Inne powikłania i choroby współistniejące z cukrzycą u dzieci i młodzieży

Inne powikłania i choroby współistniejące z cukrzycą u dzieci i młodzieży
15.07.2016
O. Kordonouri, G. Klingensmith, M. Knip, R.W. Holl, H.J. Aanstoot, P.S.N. Menon, M.E. Craig
Other complications and diabetes-associated conditions in children and adolescents. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (suppl. 20): 270–278

Tłumaczyła lek. Aleksandra Margol-Szczerbicka
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Skróty: EMA – przeciwciała w klasie IgA przeciwko endomyzjum, GH – hormon wzrostu, IGF – insulinopodobne czynniki wzrostu, TSH – stężenie hormonu tyreotropowego, tTGA – przeciwciał w klasie IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej

Podsumowanie i zalecenia

- Monitorowanie wzrastania i rozwoju fizycznego oraz stosowanie siatek centylowych jest podstawowym elementem stałej opieki nad dziećmi i młodzieżą chorymi na cukrzycę typu 1 (E).

- Po rozpoznaniu cukrzycy należy wykonać badania przesiewowe oceniające czynność tarczycy poprzez oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (thyroid stimulating hormone – TSH) i przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (antithyroid peroxidase antibodies – anty-TPO [A]). U chorych bez objawów klinicznych i wola oraz w razie nieobecności przeciwciał przeciwtarczycowych badania te należy powtarzać co 2 lata, a w pozostałych przypadkach częściej (E).

- Po rozpoznaniu cukrzycy, a następnie co 1–2 lata, należy wykonywać badania przesiewowe w kierunku celiakii (B). W przypadku objawów klinicznych wskazujących na celiakię lub jeżeli krewny pierwszego stopnia dziecka chorego na cukrzycę choruje na celiakię, badania przesiewowe należy wykonywać częściej (E).

- Badania przesiewowe w kierunku celiakii polegają na oznaczaniu przeciwciał w klasie IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTGA) i/lub endomyzjum (EMA).

- Po rozpoznaniu cukrzycy należy wykonać badania przesiewowe w kierunku niedoboru IgA. U osób z potwierdzonym niedoborem IgA, w badaniach przesiewowych w kierunku celiakii należy oznaczać swoiste przeciwciała w klasie IgG (tTGA IgG i/lub EMA IgG).

- Dzieci chore na cukrzycę typu 1, u których wykryto celiakię podczas rutynowych badań przesiewowych, należy – jeżeli jest to możliwe – skierować do gastroenterologa dziecięcego.

- Po potwierdzeniu rozpoznania dziecku należy zapewnić edukację i wsparcie ze strony doświadczonego dietetyka dziecięcego. Należy udostępnić materiały edukacyjne dla dzieci i ich rodzin (E).

- Opiekunowie dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1, a także personel medyczny powinni zwracać uwagę na objawy choroby Addisona (niewydolności kory nadnerczy), chociaż obserwuje się ją rzadko (E).

- W celu zapobiegania przerostowi tkanki tłuszczowej należy zmieniać miejsca wkłucia przy każdej dawce insuliny, wykonywać wkłucia na większym obszarze i używać jednorazowych igieł (E).

- Nie istnieją uznane metody leczenia lipodystrofii, obumierania tłuszczowatego skóry (necrobiosis lipoidica) lub zespołu ograniczonej ruchomości stawów (E).

- U młodych osób chorych na cukrzycę typu 1, szczególnie z grupy dużego ryzyka, należy rozważyć wykonanie badań przesiewowych w kierunku niedoboru witaminy D. W razie wykrycia niedoboru należy go leczyć zgodnie z odpowiednimi wytycznymi (E).

Wzrastanie, zwiększanie masy ciała i dojrzewanie płciowe

Monitorowanie wzrastania i rozwoju fizycznego z uwzględnieniem odpowiednich siatek centylowych oraz prognozowanej wysokości ciała na podstawie wzrostu rodziców są kluczowe w sprawowaniu opieki nad dziećmi i młodzieżą chorymi na cukrzycę. Obejmuje to również uwzględnienie, w miarę możliwości, pomiarów antropometrycznych z okresu przed ustaleniem rozpoznania.
W momencie rozpoznania cukrzycy często obserwowano większą wysokość ciała chorego.1-7 Dokładny mechanizm tego zjawiska oraz jego ewentualne utrzymywanie się w czasie są niejasne. Stwierdzany u młodszych dzieci większy wskaźnik względnej masy ciała (BMI) sugeruje działanie prenatalnych lub występujących we wczesnym dzieciństwie czynników spustowych wpływających na wzrastanie i zwiększanie masy ciała w okresie przed wystąpieniem cukrzycy,8,9 co doprowadziło do wysunięcia hipotezy akceleracji.10
Liczne dane potwierdzają zmniejszenie tempa wzrastania u chorych z suboptymalną kontrolą glikemii i większe tempo wzrastania chorych z lepszą kontrolą.11-13 Insulina jest głównym regulatorem osi hormon wzrostu (growth hormone – GH)/insulinopodobne czynniki wzrostu (insuline-like growth factor – IGF); właściwe wydzielanie insuliny i prawidłowe stężenie insuliny w żyle wrotnej są konieczne do utrzymania prawidłowego stężenia IGF i białek wiążących IGF w surowicy oraz w celu pobudzenia wzrastania.14 Stosowanie modelu intensywnej insulinoterapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu doby, analogów insuliny i nowych technologii obejmujących osobiste pompy insulinowe pozwala utrzymywać bardziej fizjologiczne stężenia insuliny we krwi, co tym samym poprawia zmiany GH/ IGF14 i utrzymuje dobre tempo wzrastania niezależnie od kontroli glikemii.15 Wydaje się, że wpływ niedostatecznej kontroli glikemii na wzrastanie nasila się podczas pokwitania – okresu fizjologicznej insulinooporności.
Rzadkim powikłaniem u dzieci z długotrwale źle kontrolowaną cukrzycą jest zespół Mauriaca charakteryzujący się zaburzeniami wzrastania, powiększeniem wątroby ze zwyrodnieniem glikogenowym i stłuszczeniem wątroby oraz opóźnieniem dojrzewania płciowego.16,17 W przypadku wystąpienia takich objawów należy również rozważyć niedobór insuliny, celiakię i inne zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego.
U dzieci chorych na cukrzycę z upośledzeniem wzrastania nie stosuje się GH, chyba że upośledzenie to jest związane z jego niedoborem.18 Rozpoznanie niedoboru GH może utrudniać stwierdzane w cukrzycy typu 1 duże stężenie tego hormonu oraz małe stężenie IGF-1 i białek wiążących GH.19-24
Jeżeli dziecko lub nastolatek po ustaleniu rozpoznania cukrzycy osiągnie zadowalającą masę ciała, nadmierny przyrost masy ciała może wskazywać na zbyt dużą liczbę przyjmowanych kalorii, co może być związane ze zbyt dużą dawką egzogennej insuliny. Nadmierny przyrost masy ciała częściej obserwuje się w trakcie i po okresie pokwitania, a także u chorych, u których cukrzycę rozpoznano w okresie dojrzewania płciowego.8,25 W badaniach Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) i innych wykazano, że większy przyrost masy ciała jest działaniem niepożądanym intensywnej insulinoterapii przy lepszej kontroli glikemii. 12,25-27 Ponieważ otyłość jest modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, należy podkreślać znaczenie uważnego monitorowania i odpowiedniego postępowania w przypadku zwiększania masy ciała u chorych na cukrzycę.
Wydaje się, że dziewczęta znajdują się w grupie większego ryzyka nadwagi,25 uznanego czynnika ryzyka rozwoju behawioralnych zaburzeń odżywiania w późniejszym czasie.28,29 Ze zwiększoną masą ciała związane jest również ryzyko hiperandrogenizmu jajnikowego, hirsutyzmu i zespołu wielotorbielowatych jajników.30-32 W niedawno przeprowadzonym badaniu obejmującym nastoletnie dziewczęta chore na cukrzycę typu 1 i z hiperandrogenizmem, leczenie metforminą, w porównaniu z placebo, istotnie zmniejszało stężenie androgenów w osoczu, nie wpływało jednak istotnie na parametry, takie jak hirsutyzm, owulacja i kontrola glikemii. Ogólnie się uważa, że 9-miesięczne leczenie jest za krótkie, aby mogło wpływać na hirsutyzm.33,34
Ponieważ podczas pokwitania zazwyczaj konieczne jest zwiększenie dawki insuliny, należy pamiętać o zmniejszeniu tej dawki, gdy stężenie IGF-1 oraz zapotrzebowanie na insulinę ulegną zmniejszeniu – typowo w późnym okresie młodzieńczym lub u młodych dorosłych.24,35

Współistniejące choroby autoimmunizacyjne

U przeważającej większości dzieci w przebiegu klinicznym cukrzycy typu 1 stwierdza się autoprzeciwciała: przeciwwyspowe (islet cel antibodies – ICA), przeciwinsulinowe (insulin autoantibodies – IAA), przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (glutamic acid decarboxylase – GAD65), przeciwko związanym z fosfatazą tyrozynową cząsteczkom białka IA-2 (ICA512) i IA-2B (fodryna) i/lub przeciwko transporterom cynku 8 (ZnT-8).36 U większego odsetka dzieci chorych na cukrzycę typu 1, w porównaniu z dziećmi z populacji ogólnej, można wykryć inne narządowo swoiste autoprzeciwciała (np. przeciwtarczycowe, przeciwnadnerczowe).37-39 Przeciwciała GAD i ZnT8A są związane z autoimmunizacją przeciwko tarczycy.38
U krewnych dzieci chorych na cukrzycę prawdopodobieństwo wytworzenia autoprzeciwciał i wystąpienia innych objawów chorób autoimmunizacyjnych jest większe niż w populacji ogólnej.40-42

Niedoczynność tarczycy

Choroba tarczycy jest jedną z najczęstszych chorób autoimmunizacyjnych u dzieci chorych na cukrzycę typu 1, a kolejną jest celiakia. U dzieci i dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 choroby tarczycy występują częściej niż w populacji ogólnej. Pierwotna lub subkliniczna niedoczynność tarczycy spowodowana autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy występuje u około 3–8% młodych osób chorych na cukrzycę typu 1,43,44 a zapadalność u dzieci i nastolatków chorych na cukrzycę wynosi 0,3–1,1 na 100 osobolat.44,45 W pierwszym roku trwania cukrzycy typu 1 przeciwciała przeciwtarczycowe można wykryć u 29% osób.37,44 Mocno wskazują one na zwiększone ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy, przy ryzyku względnym około 25.44,46 Przeciwciała przeciwtarczycowe częściej występują u dziewcząt niż u chłopców, zwykle pojawiają się wraz z początkiem pokwitania, 44 są również związane z wiekiem i czasem trwania cukrzycy.44,46
Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy to między innymi niebolesne wole, zwiększenie masy ciała, opóźnienie wzrastania, zmęczenie, ospałość, nietolerancja niskiej temperatury otoczenia, dyslipidemia i bradykardia.43 Niedoczynność tarczycy może nie wpływać istotnie na kontrolę glikemii.
Stwierdzenie małego stężenia wolnej tyroksyny i zwiększonego stężenia TSH potwierdza niedoczynność tarczycy. U chorych bez objawów klinicznych, z prawidłowym stężeniem tyroksyny i nieznacznie zwiększonym stężeniem TSH można rozpoznać skompensowaną niedoczynność tarczycy.
Leczenie chorób tarczycy u chorych na cukrzycę typu 1 jest takie samo jak w populacji ogólnej i polega na doustnym podawaniu L-tyroksyny (T4) w dawce normalizującej stężenie TSH. W przypadku obecności wola takie leczenie pozwala na jego zmniejszenie.

Nadczynność tarczycy

W przebiegu cukrzycy typu 1 nadczynność tarczycy stwierdza się rzadziej niż niedoczynność. U dzieci częstość jej występowania wynosi 3–6%44 i jest większa niż w populacji ogólnej. Nadczynność tarczycy może być spowodowana chorobą Gravesa i Basedowa lub fazą nadczynności zapalenia tarczycy typu Hashimoto.
Nadczynność tarczycy należy podejrzewać w przypadku niewyjaśnionych trudności w utrzymaniu kontroli glikemii, utraty masy ciała bez zmniejszenia łaknienia, pobudzenia, tachykardii, drżeń kończyn, nietolerancji wysokiej temperatury otoczenia, powiększenia tarczycy lub charakterystycznych objawów ocznych.
Nadczynność tarczycy leczy się lekami przeciwtarczycowymi, takimi jak karbimazol lub propylotiouracyl; u dzieci preferuje się karbimazol z powodu zwiększonego ryzyka niewydolności wątroby podczas leczenia propylotiouracylem.47 W ostrej fazie tyreotoksykozy w opanowaniu tachykardii glikei pobudzenia pomocne są leki z grupy ß-blokerów. W przewlekłej i nawracającej nadczynności tarczycy stosuje się leczenie operacyjne lub jod radioaktywny.

Celiakia

Celiakia występuje u 1–10% dzieci i nastolatków chorych na cukrzycę, przy zapadalności około 8 na 1000 osobolat.45,48-51 Ryzyko celiakii jest odwrotnie proporcjonalne do wieku i niezależniezwiązane z wiekiem, w którym rozpoznano cukrzycę i jest największe u chorych, u których cukrzycę rozpoznano przed 5. rokiem życia.50-52 Duży odsetek przypadków celiakii u dzieci rozpoznaje się w ciągu 2 lat od wystąpienia objawów cukrzycy, a większość w ciągu 10 lat podczas badań przesiewowych. Celiakia może się jednak ujawnić także po tym okresie.48,51
Celiakia często przebiega bezobjawowo48 i nie zawsze wiąże się z upośledzeniem wzrastania lub niedostateczną kontrolą glikemii (choć w takich przypadkach należy tę chorobę wykluczyć). Badania w kierunku celiakii należy wykonać u każdego dziecka z objawami ze strony układu pokarmowego, takimi jak przewlekła lub okresowa biegunka i/lub zaparcie, przewlekły ból/wzdęcie brzucha, oddawanie nadmiernej ilości gazów, jadłowstręt, objawy dyspeptyczne, niewyjaśnione upośledzenie wzrastania, utrata masy ciała, nawracające aftowe owrzodzenia błony śluzowej lub niedokrwistość.50 Nierozpoznana celiakia wiąże się również z częstszym występowaniem epizodów hipoglikemii i postępującym zmniejszeniem zapotrzebowania na insulinę w ciągu 12 miesięcy poprzedzających rozpoznanie.53
Badania przesiewowe w kierunku celiakii opierają się na oznaczeniu tTGA i/lub EMA w klasie IgA; obydwa badania charakteryzuje czułość i swoistość >90%.45 Oznaczenie przeciwciał przeciwko deamidowanej gliadynie może również poprawić swoistość badań w kierunku celiakii.55 Laboratoria oznaczające swoiste dla celiakii przeciwciała w celach diagnostycznych, powinny stale uczestniczyć w programach kontroli jakości na poziomie krajowym lub międzynarodowym. Aktualne wytyczne zalecają badania genetyczne na obecność alleli HLA-DQ2 i HLA-DQ8, ponieważ celiakia jest mało prawdopodobna, jeżeli są one nieobecne.56 Wprowadzenie testów wykrywających zwiększające podatność antygeny układu zgodności tkankowej inne niż ludzkie (non-human leukocyte antygen – non-HLA) do zwykłych testów HLA może dalej poprawić przewidywanie ryzyka celiakii.57 Niemniej jednak, u chorych na cukrzycę obserwuje się odchylenie od równowagi na skutek sprzężenia alleli związanych z ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 1 (DR3 i DR4) i alleli DQ2 i DQ-8 (mówiąc prościej, wskutek sprzężenia często występują one razem – przyp. red.), dlatego genotypowanie układu HLA może wykluczyć celiakię prawdopodobnie tylko u małego odsetka chorych.58
U chorych na cukrzycę typu 1 i celiakię częściej stwierdza się niedobór przeciwciał klasy IgA (częstość w populacji ogólnej wynosi 1:500).59 Dlatego niektóre wytyczne zalecają rutynowe oznaczanie stężenia całkowitych IgA w celu wykluczenia niedoboru przeciwciał tej klasy. Alternatywną strategią jest oznaczanie stężenia IgA tylko w przypadku ujemnego wyniku pierwszych badań przesiewowych (tTGA i/lub EMA). Jeżeli u dziecka występuje niedobór IgA, w badaniu przesiewowym konieczne jest oznaczenie tTGA i/lub EMA w klasie IgG. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ celiakia częściej występuje u osób z niedoborem IgA niż w populacji ogólnej.60
Przy zwiększonym stężeniu swoistych autoprzeciwciał, by potwierdzić rozpoznanie celiakii konieczne jest wykonanie biopsji jelita cienkiego i wykazanie prawie całkowitego zaniku kosmków zgodnie z klasyfikacją Marsha.61 W przypadku dzieci z objawami klinicznymi i bardzo dużym stężeniem tTGA (>10 razy powyżej górnej granicy normy), aktualne wytyczne (brytyjskie i European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition [ESPGHAN] – przyp. red.) podają, że celiakię można rozpoznać bez wykonywania biopsji jelita cienkiego, jeżeli stwierdza się również dodatni wynik badania EMA w klasie IgA i chory jest nosicielem HLA DQ2 lub DQ8.56,62 Taka zmiana postępowania praktycznego, niezgodna z innymi wytycznymi,63 będzie wymagała dalszej oceny w celu ogólnej akceptacji.
Dieta bezglutenowa normalizuje stan błony śluzowej jelita i często prowadzi do zaniku przeciwciał, jednak nie zawsze poprawia kontrolę glikewczemii. 50,64 Dietę bezglutenową stosuje się w celu zmniejszenia ryzyka późniejszego nowotworu przewodu pokarmowego (chłoniaka – przyp. red.) i zaburzeń związanych z subklinicznym upośledzeniem wchłaniania (osteoporozy, niedoboru żelaza i zaburzeń wzrastania).50,65,66 Trwająca wiele lat celiakia może zwiększać ryzyko retinopatii,67 natomiast nieprzestrzeganie diety bezglutenowej może zwiększać ryzyko mikroalbuminurii.68
Dzieci, u których potwierdzono rozpoznanie celiakii, należy – tam gdzie jest to możliwe – skierować do gastroenterologa dziecięcego oraz zapewnić edukację i wsparcie ze strony doświadczonego dietetyka dziecięcego. Należy zapewnić materiały edukacyjne dla chorych i ich rodzin.

Bielactwo

Bielactwo jest nabytym zaburzeniem pigmentacji charakteryzującym się utratą melanocytów i skutkującym powstaniem białych plam (leukodermy). 69 Jest to częsta choroba autoimmunizacyjna współwystępująca z cukrzycą typu 1. Dotyczy około 1–7% chorych na cukrzycę typu 1.70 Leczenie jest trudne, próby stosowania różnych metod terapeutycznych przyniosły niewiele korzyści. Chorym należy zalecać unikanie słońca i stosowanie preparatów przeciwsłonecznych z silnym filtrem o szerokim zakresie. Należy rozważyć oznaczenie stężenia 25-hydroksywitaminy D i suplementację witaminy D, ponieważ jej niedobór często dotyczy chorych z bielactwem.71 W przypadku bielactwa zlokalizowanego skuteczne może być stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów (GKS).

Pierwotna niedoczynność nadnerczy (choroba Addisona)

Nawet u 2% chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się przeciwciała przeciwnadnerczowe.37,72,73 Haplotyp HLA DRB1*04-DQB1*0302 (początkowo DRB1-0404) i DRB1*0301-DQB1*0201 wiąże się z dużym ryzykiem pojawienia się przeciwciał przeciwko nadnerczom u chorych,74 natomiast homozygotyczność w zakresie polimorfizmu 5.1 genu A związanego z łańcuchem białka głównego układu zgodności tkankowej klasy I (major histocompatibility complex – MHC [human leukocyteantigens – HLA]; MICA) wiąże się z największym ryzykiem rozwoju jawnej klinicznie choroby Addisona. 75 Choroba Addisona może współwystępować z cukrzycą typu 1 jako składowa poliendokrynopatii autoimmunizacyjnych (autoimmune polyglandular syndrome – APS-1 i APS-2).76 APS-1, znany również jako zespół APECED (autoimmunizacyjna poliendokrynopatia, kandydoza, dystrofia ektodermalna), często objawia się w dzieciństwie i charakteryzuje się niewydolnością nadnerczy, przewlekłą kandydozą błon śluzowych i skóry oraz niedoczynnością przytarczyc. APS-1 spowodowana jest mutacją w genie AIRE (autoimmune regulator gene) kontrolującym tolerancję immunologiczną, znajdującym się na chromosomie 21q22.3.77,78 W APS-2 (znanym również jako zespół Schmidta) niewydolność nadnerczy towarzyszy cukrzycy typu 1 częściej nie tylko u dorosłych,79 ale również u dzieci, w skojarzeniu z autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy.80
Chorobę Addisona należy podejrzewać, jeżeli w obrazie klinicznym występują częste epizody hipoglikemii, niewyjaśnione zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę, zwiększenie pigmentacji skóry, uczucie zmęczenia, utrata masy ciała, hiponatremia i hiperkaliemia. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu zmniejszonego wydzielania kortyzolu w teście stymulacji z hormonem adrenokortykotropowym (adrenocorticotropic hormone – ACTH) i oznaczeniu przeciwciał przeciwnadnerczowych. Niewykrycie przeciwciał przeciwnadnerczowych nie wyklucza jednak choroby nadnerczy. Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie GKS i kontynuować je przez całe życie. W niektórych przypadkach w leczeniu konieczne jest również podawanie mineralokortykosteroidów, takich jak fludrokortyzon.
U dzieci bez objawów klinicznych, u których w rutynowych badaniach przesiewowych wykryto przeciwciała przeciwnadnerczowe, zwiększające się stężenie ACTH wskazuje na zaburzenia czynności kory nadnerczy i rozwój pierwotnej niewydolności nadnerczy. Innym rzadkim zaburzeniem jest zespół dysregulacji immunologicznej z poliendokrynopatią, sprzężony z chromosomem X (immunodysregulation polyendocrinopathy X-linked syndrome – IPEX), w którym występuje cukrzyca we wczesnym dzieciństwie, ciężka enteropatia i objawy autoimmunizacji spowodowane mutacją w genie czynnika transkrypcyjnego FOX-P3 (forkhead box P3), kluczowego dla rozwoju i czynności regulatorowych komórek T.81,82

Lipodystrofia (lipoatrofia i lipohipertrofia)

Podczas stosowania ludzkich insulin obecnie rzadko się rozwija lipoatrofia (zanik tkanki tłuszczowej), która dotyczy <1% chorych na cukrzycę typu 1.83 Opisywano przypadki lipoatrofii u chorych leczonych analogami insuliny, w tym insulinami lispro, glargina, aspart i detemir,84-86 nadal jest to jednak rzadkie działanie niepożądane. Opisywano również współwystępowanie lipoatrofii z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto i celiakią; autorzy sugerowali, że za zanik tkanki tłuszczowej może odpowiadać zapalenie mediowane przez kompleksy immunologiczne.87
Lipohipertrofia (przerost tkanki tłuszczowej) jest natomiast częstym powikłaniem leczenia insuliną. Rozpoznanie wymaga oceny wzrokowej i badania palpacyjnego miejsc wkłuć, ponieważ niektóre zmiany są wyczuwalne, ale nie są widoczne. Prawidłową skórę można łatwo uchwycić między palcami, co nie jest możliwe w przypadku lipohipertrofii.88 U chorych na cukrzycę typu 1 częstość lipohipertrofii sięga 48%. Jest ona związana z większym stężeniem hemoglobiny A1c (HbA1c), większą liczbą wstrzyknięć i dłuższym czasem trwania cukrzycy.83,89,90 Niezależne czynniki ryzyka lipohipertrofii to: niezmienianie miejsca wstrzyknięć, wkłuwanie igły w zbyt małym obszarze anatomicznym skóry oraz ponowne używanie igieł.88,89 Nie potwierdzono natomiast związku z długością igły. Powikłanie to jest nie tylko szpecące, ale może również prowadzić do nierównomiernego i nieprzewidywalnego wchłaniania insuliny z tych obszarów, upośledzając kontrolę glikemii. 91 Leczenie lipohipertrofii polega na omijaniu zmienionych miejsc wkłucia co najmniej przez 2–3 miesięcy, a strategie zapobiegania obejmują zmianę miejsca przy każdym wstrzyknięciu, ich wykonywanie na większym obszarze anatomicznym oraz stosowanie jednorazowych igieł.

Obumieranie tłuszczowate skóry

Obumieranie tłuszczowate skóry (necrobiosis lipoidica diabeticorum) to dobrze odgraniczone, uniesione czerwonawe wykwity, niekiedy z owrzodzeniem w części centralnej. Zazwyczaj występują na przedniej powierzchni podudzi. Częstość występowania tych zmian u dzieci waha się 0,06–1,6%.92,93 Etiologia zmian nie jest całkowicie poznana, jednak uważa się, że istotną rolę odgrywa mikroangiopatia.93 Obumieranie tłuszczowate skóry wiązano ze współwystępującymi powikłaniami o charakterze mikronaczyniowym, obejmującymi retinopatię i nefropatię.94,95 Stosowano, głównie u dorosłych, różne metody leczenia z niewielką skutecznością, między innymi: GKS miejscowo, systemowo i bezpośrednio do zmiany, kwas acetylosalicylowy (z dipirydamolem lub bez niego), cyklosporynę, mykofenolan, kwas nikotynowy, wycięcie ognisk i przeszczepienie skóry, chirurgię laserową, tlenoterapię hiperbaryczną, czynnik wzrostu kolonii granulocytów i makrofagów stosowany miejscowo i fotochemioterapię z miejscowym stosowaniem psoralenów i światła ultrafioletowego (psoralen ultra-violet A – PUVA).93,96 Kilka z tych metod oceniono w badaniach z randomizacją, a wiele z nich wykazuje istotne działania niepożądane.93

Zespół ograniczonej ruchomości stawów

Zespół ograniczonej ruchomości stawów to obustronny, bezbolesny, ale widoczny przykurcz stawów palców i dużych stawów z towarzyszącą napiętą, woskową skórą. Pierwsze przypadki opisano w latach 70. XX wieku z towarzyszącym niskim wzrostem i wczesnymi powikłaniami mikronaczyniowymi, potwierdzając później jego częste występowanie w cukrzycy typu 1.97,99 W późniejszych badaniach wykazano, że zespół ograniczonej ruchomości stawów występuje u mniejszości (ok. 4%) nastolatków chorych na cukrzycę typu 1.100 Między połową lat 70. a połową lat 90. XX wieku stwierdzono zmniejszenie częstości tego zespołu ponad 4-krotnie u dzieci;100 i w mniejszym stopniu u dorosłych.102 Zmniejszyło się również nasilenie zespołu, najprawdopodobniej w wyniku poprawy kontroli glikemii w tym okresie.
Prostą metodą badania jest poproszenie chorego, by spróbował zbliżyć do siebie powierzchnie dłoniowe stawów międzypaliczkowych.103 Jeżeli pacjent nie może tego zrobić, to aby potwierdzić, że przyczyną jest rzeczywiście zespół ograniczenia ruchomości stawów, należy zbadać ruchomość bierną. Z rzadkimi wyjątkami, zespół ten pojawia się po 10. roku życia. Pomiędzy rozpoznaniem łagodnej postaci zespołu a progresją do umiarkowanych lub ciężkich zmian (jeżeli do niej dojdzie) mija od kilku miesięcy do 4 lat, po czym następuje faza stabilizacji.86
W wycinku skóry stwierdzano aktywne fibroblasty i nasiloną polimeryzację kolagenu w siateczce śródplazmatycznej szorstkiej.104 Biochemiczne podłoże zespołu ograniczonej ruchomości stawów prawdopodobnie stanowi glikacja białek z utworzeniem końcowych produktów zaawansowanej glikacji (advanced glycation end-products – AGE). Jej wynikiem jest zwiększona sztywność kolagenu tkanek okołostawowych i skóry oraz zmniejszony zakres ruchu. Fluorescencja kolagenu skóry odzwierciedlająca nagromadzenie stabilnych produktów końcowych reakcji glikacji, z nasilonym usieciowaniem, odwodnieniem i zagęszczeniem kolagenu, zwiększa się liniowo z wiekiem. Proces ten postępuje znacznie szybciej w cukrzycy typu 1 i koreluje z występowaniem retinopatii, nefropatii, choroby naczyń i zespołem ograniczenia ruchomości stawów.105,106
Zespół ograniczenia ruchomości stawów wiąże się z 2–4 razy większym ryzykiem retinopatii, nefropatii i neuropatii.98,99,107 Chociaż badania przekrojowe nie wykazały związku ze stopniem kontroli cukrzycy mierzonym za pomocą HbA1c, badanie obserwacyjne oceniające średnie wartości HbA1c od początku zachorowania na cukrzycę wykazało, że zwiększenie tego parametru o jeden punkt procentowy wiązało się ze zwiększeniem ryzyka rozwoju zespołu ograniczenia ruchomości stawów o około 46%.108

Obrzęk

Obrzęk uogólniony spowodowany zatrzymaniem wody to rzadkie powikłanie insulinoterapii, szczególnie u młodych osób.109,105 Obrzęki mogą wystąpić w trakcie poprawiania kontroli glikemii po wstępnym rozpoznaniu i po dłuższych okresach niedostatecznej kontroli metabolicznej, szczególnie w przypadku istotnego pomijania dawek insuliny. 111 Po uzyskaniu dobrej kontroli glikemii obrzęki ustępują samoistnie w ciągu kilku dni lub tygodni. W ciężkich przypadkach skuteczne było leczenie efedryną.112

Zmiany kostne

Cukrzyca typu 1 wiąże się z osteoporozą i zwiększonym ryzykiem złamań. Dane naukowe dotyczące młodych osób są jednak ograniczone.113 Występujący w cukrzycy typu 1 nieprawidłowy przyrost masy kości (gęstości i jakości) ma prawdopodobnie podłoże wieloczynnikowe, związane między innymi ze zmniejszeniem tworzenia kości i nieprawidłową jej jakością.114 Dwa główne czynniki decydujące o obciążeniu kości u dzieci to napięcie mięśniowe i wzrastanie. Insulina wykazuje działanie anaboliczne na tkankę mięśniową i kostną. Wiele czynników ma szkodliwy wpływ na rozwój kośćca i może potencjalnie wpływać na tkankę mięśniową lub zależności mięśniowo-kostne. Choroby towarzyszące cukrzycy typu 1, jak celiakia i zaburzenia tarczycy, mogą również negatywnie wpływać na zdrowie kości u dzieci i młodzieży, jednak nie wiadomo w jakim stopniu. Dlatego jeżeli cukrzyca trwa długo, a szczególnie jeżeli jej przebieg powikłany jest celiakią, w późnym okresie młodzieńczym należy rozważyć densytometryczną ocenę kości. U młodych ludzi chorych na cukrzycę typu 1, szczególnie w grupach dużego ryzyka, należy rozważyć badanie przesiewowe w kierunku niedoboru witaminy D i leczyć go zgodnie z odpowiednimi zleceniami.115,116

Podziękowania: Dziękujemy prof. Craigowi Munnsowi z Children’s Hospital w Westmead, Sydney, Australia za wkład w napisanie tego artykułu.

Konflikt interesów: Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Piśmiennictwo:

1. Bognetti E., Riva M.C., Bonfanti R., Meschi F., Viscardi M., Chiumello G.: Growth changes in children and adolescents with short-term diabetes. Diabetes Care, 1998: 21: 1226–1229
2. Ljungkrantz M., Ludvigsson J., Samuelsson U.: Type 1 diabetes: increased height and weight gains in early childhood. Pediatr. Diabetes, 2008; 9: 50–56
3. Lamb M.M., Yin X., Zerbe G.O., et al.: Height growth velocity, islet autoimmunity and type 1 diabetes development: the Diabetes Autoimmunity Study in the Young. Diabetologia, 2009; 52: 2064–2071
4. Vehik K., Hamman R.F., Lezotte D., Norris J.M., Klingensmith G.J., Dabelea D.: Childhood growth and age at diagnosis with type 1 diabetes in Colorado young people. Diabet. Med., 2009; 26: 961–967
5. Islam S.T., Abraham A., Donaghue K.C., et al.: Plateau of adiposity in Australian children diagnosed with type 1 diabetes: a 20-year study. Diabet. Med., 2014; 31 (6): 686–690
6. Beyerlein A., Thiering E., Pflueger M., et al.: Early infant growth is associated with the risk of islet autoimmunity in genetically susceptible children. Pediatr. Diabetes, 2014; Feb 21 [epub ahead of print]
7. Knerr I., Wolf J., Reinehr T., Stachow R., Grabert M., Schober E., et al.: The ‘accelerator hypothesis’: relationship between weight, height, body mass index and age at diagnosis in a large cohort of 9,248 German and Austrian children with type 1 diabetes mellitus. Diabetologia,. 2005; 48:2501–2504
8. Clarke S.L., Craig M.E., Garnett S.P., et al.: Increased adiposity at diagnosis in younger children with type 1 diabetes does not persist. Diabetes Care, 2006; 29: 1651–1653
9. Couper J.J., Beresford S., Hirte C., et al.: Weight gain in early life predicts risk of islet autoimmunity in childrenwith a first-degree relativewith type 1 diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 94–99
10. Wilkin T.J.: The accelerator hypothesis: a review of the evidence for insulin resistance as the basis for type I as well as type II diabetes. Int. J. Obes. (Lond.), 2009; 33:716–726
11. Gunczler P., Lanes R.: Poor metabolic control decreases the growth velocity of diabetic children. Diabetes Care, 1999; 22:1012
12. Downie E., Craig M.E., Hing S., Cusumano J., Chan A.K., Donaghue K.C.: Continued reduction in the prevalence of retinopathy in adolescents with type 1 diabetes: role of insulin therapy and glycemic control. Diabetes Care, 2011; 34: 2368–2373
13. Bonfig W., Kapellen T., Dost A., et al.: Growth in children and adolescents with type 1 diabetes. J. Pediatr., 2012; 160: 900–903. e2
14. Giannini C., Mohn A., Chiarelli F.: Growth abnormalities in children with type 1 diabetes, juvenile chronic arthritis, and asthma. Int. J.Endocrinol., 2014; 2014; 265 954
15. Donaghue K.C., Kordonouri O., Chan A., Silink M.: Secular trends in growth in diabetes: are we winning? Arch. Dis. Child., 2003; 88: 151–154
16. Fitzpatrick E., Cotoi C., Quaglia A., Sakellariou S., Ford-Adams M.E., Hadzic N.: Hepatopathy of Mauriac syndrome: a retrospective review from a tertiary liver centre. Arch. Dis. Child., 2014; 99: 354–357
17. Kim M.S., Quintos J.B.: Mauriac syndrome: growth failure and type 1 diabetesmellitus. Pediatr. Endocrinol. Rev., 2008; 5 (Suppl. 4): 989–993
18. Bonfig W., Molz K., Woelfle J., Hofer S.E., Hauffa B.P., Schoenau E., et al.: Metabolic safety of growth hormone in type 1 diabetes and idiopathic growth hormone deficiency. J. Pediatr., 2013; 163:1095–8 e4
19. Edge J.A., Dunger D.B., Matthews D.R., Gilbert J.P., Smith C.P.: Increased overnight growth hormone concentrations in diabetic compared with normal adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1990; 71:1356–1362
20. Holl R.W., Siegler B., Scherbaum W.A., Heinze E.: The serum growth hormone-binding protein is reduced in young patients with insulin-dependent diabetes mellitus. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993; 76:165–167
21. Hedman C.A., Frystyk J., Lindström T., Chen J.W., Flyvbjerg A., Orskov H., et al.: Residual beta-cell function more than glycemic control determines abnormalities of the insulin-like growth factor system in type 1 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 89: 6305–6319
22. Clemmons D.R.: Metabolic actions of insulin-like growth factor-I in normal physiology and diabetes. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 2012; 41:425–443, vii–viii
23. Kim M.S., Lee D.Y.: Serum insulin-like growth factorbinding protein-3 level correlatedwith glycemic control and lipid profiles in children and adolescents with type 1 diabetes. J. Pediatr. Endocrinol. Metab.,. 2014
24. Palta M., Le Caire T., Sadek-Badawi M., Herrera V., Danielson K.K.: The trajectory of IGF-1 across age and duration of type 1 diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev., 2014
25. Fröhlich-Reiterer E.E., Rosenbauer J., Bechtold-Dalla Pozza S., et al.: Predictors of increasing BMI during the course of diabetes in children and adolescents with type 1 diabetes: data from the German/Austrian DPV multicentre survey. Arch. Dis. Child., 2014; May 8 [Epub ahead of print]
26. DCCT Research Group (Diabetes Control and Complications Trial Research Group). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993: 329: 977–986
27. Holl R.W., Grabert M., Sorgo W., Heinze E., Debatin K.M.: Contributions of age, gender and insulin administration to weight gain in subjects with IDDM. Diabetologia, 1998: 41: 542–547
28. Olmsted M.P., Colton P.A., Daneman D., Rydall A.C., Rodin G.M.: Prediction of the onset of disturbed eating behavior in adolescent girls with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2008; 31: 1978–1982
29. Young V., Eiser C., Johnson B., Brierley S., Epton T., Elliott J., et al.: Eating problems in adolescents with Type 1 diabetes: a systematic review with metaanalysis. Diabet. Med., 2013; 30: 189–198
30. Codner E., Soto N., Lopez P., et al.: Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome and ovarian morphology in women with type 1 diabetes mellitus. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 2250–2256
31. Codner E., Cassorla F.: Puberty and ovarian function in girls with type 1 diabetes mellitus. Horm. Res., 2009; 71: 12–21
32. Cho Y.H., Craig M.E., Srinivasan S., et al.: Heart rate variability in pubertal girls with type 1 diabetes: its relationship with glycaemic control, insulin resistance and hyperandrogenism. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 2014; 80: 818–824
33. Codner E., Iníguez G., López P., et al.: Metformin for the treatment of hyperandrogenism in adolescents with type 1 diabetes mellitus. Horm. Res. Paediatr., 2013; 80: 343–349
34. Nathan N., Sullivan S.D.: The utility of metformin therapy in reproductive-aged women with polycystic ovary syndrome (PCOS). Curr. Pharm. Biotechnol., 2014; Mar 30 [Epub ahead of print]
35. Watkins R.A., Evans-Molina C., Blum J.S., Dimeglio L.A.: Established and emerging biomarkers for the prediction of type 1 diabetes: a systematic review. Transl. Res., 2014; Mar 4. pii: S1931-5244(14)00 078–4
36. Watkins R.A., Evans-Molina C., Blum J.S., Dimeglio L.A.: Established and emerging biomarkers for the prediction of type 1 diabetes: a systematic review. Transl. Res., 2014
37. Warncke K., Frohlich-Reiterer E.E., Thon A., Hofer S.E., Wiemann D., Holl R.W.: Polyendocrinopathy in children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes: a multicenter analysis of 28,671 patients from the German/Austrian DPV-Wiss database. Diabetes Care, 2010; 33: 2010–2012
38. Jonsdottir B., Andersson C., Carlsson A., et al.: Thyroid autoimmunity in relation to islet autoantibodies and HLA-DQ genotype in newly diagnosed type 1 diabetes in children and adolescents. Diabetologia, 2013; 56: 1735–1742
39. Zhernakova A., Withoff S., Wijmenga C.: Clinical implications of shared genetics and pathogenesis in autoimmune diseases. Nat. Rev. Endocrinol., 2013; 9: 646–659
40. Sumnik Z., Kolouskova S., Malcova H., et al.: High prevalence of coeliac disease in siblings of children with type 1 diabetes. Eur. J. Pediatr., 2005; 164: 9–12
41. Mohn A., Di Michele S., Faricelli R., Martinotti S., Chiarelli F.: Increased frequency of subclinical hypothyroidism and thyroid-associated antibodies in siblings of children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Eur. J. Endocrinol., 2005; 153: 717–718
42. Sosenko J.M., Skyler J.S., Palmer J.P., et al.: The prediction of type 1 diabetes by multiple autoantibody levels and their incorporation into an autoantibody risk score in relatives of type 1 diabetic patients. Diabetes Care, 2013; 36: 2615–2620
43. Denzer C., Karges B., Näke A., et al.: Subclinical hypothyroidism and dyslipidemia in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Eur. J. Endocrinol., 2013; 168: 601–608
44. Shun C.B., Donaghue K.C., Phelan H., Twigg S.M., Craig M.E.: Thyroid autoimmunity in type 1 diabetes: systematic review andmeta-analysis. Diabet. Med., 2014; 31: 126–135
45. Glastras S.J., Craig M.E., Verge C.F., Chan A.K., Cusumano J.M., Donaghue K.C.: The role of autoimmunity at diagnosis of type 1 diabetes in the development of thyroid and celiac disease and microvascular complications. Diabetes Care, 2005; 28: 2170–2175
46. Kordonouri O., Hartmann R., Deiss D., Wilms M., Gruters-Kieslich A.: Natural course of autoimmune thyroiditis in type 1 diabetes: association with gender, age, diabetes duration, and puberty. Arch. Dis. Child., 2005; 90: 411–414
47. Rivkees S.A., Mattison D.R.: Ending propylthiouracilinduced liver failure in children. N. Engl. J. Med., 2009; 360: 1574–1575
48. Larsson K., Carlsson A., Cederwall E., et al.: Annual screening detects celiac disease in children with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes, 2008; 9: 354–359
49. Salardi S., Volta U., Zucchini S., et al.: Prevalence of celiac disease in children with type 1 diabetes mellitus increased in the mid-1990s: an 18-year longitudinal study based on anti-endomysial antibodies. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46: 612–614
50. Fröhlich-Reiterer E.E., Kaspers S., Hofer S., et al.: Anthropometry, metabolic control, and follow-up in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus and biopsy-proven celiac disease. J. Pediatr., 2011; 158: 589–93.e2
51. Pham-Short A., Donaghue K.C., Ambler G., Chan A.K., Craig M.E.: Coeliac disease in type 1 diabetes from 1990 to 2009; higher incidence in young children after longer diabetes duration. Diabet. Med., 2012; 29: e286–e289
52. Cerutti F., Chiarelli F., Lorini R., Meschi F., Sacchetti C.: Younger age at onset and sex predict celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2004; 27: 1294–1298
53. Mohn A., Cerruto M., Iafusco D., et al.: Celiac disease in children and adolescents with type I diabetes: importance of hypoglycemia. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 32: 37–40
54. Giersiepen K., Lelgemann M., Stuhldreher N., et al.: Accuracy of diagnostic antibody tests for coeliac disease in children: summary of an evidence report. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012; 54: 229–241
55. Mothes T.: Deamidated gliadin peptides as targets for celiac disease-specific antibodies.Adv. Clin. Chem., 2007; 44: 35–63
56. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabó I.R., et al.: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012; 54: 136–160
57. Romanos J., Rosén A., Kumar V., et al.: Improving coeliac disease risk prediction by testing non-HLA variants additional to HLA variants. Gut, 2014; 63: 415–422
58. Doolan A., Donaghue K., Fairchild J., Wong M., Williams A.J.: Use of HLA typing in diagnosing celiac disease in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 806–819
59. Kurien M., Leeds J.S., Hopper A.D., et al.: Serological testing for coeliac disease in type 1 diabetes mellitus: is immunoglobulin A level measurement necessary? Diabet. Med., 2013; 30: 840–845
60. Cataldo F., Marino V., Bottaro G., Greco P., Ventura A.: Celiac disease and selective immunoglobulin A deficiency. J. Pediatr., 1997: 131: 306–308
61. Marsh M.N., Crowe P.T.: Morphology
62. Murch S., Jenkins H., Auth M., et al.: Joint BSPGHAN and Coeliac UK guidelines for the diagnosis and management of coeliac disease in children. Arch. Dis. Child., 2013; 98: 806–811
63. Rubio-Tapia A., Hill I.D., Kelly C.P., Calderwood A.H., Murray J.A.: Gastroenterology ACo. ACG clinical guidelines: diagnosis andmanagement of celiac disease. Am. J. Gastroenterol., 2013; 108: 656–676; quiz 77
64. Amin R., Murphy N., Edge J., Ahmed M.L., Acerini C.L., Dunger D.B.: A longitudinal study of the effects of a gluten-free diet on glycemic control and weight gain in subjects with type 1 diabetes and celiac disease. Diabetes Care, 2002; 25: 1117–1122
65. Saukkonen T., Vaisanen S., Akerblom H.K., Savilahti E.: Coeliac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: a study of growth, glycaemic control, and experiences of families. Acta Paediatr., 2002; 91: 297–302
66. Margoni D., Chouliaras G., Duscas G., et al.: Bone health in children with celiac disease assessed by dual x-ray absorptiometry: effect of gluten-free diet and predictive value of serum biochemical indices. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012; 54: 680–684
67. Mollazadegan K., Kugelberg M., Montgomery S.M., Sanders D.S., Ludvigsson J., Ludvigsson J.F.: A population-based study of the risk of diabetic retinopathy in patients with type 1 diabetes and celiac disease. Diabetes Care, 2013; 36: 316–321
68. Pham-Short A., Donaghue C.K., Ambler G., et al.: Early elevation of albumin excretion rate is associated with poor gluten-free diet adherence in young people with coeliac disease and diabetes. Diabet. Med., 2014; 31: 208–212
69. Handa S., Dogra S.: Epidemiology of childhood vitiligo: a study of 625 patients from north India. Pediatr. Dermatol., 2003; 20: 207–210
70. Van Hattem S., Bootsma A.H., Thio H.B.: Skin manifestations of diabetes. Cleve. Clin. J. Med., 2008; 75: 772, 774, 776–777 passim
71. Saleh H.M., Abdel Fattah N.S., Hamza H.T.: Evaluation of serum 25-hydroxyvitamin D levels in vitiligo patients with and without autoimmune diseases. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed., 2013; 29: 34–40
72. Peterson P., Salmi H., Hyöty H., et al.: Steroid 21-hydroxylase autoantibodies in insulin-dependent diabetes mellitus. Childhood Diabetes in Finland (DiMe) Study Group. Clin. Immunol. Immunopathol., 1997: 82: 37–42
73. De Block C.E., De Leeuw I.H., Vertommen J.J., et al.: Beta-cell, thyroid, gastric, adrenal and coeliac autoimmunity and HLA-DQ types in type 1 diabetes. Clin. Exp. Immunol., 2001; 126: 236–241
74. Baker P., Fain P., Kahles H., et al.: Genetic determinants of 21-hydroxylase autoantibodies amongst patients of the type 1 diabetes Genetics Consortium. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2012; 97: E1573–E1578
75. Triolo T.M., Baschal E.E., Armstrong T.K., et al.: Homozygosity of the polymorphism MICA5.1 identifies extreme risk of progression to overt adrenal insufficiency among 21-hydroxylase antibody-positive patients with type 1 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009; 94: 4517–4523
76. Cutolo M.: Autoimmune polyendocrine syndromes. Autoimmun. Rev., 2014; 13: 85–89
77. Aaltonen J., Björses P., Sandkuijl L., Perheentupa J., Peltonen L.: An autosomal locus causing autoimmune disease: autoimmune polyglandular disease type I assigned to chromosome 21. Nat. Genet., 1994: 8: 83–87
78. Ahonen P., Myllärniemi S., Sipilä I., Perheentupa J.: Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N. Engl. J. Med., 1990: 322: 1829–1836
79. Brandao-Neto R.A., de Carvalho J.F.: Diagnosis and classification of Addison’s disease (autoimmune adrenalitis). Autoimmun. Rev., 2014; 13: 408–411
80. Dittmar M., Kahaly G.J.: Polyglandular autoimmune syndromes: immunogenetics and long-term follow-up. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003; 88: 2983–2992
81. Michels A.W., Gottlieb P.A.: Autoimmune polyglandular syndromes. Nat. Rev. Endocrinol., 2010; 6: 270–277
82. Oda J.M., Hirata B.K., Guembarovski R.L., Watanabe M.A.: Genetic polymorphism in FOXP3 gene: imbalance in regulatory T-cell role and development of human diseases. J. Genet., 2013; 92: 163–171
83. Sawatkar G.U., Kanwar A.J., Dogra S., Bhadada S.K., Dayal D.: Spectrum of cutaneous manifestations of type 1 diabetes mellitus in 500 south Asian patients. Br. J. Dermatol., 2014; doi: 10.1111/bjd.13 077. Apr 28. [Epub ahead of print]
84. Griffin M.E., Feder A., Tamborlane W.V.: Lipoatrophy associated with lispro insulin in insulin pump therapy: an old complication, a new cause? Diabetes Care, 2001; 24: 174
85. Ampudia-Blasco F.J., Girbes J., Carmena R.: A case of lipoatrophy with insulin glargine: long-acting insulin analogs are not exempt from this complication. Diabetes Care, 2005; 28: 2983
86. Babiker A., Datta V.: Lipoatrophy with insulin analogues in type I diabetes. Arch. Dis. Child., 2011; 96: 101–102
87. Salgin B., Meissner T., Beyer P., et al.: Lipoatrophy is associated with an increased risk of Hashimoto’s thyroiditis and coeliac disease in female patients with type 1 diabetes. Horm. Res. Paediatr., 2013; 79: 368–372
88. Frid A., Hirsch L., Gaspar R., et al.: New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab., 2010; 36 (Suppl. 2): S3–S18
89. Hauner H., Stockamp B., Haastert B.: Prevalence of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and predisposing factors. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 1996: 104: 106–110
90. Kordonouri O., Lauterborn R., Deiss D.: Lipohypertrophy in young patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2002; 25: 634
91. Johansson U.B., Amsberg S., Hannerz L., et al.: Impaired absorption of insulin aspart from lipohypertrophic injection sites. Diabetes Care, 2005; 28: 2025–2027
92. De Silva B.D., Schofield O.M., Walker J.D.: The prevalence of necrobiosis lipoidica diabeticorum in children with type 1 diabetes. Br. J. Dermatol., 1999: 141: 593–594
93. Reid S.D., Ladizinski B., Lee K., Baibergenova A., Alavi A.: Update on necrobiosis lipoidica: a review of etiology, diagnosis, and treatment options. J. Am. Acad. Dermatol., 2013; 69: 783–791
94. Kelly W.F., Nicholas J., Adams J., Mahmood R.: Necrobiosis lipoidica diabeticorum: association with background retinopathy, smoking, and proteinuria. A case controlled study. Diabet. Med., 1993: 10: 725–728
95. Verrotti A., Chiarelli F., Amerio P., Morgese G.: Necrobiosis lipoidica diabeticorum in children and adolescents: a clue for underlying renal and retinal disease. Pediatr. Dermatol., 1995: 12: 220–223
96. Erfurt-Berge C., Seitz A.T., Rehse C., Wollina U., Schwede K., Renner R.: Update on clinical and laboratory features in necrobiosis lipoidica: a retrospective multicentre study of 52 patients. Eur. J. Dermatol., 2012; 22: 770–775
97. Grgic A., Rosenbloom A.L., Weber F.T., Giordano B., Malone J.I., Shuster J.J.: Joint contracture – common manifestation of childhood diabetes mellitus. J. Pediatr., 1976: 88: 584–588
98. Rosenbloom A.L., Silverstein J.H., Lezotte D.C., Riley W.J., Maclaren N.K.: Limited joint mobility in diabetes mellitus of childhood: natural history and relationship to growth impairment. J. Pediatr., 1982: 101: 874–878
99. Duffin A.C., Donaghue K.C., Potter M., McInnes A., Chan A.K., King J., et al.: Limited joint mobility in the hands and feet of adolescents with Type 1 diabetes. Diabetic Medicine, 1999; 16:125–130
100. Craig M.E., Duffin A.C., Gallego P.H., Lam A., Cusumano J., Hing S., et al.: Plantar fascia thickness, a measure of tissue glycation, predicts the development of complications in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2008; 31:1201–1206
101. Infante J.R., Rosenbloom A.L., Silverstein J.H., Garzarella L., Pollock B.H.: Changes in frequency and severity of limited joint mobility in children with type 1 diabetes mellitus between 1976–78 and 1998. J. Pediatr., 2001; 138:33–37
102. Lindsay J.R., Kennedy L., Atkinson A.B., Bell P.M., Carson D.J., McCance D.R., et al.: Reduced prevalence of limited joint mobility in type 1 diabetes in a U.K. clinic population over a 20-year period. Diabetes Care, 2005; 28:658–661
103. Rosenbloom A.L., Silverstein J.H., Lezotte D.C., Richardson K., McCallum M.: Limited joint mobility in childhood diabetes mellitus indicates increased risk for microvascular disease. N. Engl. J. Med., 1981: 305: 191–194
104. Hanna W., Friesen D., Bombardier C., Gladman D., Hanna A.: Pathologic features of diabetic thick skin. J. Am. Acad. Dermatol., 1987: 16: 546–553
105. Monnier V.M., Vishwanath V., Frank K.E., Elmets C.A., Dauchot P., Kohn R.R.: Relation between complications of type I diabetes mellitus and collagenlinked fluorescence. N. Engl. J. Med., 1986: 314: 403–408
106. Conway B.N., Aroda V.R., Maynard J.D., Matter N., Fernandez S., Ratner R.E., et al.: Skin intrinsic fluorescence is associated with coronary artery disease in individuals with long duration of type 1 diabetes. Diabetes Care, 2012; 35:2331–2336
107. Garg S.K., Chase H.P., Marshall G., et al.: Limited joint mobility in subjects with insulin dependent diabetes mellitus: relationship with eye and kidney complications. Arch. Dis. Child., 1992: 67: 96–99
108. Silverstein J.H., Gordon G., Pollock B.H., Rosenbloom A.L.: Long-term glycemic control influences the onset of limited joint mobility in type 1 diabetes. J. Pediatr., 1998: 132: 944–947
109. Aravamudhan A., Gardner C., Smith C., Senniappan S.: Insulin oedema in a child with newly diagnosed diabetes mellitus. Eur. J. Pediatr., 2014; 173: 685–687
110. Baş V.N., Çetinkaya S., Agladioglu S.Y., et al.: Insulin oedema in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol., 2010; 2: 46–48
111. Hirshberg B., Muszkat M., Marom T., Shalit M.: Natural course of insulin edema. J. Endocrinol. Invest., 2000; 23: 187–188
112. Hopkins D.F., Cotton S.J., Williams G.: Effective treatment of insulin-induced edema using ephedrine. Diabetes Care, 1993: 16: 1026–1028.
113. Vestergaard P.: Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes – a meta-analysis. Osteoporos. Int., 2007; 18:427–444
114. Wędrychowicz A., Stec M., Sztefko K., Starzyk J.B.: Associations between Bone, Fat Tissue and Metabolic Control in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes Mellitus. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes., 2014
115. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., et al.: Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2011; 96: 1911–1930
116. Paxton G.A., Teale G.R., Nowson C.A., et al.: Vitamin D and health in pregnancy, infants, children and adolescents in Australia and New Zealand: a position statement. Med. J. Aust., 2013; 198: 142–143

Czytaj następny: Wprowadzenie do załącznika zawierającego wytyczne opieki w warunkach ograniczonych zasobów

Powrót do: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Inne powikłania i choroby współistniejące z cukrzycą u dzieci i młodzieży

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 5/2015

Drogowskaz dla lekarza

Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2?

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie diabetologii? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!