Edukacja dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Tłumaczyła dr n. med. Katarzyna Pawińska-Wąsikowska
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: CGM – ciągłe monitorowanie glikemii

Podsumowanie i zalecenia

- Edukacja jest podstawą skutecznej opieki nad chorymi na cukrzycę (E). Udowodniono, że szkolenie dzieci i młodzieży w zakresie samokontroli cukrzycy wpływa korzystnie na kontrolę glikemii oraz psychospołeczny aspekt leczenia (A).

- W celu poprawy skuteczności terapii zarówno konwencjonalnej, jak i z zastosowaniem zaawansowanych technologii (zwłaszcza w samokontroli glikemii, stosowaniu analogów insuliny, osobistych pomp insulinowych i ciągłego monitorowania glikemii [continuous glycemia monitoring – CGM]), zaleca się, aby wszyscy młodzi ludzie chorzy na cukrzycę i ich opiekunowie mieli dostęp do zinstytucjonalizowanej, dobrej jakości edukacji (E).

- Wspólne i jednolite stanowisko diabetologicznego zespołu wielospecjalistycznego w odniesieniu do leczenia i jego celów wpływa korzystnie na kontrolę metaboliczną u chorych oraz aspekt psychospołeczny leczenia (B).

- Należy prowadzić specjalistyczne szkolenia personelu służby zdrowia w zakresie zasad i praktyki nauczania oraz edukacji, które pozwolą im skutecznie wprowadzać behawioralne podejście do edukacji mającej na celu zwiększenie u młodych pacjentów i ich opiekunów wiary we własne siły w samodzielnym leczeniu cukrzycy (E).

- Zarówno treść, jak i sposób prowadzenia edukacji diabetologicznej należy regularnie poddawać krytycznej ocenie, aby umożliwić ich ewolucję w celu dopasowania do potrzeb indywidualnych pacjentów oraz lokalnej praktyki, a także nadążać za zmianami w leczeniu i nowymi technologiami w cukrzycy. (E).

- Interwencje edukacyjne, dla których wykazano największą skuteczność, najczęściej cechowały się: · jasnymi teoretycznymi podstawami psychologiczno-edukacyjnymi (E), · połączeniem z rutynowym postępowaniem klinicznym (np. jako część intensywnej insulinoterapii) (A), · edukacją rozumianą jako ciągły proces indywidualnego wsparcia w samokontroli oraz wsparcia psychospołecznego (E), · uwzględnieniem stałej odpowiedzialności rodziców i opiekunów za dziecko przez cały wiek dojrzewania (B), · stosowaniem poznawczych technik behawioralnych, najczęściej związanych z rozwiązywaniem problemów, ustalaniem celów, komunikacją, motywowaniem, rozwiązywaniem konfliktów w rodzinie, umiejętnością radzenia sobie z problemami i opanowywaniem stresu, · wykorzystaniem nowych technologii w leczeniu cukrzycy jako jednego z czynników zwiększających motywację do leczenia (A).

- W ocenie programów edukacyjnych należy się skupić nie tylko na kontroli glikemii, ale również na wynikach, takich jak: zdolność pacjenta do osiągania samodzielnie określonych celów leczenia cukrzycy, poprawa adaptacji psychospołecznej oraz wzmocnienie poczucia własnej skuteczności w kontroli glikemii (E).

Edukacja stanowi podstawę opieki nad chorymi na cukrzycę, natomiast zinstytucjonalizowane szkolenie w zakresie samokontroli jest kluczem do uzyskania dobrych wyników terapii.1 W opublikowanych w różnych krajach wytycznych postępowania u dzieci chorych na cukrzycę podkreśla się znaczenie edukacji, a większość z nich zawiera specjalne rozdziały poświęcone edukacji oraz jej zasadom.^2-9 Do publikacji, w których znajdują się przydatne wskazówki dotyczące szkoleń w cukrzycy, należą: „National standards for diabetes self-management education (DSME)”,² „Position statement on structured education”,¹⁰ „International curriculum for diabetes health professional education”¹¹ oraz „Recommendations for age-appropraiate education of children and adolescents with diabetes and their parents in the European Union”¹², „Good practice recommendations on pediatric training programs for health care professionals in the EU”¹³ i „Pediatric diabetes toolbox for creating centers of references”.¹⁴
Zaproponowano następującą definicję edukacji chorych na cukrzycę: „Jest to proces dostarczania danej osobie wiedzy i umiejętności potrzebnych do samodzielnego leczenia cukrzycy, postępowania w sytuacjach kryzysowych i dokonywania zmian stylu życia w celu umożliwienia skutecznego radzenia sobie z chorobą”.¹⁵
Edukację można postrzegać jako pomost pomiędzy praktyką kliniczną a badaniami naukowymi. Badania naukowe w zakresie cukrzycy i metod edukacji istotnie wpływają na poprawę praktyki klinicznej;^2-5,7,8 odpowiedzialność za ich prowadzenie spoczywa na każdym kraju i należy z nich uczynić sprawę rangi państwowej.^7,8,11-13
Programy edukacyjne należy dokładnie zaplanować; ich określone zadania i cele edukacyjne trzeba przedstawić osobom chorym na cukrzycę, ich opiekunom i rodzinom.^2,4,5,12,14 Nadal nie rozstrzygnięto, czy sama interwencja edukacyjna korzystnie wpływa na leczenie cukrzycy, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, ponieważ „interwencje edukacyjne, psychospołeczne oraz psychoterapeutyczne często stosuje się łącznie w celu poszerzenia wiedzy, umiejętności i poczucia własnej skuteczności w zakresie różnych aspektów samokontroli cukrzycy”.¹⁵ Powodzenie intensywnej insulinoterapii u dzieci i młodzieży zależy jednak głównie od wiedzy, umiejętności samokontroli oraz zaangażowania całej rodziny.^2,3,8,12
Niemniej jednak przeglądy systematyczne dotyczące interwencji psychologiczno-edukacyjnych wykazały, że ich korzystny wpływ na kontrolę glikemii jest mały lub średni^16-21 – przy nieco większym efekcie psychologicznym.^22,23 Rezultaty uzyskiwane u dzieci są lepsze niż u dorosłych, ²² a szkolenia są najskuteczniejsze, jeśli są elementem rutynowej opieki nad chorym i angażują także rodziców. Z kolei propagowanie zasad podnoszenia umiejętności, wprowadzanie technik rozwiązywania problemów, ustalania celów i osiągania poczucia własnej skuteczności zwiększa skuteczność interwencji psychologiczno-edukacyjnych. ^{2,4,7-9,12,14,16,18,24,25}
Badanie Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dostarczyło jednoznacznych dowodów, że zintensyfikowanie leczenia zmniejsza ryzyko powikłań mikronaczyniowych oraz że wymaga ono skutecznej samokontroli cukrzycy. Co najważniejsze, skuteczna samokontrola wymaga częstego szkolenia wysokiej jakości oraz stałego wspierania młodych pacjentów, ich rodziców i opiekunów.^26,27 Co więcej, jeśli personel służby zdrowia uczestniczący w procesie edukacji jest postrzegany przez młodych ludzi jako „motywujący”, może skuteczniej zachęcać do przestrzegania reguł leczenia.²⁸ Tak więc już sam wysoki poziom motywacji i entuzjazmu osób realizujących edukację diabetologiczną prawdopodobnie poprawia wyniki biomedyczne, powodując, że interpretacja wyników badań naukowych nad edukacją staje się skomplikowanym zagadnieniem.^24,29
Natomiast u osób, które nie przechodzą procesu szkolenia lub nie utrzymują kontaktu z zespołem edukacyjnym, częściej występują powikłania cukrzycy. ^2,5,29-31 Zastanawia fakt, że rodzice i młodzież często są zadowoleni z uzyskanej opieki, nawet gdy w edukacji, wsparciu psychologicznym oraz nauce technik samodzielnego leczenia występują długie przerwy, które prowadzą do niedostatecznej i zmiennej kontroli metabolicznej.³²

Zasady uniwersalne

Każdy młody człowiek ma prawo do kompleksowej, profesjonalnie prowadzonej i zinstytucjonalizowanej edukacji, która ma przygotować jego samego oraz jego rodzinę do przejęcia kontroli nad cukrzycą.^1-8
Dzieciom, młodzieży, obojgu rodzicom i innym opiekunom należy zapewnić łatwy dostęp do edukacji oraz włączenie się w proces edukacyjny. Opiekunowie dzieci w żłobkach i przedszkolach oraz nauczyciele w szkołach także powinni mieć możliwość uczestniczenia w stosownej zinstytucjonalizowanej edukacji w zakresie cukrzycy.^14,34
Edukację chorych na cukrzycę powinien prowadzić wielospecjalistyczny zespół ekspertów, dobrze rozumiejący szczególne i zmieniające się na kolejnych etapach życia potrzeby młodego człowieka oraz jego rodziny.^{1,2,5,8,13,14,24} Edukacja chorych na cukrzycę musi się dawać adaptować i personalizować, tak aby odpowiadała potrzebom wieku, stadium cukrzycy, dojrzałości i stylu życia poszczególnych osób, różnicom kulturowym oraz indywidualnym potrzebom pacjentów.^1,2,4,5,8,12
Nie zawsze priorytety specjalistów zajmujących się chorymi na cukrzycę dotyczące edukacji pokrywają się z priorytetami dziecka i jego rodziny. Dlatego edukację należy oprzeć na dogłębnej ocenie postaw, przekonań, sposób uczenia się, umiejętności i chęci do nauki, posiadanej wiedzy i priorytetów poszczególnych osób.¹
Edukatorom (diabetologom lub endokrynologom dziecięcym, innym lekarzom przeszkolonym w opiece nad dziećmi i młodzieżą chorymi na cukrzycę, pielęgniarkom edukacyjnym oraz innym osobom udzielającym porad edukacyjnych z zakresu cukrzycy, w tym dietetykom, psychologom, pracownikom socjalnym czy innym pracownikom służby zdrowia) należy umożliwić ciągłe doskonalenie zawodowe w zakresie aktualnych zasad insulinoterapii, nowych technologii w kontroli cukrzycy, postępów w edukacji chorych na cukrzycę i metod kształcenia.^{2,4,5,8,12-14,24}
Aby edukacja chorych na cukrzycę była skuteczna, musi być procesem ciągłym i często powtarzanym. ^2-14

Treść programów edukacyjnych i organizacja nauczania

Przyjmuje się powszechnie, że leczenie cukrzycy nie może być skuteczne bez zmiany zachowań.35,36 Członkowie diabetologicznego zespołu terapeutycznego powinni jednak rozumieć, że zmiana zachowań jedynie poprzez edukację obejmującą zdobywanie wiedzy jest mało prawdopodobna, zwłaszcza u tych osób, u których leczenie cukrzycy jest szczególnie trudne. Istnieje zatem potrzeba szkolenia zespołów leczących chorych na cukrzycę nie tylko w zakresie zasad nauczania i planowej edukacji, ale także w postępowaniu związanym ze zmianą zachowań, w tym technikach udzielania porad.^2,35,36
Znaczenie zinstytucjonalizowanych programów edukacyjnych^12,14 jest rozpatrywane w różnych kontekstach. Istnieją dane, uzyskane głównie u dorosłych chorych na cukrzycę, że w poprawie kontroli metabolicznej są one skuteczniejsze od nieformalnej, nieinstytucjonalnej edukacji. ^15,17,37,38 W populacji dzieci chorych na cukrzycę rzadko przeprowadza się badania oceniające zinstytucjonalizowane programy edukacyjne; badania koncentrują się bardziej na interwencjach psychospołecznych. Należy tu jednak wspomnieć o ograniczeniach natury etycznej i metodologicznej w prowadzeniu badań z randomizacją i grupą kontrolną w zakresie edukacji chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą. Dowody na skuteczność tych interwencji, niemal wszystkie pochodzące z badań przeprowadzonych na terenie Ameryki Północnej, Australii i Europy, omówiono szeroko w różnych publikacjach.^{14,15,17-21,39,40}
Istnieją cztery kryteria charakteryzujące zinstytucjonalizowany program edukacyjny:^10,12
– posiada formalny, uzgodniony, napisany i poddany wcześniejszej ocenie plan,
– jest prowadzony przez wykwalifikowanych edukatorów,
– podlega procedurze zapewnienia jakości,
– podlega zewnętrznej ocenie (audytowi).
Wprowadzając program do praktyki klinicznej, należy przestrzegać poniższych zaleceń.^1-14
• Zinstytucjonalizowana edukacja powinna być dostępna dla wszystkich chorych na cukrzycę w momencie ustalenia rozpoznania lub w wybranym przez nich czasie, a następnie kontynuowana zgodnie z wymaganiami na podstawie formalnej, regularnej oceny indywidualnych potrzeb.
• Edukację powinien prowadzić odpowiednio wyszkolony wielospecjalistyczny zespół, rozumiejący zasady regulujące procesy nauczania i uczenia się.
• W skład wielospecjalistycznego zespołu prowadzącego edukację powinni wchodzić: diabetolog lub endokrynolog dziecięcy, albo lekarz przeszkolony w zakresie prowadzenia chorych na cukrzycę, wyspecjalizowana pielęgniarka diabetologiczna/edukator diabetologiczny oraz dietetyk. Konieczne wydaje się również włączenie do zespołu psychologa oraz pracownika socjalnego.¹²
• Spotkania powinny się odbywać w miejscu dostępnym dla poszczególnych osób i rodzin albo w środowisku zamieszkania lub w szpitalu.
W programach edukacyjnych należy wykorzystywać różnorodne techniki nauczania, w miarę możliwości przystosowane do różnych potrzeb, indywidualnych możliwości i sposobów uczenia się młodych osób chorych na cukrzycę i ich rodziców oraz do lokalnych modelów opieki.
W tabeli 1. wymieniono zasady edukacji dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę oraz ich rodziców. ^2,14,39-41 Osoby prowadzące taką edukację powinny ponadto znać zasady oceny jakości szkolenia (tab. 2.).⁴¹

Edukacja wstępna (poziom 1)

Poniższe zalecenia można wykorzystać jako podstawę w edukacji, umożliwiającą skuteczne leczenie oraz emocjonalne radzenie sobie z chorobą w okresie od ustalenia rozpoznania przez kolejne etapy życia chorych i ich rodzin:
1) Wyjaśnienie, na jakiej podstawie ustalono rozpoznanie oraz jakie są przyczyny objawów.
2) Wyjaśnienie w przystępny sposób niejasności dotyczących przyczyn cukrzycy. Uświadomienie chorym i rodzicom, że nie powinni się obwiniać o wystąpienie choroby.
3) Uświadomienie potrzeby natychmiastowego leczenia insuliną i wyjaśnienie sposobu jej działania.
4) Wyjaśnienie, co to jest glukoza – prawidłowe stężenie glukozy we krwi oraz wartości docelowe glikemii.
5) Umiejętności praktyczne: wstrzykiwanie insuliny, badanie stężenia glukozy we krwi i/lub moczu oraz powody przeprowadzania tych badań. Nauka CGM, jeśli istnieją wskazania.
6) Podstawowe porady dietetyczne: nauka obliczania ilości węglowodanów, ogólne zasady zdrowego żywienia.
7) Wyjaśnienie w prosty sposób istoty hipoglikemii (objawów, profilaktyki, zasad postępowania).
8) Samokontrola i prowadzenie cukrzycy podczas choroby towarzyszącej (np. infekcyjnej – przyp. kons.). Zwrócenie uwagi, że pomijanie dawek insuliny jest niedopuszczalne – zapobieganie cukrzycowej kwasicy ketonowej, konieczność monitorowania związków ketonowych.
9) Samokontrola cukrzycy w domu i w szkole z uwzględnieniem wpływu wysiłku fizycznego.
10) Karty identyfikacyjne, naszyjniki, bransoletki itp.
11) Członkostwo w stowarzyszeniach chorych na cukrzycę oraz inne możliwości uzyskania wsparcia.
12) Psychologiczna adaptacja do ustalonego rozpoznania (rodzice i dzieci).
13) Wprowadzenie samodzielnego leczenia/samokontroli cukrzycy do codziennego życia rodzinnego i towarzyskiego.
14) Informacje dotyczące kontaktów telefonicznych w sprawach nagłych.
Niektóre wytyczne omawiają „kontrowersje”^6,8 związane z wprowadzaniem edukacji w szpitalu lub w poradni w momencie rozpoznania cukrzycy. Z uwagi na zróżnicowanie systemów opieki medycznej oraz sposobów finansowania opieki nad chorymi na cukrzycę korzystne są obie metody postępowania.^40,42-46
Metody prowadzenia wstępnej edukacji oraz wykorzystane w niej środki zależą od lokalnych doświadczeń, możliwości lokalowych i wyposażenia oraz uwarunkowań krajowych systemów opieki zdrowotnej.^12,14 Początkowo dominuje nauczanie indywidualne (w obrębie rodziny). W niektórych krajach dostępne są również programy nauczania dostosowane do wieku i dojrzałości dziecka oraz programy opracowane dla młodzieży i rodziców. ^12,14,39,40
Członkowie diabetologicznego zespołu terapeutycznego powinni umieć prowadzić edukację z wykorzystaniem metod behawioralnych, koncentrujących się na pacjencie. Należy unikać pouczania chorego.^35,47,48 Wszyscy członkowie zespołu opiekującego się chorym kierują się takimi samymi zasadami oraz dążą do realizacji wspólnego celu w edukacji chorego na cukrzycę.²⁴
Na początkowym etapie nauki należy korzystać z wydrukowanych wytycznych i programów nauczania oraz wysokiej jakości materiałów edukacyjnych (książek, broszur, ulotek, płyt DVD, stron internetowych, gier komputerowych itp.) dostosowanych do wieku i dojrzałości dziecka.^12,14 Wszystkie materiały powinny być opracowane zgodnie ze wspólnymi celami leczenia oraz uwzględniać holistyczne podejście do pacjenta.
W drukowanych materiałach dla rodziców należy używać odpowiedniego, łatwego do zrozumienia języka i stylu (sugeruje się, aby był to język odpowiadający lokalnej popularnej prasie). Zintegrowana edukacja rodziców dzieci chorych na cukrzycę obejmuje wiedzę na temat choroby, praktyczne umiejętności samodzielnej kontroli choroby oraz porady psychologiczne obejmujące wsparcie emocjonalne. ^2-14 W edukacji rodziców o ograniczonych umiejętnościach czytania, pisania i/lub liczenia można wykorzystać diagramy, rysunki, filmy wideo lub inne media wizualne.^49,50

Program dalszej ciągłej, zaawansowanej edukacji (poziom 2)

Główne zagadnienia programu ciągłego:
1) Patofizjologia, epidemiologia, klasyfikacja i metabolizm.
2) Wydzielanie insuliny, jej działanie i fizjologia.
3) Wstrzyknięcia insuliny, rodzaje, wchłanianie, profile działania, zmienność i dostosowywanie dawki, obsługa pomp insulinowych z różnymi bolusami i obliczanie dawek bolusów insuliny.
4) Żywienie – planowanie posiłków; poradnictwo dotyczące jakości i ilości przyjmowanych węglowodanów, tłuszczów, białek i błonnika; radzenie sobie w szczególnych sytuacjach oraz w trakcie spożywania posiłków poza domem; wzrastanie i przyrost masy ciała; „produkty spożywcze dla diabetyków”; słodziki i napoje, profilaktyka zaburzeń odżywiania.
5) Monitorowanie parametrów (stężenie glukozy, związków ketonowych), włącznie z hemoglobiną glikowaną, oraz uzgodnione cele kontroli, stosowanie CGM (jeśli są wskazania).
6) Hipoglikemia i jej profilaktyka, rozpoznawanie i leczenie, z uwzględnieniem stosowania glukagonu.
7) Choroby towarzyszące (w tym infekcyjne – przyp. kons.), hiperglikemia, ketoza i zapobieganie cukrzycowej kwasicy ketonowej.
8) Rozwiązywanie problemów i dostosowanie leczenia do codziennych potrzeb, motywacja oraz metody postępowania w przypadku wahań stężenia glukozy.
9) Ustalanie celów leczenia.
10) Powikłania mikro- i makronaczyniowe oraz ich profilaktyka. Konieczność regularnej kontroli.
11) Ćwiczenia fizyczne, planowanie wakacji i podróży, z uwzględnieniem wakacyjnych obozów wypoczynkowych i szkoleniowych.
12) Palenie tytoniu, alkohol i narkotyki.
13) Żłobek, przedszkole, szkoła, studia, zatrudnienie i kierowanie pojazdami mechanicznymi.
14) Seksualność, antykoncepcja, ciąża, poród.
15) Nowości w badaniach naukowych.
Ciągła edukacja odbywa się najczęściej w trybie ambulatoryjnym (poradnia, dom, lokalna społeczność). ^2-14,51 Jeśli to niemożliwe ze względu na zbyt małą liczbę osób szkolących, doświadczenie oraz lokalne warunki, programy edukacyjne można prowadzić w szpitalu, w formie nauczania indywidualnego albo w grupach, w miarę możliwości zapewniając odpowiednie warunki do nauki.^43,51
W programie edukacyjnym należy wykorzystywać skoncentrowane na pacjencie, interaktywne metody edukacyjnych, dostępne dla wszystkich osób zaangażowanych w leczenie cukrzycy, szczególnie chorego dziecka lub nastolatka.^2-14
Na wyższym poziomie edukacji chory powinien rozumieć istotę samokontroli, ponieważ wyznacznikami sukcesu są zarówno zagadnienia edukacyjne, jak i psychospołeczne.^{2,12,15,39,40}
Dla młodych ludzi atrakcyjne mogą być nowsze technologie (filmy wideo, płyty CD, gry komputerowe, informacje w postaci SMS,⁵² portale serwisów społecznościowych,⁵³ telefony przypominające i wspierające⁵⁴), ale są one najskuteczniejsze w modelach interaktywnych.^5,15,19,55
Edukacja grupowa może być bardziej efektywna kosztowo, a skuteczność edukacji poprawia uczestnictwo w grupie rówieśniczej^37,38,51 lub szkolne przyjaźnie,³⁹ chociaż istnieją dowody, że edukacja prowadzona indywidualnie jest równie skuteczna jak grupowa.⁵⁶
Pojedyncze doniesienia wskazują, że można osiągnąć korzystne wyniki poprzez udział w spotkaniach oraz wakacyjnych wyjazdach i obozach organizowanych przez stowarzyszenia chorych na cukrzycę.^57,58
Dane uzyskane na podstawie rozmów prowadzonych w grupach młodzieży sugerują, że edukacja wykorzystująca nowsze technologie jest dla nich atrakcyjna. Dostępne są również dane z badań naukowych wskazujące, że powinny być one powszechnie stosowane.^53,55
Edukację należy postrzegać jako ważny czynnik wsparcia i usamodzielnienia zarówno rodziców, ^33,42 jak i chorych dzieci i nastolatków. Uzyskaną wiedzę i umiejętności praktyczne powinni oni wykorzystać w rozwiązywaniu problemów i samokontroli, ustalaniu celów lepszej opieki oraz wpływaniu na własne życie poprzez podejmowanie świadomych decyzji związanych z cukrzycą. ^2-14,47,48
Dobieranie i dostosowywanie profilu oraz dawek przyjmowanej insuliny do ilości spożywanych pokarmów oraz poziomu aktywności fizycznej stało się ważną częścią intensywnego leczenia cukrzycy. Odpowiedniego przeszkolenia wymagają bardziej złożone nowoczesne schematy leczenia oparte na wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny, stosowanie różnych rodzajów insuliny i jej analogów, ciągłego podskórnego wlewu insuliny (pompy insulinowe), podobnie jak korzystanie z urządzeń służących do ciągłego pomiaru glikemii. Aby taka terapia była skuteczna, należy podnieść poziom edukacji oraz pomóc chorym i ich rodzinom w jej zrozumieniu, co wymaga więcej czasu, umiejętności oraz większego zaangażowania środków ze strony zespołu edukacyjnego.^{2,8,9,14,59-61} Sama zmiana modelu insulinoterapii nie wiąże się z poprawą kontroli metabolicznej.^16,24,32 Kompleksowa i zinstytucjonalizowana edukacja zwiększa prawdopodobieństwo jej skuteczności,^{2-8,16,24,61,62} zwłaszcza jeśli edukatorzy są odpowiednio zmotywowani.²⁹

Edukacja a grupa wiekowa

Edukację chorych na cukrzycę należy dostosować do wieku i dojrzałości poszczególnych osób.^1,14,63 Zaleca się wykorzystanie stosownych programów nauczania i materiałów edukacyjnych przygotowanych odrębnie dla poszczególnych grup wiekowych (3.–5., 5.–6., 7.–9., 9.–12., 13.–18. rż. oraz młodych dorosłych), jak również dla rodziców i opiekunów dzieci chorych na cukrzycę.

Niemowlęta i dzieci w wieku przedszkolnym

• Całkowita zależność od rodziców i opiekunów w zakresie wstrzyknięć insuliny, obsługi pompy, przyjmowania posiłków i monitorowania glikemii oraz wymóg opartego na zaufaniu związku pomiędzy dzieckiem a opiekunami.⁶³
• U matek silny stres, osłabienie więzi z dzieckiem oraz nastrój depresyjny,^64-67 tak jak w przypadku wielu innych chorób przewlekłych. ⁶⁸
• Nieprzewidywalne, nieregularne spożywanie posiłków oraz zróżnicowany poziom aktywności.
• Trudności w rozróżnieniu normalnego zachowania niemowlęcia od związanych z cukrzycą zmian nastroju (np. z powodu hipoglikemii).^64-67
• Wstrzyknięcia insuliny, kaniulacja żył oraz badanie glikemii postrzegane jako zadawanie bólu przez opiekunów.
• Częstsze występowanie hipoglikemii (p. rozdz. „Rozpoznawanie i leczenie hipoglikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę”). Niekiedy jeszcze bardziej szkodliwa jest długo utrzymująca się hiperglikemia, sprawą pierwszoplanową jest więc edukacja w zakresie jej zapobiegania, rozpoznawania i leczenia.^69,70
• Opieka nad dzieckiem chorym na cukrzycę w żłobku i przedszkolu. Istnieją sprzeczne dane dotyczące oddziaływania poprzez edukację na zachowanie dzieci w wieku przedszkolnym chorych na cukrzycę^64,68 oraz zależności wyników leczenia cukrzycy od samej edukacji. Rodzice wskazują jednak na znaczenie edukacji oraz neutralnego emocjonalnie wsparcia ze strony zespołu.^{24,25,40,61,65}

Dzieci w wieku szkolnym

• W tym wieku następuje dostosowywanie się do zmiany środowiska z domowego na szkolne, rozwój samooceny i relacji z rówieśnikami.^34,55
• Nauka i rozwijanie umiejętności wykonywania wstrzyknięć insuliny, obsługi pompy insulinowej i monitorowania glikemii.
• Stopniowe rozpoznawanie hipoglikemii i świadomość jej objawów.
• Coraz lepsze rozumienie istoty choroby i samokontroli.
• Dostosowanie leczenia cukrzycy do programów szkolnych, posiłków spożywanych w szkole, ćwiczeń fizycznych i zajęć sportowych.
• Włączenie monitorowania glikemii oraz wstrzyknięć insuliny do planu zajęć szkolnych.
• Uświadomienie rodzicom stopniowego rozwoju niezależności dziecka z postępującym przejmowaniem przez nie odpowiedzialności za różne sprawy, także leczenie.^1,63 Stwierdzono, że dzieci w wieku szkolnym wyrażały niezadowolenie, jeśli członkowie zespołu edukacyjnego pomijali je i rozmawiali tylko z rodzicami. Istnieją dowody, że dostosowane do wieku interwencje edukacyjne są skuteczne u dzieci i ich rodzin.^{17-20,23,25,71-74}

Młodzież*

• Akceptacja kluczowego znaczenia ciągłego zaangażowania rodziców przy równoczesnym promowaniu niezależności i odpowiedzialnej samokontroli dostosowanej do stopnia dojrzałości oraz poziomu zrozumienia u chorego.^72,74
• Uświadomienie, że przyswojenie w okresie młodzieńczym wiedzy na temat cukrzycy pozwala uzyskać większą skuteczność samokontroli i leczenia (kontrolę metaboliczną) w przyszłości, jakkolwiek zależność ta jest umiarkowanie silna.
• Omawianie problemów emocjonalnych oraz konfliktów związanych z grupą rówieśniczą.
• Omówienie monitorowania masy ciała i profilaktyki zaburzeń odżywiania.
• Uczenie strategii rozwiązywania problemów dotyczących błędów dietetycznych, chorób towarzyszących (w tym zakażeń – przyp. kons.), hipoglikemii, wahań glikemii wynikających z okresu dojrzewana czy z uprawianiu sportu, palenia tytoniu, spożywania alkoholu, przyjmowania narkotyków i związanych z seksualnością.
• Uzgodnienie planów, celów i priorytetów oraz upewnienie się, że podjęte przez nastolatka zadania są zrozumiałe, akceptowane i osiągalne. ⁷⁷
• Zrozumienie, że opuszczenie dawki insuliny nie jest rzadkim zjawiskiem. Należy wykorzystać okazję do dyskusji o tym problemie bez elementu osądzania.
• Opracowanie strategii przekazywania pacjentów pod opiekę ośrodków leczących dorosłych.⁷⁸

Podsumowanie

Dostosowana do wieku, wysokiej jakości zinstytucjonalizowana edukacja w cukrzycy powinna być dostępna dla wszystkich chorych na cukrzycę oraz ich rodziców/opiekunów, aby poprawić skuteczność nie tylko konwencjonalnego leczenia cukrzycy, ale także bardziej zaawansowanych technologicznie metod leczenia i samokontroli.

Konflikt interesów: K.L. otrzymywała wynagrodzenie z tytułu wykładów od Abbott, Bayer Vital, Lifescan, Lilly Deutschland, Menarini, Merck Serono, NovoNordisk, Roche diagnostics i Sanofi oraz wsparcie finansowe na badania od Menarini, NovoNordisk i Roche. T.D. otrzymywał wynagrodzenie z tytułu wykładów od NovoNordisk, Lilly, Sanofi, Medtronic, Biodel, Becton Dickinson, Boehringer i Roche. E.W. i P.G.F.S. nie zgłosili konfliktu interesów.

* Materiały źródłowe – p. rozdz. „Cukrzyca u młodzieży”