej zmienności wrażliwości na insulinę. Młodsze dzieci do pewnego stopnia częściej podejmują wysiłek fizyczny codziennie, co przekłada się na mniejsze zmiany stężenia glukozy po wysiłku fizycznym.
Posiłki o dużej zawartości węglowodanów należy spożywać krótko po wysiłku fizycznym w celu wykorzystania okresu zwiększonej wrażliwości na insulinę, co pomaga uzupełnić zapasy glikogenu i ograniczyć występowanie hipoglikemii powysiłkowej. Niemniej jednak, aby uniknąć hipoglikemii, należy zmniejszyć dawkę insuliny (względem dawki wynikającej z typowego przelicznika insulinowo-węglowodanowego). U osób zdrowych dodanie białka do posiłku spożywanego po wysiłku fizycznym zwiększa wychwyt glukozy i nasila resyntezę glikogenu.64,87 Dodatek białka będzie również pobudzać regenerację mięśni po wysiłku fizycznym.
Udzielanie swoistych porad dotyczących treningu w poszczególnych dyscyplinach sportowych znacznie wykracza poza ramy niniejszego rozdziału, ale informacje na ten temat są łatwo dostępne:
– www.diabetesexercise. org (Diabetes Exercise & Sports Association) – międzynarodowa organizacja zapewniająca pomoc w ukierunkowaniu i wymianie doświadczeń między osobami początkującymi, personelem medycznym i doświadczonymi sportowcami chorującymi na cukrzycę
– www.runsweet.com – witryna, gdzie porady udzielone przez sportowców są uzupełniane poradami specjalistów.

Wybór modelu insulinoterapii

Dobrze rozwinięty system ochrony zdrowia pozwala na rutynowe rozpoczynanie leczenia insuliną metodą wielokrotnych wstrzyknięć lub nawet za pomocą osobistej pompy insulinowej. Choć u większości dzieci i młodzieży nawyki związane z wysiłkiem fizycznym mają tylko nieznaczny wpływ na wybór modelu insulinoterapii, to jednak w przypadku regularnego podejmowania aktywności fizycznej należy wybrać model wielokrotnych wstrzyknięć lub osobistą pompę insulinową, aby umożliwić modyfikację dawki insuliny przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu.
W 1 małym badaniu obejmującym młodych dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 stwierdzono, że stosowanie pompy insulinowej wiązało się z lepszą kontrolą glikemii (tzn. mniej epizodów hiperglikemii) we wczesnym okresie odpoczynku po intensywnym wysiłku fizycznym niż insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć.88

Podawanie insuliny w dwóch wstrzyknięciach na dobę

Utrzymanie ścisłej kontroli stężenia glukozy we krwi w przypadku stosowania tego modelu insulinoterapii może być trudne, zwłaszcza gdy chory podejmuje w ciągu tygodnia aktywność fizyczną o różnym stopniu intensywności. Szczególnie ważne jest, aby stosując ten model leczenia, nawet bardziej niż w modelach z możliwością dostosowania dawki insuliny, przyjmować węglowodany w różnej postaci przed wysiłkiem fizycznym, w trakcie jego trwania i po zakończeniu. W praktyce przydatne są tabele równoważników węglowodanowych dla danego typu wysiłku fizycznego.59

Podawanie insuliny w trzech wstrzyknięciach na dobę

W przypadku stosowania insuliny w trzech wstrzyknięciach na dobę typowo przed śniadaniem podaje się mieszankę insulin, przed kolacją podaje się szybko działający analog insuliny, a przed snem insulinę dłużej działającą. Również w przypadku stosowania tego modelu insulinoterapii chorego należy koniecznie poinstruować w zakresie przyjmowania węglowodanów przy podejmowaniu umiarkowanego wysiłku fizycznego (np. taniec lub pływanie przez 2–3 wieczory w tygodniu lub w weekendy).

Wielokrotne wstrzyknięcia insuliny lub osobiste pompy insulinowe

Wielokrotne wstrzyknięcia insuliny lub osobiste pompy insulinowe pozwalają na bardziej elastyczną zmianę dawkowania w przypadku podejmowania ciężkich treningów lub udziału w zawodach sportowych. Zarówno dawkę insuliny krótko działającej przed wysiłkiem, jak i dawkę podstawową/ tempo wlewu podstawowego można zmniejszyć przed podjęciem wysiłku fizycznego, w trakcie jego trwania i po zakończeniu, aby ułatwić większe wytwarzanie glukozy w wątrobie i ograniczyć ryzyko hipoglikemii (p. niżej).
Alternatywnie równolegle z osobistą pompą insulinową można stosować insuliny długo działające, aby zapewnić częściowe pokrycie zapotrzebowania na insulinę podstawową (1–2 wstrzyknięcia insuliny długo działającej w ciągu doby). To z kolei pozwala na dłuższe odłączanie pompy, bez zwiększenia ryzyka ketozy.
Wybór modelu insulinoterapii zawsze zależy od wielu różnych czynników, w tym dostępności różnych rodzajów insuliny (i osobistych pomp insulinowych), kompetencji zawodowych personelu medycznego i osobistego doświadczenia pacjenta, przy czym najkorzystniej byłoby, gdyby wybór modelu insulinoterapii zależał od charakteru uprawianego sportu. Nie ma wątpliwości, że ograniczenie treningu w ciągu dnia do 4–6-godzinnych „porcji wysiłku”, w czasie których można dobrać odpowiednie postępowanie, znacznie upraszcza kontrolę stężenia glukozy we krwi i umożliwia przenoszenie okresów treningu/współzawodnictwa w ciągu całego dnia oraz dostosowanie odpowiednich dawek bolusów insuliny krótko działającej (a być może również insuliny podstawowej). 89 Przepływ podstawowy należy zwykle zwolnić (tzn. nastawić funkcję bazy tymczasowej o zmniejszonym przepływie – przyp. kons.) około 90 minut przed rozpoczęciem aktywności fizycznej, aby stężenie insuliny krążącej odpowiednio się zmniejszyło jeszcze przed wysiłkiem.59

Hipoglikemia

Wykazano, że odpowiedź autonomiczna i uruchomienie mechanizmów kontrregulujących w odpowiedzi na hipoglikemię są słabsze u dorosłych, którzy dzień wcześniej powtarzali okresy wysiłku fizycznego o małej lub umiarkowanej intensywności. 90,91 To samo zjawisko prawdopodobnie zachodzi u dzieci. Zapotrzebowanie na glukozę pozwalające utrzymać stabilną glikemię u młodzieży chorej na cukrzycę zwiększa się w czasie wysiłku fizycznego i krótko po jego zakończeniu, a także 7–11 godzin po jego zakończeniu.35 U dorosłych powtarzające się epizody hipoglikemii w spoczynku powodują osłabienie odpowiedzi mechanizmów kontrregulujących na podejmowany później wysiłek fizyczny i zwiększają ryzyko hipoglikemii. W związku z tym w celu utrzymania prawidłowego stężenia glukozy we krwi podczas wysiłku fizycznego podejmowanego po wcześniejszym wystąpieniu hipoglikemii niezbędne może być podanie 2-lub 3-krotnie większej porcji egzogennej glukozy.92 W badaniach prowadzonych w warunkach laboratoryjnych obejmujących młodzież chorą na cukrzycę, której podawano insulinę w dotychczasowych dawkach, a następnie polecono 75-minutowy marsz na bieżni stacjonarnej, hipoglikemię stwierdzono u 86% chorych, u których początkowa glikemia przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego wynosiła <120 mg/dl (6,6 mmol/l). W tym samym badaniu zauważono, że porcja 15 g węglowodanów często nie wystarczała do przywrócenia prawidłowego stężenia glukozy we krwi.93 W innym badaniu94 u 45% sytych dzieci chorych na cukrzycę typu 1, u których wcześniej nie dostosowano dawki insuliny do rodzaju podejmowanej aktywności fizycznej, wykazano zmniejszenie stężenia glukozy we krwi do wartości <72 mg/dl (4,0 mmol/l) w czasie 60-minutowej umiarkowanie intensywnej jazdy na rowerze. W celu zapobiegania zmniejszeniu stężenia glukozy we krwi podczas wysiłku fizycznego choremu można podać dodatkową porcję węglowodanów (np. 6–8% roztwór glukozy) w ilości równoważącej spalanie węglowodanów podczas wysiłku fizycznego (ok. 1,0 g węglowodanów/kg mc./h).94
Używanie systemu ciągłego monitorowania i odpowiednie postępowanie w przypadku zmniejszenia glikemii może pomóc w ograniczaniu lub zapobieganiu hipoglikemii podczas wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu.95
Dziecku choremu na cukrzycę, które źle się czuje podczas wysiłku fizycznego, a także wykazuje objawy przedmiotowe i podmiotowe hipoglikemii, w ramach leczenia hipoglikemii należy podać tabletki zawierające glukozę lub węglowodany w innej postaci szybko zwiększające stężenie glukozy, nawet jeśli nie można oznaczyć stężenia glukozy we krwi, aby potwierdzić hipoglikemię.
W celu zwiększenia stężenie glukozy we krwi o 55–70 mg/dl (3–4 mmol/l) podczas leczenia hipoglikemii, dziecku o masie ciała 30 kg należy podać około 9 g glukozy (0,3 g/kg mc.), a dziecku o masie ciała 50 kg – około 15 g glukozy (więcej zaleceń na ten temat, a także piśmiennictwo dotyczące tego zagadnienia – p. powyżej rozdz. „Hipoglikemia”).
Podczas wyjazdu na wakacje lub czynnego wypoczynku wszyscy dorośli sprawujący opiekę nad chorymi dziećmi (a także rówieśnicy chorych) powinni być wyczuleni na możliwość wystąpienia hipoglikemii. Należy kategorycznie zalecić, aby żaden chory na cukrzycę nie ćwiczył lub nie wychodził sam, a także nie rezygnował ze spożywania podawanych, regularnych przekąsek.
Warto pamiętać, aby młodzi ludzie chorzy na cukrzycę, którzy decydują się na wspólny wypoczynek, przebywali w grupach liczących co najmniej 4 osoby. W razie potrzeby powiadomienia dorosłych opiekunów o wypadku lub wystąpieniu hipoglikemii 2 osoby powinny pozostać razem.
Młodzi chorzy podejmujący wysiłek fizyczny powinni zawsze mieć przy sobie tabletki z glukozą, żel glukozowy lub jakąkolwiek inną postać szybko wchłaniającego się cukru prostego, a przynajmniej produkty takie powinny się znajdować w rozsądnej odległości od miejsca podejmowania aktywności fizycznej.
Więcej zaleceń dotyczących sposobów unikania hipoglikemii podczas wysiłku fizycznego – patrz tabela 3.96

Późna hipoglikemia

Jak wspomniano powyżej, hipoglikemia może wystąpić nawet kilka godzin po wysiłku fizycznym, szczególnie gdy trwał on dłużej lub był umiarkowanie lub bardzo intensywny.97 Jest to związane z opóźnionym wpływem zwiększonej insulinowrażliwości na glikemię oraz opóźnionym uzupełnianiem zapasów glikogenu w wątrobie i mięśniach szkieletowych, a być może również nieskuteczną odpowiedzią mechanizmów kontrregulujących w godzinach nocnych.86 Zarówno u chorych na cukrzycę, jak i u osób bez cukrzycy, pojedynczy epizod wysiłku fizycznego może zwiększać przemieszczanie glukozy do mięśni szkieletowych co najmniej przez 16 godzin po wysiłku.30 W badaniu z grupą kontrolną obejmującym chorych w wieku 11–17 lat wykazano, że epizod hipoglikemii w godzinach nocnych występował 2-krotnie częściej u osób, które w ciągu dnia podejmowały wysiłek fizyczny, niż u tych, które spędzały cały dzień głównie w pozycji siedzącej (gdy nocna dawka insuliny podstawowej pozostała niezmieniona).85 Cennym narzędziem do określania zmian stężenia glukozy we krwi i ryzyka hipoglikemii podczas wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu może być CGM.98,99 W 1 badaniu obejmującym dorosłych chorych wykazano, że prawdopodobieństwo wystąpienia późnej hipoglikemii było większe po bardzo intensywnym wysiłku fizycznym o charakterze interwałowym niż po wysiłku o umiarkowanej intensywności, mimo że stężenie glukozy we krwi i stężenie katecholamin było większe po bardzo intensywnej aktywności.31 Ponownie, w innym badaniu obejmującym osoby dorosłe wykazano, że hipoglikemia spowodowana wysiłkiem fizycznym w warunkach laboratoryjnych może się utrzymywać krócej i jest mniej nasilona, gdy stosuje się system CGM w połączeniu z funkcją wstrzymania podawania insuliny z osobistej pompy insulinowej w przypadku zbyt małej glikemii (przy określonym progowym stężeniu glukozy).100 Niemniej jednak należy zauważyć, że po niedawnym epizodzie hipoglikemii związanej z wysiłkiem fizycznym funkcja wstrzymania podawania insuliny przy małym stężeniu glukozy może nie być równie skuteczna w redukcji ryzyka kolejnej hipoglikemii.101
Taplin i wsp. podjęli próbę zmniejszenia ryzyka hipoglikemii po 60-minutowym wysiłku fizycznym u 16-letnich chorych na cukrzycę typu 1 leczonych z użyciem osobistych pomp insulinowych, zmniejszając tempo wlewu podstawowego o 20% w ciągu 6 godzin lub podając terbutalinę w dawce 2,5 mg doustnie. Po tej drugiej interwencji rzadziej obserwowali hipoglikemię w godzinach nocnych, natomiast częściej dochodziło do hiperglikemii. Zmniejszenie tempa wlewu podstawowego było nie tylko skuteczne, ale również wiązało się z pewnego stopnia późnym zwiększeniem stężenia glukozy. Autorzy przyznali, że w ten sposób nie można jednak zmniejszyć dawki insuliny u chorych przyjmujących insulinę w modelu wielokrotnych wstrzyknięć.102

Dostosowywanie dawek insuliny

Sportowcy biorący udział w zawodach mogą wykazywać chęć do zbytniego zmniejszania dawek insuliny w celu uniknięcia hipoglikemii, co w rezultacie może niekorzystnie wpływać na ich kontrolę metaboliczną.79 Kluczowe znaczenie ma uważne monitorowanie stężenia glukozy i empiryczne dostosowywanie dawek insuliny. W grupie młodzieży w wieku 10–18 lat stwierdzono mniejszą wartość HbA1c u zawodników ćwiczących co najmniej 6 godzin w tygodniu.75
W 1 badaniu zaobserwowano, że chorzy na cukrzycę typu 1 uprawiający biegi narciarskie byli w stanie kontynuować wysiłek fizyczny przez kilka godzin bez hipoglikemii, gdy dawkę insuliny przyjmowanej przed posiłkiem zmniejszono o 80%, ale jedynie przez 90 minut, gdy zredukowano ją o 50%.103 Niektórzy chorzy zauważają, że zmniejszenie dawki insuliny przyjmowanej przed posiłkiem może spowodować u nich zwiększenie stężenia glukozy we krwi bezpośrednio przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego, co osłabia ich wydolność. W takim przypadku, w celu uzyskania największej wydolności, prawdopodobnie lepszym rozwiązaniem jest podawanie dodatkowej porcji węglowodanów tuż przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego, a nie zmniejszenie dawki insuliny.
W tabeli 4.104 podano przykłady dostosowania dawek insuliny (bolusów) przed wysiłkiem fizycznym w celu uniknięcia hipoglikemii. Jeśli bolus podawany jest do godziny przed rozpoczęciem wysiłku, większej redukcji będzie wymagać dawka insuliny szybko działającej, natomiast w przypadku późniejszego wysiłku (3 godziny po posiłku) – bardziej zmniejszyć należy bolus z insuliny krótko działającej.53
Jeżeli wysiłek fizyczny podejmuje się w godzinach wieczornych, rozsądne może być zmniejszenie dawki szybko działającego analogu o 25–75% przed wieczornym posiłkiem, a także spożycie 10–15 g szybko wchłaniających się węglowodanów przed rozpoczęciem aktywności fizycznej. Uzasadnione jest również zalecenie zmniejszenia dawki insuliny podstawowej o 10–20% (np. zmniejszenie nocnej dawki analogu długo działającego/insuliny podstawowej lub tempa wlewu podstawowego osobistej pompy insulinowej, lub też zmniejszenie kolejnych dawek insuliny krótko działającej podawanych przed posiłkami) i/lub spożycie po wysiłku fizycznym dodatkowej porcji przekąsek o małym indeksie glikemicznym.
W przypadku całodziennej lub nietypowej aktywności fizycznej, takiej jak uczestnictwo w obozach, marsz na długim dystansie, jazda na nartach, uprawianie sportów wodnych itp., należy rozważyć zmniejszenie o 30–50% dawki insuliny długo działającej przyjmowanej wieczorem przed planowaną aktywnością fizyczną oraz w dniu aktywności lub zmniejszenie o 30–50% podstawowego wlewu insuliny podawanej z osobistej pompy insulinowej w ciągu dnia oraz w nocy po aktywności fizycznej. Wywołujący emocje pobyt w parkach rozrywki i wesołych miasteczkach może zwiększać stężenie glukozy we krwi ze względu na wyrzut adrenaliny.
Biorąc pod uwagę powyższe obserwacje, oczywiste się wydaje, że każdy chory odpowiada inaczej na różnego rodzaju wysiłek fizyczny. W związku z tym zarówno chorym, jak i ich rodzicom należy uświadomić, że najlepszy schemat postępowania u danego pacjenta można wypracować, łącząc dostępną wiedzę z analizą rzetelnie prowadzonych notatek z samokontroli.

Osobiste pompy insulinowe

Przed rozpoczęciem niektórych aktywności sportowych (np. dyscyplin „kontaktowych”) należy odłączyć osobistą pompę insulinową i nie podłączać jej przez 1–2 godzin w trakcie aktywności. W takich przypadkach niektórzy chorzy mogą później wymagać podania dodatkowej, korygującej dawki insuliny szybko działającej, która wynosi 50% dawki we wlewie podstawowym (tzn. podanie insuliny w dawce wynoszącej 50% dawki podawanej we wlewie podstawowym, której chory nie otrzymał), w celu opanowania ewentualnej hiperglikemii powysiłkowej. Aby istotnie ograniczyć działanie insuliny podstawowej podczas wysiłku, osobistą pompę insulinową należy odłączyć co najmniej 60 minut przed jego rozpoczęciem,105 chociaż w wielu ośrodkach zaleca się, aby to odłączenie nie trwało dłużej niż 2 godziny. Bezpieczniejsze może być czasowe nastawienie funkcji bazy tymczasowej o zmniejszonym przepływie (tzn. zwolnienie tempa wlewu podstawowego – przyp. red.) 90 minut przed rozpoczęciem wysiłku fizycznego (zwolnienie o 50–80% w zależności od intensywności i czasu trwania aktywności fizycznej), która będzie działała aż do zakończenia aktywności fizycznej.
Nawet w przypadku odłączenia osobistej pompy insulinowej w czasie wysiłku fizycznego ciągle istnieje ryzyko wystąpienia hipoglikemii kilka godzin po zakończeniu tej aktywności.106 Stwierdzono, że u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 po krótkotrwałym intensywnym wysiłku fizycznym (≥80% VO2max) nastąpił znaczny wyrzut katecholamin, wywołując hiperglikemię, która utrzymywała się przez około 2 godziny po zakończeniu aktywności.43 U chorych przyjmujących insulinę z osobistych pomp insulinowych hiperglikemię obserwowano przez 2 godziny po wysiłku fizycznym, nawet gdy stężenie glukozy w osoczu przed jego rozpoczęciem było prawidłowe.107 Reakcja ta może być bardziej nasilona, jeśli pompę odłączono na czas wysiłku fizycznego. Zwiększeniu stężenia glukozy we krwi można zapobiec, podając małą, dodatkową dawkę szybko działającej insuliny w połowie aktywności fizycznej lub tuż po jej zakończeniu, na przykład przed udaniem się pod prysznic.
Osobiste pompy insulinowe nowej generacji, w których zastosowano nowoczesne rozwiązania technologiczne, pozwalają lepiej uniknąć hipoglikemii związanej z wysiłkiem fizycznym. W badaniu ASPIRE oceniano funkcję automatycznego wyłączania pompy na 2 godziny w przypadku małego stężenia glukozy we krwi, gdy czujnik do CGM wykrywał glikemię <70 mg/dl (3,9 mmol/l). Badanie prowadzono w układzie naprzemiennym, a uczestników (w tym młodzież) przydzielano losowo do grupy, w której insulinę podawano za pomocą osobistych pomp wyposażonych w czujnik do CGM z włączoną lub wyłączoną funkcją wstrzymywania podawania insuliny w przypadku małego stężenia glukozy. Pozostając na czczo przez noc, uczestnicy badania podejmowali wysiłek fizyczny aż do wystąpienia hipoglikemii. W grupie, w której funkcja wstrzymywania podawania insuliny była włączona, hipoglikemia utrzymywała się krócej.100
Aktualnie trwają prace nad wbudowaniem do pomp algorytmów przewidujących wystąpienie małego stężenia glukozy, które mogłyby wstrzymać podawanie insuliny lub włączyć pompę przy określonych wartościach glikemii. Dzięki zastosowaniu tej metody w badaniach prowadzonych metodą symulacji komputerowych oraz w badaniach obejmujących młodzież podejmującą wysiłek fizyczny udało się zapobiec hipoglikemii u 80% badanych, u których stężenie glukozy zmniejszyło się poniżej zadanej wartości progowej.108

Związki ketonowe

W przypadku niedoboru insuliny, wynikającego na przykład z powtarzającej się niedostatecznej kontroli cukrzycy lub wystąpienia innej choroby o ostrym przebiegu, każda forma wysiłku fizycznego może być niebezpieczna, ponieważ w takim przypadku mechanizmy kontrregulujące nie są hamowane. W 1 badaniu obejmującym dorosłych chorych stwierdzono, że u chorych wykonujących ćwiczenia fizyczne ze stężeniem glukozy we krwi >260 mg/dl (20 mmol/l) i ketonurią, w ciągu 40 minut doszło do zwiększenia stężenia glukozy.109
Szybkie wytwarzanie związków ketonowych wraz z upośledzonym wychwytem glukozy przez mięśnie szkieletowe prowadzi nie tylko do zmniejszenia wydolności, ale może także przyspieszać ból brzucha i wymioty będące skutkiem kwasicy ketonowej. Warto zatem ostrzec członków rodziny, aby chory nie podejmował wysiłku fizycznego, jeśli stężenie glukozy we krwi jest duże, a w moczu stwierdza się obecność związków ketonowych (nawet w małym stężeniu)9,89,109 lub jeśli stężenie kwasu ß-hydroksymasłowego (BOHB) we krwi wynosi >0,5 mmol/l.
Wiele osób jest błędnie przekonanych, że przed podjęciem dłuższego wysiłku fizycznego nie trzeba przyjmować insuliny. Takie podejście może być niebezpieczne, chyba że zapotrzebowanie pokrywa insulina długo działająca lub chory jest pod ścisłą kontrolą.
Badanie stężenia związków ketonowych we krwi (oznaczenie stężenia BOHB) zapewnia dodatkowe informacje, obok oznaczania związków ketonowych w moczu.110 Jest to bardzo dobra i preferowana metoda szybkiego wykrywania i dokładnego oznaczania stężenia związków ketonowych, jeśli jest dostępna. Podczas ustępowania ketozy, stężenie BOHB we krwi wraca do wartości prawidłowych wcześniej niż stężenie związków ketonowych w moczu.111 Stężenie BOHB we krwi >0,5 mmol/l u dzieci chorych na cukrzycę uznaje się za nieprawidłowe.112,113
Można zapewnić chorych, że zmniejszenie dawki insuliny do 25% dawki stosowanej przed wysiłkiem fizycznym nie zwiększy ryzyka ketozy.57

Co jeść i pić?

Jeżeli nie zmniejsza się dawki insuliny odpowiednio do wysiłku fizycznego, zwykle konieczne jest spożycie dodatkowej porcji węglowodanów w celu uniknięcia hipoglikemii. Zależy to od rodzaju aktywności fizycznej i czasu jej trwania.
Ilość potrzebnych węglowodanów w dużym stopniu zależy od masy ciała dziecka i rodzaju aktywności fizycznej, a także od stężenia insuliny krążącej we krwi.53 Niezbędne może być spożycie do 1,5 g węglowodanów/kg mc./h intensywnego wysiłku fizycznego.
W 114. i 115. pozycji piśmiennictwa można znaleźć wiele tabel, w których podano, jaką ilość węglowodanów należy spożyć przed różnego typu wysiłkiem fizycznym w zależności od czasu jego trwania i masy ciała pacjenta. Informacje swoiste dla dzieci znajdują się w artykule przeglądowym Riddella i Iscoe.116
Coraz bardziej powszechne stosowanie CGM daje możliwość, dzięki coraz dokładniejszym algorytmom, coraz lepszego dopasowania jakość i ilości pokarmów spożywanych przed wysiłkiem fizycznym, w czasie jego trwania i po jego zakończeniu. 95
Młodzieży i młodym dorosłym warto przypominać o wpływie alkoholu na zdolność odpowiedzi organizmu na wysiłek fizyczny i zmniejszenie stężenie glukozy we krwi (p. odpowiednie rozdziały nt. postępowania żywieniowego, a także nt. cukrzycy u młodzieży). Alkohol upośledza działanie mechanizmów kontrregulujących u chorych na cukrzycę poprzez hamowanie glukoneogenezy (choć nie hamuje on glikogenolizy),117-120 co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia hipoglikemii (szczególnie nocnej). Aby unikać hipoglikemii, najlepiej jest nie spożywać alkoholu, gdy podejmuje się wysiłek fizyczny, zwłaszcza że może on również upośledzać wydolność fizyczną.
Nie należy się koncentrować wyłącznie na kontroli glikemii, ale też zwrócić uwagę na ryzyko odwodnienia, choć nie ogranicza się ono jedynie do chorych na cukrzycę. Zmniejszenie masy ciała z powodu odwodnienia, nawet jedynie o 1%, może upośledzać wydolność fizyczną.121 W praktyce potrzeby pacjenta w obu obszarach można często zaspokoić, podając mu napoje o specjalnie ustalonym składzie, choć w razie ryzyka odwodnienia należy również przyjmować płyny niezawierające cukru. Objętość przyjmowanych płynów powinna odpowiadać utracie wody spowodowanej poceniem się i hiperwentylacją, tak aby masa ciała przed wysiłkiem fizycznym i po jego zakończeniu się nie zmieniała. Młodzi ludzie podejmujący wysiłek fizyczny w gorącym i wilgotnym środowisku powinni wypijać nawet 1,3 l płynu na godzinę.122

Monitorowanie

Monitorowanie stężenia glukozy we krwi ma kluczowe znaczenie dla aktywnego dziecka chorego na cukrzycę, ponieważ pozwala określić występujące u niego tendencje w zakresie odpowiedzi glikemicznej. Należy notować informacje dotyczące stężenia glukozy we krwi, pory podejmowania wysiłku fizycznego, jego intensywności i czasu trwania, a także informacje na temat strategii utrzymywania stężenia glukozy w granicach wartości prawidłowych. Stężenie glukozy należy oznaczać przed podjęciem wysiłku fizycznego, w trakcie jego trwania i po zakończeniu, przy czym szczególną uwagę należy zwracać na kierunek zmian wartości glikemii.
Jeśli młoda osoba uprawia różne dyscypliny sportu lub uczestniczy w różnych treningach czy zawodach, szczególnie użyteczne może być notowanie informacji według przyjętego schematu, co pozwala na łączne przeanalizowanie podobnych wydarzeń (np. wszystkich treningów na siłowni lub dni, w których odbywały się zawody).
Monitorowanie glikemii kilka godzin po zakończeniu wysiłku fizycznego oraz przed snem ma szczególnie duże znaczenie w dniach, w którym pacjent podejmował intensywną aktywność fizyczną, ponieważ wówczas często występuje nocna hipoglikemia. Kwestią sporną pozostaje, czy określona wartość glikemii przed snem pozwala przewidzieć wystąpienie nocnej hipoglikemii, co jest szczególnie trudne po wysiłku fizycznym. W 1 badaniu nocną hipoglikemię stwierdzono u 34% hospitalizowanych chorych, którzy jako insulinę podstawową stosowali insulinę NPH w schemacie dwóch wstrzyknięć. Stwierdzono, że stężenie glukozy we krwi przed snem <125 mg/dl (7 mmol/l) wiązało się ze szczególnie dużym ryzykiem wystąpienia nocnej hipoglikemii.123 Natomiast w innym badaniu, w którym stosowano długo działający analog insuliny lub osobiste pompy insulinowe, hipoglikemia nocna występowała rzadziej (13%), ale nie ustalono progowej wartości glikemii zwiększającej ryzyko wystąpienia nocnej hipoglikemii po wysiłku fizycznym w godzinach popołudniowych. 85
Potwierdzono, że CGM świetnie uzupełnia monitorowanie stężenia glukozy we krwi zarówno w zapobieganiu, jak i wczesnym wykrywaniu hipoglikemii spowodowanej wysiłkiem fizycznym,98,99 natomiast na obozach sportowych metoda ta była skuteczniejsza w wykrywaniu epizodów hiperglikemii i hipoglikemii niż częste oznaczanie stężenia glukozy we krwi.124 Stosując CGM, wykazano również, że częstość występowania hipoglikemii spowodowanej wysiłkiem fizycznym można ograniczyć, uwzględniając informacje na temat wartości glikemii i trendu jej zmian wraz z wdrożeniem nowego programu spożywania węglowodanów.95
Należy zachować ostrożność podczas używania glukometru w skrajnych temperaturach.125 Glukometry wykorzystujące dehydrogenazę glukozy mogą dać dokładniejsze wyniki na dużych wysokościach nad poziomem morza. Gdy do sprawdzenia poprawności działania glukometru stosuje się roztwór kontrolny, na przykład podczas długiej wycieczki, należy uwzględnić również inne czynniki, ponieważ oznaczenia z użyciem roztworu kontrolnego są dokładne w temperaturze otoczenia 15–30oC. W zimnym środowisku, na przykład podczas jazdy na nartach, glukometr i paski pomiarowe należy przechowywać pod kilkoma warstwami odzieży, blisko ciała, co pozwala uniknąć niedokładnych oznaczeń.
Należy zachować szczególną ostrożność podczas przebywania chorych na dużych wysokościach nad poziomem morza, ponieważ w takich warunkach objawy hipoglikemii można pomylić z objawami niedotlenienia lub choroby wysokościowej. Przyjmowanie acetazolamidu w zapobieganiu chorobie wysokościowej lub jej leczeniu może zwiększać ryzyko kwasicy ketonowej u chorych na cukrzycę.126 Niemniej jednak, zgodnie z innym doniesieniem, u 73% chorych na cukrzycę stosowanie acetazolamidu nie wiązało się z występowaniem skutków niepożądanych.127

Aktywność w szkole i obozy dla chorych na cukrzycę

Niniejszy artykuł ukierunkowano przede wszystkim na praktyczne aspekty postępowania w przypadku intensywnej i/lub długotrwałej aktywności fizycznej, ale oczywiście zawarte w nim zalecenia można dostosować do bardziej umiarkowanego wysiłku fizycznego. Większość młodych ludzi uczęszczających do szkoły co najmniej raz w tygodniu uczestniczy w zajęciach wychowania fizycznego. Sposób unikania hipoglikemii w takich przypadkach zależny od wszystkich czynników wymienionych powyżej.
W niektórych wcześniejszych badaniach wykazano, że szkoła może zapewniać młodzieży jedną z największych ilości aktywności fizycznej.128-131 Ma to szczególne znaczenie, ponieważ środowisko szkolne może sprzyjać podejmowaniu aktywności fizycznej w ramach lekcji wychowania fizycznego, zajęć organizowanych poza programem szkolnym (zorganizowana aktywność fizyczna), a także podczas przerw między lekcjami i w czasie przerwy obiadowej (niezorganizowana aktywność fizyczna).
Wiele dzieci w czasie 30-minutowej przerwy pomiędzy lekcjami potrzebuje co najwyżej małej przekąski, zawierającej 10–15 g węglowodanów, na przykład owoc lub sok owocowy, suszone owoce, płatki zbożowe, baton owocowy lub baton typu granola, czy baton dla sportowców. Mogą sobie również wtedy pozwolić na smakołyk w postaci czekolady lub nieco słodyczy. Czekolada zawiera tłuszcz, który spowalnia wchłanianie cukru,132 dlatego jest ona lepszym wyborem w przypadku dłuższego, mniej intensywnego wysiłku fizycznego, takiego jak piesza wycieczka, pływanie lub długi spacer. Niemniej jednak dodatkowe kalorie nie przyniosą korzyści dziecku z nadwagą.
W przypadku stosowania insuliny w wielokrotnych wstrzyknięciach lub osobistej pompy insulinowej właściwym postępowaniem może być zmniejszenie dawki insuliny szybko działającej podawanej przed wysiłkiem fizycznym lub zastosowanie funkcji czasowego zwolnienia wlewu podstawowego (p. tab. 3.). U pacjentów stosujących osobiste pompy insulinowe najlepszym rozwiązaniem umożliwiającym swobodną aktywność fizyczną może być krótkotrwałe odłączenie pompy.
W przypadku dłuższej aktywności fizycznej (>60 min) należy rozważyć zmniejszenie dawki insuliny podstawowej o 30–50% z jednoczesnym spożyciem przekąski węglowodanowej.
Aktualnie w wielu szkołach funkcjonują tzw. tygodnie aktywności fizycznej, a wielu młodych chorych na cukrzycę może uczestniczyć w obozach przeznaczonych specjalnie dla takich osób. Te dwa rodzaje aktywizacji chorych różnią się głównie pod względem dostępu do fachowej pomocy, przy czym na obozach zarządzaniem i monitorowaniem zwykle zajmują się specjaliści w dziedzinie cukrzycy, którzy mogą na miejscu udzielić porady w zakresie dostosowania dawki insuliny i odpowiedniej diety.
Lekarze mogą uzyskać o wiele lepszy wgląd w codzienny przebieg leczenia cukrzycy, uczestnicząc w obozach dla chorych na cukrzycę, a w niektórych krajach jest to obecnie obowiązkowym elementem ich szkolenia.
Korzyści z aktywnego spędzenia całego tygodnia na świeżym powietrzu są oczywiste. Dodatkowo taka aktywność często poprawia samoocenę chorego. Chory uprawiający aktywność fizyczną wspólnie z innymi osobami chorującymi na cukrzycę ma rzeczywistą okazję, aby się nauczyć lepiej sobie radzić z chorobą. Obozy dla dzieci chorych na cukrzycę, w czasie których udziela się porad w zakresie odżywiania i umiejętności dostosowywania dawek insuliny do wysiłku fizycznego, mogą poprawiać kontrolę glikemii.133-135
W czasie obozu konieczne może być znaczne zmniejszenie dawki insuliny, aby zapobiec hipoglikemii, zwłaszcza u dzieci nieprzywykłych do aktywności fizycznej, przy czym rozsądnie jest rozpocząć od zmniejszenia całkowitej dawki dobowej insuliny o 20–25%.136 Niedawno Miller i wsp. przeprowadzili badanie w grupie 256 dzieci w wieku 7–15 lat uczestniczących w tygodniowym obozie letnim.137 U wszystkich dawkę insuliny zmniejszono o 10% (55% dzieci stosowało osobiste pompy insulinowe). U 60% z nich w pierwszym dniu wystąpił co najmniej jeden epizod hipoglikemii. Mimo że w trakcie obozu nie redukowano już bardziej dawki insuliny, to liczba epizodów hipoglikemii się zmniejszyła. Dzieci otrzymujące insulinę we wstrzyknięciach, w porównaniu z dziećmi stosującymi pompy, wymagały dodatkowego zmniejszenia dobowej dawki insuliny o około 8%. Ponadto stwierdzono, że u starszych dzieci prawdopodobieństwo wystąpienia hipoglikemii było większe. Wydaje się zatem, że powyższe czynniki należy uwzględnić przed podjęciem decyzji, o ile zmniejszyć dawkę insuliny.
Podczas dłuższych okresów aktywności fizycznej, takich jak wycieczka narciarska lub przebywanie na obozie, wrażliwość na insulinę zwiększa się po 1–2 dni, co prawdopodobnie będzie wymagało znacznego zmniejszenia dawki insuliny (o 20%, a niekiedy nawet o 50%, zwłaszcza jeśli chory nie jest przyzwyczajony do ciężkiego wysiłku fizycznego). Zwiększona wrażliwość na insulinę utrzymuje się co najmniej przez kilka dni po powrocie do domu.81
Gdy opiekę nad dziećmi sprawują osoby niezwiązane zawodowo z ich leczeniem (np. nauczyciele), zarówno dorosłym, jak i dzieciom/młodzieży należy przekazać pisemne i ustne informacje oraz numery telefonów alarmowych.
Rozprzestrzenianie się tzw. technologii pracy w chmurze pozwoli jeszcze bardziej wspierać dzieci i młodzież uczestniczącą w obozach lub innych rodzajach aktywności poza domem. Nie należy jednak nadużywać tego typu technologii, co mogłoby rzutować na rozwój niezależności dziecka.
Przy podejmowaniu różnych aktywności fizycznych bardzo ważne jest odpowiednie planowanie. Aktywność fizyczna często trwa dłużej niż pierwotnie przewidywano, dlatego zawsze należy mieć przy sobie dodatkową porcję przekąsek oraz zestaw ratunkowy stosowany w przypadku hipoglikemii. Aby prawidłowo zaplanować udział dziecka w danej aktywności fizycznej, można zorganizować spotkanie edukatorów diabetologicznych z rodzicami, personelem szkoły i personelem pomocniczym.
Niekiedy, choć zdarza się to bardzo rzadko, zespół diabetologiczny powinien zalecić, aby dany uczeń nie uczestniczył w aktywności fizycznej. Taka decyzja może być podyktowana względami bezpieczeństwa danego chorego, który wcześniej wykazywał ryzykowne zachowanie, pomijając dawki insuliny lub występowały u niego epizody hipoglikemii z upośledzeniem sprawności. Złe doświadczenie w opiece nad trudnym dzieckiem chorym na cukrzycę i jego wpływ na inne osoby w grupie mogą doprowadzić do uprzedzeń niekorzystnie wpływających w przyszłości na sytuację innych chorych na cukrzycę.

Różne zalecenia dotyczące nietypowej aktywności fizycznej

Należy zrobić wszystko, aby wesprzeć młodą osobę chorą na cukrzycę, która przejawia poważne aspiracje sportowe lub po prostu chce się nauczyć, w jaki sposób najlepiej kontrolować glikemię podczas uprawiania danej dyscypliny sportowej. Niemniej jednak zespół diabetologiczny ma obowiązek sprawowania opieki nad chorym, a przed dopuszczeniem do uprawiania niektórych dyscyplin sportowych (np. nurkowanie i boks) pacjent musi przedłożyć odpowiednie zaświadczenie lekarskie. Zaniedbaniem byłoby wydanie takiego zaświadczenia bez starannej oceny całościowej kontroli choroby i wiedzy chorego, a także bez uwzględnienia ewentualnego wpływu jakichkolwiek innych czynników zdrowotnych, takich jak powikłania cukrzycy. Młodego pacjenta można delikatnie stymulować do podjęcia lepszej współpracy z zespołem diabetologicznym w celu poprawy samodzielnej kontroli choroby.
Niemal każdą dyscyplinę sportową czy niemal każdy wysiłek fizyczny z pewnością bezpieczniej jest podejmować w towarzystwie innych osób, co ma szczególne znaczenie w przypadku chorych na cukrzycę. W najgorszym razie co najmniej jedna osoba towarzysząca powinna mieć pewną wiedzę na temat cukrzycy oraz umieć rozpoznać i leczyć hipoglikemię. Każdy członek drużyny sportowej powinien mieć świadomość, że w zespole jest osoba chora na cukrzycę i wiedzieć, gdzie się znajduje zestaw ratunkowy używany w przypadku wystąpienia hipoglikemii. Chorzy na cukrzycę powinni nosić odpowiednie identyfikatory, najlepiej w formie wytrzymałej bransoletki lub naszyjnika.
W innych skrajnych sytuacjach wiedza o tym, iż dana osoba choruje na cukrzycę, może uratować jej życie, ponieważ objawy podmiotowe i przedmiotowe hipoglikemii można łatwo pomylić z wyczerpaniem lub hipotermią. Zawsze bezpieczniej jest zakładać, że do wystąpienia objawów w pewnym stopniu przyczynia się hipoglikemia i sprawdzić stężenie glukozy we krwi lub leczyć „na zapas”.
Kluby płetwonurków w Wielkiej Brytanii, a także w wielu innych krajach zezwoliły chorym na cukrzycę na nurkowanie w określonych, ściśle kontrolowanych warunkach,138 podczas gdy w Australii, Nowej Zelandii i Norwegii zezwala się na nurkowanie tylko chorym na cukrzycę kontrolowaną samą dietą.139 Sugerowana granica wieku w Wielkiej Brytanii wynosi ≥18 lat (≥16 lat, jeśli dana osoba uczestniczy w specjalnym programie treningowym).140 W Stanach Zjednoczonych obowiązują te same granice wiekowe, a nastolatkom pozwala się na nurkowanie jedynie po konsultacji z lekarzem i po okazaniu oświadczenia, że wiedzą, w jaki sposób radzić sobie z kontrolą choroby podczas nurkowania. Zezwolenie takie z reguły otrzymują jedynie nastolatkowie nurkujący wraz z rodzicami oraz po uzyskaniu patentu nurka140 (www.diversalertnetwork.org/news/download/ SummaryGuidelines.pdf). We wszystkich krajach, w których chorym na cukrzycę typu 1 zezwala się na rekreacyjne nurkowanie z akwalungiem, dana osoba musi okazać wystawione przez lekarza zaświadczenie o „zdolności do nurkowania”, które należy stale aktualizować.140 U chorego, który stara się o pozwolenie na nurkowanie, w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie powinny występować ciężkie epizody hipoglikemii.
Opisano liczne przypadki nurkowania przez chorych na cukrzycę, podczas których nie doszło do zgonu, epizodów choroby dekompresyjnej czy hipoglikemii,141 nawet w przypadku młodzieży w wielu 16–17 lat.142 W innym doniesieniu opisano bardzo niewiele przypadków hipoglikemii, bez szkodliwych następstw.143 Organizacja Divers Alert Network (DAN) podaje, że wśród 1180 uczestników projektu Project Dive Exploration na cukrzycę choruje 1,5% osób.144 W raporcie tym stwierdzono, że na 101 wypadków 4 wiązały się z cukrzycą, co może oznaczać, że chorzy na cukrzycę są narażeni na większe ryzyko niż osoby zdrowe.
Należy unikać powtarzających się epizodów hipoglikemii w dniach poprzedzających nurkowanie, ponieważ mogą one osłabiać odpowiedź hormonalną podczas następującego później wysiłku fizycznego lub hipoglikemii.92 Pobranie z glukometru danych obejmujących 2 tygodnie pomiarów glikemii dokonywanych w domu pozwoliło wyodrębnić osoby kwalifikujące się do nurkowania.
Aby zapobiec epizodom hipoglikemii podczas nurkowania, zaleca się wdrożenie schematu monitorowania stężenia glukozy we krwi pobieranej z opuszki palca 60, 30 i 10 minut przed nurkowaniem oraz natychmiast po jego zakończeniu.145 Taki sam wynik uzyskano, analizując wyniki CGM przed nurkowaniem, podczas jego trwania i po zakończeniu.146
Chorych na cukrzycę typu 1, którym zezwolono na uprawianie nurkowania, należy przeszkolić, aby w przypadku hipoglikemii występującej podczas nurkowania pokazywali ręką znak „L” (ang. low – małe stężenie). Ze względów bezpieczeństwa należy ich również nauczyć spożywania pod wodą żelu fruktozowego/glukozowego w razie wystąpienia objawów hipoglikemii podczas nurkowania.146

Cukrzyca typu 2

W przeciwieństwie do cukrzycy typu 1, nie ma wątpliwości, że wysiłek fizyczny odgrywa bezpośrednią i ważną rolę w leczeniu cukrzycy typu 2. Wysiłek fizyczny zmienia proporcje składowych organizmu, zmniejszając ilość tłuszczu i zwiększając masę tkanek beztłuszczowych: mięśni, tkanek łącznych włóknistych i kości. Zwiększa to tempo metabolizmu, zmniejsza ciśnienie tętnicze i stężenie cholesterolu LDL, zwiększa stężenie cholesterolu HDL, a tym samym zmniejsza ryzyko powikłań i zgonu z powodu chorób układu sercowo- -naczyniowego.147 Ogromną większość badań dotyczących zależności cukrzycy typu 2 i wysiłku fizycznego przeprowadzono u dorosłych, jednak istnieją wszelkie podstawy, aby sądzić, że ich wyniki można odnieść również do młodzieży.
Styl życia młodzieży chorej na cukrzycę typu 2 i członków ich rodzin charakteryzuje się minimalną aktywnością fizyczną148 i sprawnością fizyczną. 149 Program obejmujący trening z obciążeniem 2 razy w tygodniu przez 16 tygodni znacznie zwiększył wrażliwość na insulinę u młodzieży z nadwagą, niezależnie od zmian w składzie ciała.150
W dużych badaniach klinicznych obejmujących dorosłych z nieprawidłową tolerancją glukozy wykazano, że interwencje dotyczące stylu życia, w tym aktywności fizycznej, mogą zmniejszyć częstość występowania cukrzycy typu 2.151
W metaanalizie stwierdzono, że trening fizyczny zmniejsza poziom HbA1c w stopniu, który powinien również zmniejszyć ryzyko powikłań cukrzycy. Efekt ten nie wynikał głównie ze zmniejszenia masy ciała.152
Częstość występowania hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 2 jest mniejsza niż u chorych na cukrzycę typu 1, częściowo z powodu o wiele mniejszego wpływu na mechanizmy kontrregulujące. Jednak chorzy przyjmujący insulinę lub pochodne sulfonylomocznika (szczególnie preparaty długo działające) mogą wymagać zmniejszenia dawek tych leków.153,154

Powikłania cukrzycy

Uprawianie dyscyplin sportowych połączonych ze współzawodnictwem jest zwykle bezpieczne dla wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 z dobrą kontrolą metaboliczną i bez odległych powikłań cukrzycy.155 Niemniej jednak chorzy z retinopatią proliferacyjną lub z nefropatią powinni unikać wysiłku fizycznego, który mógłby spowodować znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego (skurczowe ciśnienie tętnicze >180 mm Hg), czyli podnoszenia ciężarów (i wszelkich czynności związanych z wykonaniem próby Valsalvy), bardzo intensywnego sprintu156 lub zimnej kąpieli po wyjściu z sauny. Chorych, u których występują powikłania cukrzycy, należy podczas wysiłku monitorować poprzez automatyczny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego. Chorzy z neuropatią obwodową powinni ostrożnie podejmować aktywność fizyczną, unikając powstania pęcherzy i skaleczeń, nie powinni biegać oraz uprawiać innych dyscyplin sportowych wymagających dużego obciążania kończyn dolnych i stóp.156 Więcej szczegółowych porad na temat powikłań cukrzycy i wysiłku fizycznego znajdzie Czytelnik w 155. pozycji piśmiennictwa, natomiast w pozycji 157. można znaleźć pełniejsze zalecenia dotyczące poszczególnych dyscyplin sportowych.

Cukrzyca a układ kostny

Już w latach 50. XX wieku opisano związek cukrzycy z osteopenią, jednak w wielu badaniach uzyskano sprzeczne wyniki. W nowszych badaniach potwierdzono, że dzieci i młodzież chorzy na cukrzycę typu 1, w porównaniu z ich rówieśnikami, u których nie rozpoznano cukrzycy, rzeczywiście wydają się mieć zmniejszoną gęstość mineralną kości (stwierdzono odwrotną zależność z wartością HbA1c).158 Interesujące jest, w jakim stopniu na te wyniki wpływała aktywność fizyczna, biorąc pod uwagę powszechnie znane obserwacje, że dzieci zwykle podejmują mniejszą aktywność fizyczną niż się zaleca w piśmiennictwie. W 1 badaniu (Salvatoni i wsp.) u 57 dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę i ich 57 rówieśników stanowiących grupę kontrolną oceniano aktywność fizyczną za pomocą akcelerometru.159 Podobnie jak w innych badaniach stwierdzono, że gęstość mineralna kości u chorych na cukrzycę była mniejsza, ale stwierdzono również bezpośrednią zależność pomiędzy średnim czasem spędzanym tygodniowo na aktywności fizycznej a zawartością składników mineralnych w kościach (bone mineral content). Obserwacje te potwierdzono w innym badaniu (Heilman i wsp.), wykazując, że najistotniejsze zmniejszenie gęstości mineralnej kości i zawartości składników mineralnych w kościach dotyczyło chłopców chorych na cukrzycę. Stwierdzono również, że chłopcy ci najrzadziej podejmowali aktywność fizyczną.160
W 2010 roku opublikowano sprzeczne z powyższymi wyniki badania (Maggio i wsp.), wykazując, że u 32 dzieci chorych na cukrzycę gęstość mineralna kości podczas ich wzrastania była prawidłowa, natomiast stężenie wskaźników obrotu kostnego było zmniejszone.161 W 2011 roku kolejne obserwacje potwierdzające nieprawidłowy metabolizm kostny u chorych na cukrzycę uzyskano w innym badaniu (Hamed i wsp.) obejmującym 36 dzieci i nastolatków chorych na cukrzycę i ich 15 rówieśników stanowiących grupę kontrolną. Stwierdzono w nim, że u chorych na cukrzycę stężenie fosforanów i parathormonu było większe, natomiast stężenie wapnia, insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1) i hydroksycholekalcyferolu (25-hydroksy-D3) było istotnie mniejsze. Na podstawie densytometrii całego kośćca u 94,4% dzieci chorych na cukrzycę wykazano również osteopenię/osteoporozę.162
W 2012 roku w 1 badaniu prospektywnym (Maggio i wsp.) oceniono wpływ 90-minutowych ćwiczeń z obciążeniem, wykonywanych 2 razy w tygodniu przez 9 miesięcy (ćwiczenia z piłką, skoki, skakanie przez skakankę i gimnastyka), na gęstość mineralną kości u 27 dzieci chorych na cukrzycę oraz u 32 dzieci zdrowych.163 Po tej interwencji u dzieci chorych na cukrzycę i zdrowych przydzielonych losowo do grup podejmujących opisane ćwiczenia wyniki pomiarów gęstości mineralnej kości były podobne, ale istotnie się różniły od wyników uzyskanych w grupie, w której nie przeprowadzano żadnej interwencji.

Konflikt interesów: Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Piśmiennictwo:

1. Roberts L., Jones T.W., Fournier P.A.: Exercise training and glycemic control in adolescents with poorly controlled type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol., 2002; 15: 621–627
2. Sarnblad S., Ekelund U., Aman J.: Physical activity and energy intake in adolescent girls with type 1 diabetes. Diabet. Med., 2005; 22: 893–899
3. Ligtenberg P.C., Blans M., Hoekstra J.B., van der Tweel I., Erkelens D.W.: No effect of long-term physical activity on the glycemic control in type 1 diabetes patients: a cross-sectional study. Neth. J. Med., 1999; 55: 59–63
4. Ruzic L., Sporis G., Matkovic B.R.: High volume-low intensity exercise camp and glycemic control in diabetic children. J. Paediatr. Child Health, 2008; 44: 122–128
5. Aouadi R., Khalifa R., Aouidet A., et al.: Aerobic training programs and glycemic control in diabetic children in relation to exercise frequency. J. Sports Med. Phys. Fitness, 2011; 51: 393–400
6. Herbst A., Bachran R., Kapellen T., Holl R.W.: Effects of regular physical activity on control of glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2006; 160: 573–577
7. Younk L., Tate D., Davis S.N.: Physical activity in adolescents with type 1 diabetes: is more better for glycemic control? Pediatr. Diabetes, 2009; 10: 231–233
8. Nocon M., Hiemann T., Muller-Riemenschneider F., Thalau F., Roll S., Willich S.N.: Association of physical activity with all-cause and cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil., 2008; 15: 239–246
9. Riddell M.C., Perkins B.A.: Type 1 diabetes and vigorous exercise: applications of exercise physiology to patient management. Can. J. Diabetes, 2006; 30: 63–71
10. Margeirsdottir H.D., Larsen J.R., Brunborg C., Overby N.C., Dahl-Jorgensen K.: High prevalence of cardiovascular risk factors in children and adolescents with type 1 diabetes: a population-based study. Diabetologia, 2008; 51: 554–561
11. Roche D.M., Edmunds S., Cable T., Didi M., Stratton G.: Skin microvascular reactivity in children and adolescents with type 1 diabetes in relation to levels of physical activity and aerobic fitness. Pediatr. Exerc. Sci., 2008; 20: 426–438
12. Seeger J.P.H., Thijssen D.H.J., Noordam K., Cranen M.E.C., Hopman M.T.E., Nijhuis-van der Sanden M.W.G.: Exercise training improves physical fitness and vascular function in children with type 1 diabetes. Diabetes Obes. Metab., 2011; 13: 382–384
13. Reddigan J.I., Riddell M.C., Kuk J.L.: The joint association of physical activity and glycaemic control in predicting cardiovascular death and all-cause mortality in the US population. Diabetologia, 2012; 55: 632–635
14. Manohar C., Levine J.A., Nandy D.K., et al.: The effect of walking on postprandial glycemic excursion in patients with type 1 diabetes and healthy people. Diabetes Care, 2012; 35: 2493–2499
15. Nordfeldt S., Ludvigsson J.: Fear and other disturbances of severe hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol., 2005; 18: 83–91
16. Artero E.G., Ruiz J.R., Ortega F.B., et al.: Muscular and cardiorespiratory fitness are independently associated with metabolic risk in adolescents: the HELENA study. Pediatr. Diabetes, 2011; 12: 704–712
17. Jiménez-Pavón D., Ruiz J.R., Ortega F.B., et al.: Physical activity and markers of insulin resistance in adolescents: role of cardiorespiratory fitness levels – the HELENA study. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 249–258
18. Brouwer S.I., Stolk R.P., Liem E.T., Lemmink K.A.P.M., Corpeleijn E.: The role of fitness in the association between fatness and cardiometabolic risk from childhood to adolescence. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 57–65
19. Lukacs A., Mayer K., Juhasz E., Varga B., Fodor B., Barkai L.: Reduced physical fitness in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes, 2012; 13: 432–437
20. Williams B.K., Guelfi K.J., Jones T.W., Davis E.A.: Lower cardiorespiratory fitness in children with type 1 diabetes. Diabet. Med., 2011; 28: 1005–1007
21. MacMillan F.K.A., Mutrie N., Matthews L., Robertson K., Saunders D.H.: A systematic review of physical activity and sedentary behaviour intervention studies in youth with type 1 diabetes: study characteristics, intervention design and efficacy. Pediatr. Diabetes, 2014; 15: 175–189
22. Thorell A., Hirshman M.F., Nygren J., et al.: Exercise and insulin cause GLUT-4 translocation in human skelet al muscle. Am. J. Physiol., 1999; 277 (4 Pt 1): E733–E741
23. Fahey A.J., Paramalingam N., Davey R.J., Davis E.A., Jones T.W., Fournier P.A.: The effect of a short sprint on postexercise whole-body glucose production and utilization rates in individuals with type 1 diabetes mellitus. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2012; 97: 4193–4200
24. Temple M.Y., Bar-Or O., Riddell M.C.: The reliability and repeatability of the blood glucose response to prolonged exercise in adolescent boys with IDDM. Diabetes Care, 1995; 18: 326–332
25. Petersen K.F., Price T.B., Bergeron R.: Regulation of net hepatic glycogenolysis and gluconeogenesis during exercise: impact of type 1 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 89: 4656–4664
26. Komatsu W.R., Gabbay M.A.L., Castro M.L., et al.: Aerobic exercise capacity in normal adolescents and those with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2005; 6: 145–149
27. Adolfsson P., Nilsson S., Albertsson-Wikland K., Lindblad B.: Hormonal response during physical exercise of different intensities in adolescents with type 1 diabetes and healthy controls. Pediatr. Diabetes, 2012; 13: 587–596
28. Cuenca-Garcia M., Jago R., Shield J.P.H., Burren C.P.: How does physical activity and fitness influence glycaemic control in young peoplewith type 1 diabetes? Diabet. Med., 2012; 29: e369–e376
29. Arslanian S., Nixon P.A., Becker D., Drash A.L.: Impact of physical fitness and glycemic control on in vivo insulin action in adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1990; 13: 9–15
30. Guelfi K.J., Jones T.W., Fournier P.A.: The decline in blood glucose levels is less with intermittent high-intensity compared with moderate exercise in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 1289–1294
31. Maran A., Pavan P., Bonsembiante B., et al.: Continuous glucose monitoring reveals delayed nocturnal hypoglycemia after intermittent highintensity exercise in nontrained patients with type 1 diabetes. Diabetes Technol. Ther., 2010; 12: 763–768
32. Iscoe K.E., Riddell M.C.: Continuous moderateintensity exercise with or without intermittent highintensity work: effects on acute and late glycaemia in athletes with Type 1 diabetes mellitus. Diabet. Med., 2011; 28: 824–832
33. Bussau V.A., Ferreira L.D., Jones T.W., Fournier P.A.: The 10-s maximal sprint: a novel approach to counter an exercise-mediated fall in glycemia in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29: 601–606
34. Davey R.J., Paramalingam N., Retterath A.J., et al.: Antecedent hypoglycaemia does not diminish the glycaemia-increasing effect and glucoregulatory responses of a 10 s sprint in people with type 1 diabetes. Diabetologia, 2014; 57: 1111–1118
35. McMahon S.K., Ferreira L., Ratnam N., et al.: Glucose requirements to maintain euglycemia after moderate-intensity afternoon exercise in adolescents with type 1 diabetes are increased in a biphasic manner.[see comment]. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92: 963–968
36. Tonoli C., Heyman E., Roelands B., et al.: Effects of different types of acute and chronic (training) exercise on glycaemic control in type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis. Sports Med., 2012; 42: 1059–1080
37. Yardley J.E., Kenny G.P., Perkins B.A., et al.: Effects of performing resistance exercise before versus after aerobic exercise on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2012; 35: 669–675
38. Yardley J.E., Sigal R.J., Riddell M.C., Perkins B.A., Kenny G.P.: Performing resistance exercise before versus after aerobic exercise influences growth hormone secretion in type 1 diabetes. Appl. Physiol. Nutr. Metab., 2014; 39: 262–265
39. Ruegemer J.J., Squires R.W., Marsh H.M., et al.: Differences between prebreakfast and late afternoon glycemic responses to exercise in IDDM patients. Diabetes Care, 1990; 13: 104–110
40. Berger M., Berchtold P., Cuppers H.J., et al.: Metabolic and hormonal effects of muscular exercise in juvenile type diabetics. Diabetologia, 1977; 13: 355–365
41. Galassetti P., Riddell M.C.: Exercise and type 1 diabetes (T1DM). Compr. Physiol., 2013; 3: 1309–1336
42. Kreisman S.H., Halter J.B., Vranic M., Marliss E.B.: Combined infusion of epinephrine and norepinephrine during moderate exercise reproduces the glucoregulatory response of intense exercise. Diabetes, 2003; 52: 1347–1354
43. Marliss E.B., Vranic M.: Intense exercise has unique effects on both insulin release and its roles in glucoregulation: implications for diabetes. Diabetes, 2002; 51 (suppl. 1): S271–S283
44. Baldi J.C., Cassuto N.A., Foxx-Lupo W.T., Wheatley C.M., Snyder E.M.: Glycemic status affects cardiopulmonary exercise response in athletes with type I diabetes. Med. Sci. Sports Exerc., 2010; 42: 1454–1459
45. Wanke T., Auinger M., Formanek D., et al.: Defective endogenous opioid response to exercise in type I diabetic patients. Metabolism, 1996; 45: 137–142
46. Riddell M.C., Bar-Or O., Gerstein H.C., Heigenhauser G.J.: Perceived exertion with glucose ingestion in adolescent males with IDDM. Med. Sci. Sports Exerc., 2000; 32: 167–173
47. Bar-Or O., Ward S.: Rating of Perceived Exertion in Children. In: Bar-Or O, ed. Advances in Pediatric Sports Science. Champaign, IL: Human Kinetics, 1989: 151–168
48. Jenni S., Oetliker C., Allemann S., et al.: Fuel metabolism during exercise in euglycaemia and hyperglycaemia in patients with type 1 diabetes mellitus – a prospective single-blinded randomised crossover trial. Diabetologia, 2008; 51: 1457–1465
49. Kelly D., Hamilton J.K., Riddell M.C.: Blood glucose levels and performance in a sports cAMP for adolescents with type 1 diabetes mellitus: a field study. Int. J. Pediatr., 2010 (available from http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20 811 595)
50. Heyman E., Briard D., Gratas-Delamarche A., Delamarche P., De Kerdanet M.: Normal physical working capacity in prepubertal children with type 1 diabetes compared with healthy controls. Acta Paediatr., 2005; 94: 1389–1394
51. Stettler C., Jenni S., Allemann S., et al.: Exercise capacity in subjects with type 1 diabetes mellitus in euand hyperglycaemia. Diabetes Metab. Res. Rev., 2006; 22: 300–306
52. Gonder-Frederick L.A., Zrebiec J.F., Bauchowitz A.U., et al.: Cognitive function is disrupted by both hypo- and hyperglycemia in school-aged children with type 1 diabetes: a field study. Diabetes Care, 2009; 32: 1001–1006
53. Tuominen J.A., Karonen S.L., Melamies L., Bolli G., Koivisto V.A.: Exercise-induced hypoglycaemia in IDDM patients treated with a short-acting insulin analogue. Diabetologia, 1995; 38: 106–111
54. Wasserman D.H., Kang L., Ayala J.E., Fueger P.T., Lee-Young R.S.: The physiological regulation of glucose flux into muscle in vivo. J. Exp. Biol., 2011; 214 (Pt 2): 254–262
55. Koivisto V.A., Felig P.: Effects of leg exercise on insulin absorption in diabetic patients. N. Engl. J. Med., 1978; 298: 79–83
56. Peter R., Luzio S.D., Dunseath G., et al.: Effects of exercise on the absorption of insulin glargine in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 560–565
57. Bracken R.M., West D.J., Stephens J.W., Kilduff L.P., Luzio S., Bain S.C.: Impact of pre-exercise rapid-acting insulin reductions on ketogenesis following running in type 1 diabetes. Diabet. Med., 2011; 28: 218–222
58. Arutchelvam V., Heise T., Dellweg S., Elbroend B., Minns I., Home P.D.: Plasma glucose and hypoglycaemia following exercise in people with type 1 diabetes: a comparison of three basal insulins. Diabet. Med., 2009; 26: 1027–1032
59. Chu L., Hamilton J., Riddell M.C.: Clinical management of the physically active patient with type 1 diabetes. Phys. Sportsmed., 2011; 39: 64–77
60. Riddell M.C., Iscoe K.E.: Physical activity, sport, and pediatric diabetes. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 60–70
61. Perrone C., Laitano O., Meyer F.: Effect of carbohydrate ingestion on the glycemic response of type 1 diabetic adolescents during exercise. Diabetes Care, 2005; 28: 2537–2538
62. Riddell M.C., Bar-Or O.: Handbook of Exercise in Diabetes: Children and Adolescents. 2nd edn. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2002; xvii: 699
63. Grimm J.J., Ybarra J., Berne C., Muchnick S., Golay A.: Anew table for prevention of hypoglycaemia during physical activity in type 1 diabetic patients. Diabetes Metab., 2004; 30: 465–470
64. Dube M.-C., Lavoie C., Galibois I., Weisnagel S.J.: Nutritional strategies to prevent hypoglycemia at exercise in diabetic adolescents. Med. Sci. Sports Exerc., 2012; 44: 1427–1432
65. Kalergis M., Schiffrin A., Gougeon R., Jones P.J., Yale J.F.: Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturnal hypoglycemia in adults with type 1 diabetes undergoing intensive insulin management using lispro insulin before meals: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. Diabetes Care, 2003; 26: 9–15
66. Hernandez J.M., Moccia T., Fluckey J.D., Ulbrecht J.S., Farrell P.A.: Fluid snacks to help persons with type 1 diabetes avoid late onset postexercise hypoglycemia. Med. Sci. Sports Exerc., 2000; 32: 904–910
67. Frid A., Ostman J., Linde B.: Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM. Diabetes Care, 1990; 13: 473–477
68. Berger M., Cuppers H.J., Hegner H., Jorgens V., Berchtold P.: Absorption kinetics and biologic effects of subcutaneously injected insulin preparations. Diabetes Care, 1982; 5: 77–91
69. de Mol P., de Vries S.T., de Koning E.J.P., Gans R.O.B., Tack C.J., Bilo H.J.G.: Increased insulin requirements during exercise at very high altitude in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2011; 34: 591–595
70. Rave K., Heise T., Weyer C., et al.: Intramuscular versus subcutaneous injection of soluble and lispro insulin: comparison of metabolic effects in healthy subjects. Diabet. Med., 1998; 15: 747–751
71. Bailey R.C., Olson J., Pepper S.L., Porszasz J., Barstow T.J., Cooper D.M.: The level and tempo of children’s physical activities: an observation study. Med. Sci. Sports Exerc., 1995; 27: 1033–1041
72. Rowland T.: The biological basis of physical activity. Med. Sci. Sports Exerc., 1998; 30: 392–399
73. Tremblay M.S., Leblanc A.G., Janssen I., et al.: Canadian sedentary behaviour guidelines for children and youth. Appl. Physiol. Nutr. Metab., 2011; 36: 59–64 65–71
74. Galler A., Lindau M., Ernert A., Thalemann R., Raile K.: Associations between media consumption habits, physical activity, socioeconomic status, and glycemic control in children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2011; 34: 2356–2359
75. Bernardini A.L., Vanelli M., Chiari G., et al.: Adherence to physical activity in young people with type 1 diabetes. Acta Biomed Ateneo Parmense, 2004; 75: 153–157
76. Sundberg F., Forsander G., Fasth A., Ekelund U.: Children younger than 7 years with type 1 diabetes are less physically active than healthy controls. Acta Paediatr., 2012; 101: 1164–1169
77. Miculis C.P., De Campos W., Boguszweski M.C.: Correlation between glycemic control and physical activity level in type 1 diabetes adolescents and children. J. Phys. Act. Health, 2014 (available from http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/24 508 755)
78. Poortmans J.R., Saerens P., Edelman R., Vertongen F., Dorchy H.: Influence of the degree ofmetabolic control on physical fitness in type I diabetic adolescents. Int. J. Sports Med., 1986; 7: 232–235
79. Ebeling P., Tuominen J.A., Bourey R., Koranyi L., Koivisto V.A.: Athletes with IDDM exhibit impaired metabolic control and increased lipid utilization with no increase in insulin sensitivity. Diabetes, 1995; 44: 471–477
80. Yardley J.E., Sigal R.J., Perkins B.A., Riddell M.C., Kenny G.P.: Resistance exercise in type 1 diabetes. Can. J. Diabetes, 2013; 37: 420–426
81. Borghouts L.B., Keizer H.A.: Exercise and insulin sensitivity: a review. Int. J. Sports Med., 2000; 21: 1–12
82. Gulve E.A., Spina R.J.: Effect of 7–10 days of cycle ergometer exercise on skelet al muscle GLUT-4 protein content. J. Appl. Physiol., 1995; 79: 1562–1566
83. Mikines K.J., Sonne B., Tronier B., Galbo H.: Effects of acute exercise and detraining on insulin action in trained men. J. Appl. Physiol., 1989; 66: 704–711
84. Davey R.J., Howe W., Paramalingam N., et al.: The effect of midday moderate-intensity exercise on postexercise hypoglycemia risk in individuals with type 1 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2013; 98: 2908–2914
85. Tsalikian E., Mauras N., Beck R.W., et al.: Impact of exercise on overnight glycemic control in children with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr., 2005; 147: 528–534
86. Tamborlane W.V.: Triple jeopardy: nocturnal hypoglycemia after exercise in the young with diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92: 815–816
87. Berardi J.M., Price T.B., Noreen E.E., Lemon P.W.R.: Postexercise muscle glycogen recovery enhanced with a carbohydrate-protein supplement. Med. Sci. Sports Exerc., 2006; 38: 1106–1113
88. Yardley J.E., Iscoe K.E., Sigal R.J., Kenny G.P., Perkins B.A., Riddell M.C.: Insulin pump therapy is associated with less post-exercise hyperglycemia than multiple daily injections: an observational study of physically active type 1 diabetes patients. Diabetes Technol. Ther., 2013; 15: 84–88
89. Perkins B.A., Riddell M.C.: Type 1 diabetes and exercise using the insulin pump to maximum advantage. Can. J. Diabetes, 2006; 30: 72–80
90. Sandoval D.A., Guy D.L.A., Richardson M.A., Ertl A.C., Davis S.N.: Effects of low andmoderate antecedent exercise on counterregulatory responses to subsequent hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes, 2004; 53: 1798–1806
91. Bao S., Briscoe V.J., Tate D.B., Davis S.N.: Effects of differing antecedent increases of plasma cortisol on counterregulatory responses during subsequent exercise in type 1 diabetes. Diabetes, 2009; 58: 2100–2108
92. Galassetti P., Tate D., Neill R.A., Morrey S., Wasserman D.H., Davis S.N.: Effect of antecedent hypoglycemia on counterregulatory responses to subsequent euglycemic exercise in type 1 diabetes. Diabetes, 2003; 52: 1761–1769
93. Tansey M.J., Tsalikian E., Beck R.W., et al.: The effects of aerobic exercise on glucose and counterregulatory hormone concentrations in children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29: 20–25
94. Riddell M.C., Bar-Or O., Ayub B.V., Calvert R.E., Heigenhauser G.J.: Glucose ingestion matched with total carbohydrate utilization attenuates hypoglycemia during exercise in adolescents with IDDM. Int. J. Sport Nutr., 1999; 9: 24–34
95. Riddell M.C., Milliken J.: Preventing exercise-induced hypoglycemia in type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring and a new carbohydrate intake algorithm: an observational field study. Diabetes Technol. Ther., 2011; 13: 819–825
96. Dorchy H., Poortmans J.R.: Juvenile diabetes and sports. (In:) Bar-Or O. (ed.): The child and adolescent athlete. Oxford, Blackwell Science, 1996
97. MacDonald M.J.: Postexercise late-onset hypoglycemia in insulin-dependent diabetic patients. Diabetes Care, 1987; 10: 584–588
98. Adolfsson P., Lindblad B.: Glucose monitoring during various types of physical exercise in adolescents with diabetes. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 2002; 15 (Suppl. 4): 1 (Poster)
99. Riddell M., Perkins B.A.: Exercise and glucose metabolism in persons with diabetes mellitus: perspectives on the role for continuous glucose monitoring. J. Diabetes Sci. Technol., 2009; 3: 914–923
100. Garg S., Brazg R.L., Bailey T.S., et al.: Reduction in duration of hypoglycemia by automatic suspension of insulin delivery: the in-clinic ASPIRE study. Diabetes Technol. Ther., 2012; 14: 205–209
101. Garg S.K., Brazg R.L., Bailey T.S., et al.: Hypoglycemia begets hypoglycemia: the order effect in the ASPIRE in-clinic study. Diabetes Technol. Ther., 2014; 16: 125–130
102. Taplin C.E., Cobry E., Messer L., McFann K., Chase H.P., Fiallo-Scharer R.: Preventing post-exercise nocturnal hypoglycemia in children with type 1 diabetes. J. Pediatr., 2010; 157: 784–8.e1
103. Sane T., Helve E., Pelkonen R., Koivisto V.A.: The adjustment of diet and insulin dose during longterm endurance exercise in type 1 (insulin-dependent) diabetic men. Diabetologia, 1988; 31: 35–40
104. Rabasa-Lhoret R., Bourque J., Ducros F., Chiasson J.L.: Guidelines for premeal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with a basal-bolus insulin regimen (ultralente-lispro). Diabetes Care, 2001; 24: 625–630
105. Frohnauer M., Liu K., Devlin J.: Adjustment of basal lispro insulin in CSII to minimize glycemic fluctuations caused by exercise. Diab. Res. Clin. Pract., 2000; 50 (suppl. 1): S80 (Abstract)
106. Admon G., Weinstein Y., Falk B., et al.: Exercise with and without an insulin pump among children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Pediatrics, 2005; 116: e348–e355
107. Mitchell T.H., Abraham G., Schiffrin A., Leiter L.A., Marliss E.B.: Hyperglycemia after intense exercise in IDDM subjects during continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care, 1988; 11: 311–317
108. Danne T., Tsioli C., Kordonouri O., et al.: The PILGRIM Study: in silico modeling of a predictive low glucose management system and feasibility in youth with type 1 diabetes during exercise. Diabetes Technol. Ther., 2014; 21 (available from http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/24 447 074)
109. Wahren J., Felig P., Hagenfeldt L.: Physical exercise and fuel homeostasis in diabetesmellitus. Diabetologia, 1978; 14: 213–222
110. Guerci B., Tubiana-Rufi N., Bauduceau B., et al.: Advantages to using capillary blood betahydroxybutyrate determination for the detection and treatment of diabetic ketosis. Diabetes Metab., 2005; 31 (4 Pt 1): 401–406
111. Laffel L.: Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev., 1999; 15: 412–426
112. Samuelsson U., Ludvigsson J.: When should determination of ketonemia be recommended? Diabetes Technol. Ther., 2002; 4: 645–650
113. Laffel L.M.B., Wentzell K., Loughlin C., Tovar A., Moltz K., Brink S.: Sick day management using blood 3-hydroxybutyrate (3-OHB) compared with urine ketone monitoring reduces hospital visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabet. Med., 2006; 23: 278–284
114. Scheiner G.: Think Like A Pancreas. New York: Marlowe & Company, 2004
115. Walsh J., Roberts R.: Pumping Insulin, 4th edn. San Diego: Torrey Pines Press, 2006
116. Riddell M., Iscoe K.: Physical activity, sport, and pediatric diabetes. Pediatr. Diabetes, 2006; 7: 60–70
117. Siler S.Q., Neese R.A., Christiansen M.P., Hellerstein M.K.: The inhibition of gluconeogenesis following alcohol in humans. Am. J. Physiol., 1998; 275 (5 Pt 1): E897–E907
118. Plougmann S., Hejlesen O., Turner B., Kerr D., Cavan D.: The effect of alcohol on blood glucose in type 1 diabetes – metabolic modelling and integration in a decision support system. Int. J. Med. Inform., 2003; 70: 337–344
119. Turner B.C., Jenkins E., Kerr D., Sherwin R.S., Cavan D.A.: The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24: 1888–1893
120. Avogaro A., Beltramello P., Gnudi L., et al.: Alcohol intake impairs glucose counterregulation during acute insulin-induced hypoglycemia in IDDM patients. Evidence for a critical role of free fatty acids. Diabetes, 1993; 42: 1626–1634
121. Wilk B., Yuxia H., Bar-Or O.: Effect of body hypohydration on aerobic performance of boys who exercise in the heat. Med. Sci. Sports Exerc., 2002; 34 (suppl. 1): XX–XX
122. Petrie H.J., Stover E.A., Horswill C.A.: Nutritional concerns for the child and adolescent competitor. Nutrition, 2004; 20: 620–631
123. Whincup G., Milner R.D.: Prediction andmanagement of nocturnal hypoglycaemia in diabetes. Arch. Dis. Child., 1987; 62: 333–337
124. Adolfsson P., Nilsson S., Lindblad B.: Continuous glucose monitoring system during physical exercise in adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr., 2011; 100: 1603–1609
125. Oberg D., Ostenson C.-G.: Performance of glucose dehydrogenase-and glucose oxidase-based blood glucose meters at high altitude and low temperature. Diabetes Care, 2005; 28: 1261
126. Moore K., Vizzard N., Coleman C., McMahon J., Hayes R., Thompson C.J.: Extreme altitude mountaineering and type 1 diabetes; theDiabetes Federation of Ireland Kilimanjaro Expedition. Diabet. Med., 2001; 18: 749–755
127. Kalson N.S., Davies A.J., Stokes S., et al.: Climbers with diabetes do well on Mount Kilimanjaro. Diabet. Med., 2007; 24: 1496
128. Tudor-Locke C.L.S., Morgan C.F., Beighle A., Pangrazi R.P.: Children’s pedometer-determined physical activity during the segmented school day. Med. Sci. Sports Exerc., 2006; 38: 1732–1738
129. Guinhouya B.C., Lemdani M., Vilhelm C., Hubert H., Apété G.K., Durocher A.: How school time physical activity is the „big one” for daily activity among schoolchildren: a semi-experimental approach. J. Phys. Act. Health, 2009; 6: 510–519
130. Mota J., Silva P., Santos M.P., Ribeiro J.C., Oliveira J., Durate J.A.: Physical activity and school recess time: differences between the sexes and the relationship between children’s playground physical activity and habitual physical activity. J. Sports Sci., 2005; 23: 269–275
131. Long M.W., Sobol A.M., Cradock A.L., Subramanian S.V., Blendon R.J., Gortmaker S.L.: School-day and overall physical activity among youth. Am. J. Prev. Med., 2013; 45: 150–157
132. Welch I.M., Bruce C., Hill S.E., Read N.W.: Duodenal and ileal lipid suppresses postprandial blood glucose and insulin responses in man: possible implications for the dietary management of diabetes mellitus. Clin. Sci., 1987; 72: 209–216
133. Santiprabhob J., Likitmaskul S., Sriwijitkamol A., et al.: Improved glycemic control among Thai children and young adults with type 1 diabetes participating in the diabetes camp. J. Med. Assoc. Thai., 2005; 88 (Suppl. 8): S38–S43
134. Post E.M., Moore J.D., Ihrke J., Aisenberg J.: Fructosamine levels demonstrate improved glycemic control for some children attending a diabetes summer camp. Pediatr. Diabetes, 2000; 1: 204–208
135. Strickland A.L., McFarland K.F., Murtiashaw M.H., Thorpe S.R., Baynes J.W.: Changes in blood protein glycosylation during a diabetes summer camp. Diabetes Care, 1984; 7: 183–185
136. Braatvedt G.D., Mildenhall L., Patten C., Harris G.: Insulin requirements and metabolic control in children with diabetes mellitus attending a summer camp. Diabet. Med., 1997; 14: 258–261
137. Miller A.R., Nebesio T.D., DiMeglio L.A.: Insulin dose changes in children attending a residential diabetes camp. Diabet. Med., 2011; 28: 480–486
138. Bryson P., Edge C., Lindsay D., Willshurst P.: The case for diving diabetics. SPUMS J., 1994; 24: 11–13
139. Davies D.: SPUMS statement on diabetes. SPUMS J., 1992; 22: 31–32
140. Pollock N., Uguccioni D., Dear G. (eds.): Diabetes and recreational diving: guidelines for the future. Proceedings of the Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network. Durham, NC, Divers Alert Network, 2005
141. Dear G.L., Pollock N.W., Uguccioni D.M., Dovenbarger J., Feinglos M.N., Moon R.E.: Plasma glucose responses in recreational divers with insulin-requiring diabetes. Undersea Hyperb. Med., 2004; 31: 291–301
142. Pollock N.W., Uguccioni D.M., Dear G., Bates S., Albushies T.M., Prosterman S.A.: Plasma glucose response to recreational diving in novice teenage divers with insulin-requiring diabetes mellitus. Undersea Hyperb. Med., 2006; 33: 125–133
143. Edge C.J., St Leger Dowse M., Bryson P.: Scuba diving with diabetes mellitus – the UK experience 1991–2001. Undersea Hyperb. Med., 2005; 32: 27–37
144. Pollock N.W.: Annual Diving Report – 2007 Edition (Based on 2005 data). Divers Alert Network, Durham NC, 2007
145. Lerch M.L.C., Thurm U.: Diabetes and diving: can the risk of hypoglycemia be banned? SPUMS J., 1996; 26: 62–66
146. Adolfsson P.O.H., Jendle J.: The benefits of continuous glucose monitoring and a glucose monitoring schedule in individuals with type 1 diabetes during recreational diving. J. Diabetes Sci. Technol., 2008; 2: 778–784
147. Hu F.B., Stampfer M.J., Solomon C., et al.: Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann. Intern. Med., 2001; 134: 96–105
148. Pinhas-Hamiel O., Standiford D., Hamiel D., Dolan L.M., Cohen R., Zeitler P.S.: The type 2 family: a setting for development and treatment of adolescent type 2 diabetes mellitus. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1999; 153: 1063–1067
149. Faulkner M.S.: Cardiovascular fitness and quality of life in adolescents with type 1 or type 2 diabetes. J. Spec. Pediatr. Nurs., 2010; 15: 307–316
150. Shaibi G.Q., Cruz M.L., Ball G.D.C., et al.: Effects of resistance training on insulin sensitivity in overweight Latino adolescent males. Med. Sci. Sports Exerc., 2006; 38: 1208–1215
151. Lindstrom J., Louheranta A., Mannelin M., et al.: The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): lifestyle intervention and 3-year results of diet and physical activity. Diabetes Care, 2003; 26: 3230–3236
152. Boule N.G., Haddad E., Kenny G.P., Wells G.A., Sigal R.J.: Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a metaanalysis of controlled clinical trials. JAMA, 2001; 286: 1218–1227
153. Sigal R.J., Kenny G.P., Wasserman D.H., Castaneda-Sceppa C., White R.D.: Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2006; 29: 1433–1438
154. Zammitt N.N., Frier B.M.: Hypoglycemia in type 2 diabetes: pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes Care, 2005; 28: 2948–2961
155. Zinman B., Ruderman N., Campaigne B.N., Devlin J.T., Schneider S.H., American Diabetes Association: Physical activity/exercise and diabetes. Diabetes Care, 2004; 27 (suppl. 1): S58–S62
156. Wasserman D.H., Zinman B.: Exercise in individuals with IDDM. Diabetes Care, 1994; 17: 924–937
157. Colberg S.: The Diabetic Athlete: Prescriptions for Exercise and Sport. Champaign, IL, Human Kinetics, 2001
158. Lettgen B., Hauffa B., Mohlmann C., Jeken C., Reiners C.: Bone mineral density in children and adolescents with juvenile diabetes: selective measurement of bone mineral density of trabecular and cortical bone using peripheral quantitative computed tomography. Horm. Res., 1995; 43: 173–175
159. Salvatoni A., Mancassola G., Biasoli R., et al.: Bone mineral density in diabetic children and adolescents: a follow-up study. Bone, 2004; 34: 900–904
160. Heilman K., Zilmer M., Zilmer K., Tillmann V.: Lower bone mineral density in children with type 1 diabetes is associated with poor glycemic control and higher serum ICAM-1 and urinary isoprostane levels. J. Bone Miner. Metab., 2009; 27: 598–604
161. Maggio A.B.R., Ferrari S., Kraenzlin M., et al.: Decreased bone turnover in children and adolescents with well controlled type 1 diabetes. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2010; 23: 697–707
162. Hamed E.A., Abu Faddan N.H., Adb Elhafeez H.A., Sayed D.: Parathormone – 25(OH)- vitamin D axis and bone status in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2011; 12: 536–546
163. Maggio A.B.R., Rizzoli R.R., Marchand L.M., Ferrari S., Beghetti M., Farpour-Lambert N.J.: Physical activity increases bone mineral density in children with type 1 diabetes. Med. Sci. Sports Exerc., 2012; 44: 1206–1211

Czytaj następny: Postępowanie u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę wymagających zabiegu chirurgicznego

Powrót do: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Wysiłek fizyczny u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 5/2015

Drogowskaz dla lekarza

Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2?

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie diabetologii? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!