Mikro- i makronaczyniowe powikłania cukrzycy u dzieci i młodzieży

Mikro- i makronaczyniowe powikłania cukrzycy u dzieci i młodzieży
15.07.2016
Microvascular and macrovascular complications in children and adolescents. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (suppl. 20): 257–269
K.C. Donaghue, R.P. Wadwa, L.A. Dimeglio, T.Y. Wong, F. Chiarelli, M.L. Marcovecchio, M. Salem, J. Raza, P.L. Hofman, M.E. Craig

Tłumaczyła lek. Aleksandra Margol-Szczerbicka
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: ACEI – inhibitory konwertazy angiotensyny, AER – szybkość wydalania albuminy, ARB – antagoniści receptora angiotensyny II, DCCT – Diabetes Control and Complications Trial, DME – makulopatia cukrzycowa, LDL – lipoproteiny o małej gęstości

Podsumowanie i zalecenia

Zapobieganie

- U dzieci i młodzieży należy prowadzić intensywną edukację i leczenie w celu profilaktyki lub opóźnienia wystąpienia i postępu powikłań (A).

- Poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko wystąpienia i postępu powikłań naczyniowych cukrzycy (A).

Badania przesiewowe

- Badania przesiewowe w kierunku retinopatii i mikroalbuminurii należy rozpoczynać w 10. roku życia lub w chwili rozpoczęcia pokwitania, jeżeli występuje ono wcześniej u chorych na cukrzycę trwającą 2–5 lat (tab. 1. [C]).

Rycina.

(kliknij, by powiększyć)


Retinopatia

- Badanie w kierunku retinopatii powinien wykonywać okulista lub przeszkolona, doświadczona osoba, po uprzednim rozszerzeniu źrenicy (B).

- Już na początku choroby należy rozważyć wykonanie badania przedniego odcinka oka w celu wykrycia zaćmy lub dużych wad refrakcji (E).

- Badania w kierunku retinopatii na ogół powinno się przeprowadzać co roku. Jeżeli jednak istnieje duże ryzyko utraty widzenia, należy wykonywać je częściej. U osób chorujących krócej niż 10 lat z minimalnymi zmianami o charakterze retinopatii nieproliferacyjnej na zdjęciu dna oka oraz z zadowalającą kontrolą glikemii można rozważyć wykonywanie zdjęcia dna oka co 2 lata (tab. 1. [E]).

- Z uwagi na możliwe nasilenie retinopatii u chorych, u których długotrwale utrzymuje się niedostateczna kontrola glikemii, wraz z poprawą tej kontroli zaleca się przeprowadzanie – przed rozpoczęciem intensywnego leczenia – kontroli okulistycznych co 3 miesiące przez 6–12 miesięcy. Dotyczy to szczególnie chorych, u których rozpoznano retinopatię nieproliferacyjną umiarkowanego stopnia lub cięższą w chwili intensyfikacji leczenia (E).

- Laseroterapia zmniejsza ryzyko utraty widzenia u chorych z retinopatią zagrażającą prawidłowemu widzeniu (ciężką retinopatią nieproliferacyjną lub retinopatią proliferacyjną [A]).

Mikroalbuminuria

- Należy wykonywać coroczne badanie przesiewowe w kierunku albuminurii z zastosowaniem jednej z następujących metod: badanie współczynnika albumina/ kreatynina w pierwszej porannej porcji moczu lub szybkości wydalania albuminy (albumin excretion rate – AER) w czasowej zbiórce moczu (tab. 1. [E]).

- Ze względu na zmienność biologiczną mikroalbuminurię potwierdza nieprawidłowy wynik 2 z 3 kolejnych badań. Wynik badania mogą zaburzyć ćwiczenia fizyczne, krwawienie miesiączkowe, zakażenia, gorączka, choroby nerek i znaczna hiperglikemia. W przypadku nieprawidłowego wyniku badania przesiewowego należy je powtórzyć, ponieważ mikroalbuminuria może ustępować i nie mieć charakteru przewlekłego (E).

- U chorych z przewlekłą mikroalbuminurią należy stosować inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitors – ACEI) lub antagonistów receptora angiotensyny II (angiotensin II receptor blockers – ARB) w celu zapobiegania progresji do białkomoczu (u młodzieży [E]).

Ciśnienie tętnicze

- Pomiar ciśnienia tętniczego należy wykonywać przynajmniej raz w roku (E). Nadciśnienie rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia średnich wartości ciśnienia skurczowego (systolic blood pressure – SBP) i/lub rozkurczowego (diastolic blood pressure – DBP) >95. centyla dla płci, wieku i wysokości ciała w więcej niż 3 pomiarach (B).

- U młodzieży ciśnienie tętnicze powinno wynosić <130/80 mm Hg.

- Nadciśnienie tętnicze można potwierdzić na podstawie 24-godzinnego ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego (E).

- U dzieci chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze zaleca się stosowanie ACEI (tab. 2. [E]). W badaniach krótkoterminowych potwierdzono ich skuteczność i bezpieczeństwo u dzieci (A, B), natomiast w ciąży leki te nie są bezpieczne.

Lipidy

- Badania przesiewowe w kierunku dyslipidemii należy wykonać w niedługim czasie po rozpoznaniu cukrzycy (w momencie stabilizacji jej przebiegu) u wszystkich dzieci chorych na cukrzycę typu 1 >10. roku życia (E). W razie uzyskania prawidłowego wyniku badanie należy powtarzać co 5 lat (tab. 1.). W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku hipercholesterolemii, wcześnie występujących chorób układu sercowo-naczyniowego lub w sytuacji nieznanego wywiadu rodzinnego badanie przesiewowe należy zlecić już po ukończeniu 2. roku życia (E).

- Zwiększone stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein – LDL) określa się jako ≥2,6 mmol/l (100 mg/dl [E]). W przypadku takiego stężenia należy wprowadzić działania poprawiające kontrolę metabolizmu, dokonać zmiany diety i zwiększyć aktywność fizyczną (tab. 2.).

- Jeżeli wymienione powyżej działania nie wpłyną na zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL <4,1 mmol/l (lub <3,4 mmol/l [130 mg/dl] przy współistnieniu przynajmniej jednego czynnika ryzyka choroby układu sercowo-naczyniowego), u dzieci >10. roku życia należy rozważyć rozpoczęcie leczenia statyną, chociaż nie ustalono, czy długotrwałe stosowanie tych leków jest bezpieczne (tab. 2. [E]).

Styl życia

- Rezygnacja z palenia tytoniu (zaprzestanie lub niezaczynanie) ograniczy progresję mikroalbuminurii i chorób układu sercowo-naczyniowego (B).

Powikłania makronaczyniowe

- Zaleca się wykonywanie przesiewowego badania ciśnienia tętniczego i stężenia lipidów jak wymieniono powyżej. Korzyści z rutynowych, przesiewowych badań innych markerów powikłań makronaczyniowych nie zostały jasno określone (E).

Cukrzyca typu 2

- Badanie przesiewowe w kierunku powikłań należy rozpocząć w momencie ustalenia rozpoznania. Należy zwrócić większą uwagę na występowanie czynników ryzyka z powodu zwiększonego ryzyka powikłań i zgonów (B).

Wprowadzenie

Odległe powikłania naczyniowe cukrzycy obejmują retinopatię, nefropatię, neuropatię i chorobę dużych naczyń. Do następstw tych powikłań należą:
– upośledzenie widzenia i ślepota spowodowana retinopatią cukrzycową
– niewydolność nerek i nadciśnienie tętnicze spowodowane nefropatią cukrzycową,
– ból, parestezje, osłabienie siły mięśniowej i zaburzenia czynności układu autonomicznego spowodowane neuropatią cukrzycową oraz
– choroba serca, naczyń obwodowych i udar spowodowane chorobą dużych naczyń.
Jawne klinicznie powikłania naczyniowe cukrzycy występują rzadko w dzieciństwie i wieku młodzieńczym. Wczesne zaburzenia czynnościowe i strukturalne mogą się jednak rozwinąć już po kilku latach od początku choroby.
W dzieciństwie i wieku młodzieńczym można opóźnić pojawienie się i progresję powikłań w późniejszym dorosłym życiu lub zapobiec ich rozwojowi poprzez intensywną edukację i leczenie.1
W wielu regionach dysponujących specjalistycznymi poradniami obserwuje się wśród młodych ludzi zmniejszanie częstości powikłań, obejmujących retinopatię i nefropatię.2-6 Zmniejszyły się również wskaźniki zapadalności i chorobowości dla retinopatii wśród dorosłych.7-8 Doszło do tego w okresie, w którym nastąpiły ważne zmiany w leczeniu cukrzycy, zidentyfikowano domniemane czynniki ryzyka oraz rozpoczęto regularne badania przesiewowe w kierunku powikłań.9,10 Brakuje jednak dowodów, że zjawisko to występuje na całym świecie: na obszarach, gdzie opieka zdrowotna nie jest optymalna, nadal będzie się utrzymywać zwiększone ryzyko powikłań.11,12

Badania interwencyjne oceniające intensywną kontrolę glikemii

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) było wieloośrodkowym badaniem klinicznym z randomizacją, przeprowadzonym w Ameryce Północnej w latach 1983–1993 i obejmującym 1441 chorych na cukrzycę typu 1.13 Chorzy zostali przydzieleni losowo do jednej z dwóch grup: leczenia intensywnego i konwencjonalnego; w grupie leczenia intensywnego osiągnięto istotnie mniejsze wartości hemoglobiny A1c (HbA1c). Badaniem objęto 195 nastolatków w okresie dojrzewania płciowego (13–17 lat), natomiast nie brały w nim udziału młodsze dzieci.1 Po zakończeniu DCCT (mediana czasu obserwacji w grupie nastolatków wynosiła 7,4 roku), a więc również po zakończeniu randomizacji, obserwację chorych kontynuowano w ramach badania Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Po 4 latach nie stwierdzono istotnej różnicy wartości HbA1c pomiędzy grupami leczonymi wcześniej intensywnie lub konwencjonalnie.
W badaniu DCCT uzyskano jednoznaczne dowody na to, że intensywne leczenie cukrzycy oraz lepsza kontrola glikemii przyczyniają się do istotnego zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań mikronaczyniowych w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym.13
Badanie EDIC wykazało utrzymywanie się tego korzystnego efektu po randomizacji, co oznacza, że istnieje „efekt pamięci” lepszej kontroli glikemii. W badaniu stwierdzono ponadto, że intensywne leczenie zmniejsza częstość występowania powikłań makronaczyniowych.14
W grupie młodzieży leczenie intensywne w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym zmniejszyło ryzyko i progresję retinopatii nieproliferacyjnej o 53%, jawnej klinicznie neuropatii o 60% oraz mikroalbuminurii o 54%. Różnica w zakresie HbA1c wynosiła 8,1 vs 9,8%. Korzyści intensywnego leczenia utrzymywały się u osób z tej grupy w pierwszych 4 latach badania EDIC: w grupie leczonej wcześniej intensywnie częstość retinopatii była mniejsza o 74%, mikroalbuminurii o 48%, a albuminurii o 85%.15
W porównaniu z terapią konwencjonalną leczenie intensywne w całej grupie, niezależnie od wieku, zmniejszyło ryzyko klinicznie jawnej neuropatii o 60%. W okresie obserwacji trwającym średnio 17 lat częstość incydentów sercowo-naczyniowych zmniejszyła się w grupie leczonej intensywnie o 50% w porównaniu z grupą kontrolną.14
Badanie DCCT potwierdziło, że poprawa kontroli glikemii może mieć początkowo niekorzystny wpływ na retinopatię cukrzycową. Jednak w ciągu 1,5–3 lat zalety intensywnego leczenia stają się wyraźne.16 Jak wykazano w badaniu DCCT, długotrwałe korzyści intensywnej insulinoterapii przeważają nad ryzykiem wczesnego pogorszenia się stanu siatkówki. W badaniu EDIC stwierdzono natomiast, że korzystny wpływ intensywnego leczenia na postęp retinopatii utrzymywał się u dorosłych przez 10 lat, jednak efektu tego nie wykazano u młodzieży.17 Potwierdza to konieczność długotrwałego utrzymywania prawidłowej glikemii.

Inne czynniki ryzyka powikłań

Do czynników ryzyka powikłań należą dłuższy czas trwania cukrzycy, starszy wiek oraz okres dojrzewania płciowego.18 Istotnie mniejszy wpływ ma czas trwania cukrzycy przed pokwitaniem, co zaznacza się tym wyraźniej, im bardziej jest on odległy od gonadarche.19 Ryzyko powikłań naczyniowych jest jednak większe u chorujących na cukrzycę w okresie pokwitania w porównaniu z młodymi ludźmi, u których choroba rozpoczęła się po tym okresie.20 W przypadku takiego samego czasu trwania cukrzycy, czynnikami zwiększającymi ryzyko retinopatii i zwiększonej AER są wiek i pokwitanie.6,9-21 W badaniach długofalowych wykazano, że wczesny początek cukrzycy typu 1, szczególnie przed pokwitaniem, wydłuża okres wolny od powikłań, takich jak nefropatia czy retinopatia.19 Jednak w czasie dłuższej obserwacji ta początkowa korzyść zanika.22,23
U dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1 w Norwegii oraz w przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych badaniu populacyjnym SEARCH for Diabetes In Youth (www.searchfordiabetes.org) stwierdzono częste występowanie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.24,25
Palenie tytoniu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju przewlekłej mikro- lub makroalbuminurii. 4,26 Dowody potwierdzające wpływ palenia tytoniu na retinopatię są mniej jednoznaczne. 27 Aczkolwiek stwierdzono korelację między paleniem tytoniu a zmianami w drobnych naczyniach siatkówki, będące wczesnym markerem retinopatii (np. średnica naczyń).28 Cukrzyca typu 1 i palenie tytoniu zwiększają synergicznie ryzyko powikłań i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. 29
Zwiększone ciśnienie tętnicze oraz jego dobowe zmiany są związane z ryzykiem rozwoju nefropatii i retinopatii u młodzieży chorej na cukrzycę typu 1.30-32 Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę ma większy wpływ na rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego niż u osób zdrowych. 33 Kontrolowanie ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę (<130/80 mm Hg u dorosłych) skutecznie zmniejsza częstość powikłań i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.34
Według badania DCCT/EDIC dyslipoproteinemia przyczynia się do rozwoju mikroalbuminurii i retinopatii.35,36 Dotyczy to wpływu zwiększonego stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji LDL oraz triglicerydów na mikroalbuminurię, jak również wpływu większych cząsteczek cholesterolu LDL i apolipoproteiny B (apoB) u chorych mężczyzn.
Występowanie powikłań u innych członków rodziny zwiększa ryzyko nefropatii37 i retinopatii.38 Zwiększony wskaźnik względnej masy ciała (body mass index – BMI) jest czynnikiem ryzyka retinopatii, 39 neuropatii,40 mikroalbuminurii41 i chorób układu sercowo-naczyniowego.42,43
Do zwiększenia ryzyka powikłań przyczynia się również styl życia: umieralność mężczyzn chorych na cukrzycę prowadzących siedzący tryb życia jest większa niż osób aktywnych fizycznie.44

Retinopatia cukrzycowa

U młodzieży chorej na cukrzycę występuje większe ryzyko progresji do retinopatii zagrażającej prawidłowemu widzeniu (ciężka retinopatia nieproliferacyjna lub retinopatia proliferacyjna) niż u chorych dorosłych.23,45,46 Progresja może przebiegać gwałtownie, szczególnie w przypadkach niedostatecznej kontroli glikemii.47 W okresie młodzieńczym działania powinny być nakierowane na przesiewowe wykrywanie wczesnych objawów retinopatii cukrzycowej i modyfikowalnych czynników ryzyka. Możliwa jest również regresja retinopatii.45,46,48,49 Po 20 latach trwania cukrzycy typu 1, w grupie chorych o późniejszym początku choroby, którzy w chwili ustalenia rozpoznania mieli <30 lat, stwierdzono mniej nasilone zmiany retinopatii proliferacyjnej w porównaniu z grupą chorych o wcześniejszym początku choroby (18 vs 43% pacjentów badanych w latach 2007–2011; wcześniejszą grupę zbadano w latach 1980–1996).

Progresja retinopatii

Retinopatia nieproliferacyjna (retinopatia tła) charakteryzuje się występowaniem mikrotętniaków, wylewów krwawych do siatkówki (plamkowych, punktowych lub w kształcie płomienia), wysięków twardych (przecieków białkowych i lipidowych), wysięków miękkich – „kłębków waty” (mikrozawałów), zaburzeń dotyczących małych naczyń śródsiatkówkowych oraz odcinkowego pogrubienia, poszerzenia, skurczu lub krętego przebiegu naczyń. Retinopatię nieproliferacyjną można klasyfikować jako łagodną (wyłącznie mikrotętniaki), umiarkowaną (więcej zmian niż tylko mikrotętniaki) oraz ciężką (20 lub więcej wylewów do siatkówki w każdym z 4 kwadrantów, wyraźne odcinkowe pogrubienie żył w 2 kwadrantach oraz zaburzenia w zakresie małych naczyń śródsiatkówkowych w 1 kwadrancie).
Ciężka retinopatia nieproliferacyjna charakteryzuje się postępującym zwężeniem naczyń, progresywnymi zaburzeniami małych naczyń śródsiatkówkowych oraz nasilającym się niedokrwieniem i zawałami włókien nerwowych siatkówki powodującymi powstawanie ognisk „kłębków waty” (wysięków miękkich).
Łagodna i umiarkowana retinopatia nieproliferacyjna nie grozi utratą widzenia i nie zawsze przechodzi w retinopatię proliferacyjną.
Retinopatia proliferacyjna charakteryzuje się nowotworzeniem naczyń w siatkówce i/lub na tylnej powierzchni ciała szklistego. Może dojść do pękania naczyń krwionośnych i krwawienia do ciała szklistego zagrażającego utratą widzenia. W przypadku zaawansowanej retinopatii proliferacyjnej mogą powstawać zwłóknienia i zrosty, powodujące niekiedy krwotoki i odwarstwienie siatkówki. Czynnikami dużego ryzyka utraty widzenia są: lokalizacja i zasięg nowotworzenia naczyń oraz objawy wylewów krwawych do ciała szklistego lub wylewów przedsiatkówkowych.50
Makulopatia cukrzycowa (diabetic macular edema – DME) jest klasyfikowana niezależnie od stadium retinopatii i charakteryzuje się upośledzeniem funkcji naczyń oraz tworzeniem mikrotętniaków, które powodują powstawanie wysięków i obrzęku środkowej części siatkówki. DME grozi utratą widzenia, jednak u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1 występuje bardzo rzadko.

Ocena retinopatii

Metodami przesiewowymi charakteryzującymi się największą czułością w wykrywaniu retinopatii są: przeprowadzana przez okulistę lub optometrystę ocena dna oka przez rozszerzoną źrenicę w lampie szczelinowej oraz siedmiopolowe, stereoskopowe zdjęcie dna oka wykonywane po rozszerzeniu źrenicy. 51-54 Ta ostatnia metoda jest optymalna do celów naukowych, często jednak pozostaje niedostępna w rutynowej praktyce klinicznej. Pozostałe metody oceny retinopatii obejmują wykonywane po rozszerzeniu lub bez rozszerzenia źrenicy dwupolowe zdjęcie dna oka, oftalmoskopię bezpośrednią i pośrednią, angiografię fluoresceinową dna oka oraz optyczną koherentną tomografię (optical coherence tomography – OCT). Zdjęcie dna oka pozwala na uzyskanie wiarygodnych wyników, które mogą być przydatne w monitorowaniu stanu klinicznego oraz w badaniach naukowych. Ustalenie stadium choroby na podstawie fotografii może być trudne – w takiej sytuacji konieczne jest wykonanie oftalmoskopii; dzięki rozszerzeniu źrenicy można zmniejszyć odsetek niepowodzeń z przyczyn technicznych.55 Angiografia fluoresceinowa pozwala na zobrazowanie zaburzeń czynnościowych (przepuszczalności naczyń), jak również zmian strukturalnych naczyń krwionośnych, natomiast OCT ujawnia jedynie zmiany strukturalne, a w szczególności obrzęk plamki.
Przełomowe badanie nad retinopatią prowadzono w stanie Wisconsin, rozpoczynając je w latach 1980–1982. Wykorzystując siedmiopolowe stereoskopowe zdjęcie siatkówki, w badaniu oceniano występowanie retinopatii u chorych na cukrzycę rozpoznaną <30. roku życia, którzy wymaga li leczenia insuliną w ciągu roku od ustalenia rozpoznania.48 Dłuższy czas trwania cukrzycy zwiększał częstość retinopatii – po 15 latach choroby u 98% pacjentów stwierdzano zmiany typu retinopatia tła (retinopatia nieproliferacyjna), a po 35 latach u 62% pacjentów występowała retinopatia proliferacyjna. Wspomniane badanie pomogło stworzyć program badań przesiewowych w kierunku retinopatii oraz umożliwiających wykrycie i leczenie czynników ryzyka. Wprowadzone w późniejszym czasie modyfikacje leczenia cukrzycy pozwoliły na zmniejszenie częstości retinopatii proliferacyjnej, co wykazano przez porównanie z grupą, w której rozpoznanie ustalono później. Po 20 latach trwania choroby, w grupie chorych na cukrzycę typu 1 o późniejszym początku, badanej w latach 2007–2011, stwierdzono mniej przypadków retinopatii proliferacyjnej niż w grupie, w której choroba wystąpiła wcześniej, a którą badano w latach 1980–1996 (18 vs 43%).49
W niewyselekcjonowanej kohorcie dzieci, które badano w kierunku retinopatii po 6 latach trwania cukrzycy, możliwe było porównanie relatywnego wpływu wieku i pokwitania. W badaniu wykonywano siedmiopolowe stereoskopowe zdjęcie dna oka. Wczesną retinopatię, której kryteria rozpoznania stanowiły pojedynczy mikrotętniak lub wylew krwawy, stwierdzono u 24% badanych. Retinopatię wykryto u 8% dzieci przed ukończeniem 11. roku życia i 25% starszych dzieci, a także u 12% dzieci przed okresem pokwitania i 29% dzieci po okresie pokwitania. Cukrzycę rozpoznano u chorych objętych tym badaniem w latach 1990–1992, a badanie przeprowadzono w latach 1996–1998, w czasie gdy mediana wartości HbA1c wynosiła 8,7%.21
Bardziej aktualne dane naukowe zebrano, stosując te same metody u nastolatków w średniej grupie wiekowej (mediana wieku: 16,4 roku), u których mediana czasu trwania cukrzycy wynosiła 8,6 roku. W badaniu wykazano, że częstość retinopatii zmniejszyła się z 53% (w latach 1990–1994) do 23% (w latach 2000–2004), a następnie do 12% (w latach 2005–2009).5 W młodszej grupie wiekowej (11–17 lat; mediana wieku 14,5 roku, czas trwania cukrzycy 2–5 lat) częstość występowania łagodnej retinopatii tła zmniejszyła się z 16% w latach 1990–1994 do 7% w latach 2003–2006.6 Ponadto wśród chorych, u których cukrzyca trwała krócej, stwierdzono znacznie mniej przypadków retinopatii – w całym okresie obserwacji występowała ona tylko u 6% chorych z najmłodszej grupy (11–13 lat).

Leczenie laserowe retinopatii

W przypadku wykrycia retinopatii grożącej utratą widzenia (ciężka retinopatia nieproliferacyjna lub retinopatia proliferacyjna) możliwości leczenia są ograniczone. Fotokoagulacja obejmująca całą siatkówkę, nazywana powszechnie laseroterapią, powoduje powstanie licznych, dobrze odgraniczonych niewielkich oparzeń obwodowych i środkowych części siatkówki, z oszczędzeniem plamki centralnej. Dowiedziono, że u osób z retinopatią proliferacyjną metoda ta zmniejsza progresję utraty widzenia o ponad 50%.50,56 Stwierdzono korzyści z wczesnej fotokoagulacji całej siatkówki w przypadku ciężkiej retinopatii nieproliferacyjnej, a takie czynniki, jak: niezgłaszanie się na wizyty kontrolne, zbliżająca się operacja usunięcia zaćmy lub ciąża oraz nasilenie zmian w drugim oku pomagają w ustaleniu czasu wykonania zabiegu. Fotokoagulacja jest jednak niewskazana w przypadku łagodnej lub umiarkowanej retinopatii nieproliferacyjnej.57 Objawy niepożądane takiego leczenia obejmują zmniejszoną ostrość widzenia w nocy oraz widzenia obwodowego, a także dyskretne zmiany w percepcji barw. Powikłaniami laseroterapii są wylewy krwawe do ciała szklistego i naczyniówki lub zaburzenia widzenia związane z niekorzystną lokalizacją oparzenia.
W przypadku DME bez zajęcia środkowej części dołka i bez jakiejkolwiek utraty widzenia zaleca się ogniskową fotokoagulację laserową przeciekających mikrotętniaków. W przypadku DME z zajęciem środkowej części dołka i utratą widzenia powinno się rozważyć dogałkowe podanie antagonisty czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (vascular endothelial growth factor – VEGF).13,62

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatię cukrzycową definiuje się jako przewlekły białkomocz >500 mg/24 h lub albuminurię >300 mg/24 h. Towarzyszy jej zwykle nadciśnienie tętnicze i zmniejszenie wskaźnika przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR).58 Wiele lat po wystąpieniu nefropatii cukrzycowej może dojść do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, która może wymagać dializy lub przeszczepienia nerki. Nefropatia cukrzycowa stanowi główną przyczynę powikłań i zgonów u młodych dorosłych chorych na cukrzycę typu 1.59 Aktualne dane sugerują, że w przypadku niewystępowania nefropatii cukrzycowej częstość powikłań i zgonów u chorych na cukrzycę typu 1 jest podobna do wskaźników w populacji ogólnej, natomiast u chorych z nieprawidłową wartością AER jest ona istotnie większa.60,61
Wczesne wykrycie nefropatii cukrzycowej i rozpoczęcie w odpowiednim czasie leczenia nadciśnienia tętniczego odgrywają decydującą rolę w zapobieganiu schyłkowej niewydolności nerek u młodych i dorosłych chorych na cukrzycę (E).62

Ocena wczesnej nefropatii

Pierwszym objawem klinicznym jest zwiększone wydalanie albumin w moczu, ogólnie definiowane jako jedna z poniższych nieprawidłowości:63
– AER w granicach 20–200 µg/min
– AER w granicach 30–300 mg/24 h w dobowej lub czasowej zbiórce moczu
– stężenie albumin w granicach 30–300 mg/l (w pierwszej porannej próbce moczu)
– wskaźnik albumina/kreatynina w granicach 2,5–25 mg/mmol u mężczyzn i 3,5–25 mg/mmol u kobiet (ze względu na mniejsze wydalanie kreatyniny).
Nocna lub dobowa zbiórka moczu są uciążliwe i mają nikłą wartość predykcyjną i dokładność.64
W aktualnych zaleceniach klinicznych American Diabetes Association Clinical terminy „mikroalbuminuria” i „makroalbuminuria” zastąpiono podziałem przewlekłej albuminurii na dwa poziomy (30–299 mg/24 h i >300 mg/24 h). Podkreślono przez to, że stałe wydalanie albumin stanowi czynnik ryzyka nefropatii i makroangiopatii.
W badaniach długofalowych stosowano również inne definicje mikroalbuminurii. Związek pomiędzy zbiórką moczu w określonych godzinach nocnych a wskaźnikiem albumina/kreatynina w pierwszej porannej porcji moczu określa kasię obecnie u dzieci i młodzieży z wykorzystaniem regresji liniowej: AER w zakresie 20–200 µg/min odpowiada wskaźnikowi albumina/kreatynina równemu 3,5–35 mg/mmol u chłopców i 4,0– 35 mg/mmol u dziewcząt.33,59 Odpowiada to również 2,4 i 2,2 odchylenia standardowego powyżej średniej w populacji ogólnej.
Mikroalbuminurię potwierdza uzyskanie nieprawidłowego wyniku badania w co najmniej 2 z 3 próbek w ciągu 3–6 miesięcy. Wykazano, że przewlekła mikroalbuminuria pozwala przewidzieć wystąpienie schyłkowej niewydolności nerek2,48,50,65-67 i jest związana ze zwiększonym ryzykiem makroangiopatii.68,69
Zwiększenie AER do zakresu mikroalbuminurii pozwala zidentyfikować chorych zagrożonych progresją w kierunku uszkodzenia nerek.41,70,71 Zanik nocnego spadku ciśnienia tętniczego podczas 24-godzinnego monitorowania jest wczesnym markerem nefropatii cukrzycowej, poprzedzającym mikroalbuminurię.72 Może również wystąpić regresja mikroalbuminurii,73 szczególnie u nastolatków. 41,74 Progresję w kierunki mikroalbuminurii poprzedza przerost nerki.75
Do czynników mogących zaburzyć wynik badania należą ćwiczenia fizyczne, które zwiększają AER u osób niechorujących na cukrzycę i w większym stopniu u chorych na cukrzycę. Nawet umiarkowane ćwiczenia mogą wpływać na interpretację danych.58 Dokonując interpretacji przewlekle zwiększonych wartości AER, szczególnie u dzieci względnie krótko chorujących na cukrzycę, należy koniecznie wykluczyć inne przyczyny albuminurii, takie jak nefropatia IgA lub inne postaci zapalenia nerek typowe dla wieku dziecięcego.
W niewyselekcjonowanej grupie oceniano po 6 latach trwania choroby, czy wczesne zwiększenie AER (>7,5 µg/min) jest jeszcze wcześniejszym objawem dysfunkcji nerek. Zwiększenie AER wykryto u 5% dzieci przed 11. rokiem życia i 25% po ukończeniu 11 lat, a także u 5% dzieci przed okresem pokwitania i 26% po okresie pokwitania.21 Nie stwierdzono zmniejszenia AER ani mikroalbuminurii w kolejnych latach w tej samej grupie, w której wykazano zmniejszenie częstości retinopatii z 16 do 7% u dzieci chorujących krótko na cukrzycę (od 2 do <5 lat)6 i z 45 do 30% w grupie z medianą czasu trwania choroby wynoszącą 8,6 roku.5

Leczenie przeciwnadciśnieniowe w zapobieganiu nefropatii

Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych z nefropatią wydłuża czas do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek.76 W niedawno przeprowadzonym badaniu prospektywnym wykazano poprawę przeżywalności pacjentów od chwili rozpoznania nefropatii z 5–7 lat do 21,7 roku (mediana), 77 co uzyskano głównie dzięki intensywnemu leczeniu nadciśnienia tętniczego. Wpływ poprawy kontroli glikemii i zakończenia palenia tytoniu był natomiast mniejszy.78
Wartości ciśnienia tętniczego pomiędzy 90. a 95. centylem określa się jako stan przednadciśnieniowy. 79-81 Opublikowano protokoły przeprowadzania badania i wartości referencyjne dla ambulatoryjnego, 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego u dzieci.38,72 U dzieci i młodzieży chorych na nadciśnienie tętnicze zaleca się stosowanie ACEI.79 Ich skuteczność i bezpieczeństwo u dzieci udowodniono w badaniach krótkoterminowych. 46,82 Korzystne efekty kliniczne ARB w przypadku nadciśnienia tętniczego są podobne do obserwowanych po zastosowaniu ACEI, jednak ARB nie były powszechnie stosowane u dzieci.
U dorosłych ACEI i ARB zmniejszają częstość progresji mikroalbuminurii do makroalbuminurii i zwiększają odsetek regresji do normoalbuminurii. 83,84 W przeprowadzonym niedawno przeglądzie systematycznym i metaanalizie wykazano, że u chorych na cukrzycę tylko ACEI mogą, w porównaniu z placebo, zapobiec podwojeniu się stężenia kreatyniny w surowicy.85 Co więcej, w badaniach z placebo tylko ACEI (w maksymalnej tolerowanej dawce) istotnie zmniejszały ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn.86
Pomimo przytoczonych powyżej danych naukowych dotyczących głównie dorosłych, nadal istnieją obawy o stosowanie ACEI w celu długotrwałego zachowania czynności nerek u młodych osób bez nadciśnienia tętniczego. Na podstawie metaanalizy danych indywidualnych chorych stwierdzono, że korzystny efekt był słabiej wyrażony u osób z najmniejszymi wartościami mikroalbuminurii.87 Młodzi chorzy z mikroalbuminurią będą prawdopodobnie przyjmować ACEI przez dziesiątki lat. Działania niepożądane tych leków obejmują: kaszel, hiperkaliemię, ból głowy i zaburzenia funkcji seksualnych.83,88 Kluczowe zagadnienie dotyczące bezpieczeństwa stosowania zarówno ACEI, jak i ARB, stanowi ryzyko rozwoju wad wrodzonych podczas ich przyjmowania przez kobiety w ciąży. W niedawno przeprowadzonym przeglądzie systematycznym podkreślono, że narażenie płodu na działanie ACEI i ARB powodowało wystąpienie poważnych powikłań w okresie noworodkowym oraz powikłań odległych. Zalecono więc lepsze informowanie o tych potencjalnie szkodliwych działaniach.89 Ryzyko to należy uświadomić nastoletnim dziewczętom rozpoczynającym leczenie wspomnianymi lekami i zalecić im stosowanie odpowiedniej antykoncepcji.

Neuropatia cukrzycowa

W przebiegu cukrzycy może dojść do zaburzeń ze strony somatycznego i autonomicznego układu nerwowego. Wyróżnia się dwie szerokie kategorie neuropatii somatycznej związanej z cukrzycą: ogniskową/wieloogniskową i uogólnioną.90
Neuropatie ogniskowe obejmują takie mononeuropatie, jak: zespół cieśni nadgarstka, porażenie nerwu strzałkowego, porażenie trzeciego nerwu czaszkowego (okoruchowego) i neuropatie proksymalne (np. amiotrofię cukrzycową).
Cukrzycowa polineuropatia czuciowo-ruchowa stanowi najczęstszą postać neuropatii uogólnionej i do niej powszechnie odnosi się uproszczone określenie „neuropatia cukrzycowa”. Polineuropatia ta jest spowodowana rozległym uszkodzeniem wszystkich obwodowych włókien nerwowych: ruchowych, czuciowych i autonomicznych. Takie uszkodzenie rozwija się skrycie i stopniowo, objawiając się początkowo utratą czucia, a następnie zdolności ruchowych na obszarze „skarpetek i rękawiczek”. W przypadku cukrzycowej polineuropatii czuciowo-ruchowej zaburzenia w zakresie drobnych włókien nerwowych występują wcześniej niż uszkodzenia włókien dużych.91
Neuropatia autonomiczna może powodować niedociśnienie ortostatyczne, wymioty, biegunkę, porażenie pęcherza moczowego, zaburzenia funkcji seksualnych i wsteczny wytrysk, zaburzenia czynności gruczołów potowych oraz upośledzenie odruchu na światło. Nieprawidłowa odruchowa zmiana częstotliwości rytmu serca i wydłużenie odstępu QT wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu.92 W dzieciństwie i wieku młodzieńczym jawna klinicznie neuropatia autonomiczna występuje rzadko, częste są natomiast subkliniczne objawy zaburzenia układu autonomicznego, które można stwierdzić niedługo po rozpoznaniu cukrzycy. Czynniki ryzyka neuropatii autonomicznej u młodych ludzi obejmują: dłuższy czas trwania cukrzycy, słabą kontrolę glikemii oraz polimorfizm genu reduktazy aldozy (AKR1B1), szczególnie genotyp Z-2/Z-2. Pokwitanie przyspiesza rozwój zaburzeń autonomicznych.93

Ocena neuropatii

Ocena kliniczna obejmuje zebranie wywiadu, ze szczególnym uwzględnieniem pytań o drętwienia, przewlekły ból i parestezje, oraz badanie przedmiotowe odruchów ze ścięgna Achillesa, czucia wibracji i czucia powierzchniowego (w typowym badaniu neurologicznym lub badaniu z użyciem monofilamentów o różnym nacisku).
Badanie czynności układu autonomicznego obejmuje ocenę zmiany częstotliwości rytmu serca podczas głębokiego oddychania, zmiany pozycji z leżącej na stojącą oraz próby Valsalvy; badanie zmienności częstotliwości rytmu serca w spoczynku, odstępu QT, zmiany ciśnienia tętniczego w zależności od pozycji ciała, a także ocenę reakcji źrenic na światło oraz adaptacji do ciemności.93 Ocena nerwów obwodowych obejmuje: pomiar wartości progowej czucia wibracji i zdolności rozróżniania temperatury oraz badanie przewodzenia nerwowego. Testy te wykonuje się głównie podczas badań naukowych. Dokonując interpretacji wyników, należy uwzględnić zakresy norm odpowiednie dla wieku i płci. Częstość występowania neuropatii obwodowej u młodzieży jest zmienna i waha się od <10% do aż 27%.5,94,95 O zmienności tej mogą decydować rożne metody prowadzenia badań przesiewowych, jak również uznane czynniki ryzyka.
Objawy kliniczne neuropatii autonomicznej w populacji dziecięcej występują rzadko. Zgłaszano jednak objawy subkliniczne obejmujące istotną neuropatię autonomiczną serca wykrytą podczas badań nad zmiennością częstotliwości rytmu serca u młodzieży chorej na cukrzycę typu 1.96

Makroangiopatia

Częstość powikłań i zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę jest istotnie większa niż w zdrowej populacji.97
Nadciśnienie tętnicze ma większy wpływ na choroby układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę niż u zdrowych pacjentów.33 Kontrola ciśnienia tętniczego (<140/80 mm Hg u dorosłych) zmniejsza częstość powikłań i zgonów z powodu chorób układu krążenia w przypadkach cukrzycy.35,64
Wczesne (<55. rż.) występowanie chorób układu krążenia u członków rodziny, zaburzenia lipidowe, cukrzyca typu 2, nadciśnienie98 oraz palenie tytoniu są czynnikami decydującymi o zaklasyfikowaniu chorego na cukrzycę do grupy zwiększonego ryzyka.
Jak wykazano na podstawie badań grubości intima–media tętnic szyjnych i aorty, zmiany miażdżycowe rozpoczynają się już w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym.92,99 U młodych dorosłych, u których cukrzyca rozpoczęła się w dzieciństwie, stwierdzano w ultrasonografii wewnątrznaczyniowej bezobjawową miażdżycę tętnic wieńcowych.100 Bezobjawowa miażdżyca tętnic wieńcowych100 oraz incydenty sercowo-naczyniowe15 mają silny związek z niedostateczną kontrolą glikemii.
Cholesterol odgrywa istotną rolę w zapoczątkowywaniu i nasilaniu miażdżycy.80 Prawidłowo kontrolowana cukrzyca typu 1 nie wiąże się z dużymi zaburzeniami stężenia lipidów we krwi, jednak w dokładniejszym badaniu podklas lipoprotein wykrywa się profil sprzyjający rozwojowi miażdżycy.35 Stwierdzano związek między niedostateczną kontrolą glikemii a potencjalnie bardziej aterogennym profilem lipoprotein.101
Zaburzenia lipidowe korelujące z większym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego wiążą się również z otyłością brzuszną u chorych na cukrzycę typu 1 (jak również typu 2).102 Chorzy na cukrzycę typu 1 należą do grupy ryzyka hipercholesterolemii; w jednym z badań częstość jej występowania u młodych dorosłych sięgała 50%.103 W innym badaniu zwiększone stężenie cholesterolu innego niż HDL wykazano u 25% chorych na cukrzycę typu 1 <21. roku życia.104
U młodzieży chorej na cukrzycę typu 1 stwierdza się większe stężenia apoB w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami.105 Badania przeprowadzone wśród dorosłych i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1 sugerują możliwe korzyści z jednoczesnego oznaczania stężeń apoB i cholesterolu frakcji LDL.106 Dostępne dane naukowe są jednak niewystarczające, by uzasadnić uwzględnienie przesiewowego pomiaru stężenia apoB w przesiewowych badaniach lipidowych u młodzieży chorej na cukrzycę zalecanych w obowiązujących obecnie wytycznych.

Postępowanie w przypadku dyslipidemii

U dorosłych chorych na cukrzycę statyny są skuteczne w pierwotnej i wtórnej profilaktyce ciężkich incydentów sercowo-naczyniowych, w tym zgonów z przyczyn naczyniowych, udaru oraz konieczności rewaskularyzacji naczyń kończyn i naczyń wieńcowych. 107,108 The Heart Protection Study to 5-letnie badanie interwencyjne obejmujące 5963 chorych na cukrzycę, spośród których u 10% występowała cukrzyca typu 1. Jak stwierdzono na podstawie jego wyników, efekty działania statyn były niezależne od kontroli glikemii i stężenia cholesterolu.
W badaniach krótkoterminowych wykazano skuteczność i bezpieczeństwo symwastatyny, lowastatyny i prawastatyny u dzieci i młodzieży.109-111 Nie obserwowano żadnych istotnych działań niepożądanych w zakresie wzrastania, dojrzewania płciowego ocenianego w skali Tannera, objętości jąder, czasu wystąpienia pierwszej miesiączki, parametrów czynności układu wewnątrzwydzielniczego lub aktywności enzymów wątrobowych czy mięśniowych.112 Nadal istnieje konieczność potwierdzenia w badaniach z randomizacją skuteczności i bezpieczeństwa stosowania statyn u dzieci chorych na cukrzycę typu 1, jak również określenia wieku, w którym należy rozpoczynać leczenie. Z uwagi na zwiększone ryzyko rozpadu mięśni prążkowanych (rhabdomyolysis) należy zwrócić szczególną uwagę na objawy ze strony mięśni szkieletowych i tkanki łącznej.113
Duże stężenie cholesterolu definiuje się jako wartości ≥2,6 mmol/l (100 mg/dl). W przypadku takiego stężenia należy wprowadzić działania pozmniejprawiające kontrolę metabolizmu, zmiany w diecie oraz zwiększyć aktywność fizyczną. Jeżeli nie uzyska się w ten sposób zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL do wartości <4,1 mmol/l (lub <3,4 mmol/l [130 mg/dl] w razie występowania ≥1 czynnika ryzyka choroby układu sercowo-naczyniowego), u dzieci >10. roku życia powinno się rozważyć rozpoczęcie leczenia statyną, mimo nieustalonego bezpieczeństwa długoterminowego stosowania leków z tej grupy. Docelowe stężenia lipidów podano w tabeli 3., a postępowanie w tabeli 2.

Czynnościowe zmiany w sercu i naczyniach obwodowych

Cukrzyca wiąże się również ze zmianami czynnościowymi w sercu i naczyniach obwodowych. U dorosłych cukrzyca koreluje ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i zmienia czynność układu krążenia niezależnie od występowania nadciśnienia tętniczego lub innej choroby naczyń wieńcowych.114 Zaburzenie czynności rozkurczowej charakteryzuje się upośledzeniem wczesnorozkurczowej relaksacji, zaburzeniem napełniania komór,115,116 zwiększeniem ciśnienia napełniania komory lewej podczas wysiłku117 oraz zmniejszeniem spoczynkowej i wysiłkowej objętości końcowo-rozkurczowej (end diatolic volume – EDV).118 W bardziej zaawansowanym stadium zmiany te określane są wspólnym mianem kardiomiopatii cukrzycowej, która może być prekursorem rozkurczowej niewydolności serca.1 Nieprawidłowe napełnianie komór w czasie rozkurczu wpływa na objętość wyrzutową, a tym samym na pojemność minutową. We wcześniejszych badaniach obejmujących dorosłych chorych na cukrzycę wykazano związek między wydolnością tlenową i objętością wyrzutową lewej komory podczas ćwiczeń fizycznych a dysfunkcją rozkurczową.118,119 U dorosłych chorych na bezobjawową cukrzycę typu 1 w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami stwierdzono zmniejszenie wydolności tlenowej i objętości wyrzutowej podczas maksymalnego wysiłku fizycznego, co silnie wiązało się z dysfunkcją rozkurczową,119,120 oraz zmniejszenie objętości końcoworozkurczowej podczas wysiłku.118,119 Aktualne dane naukowe wskazują, że zmniejszone wartości wydolności tlenowej121,122 i wysiłkowej objętości wyrzutowej121 mogą występować także u – poza tym zdrowych – nastolatków chorych na cukrzycę. W niedawno przeprowadzonym badaniu metodą rezonansu magnetycznego oceniano 52 nastolatków chorych na cukrzycę typu 1 (czas trwania cukrzycy śr. 6 lat) w spoczynku i podczas submaksymalnego wysiłku fizycznego (przy ustalonej częstotliwości rytmu serca).123 Dane uzyskane w tym badaniu potwierdziły nie tylko upośledzone napełnianie rozkurczowe w spoczynku, ale również zmniejszanie się objętości wyrzutowej podczas dalszych ćwiczeń fizycznych. Stwierdzono ponadto, że maksymalna częstotliwość rytmu serca (jedyny inny mechanizm zwiększający pojemność minutową) była mniejsza u nastolatków chorych na cukrzycę, co sugeruje możliwość wystąpienia u nich zmniejszonej pojemności minutowej, a tym samym ograniczenia wydolności tlenowej. Wykazano związek napełniania rozkurczowego z wartością HbA1c, ale nie z czasem trwania cukrzycy. Sugeruje to odwracalność zmian w przypadku poprawy kontroli glikemii. Istotnie, w badaniach obejmujących dorosłych wyczynowych sportowców chorych na cukrzycę wykazano, że zawodnicy z lepszą kontrolą glikemii uzyskiwali lepsze parametry czynności układu krążenia niż ci, u których kontrola glikemii była gorsza. Podobnie jak u dorosłych, u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1 następuje upośledzenie czynności naczyń obwodowych. W przebiegu cukrzycy typu 1 wcześnie dochodzi do zaburzenia czynności śródbłonka, będącego wczesną zmianą w rozwoju miażdżycy.124-127 Wydaje się, że jest ono ściśle związane z patogenezą mikro- i makronaczyniowych powikłań cukrzycy. 125,128,129 Badania nad rozkurczem wywoływanym przepływem i nitrogliceryną wyraźnie wykazały upośledzenie rozkurczu naczyń u dzieci i młodzieży.130 Stwierdzono związek zarówno hiper-, jak i hipoglikemii z pogorszeniem czynności śródbłonka, jak również poprawę tej funkcji w wyniku suplementacji kwasu foliowego.131,134,135 Niemniej jednak suplementacja kwasu foliowego była skuteczna wyłącznie w razie jego niedoboru i nie wpływała na czynność naczyń u dzieci, u których ilość tej witaminy w organizmie pozostawała prawidłowa.136 Korzystny wpływ może mieć również zwiększona aktywność fizyczna, choć dane na ten temat są niejednoznaczne. Upośledzony rozkurcz naczyń włośniczkowych w mięśniach powoduje również zwiększenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego podczas wysiłku fizycznego. Zależność tę wykazano w modelach maksymalnych i submaksymalnych ćwiczeń fizycznych. 123
Zapobieganie odległym powikłaniom naczyniowym cukrzycy powinno uwzględniać wykrywanie wczesnych zaburzeń dotyczących między innymi serca i naczyń obwodowych. Lepsza kontrola glikemii wiąże się z lepszą czynnością serca i naczyń obwodowych. Inne strategie wpływające na poprawę wczesnych zmian mogą zmniejszyć ryzyko odległych powikłań mikro- i makronaczyniowych.

Cukrzyca typu 2 i jej powikłania

Cukrzyca typu 2 u młodzieży wiąże się z większym ryzykiem mikroalbuminurii i nadciśnienia tętniczego95,137 niż cukrzyca typu 1. Zwiększone jest również ryzyko rozwoju neuropatii.95,138 Dane dotyczące umieralności osób, u których rozpoznano cukrzycę w 15.–30. roku życia, sugerują, że w przypadku takiego samego poziomu kontroli glikemii jest ona większa u chorych na cukrzycę typu 2 niż u chorych na cukrzycę typu 1.138 Dlatego u młodzieży chorej na cukrzycę typu 2 należy prowadzić bardziej intensywne badania przesiewowe i poszukiwanie czynników ryzyka. W porównaniu ze starszymi chorymi na cukrzycę typu 2 obciążona nią młodzież jest narażona na większe ryzyko retinopatii proliferacyjnej przy tym samym poziomie kontroli glikemii.139

Podsumowanie

Optymalizacja postępowania w przypadku cukrzycy umożliwia zmniejszenie częstości jej powikłań. Modyfikowalne czynniki ryzyka obejmują ciśnienie tętnicze, masę ciała, palenie tytoniu i stężenie lipidów, bardziej istotne w przypadku cukrzycy typu 2 i insulinooporności. Istotne znaczenie ma wykonywanie badań przesiewowych w kierunku powikłań u młodzieży, przygotowujące ją do stałego monitorowania tych powikłań przez całe życie.

Konflikt interesów: Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Piśmiennictwo:

1. DCCT Research Group (Diabetes Control and Complications Trial Research Group). Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J. Pediatr., 1994: 125: 177–188
2. Bojestig M., Arnqvist H.J., Hermansson G., Karlberg B.E., Ludvigsson J.: Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1994: 330: 15–18
3. Mohsin F., et al.: Discordant trends in microvascular complications in adolescents with type 1 diabetes from 1990 to 2002. Diabetes Care, 2005; 28: 1974–1980
4. Rossing P., Hougaard P., Parving H.H.: Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in type 1 diabetic patients: a 10-year prospective observational study. Diabetes Care, 2002; 25: 859–864
5. Downie E., et al.: Continued reduction in the prevalence of retinopathy in adolescents with type 1 diabetes: role of insulin therapy and glycemic control. Diabetes Care, 2011; 34: 2368–2373
6. Cho Y.H., Craig M.E., Hing S., Gallego P.H., Poon M., Chan A., Donaghue K.C.: Microvascular complications assessment in adolescents with 2- to 5-yr duration of type 1 diabetes from 1990 to 2006. Pediatric Diabetes, 2011; 12 (8): 682–689
7. Yau J.W., et al.: Global prevalence andmajor risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care, 2012; 35 (3): 556–564
8. Wong T.Y., et al.: Rates of progression in diabetic retinopathy during different time periods: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care, 2009; 32 (12): 2307–2313
9. Cheung N., Mitchell P., Wong T.Y.: Diabetic retinopathy. Lancet, 2010; 376 (9735): 124–136
10. Mohamed Q., Gillies M.C., Wong T.Y.: Management of diabetic retinopathy: a systematic review. Journal of the American Medical Association, 2007; 298 (8): 902–916
11. Craig M.E., et al.: Diabetes care, glycemic control, and complications in children with type 1 diabetes from Asia and the Western Pacific Region. J. Diabetes Complications, 2007; 21: 280–287
12. Majaliwa E.S., et al.: Survey on acute and chronic complications in children and adolescents with type 1 diabetes at Muhimbili National Hospital in Dar es Salaam, Tanzania. Diabetes Care, 2007; 30: 2187–2192
13. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993: 329: 977–986
14. Nathan D.M., et al.: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 2643–2653
15. White N.H., Cleary P.A., Dahms W., Goldstein D., Malone J., Tamborlane W.V.; Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Research Group. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). The Journal of Pediatrics, 2001;139: 804–812
16. DCCT Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch. Ophthalmol., 1998: 116: 874–886
17. White N.H., et al.: Effect of prior intensive therapy in type 1 diabetes on 10-year progression of retinopathy in the DCCT/EDIC: comparison of adults and adolescents. Diabetes, 2010; 59: 1244–1253
18. Krolewski A.S., et al.: The changing natural history of nephropathy in type I diabetes. Am. J. Med., 1985: 78: 785–794
19. Donaghue K.C., et al.: Do all prepubertal years of diabetes duration contribute equally to diabetes complications? Diabetes Care, 2003; 26: 1224–1229
20. Cho Y.H., Craig M.E., Donaghue K.C.: Puberty as an accelerator for diabetes complications. Pediatr. Diabetes, 2014; 15: 18–26
21. Donaghue K.C., et al.: Prevalence of diabetes complications 6 years after diagnosis in an incident cohort of childhood diabetes. Diabet. Med., 2005; 22: 711–718
22. Amin R., et al.: Risk of microalbuminuria and progression to macroalbuminuria in a cohort with childhood onset type 1 diabetes: prospective observational study. BMJ, 2008; 336: 697–701
23. Hietala K., et al.: Age at onset and the risk of proliferative retinopathy in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2010; 33: 1315–1319
24. Margeirsdottir H.D., et al.: High prevalence of cardiovascular risk factors in children and adolescents with type 1 diabetes: a population-based study. Diabetologia, 2008; 51: 554–561
25. Wood J.R., et al.:Most youth with type 1 diabetes in the T1D Exchange Clinic Registry do not meet American Diabetes Association or International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes clinical guidelines. Diabetes Care, 2013; 36: 2035–2037
26. Couper J.J., et al.: Relationship of smoking and albuminuria in children with insulin-dependent diabetes. Diabet. Med., 1994: 11: 666–669
27. Gaedt Thorlund M., et al.: Is smoking a risk factor for proliferative diabetic retinopathy in type 1 diabetes? Ophthalmologica, 2013; 230: 50–54
28. Wong C.W., et al.: Kidney and eye diseases: common risk factors, etiological mechanisms, and pathways. Kidney Int., 2014; 85: 1290–1302
29. Gay E.C., et al.: Smokers with IDDM experience excess morbidity. The Colorado IDDM Registry. Diabetes Care, 1992: 15: 947–952
30. Lurbe E., et al.: Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. N. Engl. J. Med., 2002; 347: 797–805
31. Marcovecchio M.L., et al.: Ambulatory blood pressure measurements are related to albumin excretion and are predictive for risk of microalbuminuria in young people with type 1 diabetes. Diabetologia, 2009; 52: 1173–1181
32. Gallego P.H., et al.: Role of blood pressure in development of early retinopathy in adolescents with type 1 diabetes: prospective cohort study. BMJ, 2008; 337: a918
33. Stamler J, et al.: Diabetes, other risk factors, and 12- yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care, 1993: 16: 434–444
34. Hansson L., et al.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet, 1998: 351: 1755–1762
35. Jenkins A.J., et al.: Lipoproteins in the DCCT/EDIC cohort: associations with diabetic nephropathy. Kidney Int., 2003; 64: 817–828
36. Lyons T.J., et al.: Diabetic retinopathy and serum lipoprotein subclasses in the DCCT/ EDIC cohort. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2004; 45: 910–918
37. Seaquist E.R., et al.: Familial clustering of diabetic kidney disease. Evidence for genetic susceptibility to diabetic nephropathy. N. Engl. J. Med., 1989: 320: 1161–1165
38. Soergel M., et al.: Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects. J. Pediatr., 1997: 130: 178–184
39. Dorchy H., Claes C., Verougstraete C.: Risk factors of developing proliferative retinopathy in type 1 diabetic patients: role of BMI. Diabetes Care, 2002; 25: 798–799
40. De Block C.E., De Leeuw I.H., Van Gaal L.F.: Impact of overweight on chronic microvascular complications in type 1 diabetic patients. Diabetes Care, 2005; 28: 1649–1655
41. Stone M.L., et al.: Natural history and risk factors for microalbuminuria in adolescents with type 1 diabetes: a longitudinal study. Diabetes Care, 2006; 29: 2072–2077
42. Koivisto V.A., et al.: Cardiovascular disease and its risk factors in IDDM in Europe. EURODIAB IDDM Complications Study Group. Diabetes Care, 1996: 19: 689–697
43. Rodrigues T.C., et al.: Obesity and coronary artery calcium in diabetes: the Coronary Artery Calcification in Type 1 Diabetes (CACTI) study. Diabetes Technol. Ther., 2011; 13: 991–996
44. Moy C.S., et al.: Insulin-dependent diabetes mellitus, physical activity, and death. Am. J. Epidemiol., 1993: 137: 74–81
45. Maguire A., et al.: The case for biennial retinopathy screening in children and adolescents. Diabetes Care, 2005; 28: 509–513
46. Soffer B., et al.: A double-blind, placebo-controlled, dose-response study of the effectiveness and safety of lisinopril for children with hypertension. Am. J. Hypertens., 2003; 16: 795–800
47. Maguire A., et al.: The case for biennial retinopathy screening in children and adolescents: response to Stefansson. Diabetes Care, 2006; 29: 178–179
48. Klein R., et al.: The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch. Ophthalmol., 1984: 102: 520–526
49. Le Caire T.J., et al.: Assessing progress in retinopathy outcomes in type 1 diabetes: comparing findings from the Wisconsin Diabetes Registry Study and the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care, 2013; 36: 631–637
50. Anonymous. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report of diabetic retinopathy study findings. Ophthalmology, 1978: 85: 82–106
51. Mitchell P., Foran S., Wong T.Y., Chua B., Patel I., Ojaimi E.: Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy. National Health and Medical Research Council (Australia): Barton ACT2008 (available from: https://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/ attachments/di15.pdf)
52. Scanlon P.H., et al.: Comparison of two reference standards in validating two field mydriatic digital photography as a method of screening for diabetic retinopathy. Br. J. Ophthalmol., 2003; 87: 1258–1263
53. Olson J.A., et al.: A comparative evaluation of digital imaging, retinal photography and optometrist examination in screening for diabetic retinopathy. Diabet. Med., 2003; 20: 528–534
54. Lin D.Y., et al.: The sensitivity and specificity of singlefield nonmydriatic monochromatic digital fundus photography with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: a comparison with ophthalmoscopy and standardized mydriatic color photography. Am. J. Ophthalmol., 2002; 134: 204–213
55. Murgatroyd H., et al.: Effect of mydriasis and different field strategies on digital image screening of diabetic eye disease. Br. J. Ophthalmol., 2004; 88: 920–924
56. Bailey C.C., et al.: The national diabetic retinopathy laser treatment audit. III. Clinical outcomes. Eye (Lond.), 1999: 13 (Pt 2): 151–159
57. Ferris F.: Early photocoagulation in patients with either type I or type II diabetes. Trans. Am. Ophthalmol. Soc., 1996: 94: 505–537
58. Mogensen C.E., et al.: Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria. Lancet, 1995: 346: 1080–1084
59. Schultz C.J., et al.:Microalbuminuria prevalence varies with age, sex, and puberty in children with type 1 diabetes followed from diagnosis in a longitudinal study. Oxford Regional Prospective Study Group. Diabetes Care, 1999: 22: 495–502
60. Groop P.H., et al.: The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes, 2009; 58: 1651–1658
61. Orchard T.J., et al.: In the absence of renal disease, 20 year mortality risk in type 1 diabetes is comparable to that of the general population: a report from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetologia, 2010; 53: 2312–2319
62. Twyman S., et al.: Longitudinal study of urinary albumin excretion in young diabetic patients – Wessex Diabetic Nephropathy Project. Diabet. Med., 2001; 18: 402–408
63. Mogensen C.E., et al.: Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria. Lancet, 1995: 346 (8982): 1080–1084
64. Association A.D.: Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care, 2014; 37 (Suppl. 1): S14–S80
65. Rossing P.: The changing epidemiology of diabetic microangiopathy in type 1 diabetes. Diabetologia, 2005; 48: 1439–1444
66. Ruggenenti P., Remuzzi G.: Kidney failure stabilizes after a two-decade increase: impact on global (renal and cardiovascular) health. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2007; 2: 146–150
67. Mathiesen E.R., et al.: Incipient nephropathy in type 1 (insulin-dependent) diabetes. Diabetologia, 1984: 26: 406–410
68. Mogensen C.E., Christensen C.K.: Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N. Engl. J. Med., 1984: 311: 89–93
69. Viberti G.C., et al.: Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet, 1982: 1: 1430–1432
70. Borch-Johnsen K., Andersen P.K., Deckert T.: The effect of proteinuria on relative mortality in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia, 1985: 28: 590–596
71. Valdorf-Hansen F., et al.: Cardiovascular risk factors in type I (insulin-dependent) diabetic patients with and without proteinuria. Acta Med. Scand., 1987: 222: 439–440
72. Amin R., et al.: The relationship between microalbuminuria and glomerular filtration rate in young type 1 diabetic subjects: the Oxford Regional Prospective Study. Kidney Int., 2005; 68: 1740–1749
73. Couper J.J., et al.: Progression of borderline increases in albuminuria in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet. Med., 1997: 14: 766–771
74. Lurbe E., Sorof J.M., Daniels S.R.: Clinical and research aspects of ambulatory blood pressure monitoring in children. J. Pediatr., 2004; 144: 7–16 Perkins B.A., et al.: Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 2285–2293
75. Rudberg S., Dahlquist G.: Determinants of progression of microalbuminuria in adolescents with IDDM. Diabetes Care, 1996: 19: 369–371
76. Zerbini G., et al.: Persistent renal hypertrophy and faster decline of glomerular filtration rate precede the development of microalbuminuria in type 1 diabetes. Diabetes, 2006; 55: 2620–2625
77. Finne P., et al.: Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA, 2005; 294: 1782–1787
78. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, 2004; 114 (2 Suppl. 4th Report): 555–576
79. Parving H.H.: Impact of blood pressure and antihypertensive treatment on incipient and overt nephropathy, retinopathy, and endothelial permeability in diabetes mellitus. Diabetes Care, 1991: 14: 260–269
80. Astrup A.S., et al.: Improved prognosis in type 1 diabetic patients with nephropathy: a prospective follow-up study. Kidney Int., 2005; 68: 1250–1257
81. Wells T., et al.: A double-blind, placebo-controlled, dose-response study of the effectiveness and safety of enalapril for children with hypertension. J. Clin. Pharmacol., 2002; 42: 870–880
82. Strippoli G.F., et al.: Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. Br. Med. J., 2004; 329: 828
83. Lv J., et al.: Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; 12: CD004 136
84. Wu H.Y., et al.: Comparative effectiveness of reninangiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and bayesian networkmeta-analysis.BMJ, 2013; 347: f6008
85. Strippoli G.F., et al.: Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for preventing the progression of diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; 4: CD006 257
86. ACEI Trialist Group (ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group). Should all patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria receive angiotensin-converting enzyme inhibitors? A metaanalysis of individual patient data. Ann. Intern. Med., 2001; 134: 370–379
87. Izzo J.L., Weir M.R.: Angiotensin-converting enzyme inhibitors. J. Clin. Hypertens., (Greenwich) 2011; 13: 667–675
88. Bullo M., et al.: Pregnancy outcome following exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a systematic review. Hypertension, 2012; 60: 444–450
89. Tesfaye S., et al.: Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care, 2010; 33: 2285–2293
90. Breiner A., et al.: Does the prevailing hypothesis that small-fiber dysfunction precedes large-fiber dysfunction apply to type 1 diabetic patients? Diabetes Care, 2014; 37: 1418–1424
91. Maser R.E., et al.: The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care, 2003; 26: 1895–1901
92. Tang M., et al.: Autonomic neuropathy in young people with type 1 diabetes: a systematic review. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 239–248
93. Jaiswal M. et al.: Peripheral neuropathy in adolescents and young adults with type 1 and type 2 diabetes from the SEARCH for Diabetes in Youth follow-up cohort: a pilot study. Diabetes Care, 2013; 36: 3903–3908
94. Eppens M. C. et al.: Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29: 1300–1306
95. Jaiswal M., et al.: Reduced heart rate variability among youth with type 1 diabetes: the SEARCH CVD study. Diabetes Care, 2013; 36: 157–162
96. Laing S.P., et al.: Mortality from heart disease in a cohort of 23,000 patients with insulin-treated diabetes. Diabetologia, 2003; 46: 760–765
97. Mäkimattila S., et al.: Family histories of type II diabetes and hypertension predict intima-media thickness in patients with type I diabetes. Diabetologia, 2002; 45: 711–718
98. Harrington J., et al.: Aortic intima media thickness is an earlymarker of atherosclerosis in children with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr., 2010; 156: 237–241
99. Larsen J, et al.: Silent coronary atheromatosis in type 1 diabetic patients and its relation to long-term glycemic control. Diabetes, 2002; 51: 2637–2641
100. Jenkins A.J., et al.: Serum lipoproteins in the diabetes control and complications trial/ epidemiology of diabetes intervention and complications cohort: associations with gender and glycemia. Diabetes Care, 2003; 26: 810–818
101. Idzior-Walus B., et al.: Factors associated with plasma lipids and lipoproteins in type 1 diabetes mellitus: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabet. Med., 2001; 18: 786–796
102. Wadwa R.P., et al.: Awareness and treatment of dyslipidemia in young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 1051–1056
103. Maahs D.M., et al.: Total cholesterol and high-density lipoprotein levels in pediatric subjects with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr., 2005; 147: 544–546
104. Guy J., et al.: Lipid and lipoprotein profiles in youth with and without type 1 diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth case-control study. Diabetes Care, 2009; 32: 416–420
105. Mazanderani A.B., Wise SJ, Tildesley H.D.: Apolipoprotein B levels in adults with type 1 diabetes not receiving lipid-lowering therapy. Clin. Biochem., 2009; 42: 1218–1221
106. Collins R., et al.: MRC/BHFHeart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2003; 361: 2005–2016
107. CTT Collaborators (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators), et al.: Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet, 2008; 371: 117–125
108. Wiegman A., et al.: Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA, 2004; 292: 331–337
109. Stein E.A., et al.: Efficacy and safety of lovastatin in adolescent males with heterozygous familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA, 1999: 281: 137–144
110. de Jongh S., et al.: Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with simvastatin. Circulation, 2002; 106: 2231–2237
111. Haller M.J., et al.: Pediatric Atorvastatin in Diabetes Trial (PADIT): a pilot study to determine the effect of atorvastatin on arterial stiffness and endothelial function in children with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2009; 22: 65–68
112. Graham D.J., et al.: Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid-lowering drugs. JAMA, 2004; 292: 2585–2590
113. Fang Z.Y., Prins J.B., Marwick T.H.: Diabetic cardiomyopathy: evidence, mechanisms, and therapeutic implications. Endocr. Rev., 2004; 25: 543–567
114. Raev D.C.: Left ventricular function and specific diabetic complications in other target organs in young insulin-dependent diabetics: an echocardiographic study. Heart Vessels, 1994: 9: 121–128
115. Fraser G.E., et al.: Comparison of echocardiographic variables between type I diabetics and normal controls. Am. J. Cardiol., 1995: 75: 141–145
116. Regensteiner J.G., et al.: Cardiac dysfunction during exercise in uncomplicated type 2 diabetes. Med. Sci. Sports Exerc., 2009; 41: 977–984
117. Lalande S., Hofman P.L., Baldi J.C.: Effect of reduced total blood volume on left ventricular volumes and kinetics in type 2 diabetes. Acta Physiol. (Oxf.), 2010; 199: 23–30
118. Danielsen R.: Factors contributing to left ventricular diastolic dysfunction in long-term type I diabetic subjects. Acta Med. Scand., 1988: 224: 249–256
119. Poirier P., et al.: Impact of left ventricular diastolic dysfunction on maximal treadmill performance in normotensive subjects with well-controlled type 2 diabetes mellitus. Am. J. Cardiol., 2000; 85: 473–477
120. Gusso S., et al.: Impaired stroke volume and aerobic capacity in female adolescents with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Diabetologia, 2008; 51: 1317–1320
121. Komatsu W.R., et al.: Aerobic exercise capacity in normal adolescents and those with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2005; 6: 145–149
122. Gusso S., et al.: Diastolic function is reduced in adolescents with type 1 diabetes in response to exercise. Diabetes Care, 2012; 35: 2089–2094
123. Ross R.: The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature, 1993: 362: 801–809
124. Meeking D.R., et al.: Endothelial dysfunction in type 2 diabetic subjects with and without microalbuminuria. Diabet. Med., 1999: 16: 841–847
125. Elhadd T.A., et al.: Influence of puberty on endothelial dysfunction and oxidative stress in young patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 1998: 21: 1990–1996
126. McLaren M., et al.: Elevated plasma vascular endothelial cell growth factor and thrombomodulin in juvenile diabetic patients. Clin. Appl. Thromb. Hemost., 1999: 5: 21–24
127. Cohen R.: Dysfunction of the vascular endothelium in diabetes mellitus. Circulation, 1993: 87 (Suppl. V): V67–V76
128. Stehouwer C.D., et al.: Endothelial dysfunction precedes development of microalbuminuria in IDDM. Diabetes, 1995: 44: 561–564
129. Urbina E.M., et al.: Prevalence of increased arterial stiffness in children with type 1 diabetes mellitus differs by measurement site and sex: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. J. Pediatr., 2010; 156: 731–737 737. e1
130. MacKenzie K.E., et al.: Folate and vitamin B6 rapidly normalize endothelial dysfunction in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatrics, 2006; 118: 242–253
131. Çiftel M., et al.: Investigation of endothelial dysfunction and arterial stiffness in children with type 1 diabetes mellitus and the association with diastolic dysfunction. Diab. Vasc. Dis. Res., 2014; 11: 19–25
132. Babar G.S., et al.: Impaired endothelial function in preadolescent children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2011; 34: 681–685
133. Pena A.S., et al.: Hypoglycemia, but not glucose variability, relates to vascular function in children with type 1 diabetes. Diabetes Technol. Ther., 2012; 14: 457–462
134. Dye A.S., et al.: Hyperglycemia increases muscle blood flow and alters endothelial function in adolescents with type 1 diabetes. Exp. Diabetes Res., 2012; 2012; 170 380
135. Pena A.S., et al.: Folate fortification and supplementation do not provide vascular health benefits in type 1 diabetes. J. Pediatr., 2013; 163: 255–260
136. Maahs D.M., et al.: Higher prevalence of elevated albumin excretion in youth with type 2 than type 1 diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth study. Diabetes Care, 2007; 30: 2593–2598
137. Constantino M.I., et al.: Long-term complications and mortality in young-onset diabetes: type 2 diabetes is more hazardous and lethal than type 1 diabetes. Diabetes Care, 2013; 36: 3863–3869
138. Wong J., et al.: Timing is everything: age of onset influences long-term retinopathy risk in type 2 diabetes, independent of traditional risk factors. Diabetes Care, 2008; 31: 1985–1990

Czytaj następny: Inne powikłania i choroby współistniejące z cukrzycą u dzieci i młodzieży

Powrót do: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Mikro- i makronaczyniowe powikłania cukrzycy u dzieci i młodzieży

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 5/2015

Drogowskaz dla lekarza

Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2?

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie diabetologii? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!