Załącznik

Wytyczne opieki w warunkach ograniczonych zasobów

Załącznik

Wytyczne opieki w warunkach ograniczonych zasobów

15.07.2016
Limited care guidance appendix. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (suppl. 20): 281–290

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: DPN – doustny płyn nawadniający

Definicja, epidemiologia i klasyfikacja cukrzycy u dzieci i młodzieżya

• Jeżeli nie jest możliwe oznaczanie stężenia glukozy we krwi, to w razie występowania objawów klinicznych, cukrzycę można rozpoznać tymczasowo na podstawie stwierdzenia dużego stężenia glukozy i obecności związków ketonowych w moczu.
• W regionach geograficznych, w których zapadalność na cukrzycę typu 1 jest mała, personel medyczny powinien pamiętać, że pierwszą manifestacją choroby częściej jest cukrzycowa kwasica ketonowa, ze względu na pomijanie cukrzycy w diagnostyce różnicowej.
• W diagnostyce należy rozważyć inne typy cukrzycy, jeżeli:
– w wywiadzie rodzinnym stwierdza się cukrzycę o autosomalnie dominującym typie dziedziczenia
– stwierdza się dodatkowe zaburzenia, takie jak głuchota, zanik nerwu wzrokowego, cechy genetycznych zespołów chorobowych
– stwierdza się wyraźną oporność na insulinę oraz rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans)
– przerwanie insulinoterapii na dłuższy czas nie doprowadza do kwasicy ketonowej
– wywiad potwierdza przyjmowanie leków toksycznych dla komórek ß wysp trzustkowych lub powodujących insulinooporność.
• Badania molekularne mogą pomóc w ustaleniu rozpoznania i wyborze metody leczenia u dzieci z podejrzeniem cukrzycy monogenowej. Badania genetyczne należy rozważyć u wszystkich dzieci, u których objawy cukrzycy pojawiły się przed ukończeniem 6. miesiąca życia, ponieważ są one bezpłatne, a rozpoznanie może mieć istotny wpływ na leczenie.

Fazy cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieżyb

• Dziecko ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 należy objąć opieką w ośrodku posiadającym największe doświadczenie.
• U chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą konieczne może być rozpoczęcie leczenia insuliną jeszcze przed przekazaniem pacjenta do ośrodka referencyjnego.
• W razie podejrzenia cukrzycy można zastosować glukometr do przyłóżkowego pomiaru glikemii, jednak w przypadku stwierdzenia dużego stężenia glukozy, wynik należy w miarę możliwości zweryfikować metodami laboratoryjnymi.
• Personel medyczny powinien wiedzieć, że do tej pory nie dysponujemy interwencją o udowodnionej skuteczności w zapobieganiu lub opóźnieniu ujawnienia się cukrzycy typu 1.
• Dzieci chore na cukrzycę typu 1 i ich rodziców należy poinformować, że faza remisji jest przejściowa i nie oznacza całkowitego ustąpienia choroby.

Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzieżyc

Wstępne leczenie cukrzycy typu 2 należy dostosować do rodzaju objawów i ich ciężkości, w tym wyniku oceny pod kątem cukrzycowej kwasicy ketonowej, którą należy odpowiednio leczyć. Domowe pomiary glikemii należy przeprowadzać w sposób odpowiedni do warunków klinicznych i w ramach dostępnych środków oraz możliwości. Należy podkreślić rolę zdrowej diety i zdrowego stylu życia, a na początkowym etapie choroby – jeżeli nie jest konieczne leczenie insuliną – lekiem z wyboru jest metformina. Podczas każdej wizyty należy mierzyć ciśnienie tętnicze. W chwili rozpoznania cukrzycy, a następnie – w miarę możliwości – co roku należy także oceniać inne powikłania, takie jak albuminuria, retinopatia, dyslipidemia, niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby (NAFLD) i zespół wielotorbielowatych jajników (PCOS).
Podstawą leczenia cukrzycy typu 2 jest zmiana stylu życia, skupiająca się na zdrowiej diecie i zwiększonej aktywności fizycznej. Należy zadbać, aby zmiana stylu życia uwzględniała warunki kulturowe, w jakich żyje pacjent. W leczeniu farmakologicznym postępowaniem z wyboru jest stosowanie metforminy i – w razie konieczności – insuliny podstawowej (również NPH). Oba te leki są względnie niedrogie i szeroko dostępne. Ogólne wytyczne opieki nad młodzieżą chorą na cukrzycę typu 2 należy stosować również na obszarach, na których zasoby systemu ochrony zdrowia i możliwości opieki są ograniczone.

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy monogenowej u dzieci i młodzieżyd

• Cukrzyca monogenowa występuje rzadko, stanowi około 1–4% przypadków cukrzycy u dzieci. Jednak ten typ choroby należy podejrzewać, gdy:
– cukrzyca ujawnia się w 1. roku życia, a zwłaszcza przed ukończeniem 6. miesiąca życia
– nie stwierdza się ketozy w momencie rozpoznania cukrzycy lub w dalszym jej przebiegu w trakcie wystąpienia dodatkowej choroby
– zachowana jest funkcja komórek ß wysp trzustki, a 3–5 lat po rozpoznaniu cukrzycy utrzymuje się małe zapotrzebowanie na insulinę
– występują zaburzenia słuchu, wzroku lub upośledzenie czynności nerek; w szczególności należy podejrzewać cukrzycę mitochondrialną, jeżeli cukrzyca współistnieje z głuchotą czuciowo-odbiorczą dziedziczoną ze strony matki
– w wywiadzie stwierdza się cukrzycę u rodzica lub cukrzycę niezwiązaną z autoimmunizacją u innego krewnego.
• Przemijającą cukrzycę noworodków na ogół rozpoznaje się w pierwszym tygodniu życia, a choroba ustępuje około 12. tygodnia życia.
• W około połowie przypadków cukrzycy rozpoznanej w wieku niemowlęcym (utrwalona cukrzyca noworodków [PNM lub cukrzyca monogenowa u niemowląt]) konieczne jest leczenie przez całe życie w celu kontroli hiperglikemii.
• Wykonanie badań genetycznych należy rozważyć u wszystkich dzieci, u których objawy cukrzycy pojawią się przed ukończeniem 6. miesiąca życia, ponieważ są one bezpłatne, a trafne rozpoznanie może mieć istotny wpływ na decyzje dotyczące leczenia.
• Badania molekularne mogą pomóc w ustaleniu precyzyjnego rozpoznania i wyborze metody leczenia u dzieci z podejrzeniem cukrzycy monogenowej. Ponieważ koszt takich testów jest duży, należy je ograniczyć tylko do tych pacjentów, u których istnieje większe prawdopodobieństwo uzyskania dodatniego wyniku na podstawie obrazu klinicznego.
• U chorych z objawami cukrzycy o autosomalnie dominującym typie dziedziczenia w pierwszej kolejności należy rozważyć MODY związaną z mutacją HNF1A.
• Wyniki badań genetycznych należy przedstawić rodzinie w sposób zrozumiały i jednoznaczny, ponieważ mogą one mieć istotny wpływ na postępowanie kliniczne. (E)
• Niektóre postaci cukrzycy monogenowej poddają się leczeniu pochodnymi sulfonylomocznika, na przykład MODY związana z mutacją HNF1A i HNF-4α oraz wiele przypadków utrwalonej cukrzycy noworodków (mutacje Kir6.2).
• Łagodna hiperglikemia na czczo wynikająca z niedoboru glukokinazy zwykle nie ma u dzieci charakteru postępującego, lecz w okresie ciąży może być konieczne leczenie insuliną.

Postępowanie w cukrzycy wtórnej do mukowiscydozy u dzieci i młodzieżye

Jeżeli nie są dostępne analogi insuliny, w leczeniu cukrzycy wtórnej do mukowiscydozy (CFRD) można zastosować insulinę NPH (np. Humulin N, Protaphane, Novolin N, Insulatard, Isophane itp.) i krótko działającą (rozpuszczalną), dbając jednak o to, aby nie doszło do późnej hipoglikemii poposiłkowej. Jeden z możliwych schematów leczenia chorego spożywającego w ciągu dnia 3 posiłki i 3 przekąski obejmuje podanie insuliny NPH na noc oraz insuliny krótko działającej przed śniadaniem, obiadem i kolacją.

Edukacja dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęf

Poniżej przedstawiono zalecenia postępowania w warunkach ograniczonych zasobów.
• Wszystkie dzieci i młodzi ludzie chorzy na cukrzycę oraz ich opiekunowie mają prawo do podstawowej edukacji oraz szkolenia w zakresie umiejętności praktycznych, co pozwoli im przejść przez początek choroby bezpiecznie i z sukcesem.
• Edukację wstępną należy rozpocząć jak najszybciej po rozpoznaniu cukrzycy, powinna ona obejmować bezpośrednie szkolenie oparte na solidnej wiedzy oraz praktyczny instruktaż w zakresie samodzielnej kontroli cukrzycy (p. załącznik). W dalszej kolejności należy wprowadzić stopniowaną edukację z wykorzystaniem
– w miarę możliwości – wykresów, rysunków, pisemnych wskazówek, broszur i innych środków wizualnych odpowiednich do wieku dzieci, ich dojrzałości i warunków środowiskowych.
• Edukację na temat cukrzycy powinna prowadzić osoba z doświadczeniem i kompetencjami w dziedzinie leczenia cukrzycy u dzieci.
• Odpowiednio dostosowana do wszystkich poziomów wiekowych edukacja na temat cukrzycy powinna się koncentrować na potrzebach i poziomie pojmowania zarówno dzieci, jak i ich rodziców lub opiekunów.
• Największą skuteczność w edukacji na temat cukrzycy osiąga się, koncentrując ją wokół samodzielnej kontroli cukrzycy i orientując na dzieci oraz rodziców.

Opieka ambulatoryjna nad dziećmi i młodzieżą chorymi na cukrzycęg

Poziom opieki specjalistycznej dostępnej dla dzieci chorych na cukrzycę jest bardzo nierówny, do czego przyczyniają się różne czynniki w różnych regionach świata – od znacznej nierównowagi w rozwoju geograficznym, gospodarczym i naukowym, do dyskryminacji ze względu na płeć. Ograniczony dostęp do insuliny, żywności i zaopatrzenia, ograniczony dostęp do opieki medycznej, obciążenia finansowe, brak stabilności psychospołecznej i szkodliwe przekonania na temat zdrowia mogą skutkować niedostateczną opieką nad dziećmi chorymi na cukrzycę.
Dostęp do opieki zdrowotnej może stanowić duży problem dla dzieci żyjących w ubóstwie, zwłaszcza pochodzących z krajów rozwijających się.
Powszechny jest brak personelu mającego doświadczenie w leczeniu cukrzycy. Dla przykładu, w gęsto zaludnionej Etiopii jeden endokrynolog dziecięcy przypada na ponad 40 milionów dzieci. Brak świadomości, że pacjent może chorować na cukrzycę, może skutkować zgonem chorego jeszcze przed rozpoznaniem cukrzycy lub wkrótce po diagnozie. Może temu zapobiec edukacja personelu opieki zdrowotnej i coraz większa świadomość tego, że na cukrzycę mogą chorować również dzieci. Poza tym rodzinom chorych można pomóc w nawiązaniu wzajemnych kontaktów, co ułatwi wzajemne wsparcie i edukację. Osobisty dostęp do zespołu diabetologicznego, jaki opisano w głównej części wytycznych, może być niemożliwy, jednak lekarze i inni specjaliści zajmujący się dziećmi chorymi na cukrzycę i ich rodzinami powinni zapewnić edukację na temat samodzielnej kontroli cukrzycy i regularnie nadzorować jej efekty. Komunikacja między wizytami może w większym stopniu opierać się na rozmowach telefonicznych. Pielęgniarki środowiskowe (lub podobni pracownicy socjalni) mogą stanowić przedłużenie specjalistycznego zespołu diabetologicznego, spotykając się z rodzinami i rozpoznając obszary wymagające uwagi poza kontekstem formalnych wizyt kontrolnych chorego.
U wszystkich dzieci chorych na cukrzycę nie do przecenienia jest znaczenie zagwarantowania im „właściwego startu” z jasnym, pozytywnym przesłaniem, wsparciem i poradą. Edukacja oraz zachęcająca do działania dyskusja nad powszechnymi problemami i wyzwaniami, jakie stanowi samodzielna kontrola cukrzycy, mogą zmniejszyć ryzyko późniejszego wystąpienia takich problemów, a także pomóc zlikwidować bariery komunikacyjne w dyskusji o nich. Leczenie cukrzycy wymaga dużych nakładów finansowych. Ustalony od momentu rozpoznania choroby schemat leczenia należy dostosować do poziomu finansowego i wykształcenia rodziny. Ponad połowa światowej populacji żyje w niedostatku lub skrajnym ubóstwie. Długotrwałe i drogie leczenie niejednokrotnie nie leży w zakresie możliwości finansowych nawet osób mieszkających w miastach, ze względu na brak lub ograniczony dostęp do podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Koszty leczenia cukrzycy są zbyt duże dla dzieci i rodzin pozostających bez zewnętrznego wsparcia. Przykładowo, według badania nad czynnikami związanymi z cukrzycową kwasicą ketonową w Etiopii, gdzie mediana miesięcznych dochodów wynosi 37 dolarów, koszty insuliny (6 dolarów za fiolkę), oznaczenia glikemii (2 dolary za test), HbA1c (13 dolarów), stwarzają ogromny problem. Kiedy koszty ponosi rodzina, należy poszukiwać możliwości ich obniżenia, na przykład poprzez zastosowanie raczej insuliny konwencjonalnej niż jej analogów oraz strzykawek zamiast penów; powtórne używanie strzykawek i lancetów z zachowaniem ostrożności, glukometry z tanimi paskami, pozyskiwanie materiałów od ofiarodawców itp.
Dostępność insuliny i akcesoriów do samokontroli cukrzycy, takich jak glukometry czy paski do oznaczania stężenia glukozy i związków ketonowych, może być ograniczona, szczególnie na terenach odległych od dużych miast. Jeśli rodziny udają się do miejskich ośrodków na konsultacje, warto je zachęcić, by przy tej okazji zaopatrzyły się w odpowiednią ilość insuliny i innych środków.
Ważne jest także zwrócenie uwagi na kwestie praktyczne w domowej kontroli glikemii. Sprawdzanie stężenia glukozy we krwi i podawanie insuliny kilka razy dziennie prowadzi niestety do regularnego pozostawiania po sobie ogromnej liczby ostrych przedmiotów (igieł i lancetów). Rodziny należy więc poinstruować, w jaki sposób bezpiecznie pozbywać się tych odpadów oraz często im o tym przypominać. Można to robić w różny sposób, zależnie od miejscowych warunków. Jeśli nie ma innego wyjścia, można poprosić rodziców, aby zbierali wszystkie ostre przedmioty do metalowego lub plastikowego pojemnika o grubych ściankach (np. do butelki po szamponie) i odnosili je do ośrodka zdrowia przy okazji każdej wizyty w celu bezpiecznej utylizacji. Insuliny nie należy przechowywać w zbyt wysokich lub niskich temperaturach. Po zakupie insuliny rodzinę należy koniecznie poinformować o warunkach jej przewożenia i przechowywania. Podczas podróży bezpiecznie jest przechowywać insulinę w przenośnej przewlelodówce, chłodzącym etui lub w termosie z kilkoma kostkami lodu (ilość lodu należy dostosować do temperatury powietrza i odległości do przebycia, tak aby nie dopuścić do jej przegrzania lub zamarznięcia). Przypadkowo zamrożona insulina nadaje się wyłącznie do utylizacji. Z drugiej strony jej skuteczność maleje, gdy jest narażona na wysoką temperaturę otoczenia: przy temperaturze 32–37oC utrata skuteczności zaczyna się po 3 tygodniach, natomiast przy temperaturze 25–26oC skuteczność utrzymuje się do 4 tygodni. Na obszarach z temperaturą powietrza dochodzącą do 45–48oC, gdy niemożliwe jest przechowywanie insuliny w lodówce, można ją bezpiecznie przechowywać w lokalnie stosowanych urządzeniach chłodzących (p. ryc.), dzięki którym można utrzymać temperaturę 25–26oC.19,20 Nawet w bardzo gorącym klimacie skuteczność insuliny można zachować przez 2–4 tygodnie, przechowując ją zanurzoną w wodzie w glinianym naczyniu, lecz świadomość tego faktu nie jest powszechna. Czynniki te często są lekceważone, co może wpływać na niedostateczną kontrolę glikemii.
W niektórych regionach świata występują kłopoty z zaopatrzeniem w żywność i nie wszystkie dzieci mają codziennie dostęp do jedzenia. W takich sytuacjach bardzo przydatny staje się schemat wielokrotnych wstrzyknięć z modyfikowanymi dawkami insuliny podstawowej. Dziecko może przyjmować małe dawki insuliny NPH raz lub dwa razy dziennie, a dodatkowo insulinę krótko działającą (tylko gdy przyjmuje pożywienie) w dawce zależnej od ilości spożytego pokarmu. Dieta w rodzinach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym może zawierać dużo tłuszczów, tłuszczów trans, soli i przetworzonych węglowodanów, o niewielkiej zawartości błonnika. Rodziców należy zachęcać do używania produktów pełnoziarnistych, na przykład ryżu częściowo polerowanego zamiast białego, chleba wypiekanego w domu zamiast kupowanego w sklepie, mleka i produktów mlecznych o małej zawartości tłuszczu (zwykle tańszych od pełnotłustych), sałatek zamiast warzyw smażonych na oleju, świeżych owoców, a także pieczonych, a nie smażonych na głębokim tłuszczu, przekąsek. Takie produkty są często mniej atrakcyjne od natrętnie reklamowanych słodzonych (lub dietetycznych) napojów i chipsów. W takich przy padkach konieczna może być intensywna edukacja i pomysłowość.
Międzynarodowe programy pomocowe, takie jak Life for a Child, mogą w pewnym zakresie złagodzić niedostatki zaopatrzenia, a stabilność i spójność w zapewnieniu takiej pomocy są niezbędne. W Bangladeszu wykazano, że publiczne działania prozdrowotne mogą przynieść istotną poprawę kontroli cukrzycy, jednak możliwości obniżania kosztów są często lekceważone przez personel służby zdrowia, korporacje i rząd.
W edukacji na temat cukrzycy zwykle stosuje się materiały pisane i obliczenia dawek insuliny zapisywane cyframi. Gdy dzieci i ich opiekunowie nie mają dobrze rozwiniętej umiejętności czytania i liczenia, konieczne jest zastosowanie innych metod. Na przykład większość Etiopczyków nie ma żadnego wykształcenia lub jest bardzo słabo wykształcona, a kobiety są gorzej wykształcone od mężczyzn. To jednak kobiety zwykle zajmują się dziećmi chorymi na cukrzycę, a ich gorsze wykształcenie przekłada się na niższą jakość opieki. Nawet stosunkowo proste czynności, jak odczytywanie i notowanie wartości glikemii i dawek insuliny może stanowić problem. Rodzinom niepotrafiącym czytać koniecznie należy zatem zapewnić obrazkowe materiały edukacyjne i proste instrukcje. Można stosować nowatorskie metody, takie jak nauczenie matek lub dzieci rysowania cyfr, jeżeli nie potrafią ich zapisać, oznakowanie strzykawek (oklejenie kolorową taśmą w celu zaznaczenia dawkowania) oraz wykorzystanie kodu barwnego do oznaczenia dawek insuliny w zależności od tego, jak wynik pomiaru stężenia glukozy ma się do docelowego zakresu wartości. Podobny problem dotyczy wielości języków i dialektów – materiały edukacyjne i instrukcje mogą nie być dostępne w miejscowym języku. W takich sytuacjach nieocenione stają się ewentualne grupy samopomocy.
Ubóstwo znacząco zwiększa bezbronność, ponieważ zazwyczaj wiąże się z analfabetyzmem i niskim poziom wykształcenia, izolacją społeczną, brakiem lub niewielką gwarancją zdobycia i utrzymania pracy zarobkowej oraz niedostatecznym dostępem do opieki zdrowotnej i wsparcia ze strony odpowiednich instytucji. W wielu krajach wydatki ubogich rodzin związane z leczeniem przewlekłej choroby mogą jeszcze bardziej pobłębiać ich ubóstwo. Rodziny te są także bardziej narażone na dyskryminację. Dzieci z takich rodzin mają tendencję do słabej kontroli glikemii, a zatem są narażone na większe ryzyko ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy. W tej grupie obserwuje się także większą umieralność. To z kolei ma negatywny wpływ na możliwości zatrudnienia, dochody, koszty opieki i jakość życia. W skrajnych przypadkach podawanie insuliny może zostać wstrzymane w wyniku presji finansowej lub dyskryminacji ze względu na płeć.
Do dobrych stron omawianej kwestii można zaliczyć to, że w wielu krajach rozwijających się istnieją mocne więzi rodzinne, dlatego wsparcia można oczekiwać od dalszej rodziny lub społeczności. Stosowanie się do procedur może faktycznie ułatwiać społeczny nawyk podporządkowywania się instrukcjom. Można ograniczyć dostępność „śmieciowego jedzenia”, a bardziej rozwinąć aktywność fizyczną. Nawiązanie opartych na zaufaniu relacji popartych częstymi kontaktami powinno dać szansę na określenie możliwości i celów dla dzieci i ich rodzin. Takie podejście ułatwi im osiągnięcie sukcesu w kontrolowaniu glikemii.

Rycina. Tytuł ryciny

(kliknij, by powiększyć)


Ocena i monitorowanie kontroli glikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęh

• W sytuacji, kiedy przyczyną niedostatecznego poziomu opieki jest brak środków niezbędnych do leczenia, takich jak insulina, sprzęt do monitorowania glikemii i pomiaru HbA1c, cele oceny i monitorowania glikemii u dzieci chorych na cukrzycę można zmodyfikować zgodnie z lokalnie dopuszczalnymi standardami.
• Należy podjąć wszelkie działania zmierzające do modyfikacji tych celów w kierunku poprawy jakości opieki.
• Koszty monitorowania glikemii są bardzo duże, a w wielu krajach ich poziom, w porównaniu z kosztami życia codziennego, czyni tę procedurę niedostępną.
• Wszystkie ośrodki leczące młodych chorych na cukrzycę powinny naciskać na odpowiednie władze krajowe i regionalne oraz świadczeniodawców opieki zdrowotnej, aby podmioty te zapewniły dzieciom i nastolatkom chorym na cukrzycę odpowiedni dostęp do glukometrów.
• Wykonywanie pomiarów 3–4-krotnie w ciągu doby przez kilka dni w tygodniu może dostarczyć więcej informacji niż pomiar 1 raz na dobę.
• Pomysłowe wykorzystanie samokontrolii glikemii (SMBG) w celu wykonania profilu glikemii w typowym dniu może pomóc w modyfikacji dawek insuliny, na przykład oznaczenie glikemii przed standardowym posiłkiem i po nim może pomóc w ustaleniu dawki bolusa posiłkowego tylko dzięki 2 dodatkowym pomiarom na dobę.
W ten sposób w ciągu kolejnych tygodni można oceniać inne posiłki.
• Inna opcja to monitorowanie obecności glukozy w moczu (glukozurii), jeżeli istotną kwestią jest koszt oznaczeń. Pomiary te dostarczają ważnych, lecz innych informacji niż SMBG. Glukozuria odzwierciedla wartości glikemii z poprzednich kilku godzin i zależy od progu nerkowego dla glukozy, który u dzieci wynosi około 180–200 mg/dl (10–11 mmol/l).
Do wad monitorowania glukozurii należą:
– niedokładna korelacja ze stężeniem glukozy we krwi
– brak możliwości wykrywania hipoglikemii lub monitorowania odpowiedzi na leczenie hipoglikemii
– mniejsza wartość jako narzędzia edukacyjnego identyfikującego wzorzec glikemii oraz nieprzydatność w przełomach hiperglikemicznych z powodu czasu upływającego od ustępowania przełomu do pojawienia się glukozy w moczu.

Cel

• Nieobecność glukozy w moczu w jak największej liczbie oznaczeń jaka tylko jest możliwa bez częstych lub ciężkich epizodów hipoglikemii.

Testy

• Testy paskowe z oksydazą glukozy są stosunkowo tanie, wygodne i bezpieczne • Niekiedy stosuje się testy wykorzystujące nieswoiste substancje redukujące, takie jak tabletki Clinitest lub test Benedicta. Są one mniej wygodne w użyciu oraz potencjalnie niebezpieczne w razie kontaktu aktywnych chemicznie składników ze skórą, błoną śluzową przełyku lub przewodu pokarmowego. • Częstość oznaczeń HbA1c zależy od lokalnych warunków i możliwości (wyposażenia i jego dostępności), jednak u każdego dziecka powinno się wykonać przynajmniej jedno oznaczenie w ciągu roku. • U nastolatków chorych na cukrzycę typu 2 o stabilnym przebiegu należy wykonać co najmniej jedno oznaczenie HbA1c w ciągu roku lub częściej, jeżeli występują objawy niekontrolowanej cukrzycy, ponieważ u młodzieży konieczność zastosowania insulinoterapii może się pojawić szybciej niż u chorych dorosłych.

Insulinoterapia u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęi

• Chorym należy zapewnić insulinę w wystarczającej ilości, jednolitą pod względem jakości i rodzaju.
• Insulinę należy podawać z fiolki strzykawką (lub za pomocą penów, jeśli są dostępne).
• Zasady dotyczące stosowania insuliny (w tym pomoc ze strony specjalistycznego personelu medycznego) są takie same, jak w przypadku opieki na optymalnym poziomie, jednak satysfakcjonującą kontrolę glikemii można także osiągnąć, stosując insulinę NPH i krótko działającą.
• Insulinę krótko działającą i insulinę NPH można mieszać w tej samej strzykawce, można je podawać jako gotową mieszaninę insulin lub w osobnych wstrzyknięciach.
• Preferuje się schemat intensywnej insulinoterapii z użyciem insuliny podstawowej NPH i krótko działającej, a nie gotowych mieszanek insulinowych. W większości przypadków insulinę NPH należy podawać 2 razy/24 h, dodatkowo należy stosować insulinę krótko działającą 2–4 razy/24 h w zależności od przyjmowanej ilości węglowodanów.
• Gotowe mieszanki insulinowe mogą być wygodne (ze względu na mniejszą liczbę wkłuć), ograniczają jednak dostosowanie dawki do indywidualnych potrzeb chorego. Ich stosowanie może być trudne, gdy chory nie może przyjmować regularnie posiłków.
• Zasady przechowywania insuliny są takie same, jak w wytycznych opieki na optymalnym poziomie.
• W gorącym klimacie, jeśli nie ma możliwości korzystania z lodówki, pomocne w utrzymaniu aktywności insuliny jest umieszczanie jej wewnątrz chłodzących słojów lub ceramicznych dzbanów (tzw. matka) albo owinięcie zwojem wilgotnych, chłodnych tkanin.
• U dzieci stosujących małe dawki insuliny należy wybierać wkłady z insuliną o pojemności 3 ml zamiast ampułek o pojemności 10 ml, aby zapobiegać marnowaniu insuliny.

Postępowanie żywieniowe u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęj

• Dzieci i młodzież chorzy na cukrzycę powinni spożywać zróżnicowane zdrowe produkty w ilościach odpowiednich do wieku, fazy wzrastania i zapotrzebowania energetycznego.
• Monitorowanie wzrastania jest niezbędnym elementem opieki nad chorym na cukrzycę. Nieoczekiwane zmniejszenie masy ciała lub brak odpowiedniego przyrostu może wskazywać na: (1) chorobę (zakażenie, celiakia), (2) pomijanie dawek insuliny, (3) zaburzenia odżywiania lub (4) problemy związane z bezpieczeństwem żywności.
• Chory powinien mieć dostęp do dietetyka mającego doświadczenie w żywieniu dzieci, który przeszkoli pacjenta w momencie rozpoznania cukrzycy oraz na regularnych wizytach kontrolnych. Taka osoba powinna należeć do zespołu leczącego chorych na cukrzycę.
• Porady żywieniowe należy dostosować do tradycji kulturowej oraz zwyczajów etnicznych i rodzinnych, a także do potrzeb poznawczych i psychospołecznych każdego dziecka. Jeżeli jest to możliwe, szkoleniem należy objąć wszystkich istotnych członków rodziny.
• Dawki insuliny podawane w porze posiłków należy dostosować do zawartości węglowodanów w spożywanych produktach. Insulinę należy podawać przed posiłkiem. Alternatywnie, w przypadku stosowania stałych modeli insulinoterapii konieczne jest konsekwentne spożywanie określonej ilości węglowodanów odpowiedniej do rodzaju insuliny i pory jej podawania. Takie postępowanie należy regularnie oceniać w celu uwzględnienia zmian łaknienia, dostępności pożywienia i aktywności fizycznej.
• Należy unikać ograniczenia zawartości węglowodanów do <45% całkowitego zapotrzebowania energetycznego w ciągu doby, ponieważ może to prowadzić do upośledzenia wzrastania (szczegółowe informacje podano w rozdziale dotyczącym postępowania żywieniowego [p. s. 161–183 – przyp. red.]).
• Aby odpowiednio dopasować spożycie węglowodanów do profilu insuliny, ilość węglowodanów można wyrażać w gramach, za pomocą porcji lub wymienników. W wielu krajach dostępne są różne narzędzia wspomagające personel medyczny i rodziny pacjentów w obliczaniu ilości węglowodanów.
• Należy omówić metody zapobiegania i leczenia hipoglikemii, szczególnie podczas wysiłku fizycznego i po jego zakończeniu.
• Ogólną zasadą jest unikanie napojów zawierających dużą ilość cukru oraz produktów o dużej zawartości tłuszczów nasyconych.
• Jeżeli z powodu ograniczeń finansowych chory spożywa zbyt małe i nieregularne posiłki, jest to dodatkowym problemem, który należy otwarcie przedyskutować i rozwiązać.

Cukrzycowa kwasica ketonowa i stan hiperglikemiczno-hiperosmolalnyk

Należy zapewnić dostęp do pisemnych wytycznych postępowania w cukrzycowej kwasicy ketonowej u dzieci. Zasady postępowania:
• Zważ dziecko.
• Chorym z niedoborem płynów, bez objawów wstrząsu, natychmiast podaj wlew 0,9% roztworu NaCl w objętości 10 ml/kg mc. w ciągu 1–2 h. W razie konieczności wlew można powtórzyć w celu utrzymania stabilnego krążenia obwodowego. Zasady dalszego uzupełniania niedoboru płynów i zapewnienia podstawowego zapotrzebowania na płyny podano w tabeli. Jeżeli uzyskanie dostępu dożylnego u chorego z odwodnieniem ciężkiego stopnia nie jest możliwe, należy rozważyć podawanie płynów do jamy szpikowej.
• Płyny: uzupełnij niedobór płynów 0,9% roztworem NaCl co najmniej przez 4–6 h, a następnie roztworem o osmolarności ≥0,45% roztworu NaCl.
• Sód: zwiększ zawartość sodu w podawanych płynach, jeżeli jego stężenie w surowicy jest małe i nie zwiększa się adekwatnie do zmniejszania się stężenia glukozy w osoczu.
• Potas: jeżeli pacjent może przyjmować płyny i insulinę dożylnie, lecz potas jest niedostępny, podaj insulinę w bolusie po godzinie terapii płynowej w dawce 0,1 j./kg mc. (0,05 j./kg mc. u dzieci w wieku <5 lat), a następnie zorganizuj pilny transport dziecka do ośrodka, w którym można podać potas. Jeżeli szybkie oznaczenie stężenia potasu w surowicy jest niemożliwe, pomocne może być wykonanie EKG w celu oceny, czy u dziecka występuje hiper- lub hipokaliemia. Wydłużenie odstępu PR, spłaszczenie i odwrócenie załamka T, obniżenie ST, wyraźny załamek U, ewidentne wydłużenie odstępu QT (z uwagi na połączenie załamków T i U) wskazuje na hipokaliemię. Wysokie, szpiczaste, symetryczne załamki T są pierwszym objawem hiperkaliemii.
• Insulina: Nie podawaj insuliny dożylnie, jeżeli nie można oznaczać glikemii przynajmniej co 2 h. Jeżeli nie jest możliwe podawanie insuliny dożylnie we wlewie ciągłym, należy podać domięśniowo insulinę krótko działającą (neutralną) lub szybko działający analog insuliny (insulina lispro, aspart lub glulizyna) w dawce 0,1 j./kg mc. (0,05 j./kg mc. w wieku <5 lat) co 1–2 h do czasu poprawy perfuzji tkanek. Następnie należy przejść na podskórne podawanie insuliny krótko działającej (neutralnej) lub analogu szybko działającego w tych samych dawkach co 1–2 h. U osób z niepowikłaną cukrzycową kwasicą ketonową takie postępowanie może być równie skuteczne, jak podawanie insuliny krótko działającej we wlewie dożylnym.
• Jeżeli stężenie glukozy zmniejszy się <250 mg/dl (14 mmol/l), podaj doustnie płyny zawierające glukozę i rozważ zmniejszanie podskórnej dawki insuliny z 0,1 do 0,05 j./kg mc. (lub z 0,05 do 0,025 j./kg mc.) co 1–2 h. Do czasu ustąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej staraj się utrzymać glikemię na poziomie około 200 mg/dl (11 mmol/l).
• Płyny podawane dożylnie: jeżeli nie jest możliwe podawanie płynów dożylnie, zorganizuj pilnie transport do ośrodka mogącego zapewnić takie leczenie. Podanie insuliny przed rozpoczęciem leczenia płynami może doprowadzić do wstrząsu oraz zwiększyć ryzyko hipokaliemii i obrzęku mózgu.
• Podawaj doustny płyn nawadniający (DPN) małymi łykami (lub małe ilości strzykawką) tak często, jak to możliwe, nieprowokując wymiotów. Jeżeli wymioty nie wystąpią w ciągu 1–2 h, podawaj DPN w tempie 5 ml/kg mc./h.
• W niektórych przypadkach możliwe jest wprowadzenie zgłębnika do żołądka i powolne nawadnianie DPN w tempie 5 ml/kg mc./h.
• Jeżeli DPN nie jest dostępny, pewną ilość potasu można dostarczyć, podając sok owocowy i wodę kokosową.
• Transport: jeżeli transport chorego nie jest możliwy (np. na skutek blokady dróg), podaj płyny doustnie (jak opisano wyżej) oraz insulinę podskórnie w dawce 0,1–0,05 j./kg mc. co 1–2 h. Zmniejszanie się ketonurii wskazuje na ustępowanie kwasicy.
• Badania laboratoryjne: cogodzinna kontrola glikemii może być niemożliwa. Należy podjąć próbę oznaczania glikemii przynajmniej co 4 h. Jeżeli nie jest możliwa ocena równowagi kwasowo-zasadowej, rozpoznanie cukrzycowej kwasicy ketonowej można potwierdzić poprzez przyłóżkowe oznaczenie we krwi stężenia kwasu ß-hydroksymasłowego (≥3 mmol/l) oraz glukozy (>200 mg/dl [11,1 mmol/l]), a także wykorzystać te pomiary do monitorowania odpowiedzi na leczenie.
W tabeli podano objętość płynów zalecanych do zaspokojenia zapotrzebowania podstawowego oraz wyrównywania niedoboru w przeliczeniu na 24 godziny i na godzinę w zależności od masy ciała. Po wstępnej resuscytacji płynowej, zakładając 10% odwodnienie, całkowitą ilość płynów należy podać w ciągu 48 godzin. Płyny podane doustnie (po poprawie stanu pacjenta) należy odjąć od tych wartości. Dla masy ciała >32 kg objętość tak zmodyfikowano, aby nie przekraczać 2-krotnej wartości podstawowego tempa podawania płynów.
Przykład: 6-letni chłopiec o masie ciała 20 kg otrzyma 10 ml/kg mc. (200 ml) w ciągu pierwszych 1–2 h, a następnie 93 ml/h lub całkowitą objętość 2230 ml/24 h w ciągu 48 h.

Rycina. Tytuł ryciny

(kliknij, by powiększyć)


Rozpoznawanie i leczenie hipoglikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęl

Wiele regionów na świecie (np. Afryka) dotknęły problemy, które istotnie utrudniają leczenie hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę typu 1. Ważnym czynnikiem ryzyka są nieregularne posiłki lub spożywanie niedostatecznej ilości pokarmów. Dziecko, które otrzymało przepisaną dawkę insuliny, może nagle nie mieć dostępu do jedzenia lub otrzymać mniejsze porcje, przy których ilość podanej insuliny będzie zbyt duża. Wiele dzieci, zarówno chorujących, jak i niechorujących na cukrzycę, kładzie się spać, odczuwając głód, dlatego nocna hipoglikemia jest częstym zjawiskiem. W wielu przypadkach glikemię kontroluje się 1 lub 2 razy na dobę. W efekcie u dziecka chorego na cukrzycę nie ma możliwości natychmiastowej kontroli glikemii w razie pojawienia się objawów wskazujących na hipoglikemię. W każdym przypadku nowo rozpoznanej cukrzycy u dziecka, zanim wypisze się je ze szpitala, należy obowiązkowo przeszkolić pacjenta i jego opiekunów w rozpoznawaniu objawów hipoglikemii. Z powyższych względów ciężka hipoglikemia występuje znacznie częściej niż jest to podawane w piśmiennictwie.
Leczenie hipoglikemii jest szczególne trudne w warunkach ograniczonego dostępu do opieki medycznej. Glukagon nie jest bezpośrednio dostępny, a jego koszt może stanowić barierę nie do przekroczenia. W niektórych krajach można stosować małe saszetki zawierające 75 g glukozy w postaci proszku. Dobrą alternatywą jest miód, ale jego dostępność także bywa ograniczona. Inną opcją są produkty z cukru trzcinowego, do których można dodać sacharozę.
Jeżeli dziecko jest nieprzytomne i wymaga hospitalizacji, zwykle stosuje się leczenie empiryczne ze względu na brak glukometrów i pasków niezbędnych do potwierdzenia hipoglikemii oraz konieczność natychmiastowego rozpoczęcia terapii.
W większości przypadków dostępny jest roztwór 5% glukozy w wodzie lub soli fizjologicznej i personel służby zdrowia zachęca się do stosowania takich płynów. Czasami dysponuje się jedynie 0,9% roztworem NaCl i 50% roztworem glukozy – w takiej sytuacji zaleca się rozcieńczenie roztworu zamiast wielokrotnego podawania bolusów. W celu uzyskania 5% roztworu glukozy należy dodać 100 ml 50% roztworu glukozy do 900 ml 0,9% roztworu NaCl. Jeżeli wymienione płyny są niedostępne, alternatywnie można zastosować DPN, jeżeli dziecko jest przytomne i może bezpiecznie połykać płyny.
W wielu regionach o ograniczonych zasobach inną przyczyną hipoglikemii jest stosowanie gotowych mieszanek insuliny w proporcji 70:30, które nie pozwalają na elastyczne spożywanie posiłków lub podejmowanie wysiłku fizycznego. Brak świadomości, że cukrzyca występuje także u dzieci, utrudnia choremu dziecku z hipoglikemią uzyskanie szybkiej pomocy. Uwarunkowania kulturowe sprzyjają niekiedy napiętnowaniu dzieci chorych na cukrzycę, co może powstrzymywać rodziców przed informowaniem szkoły, krewnych czy sąsiadów, że ich dziecko jest dotknięte tą chorobą. Dlatego jeśli rodzic nie jest obecny przy dziecku, hipoglikemia może mieć ciężki przebieg lub nawet prowadzić do zgonu.

Postępowanie w przypadku chorób o ostrym przebiegu u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęm

• Wszystkich chorych i ich rodziny należy przeszkolić w zakresie potencjalnych następstw jakiejkolwiek choroby towarzyszącej o ostrym przebiegu (w tym zwłaszcza chorób infekcyjnych – przyp. kons.) – szkolenia w zakresie ogólnych zasad należy powtarzać przynajmniej raz w roku.
• W razie wystąpienia innej choroby towarzyszącej o ostrym przebiegu pacjent powinien mieć możliwość dokonywania samodzielnych pomiarów glikemii przynajmniej co 4–6 h i badania moczu w kierunku związków ketonowych.
• Jeżeli nie jest możliwe monitorowanie w domu stężenia glukozy lub związków ketonowych, należy opracować system kontaktowania się z personelem medycznym poradni i/lub ośrodków pomocy doraźnej w celu oceny i leczenia ewentualnego przełomu hiperglikemicznego, kwasicy ketonowej lub ciężkiej hipoglikemii.
• Należy zwiększyć ilość wypijanych płynów, szczególnie w regionach o gorącym klimacie.
• Należy unikać równoczesnego przyjmowania nieznanych leków lub preparatów stosowanych w medycynie alternatywnej.
• W oczekiwaniu na leczenie w sytuacji zagrożenia życia lub na transport do placówki opieki zdrowotnej, chory powinien mieć dostęp do odpowiedniego roztworu glukozy i elektrolitów (np. DPN zgodny z zaleceniami WHO) przeznaczonego do wstępnego nawodnienia. Chorego należy poinstruować, jak stosować taki płyn. Konieczna jest kompleksowa opieka.

Wysiłek fizyczny u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycęn

• Wysiłek fizyczny daje duże korzyści, a cukrzyca nie jest przeciwwskazaniem do ćwiczeń.
• Ćwiczenia fizyczne mogą pomóc w kontroli glikemii.
• W zależności od rodzaju i czasu trwania wysiłku fizycznego konieczna może być modyfikacja posiłków i dawek insuliny.
• Jeżeli monitorowanie glikemii nie jest możliwe, przed rozpoczęciem aktywności fizycznej należy spożyć przekąskę i zmniejszyć dawkę insuliny. Należy również zmniejszyć dawkę insuliny podstawowej w ciągu następnej nocy, jeżeli chory nie ćwiczy codziennie.

Postępowanie u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę wymagających zabiegu chirurgicznegoo

• Dzieci chore na cukrzycę typu 1 wymagające dużego zabiegu chirurgicznego należy skierować do odpowiednio wyposażonego ośrodka mogącego zapewnić bezpieczną opiekę.
• Planowe zabiegi powinny być rozpisywane jako pierwsze, najlepiej na godziny poranne.
• Jeżeli możliwe jest opóźnienie zabiegu, w pierwszej kolejności należy wyrównać cukrzycową kwasicę ketonową, ketozę lub ciężką hipoglikemię.
• Dzieci chore na cukrzycę typu 1 wymagające zabiegu chirurgicznego powinny otrzymać insulinę, nawet pozostając na czczo, aby uniknąć cukrzycowej kwasicy ketonowej. Co najmniej połowę zwykłej dawki insuliny podstawowej należy podać przed zabiegiem.
• Dzieciom poddawanym dużym zabiegom (przewidywany czas trwania ≥2 h) lub które otrzymały insulinę NPH, należy podać roztwór glukozy we wlewie dożylnym w celu uniknięcia hipoglikemii. Dzieciom poddawanym mniejszym zabiegom (trwającym <2 h) można na początku podać wlew dożylny bez glukozy, jeżeli są leczone według schematu intensywnej insulinoterapii lub ciągłym podskórnym wlewem insuliny.
• W celu wykrycia hipo- i hiperglikemii, glikemię należy monitorować przed zabiegiem, w trakcie zabiegu i tuż po wybudzeniu dziecka ze znieczulenia ogólnego. Stężenie glukozy powinno się mieścić w granicach 90–180 mg/dl (5–10 mmol/l).
• Na ogół zaleca się, aby nie podawać stałych pokarmów co najmniej przez 6 h przed zabiegiem. Dozwolone może być przyjmowanie klarownych płynów (w tym mleka matki) do 4 h przed zabiegiem (należy się porozumieć z anestezjologiem).
• Zabiegi w trypie pilnym:
– w razie stwierdzenia kwasicy ketonowej, należy postępować zgodnie z protokołem dla cukrzycowej kwasicy ketonowej i odroczyć zabieg do czasu wyrównania objętości płynu wewnątrznaczyniowego i niedoboru elektrolitów
– jeżeli nie stwierdza się kwasicy ketonowej, należy rozpocząć dożylne podawanie płynów oraz insuliny jak przy zabiegach planowych.

Opieka psychologiczna nad dziećmi i młodzieżą chorymi na cukrzycęp

Zasady i zalecenia podane w osobnym rozdziale wytycznych poświęconym temu zagadnieniu mają w dużym stopniu charakter ogólny, dlatego należy je stosować we wszystkich placówkach opieki zdrowotnej, niezależnie od dostępnych środków.
• W ramach opieki nad chorym należy uwzględnić potencjalny poważny wpływ cukrzycy na funkcjonowanie psychospołeczne dziecka, nastolatka i jego rodziny oraz niekorzystny wpływ stanu psychicznego na kontrolę metaboliczną choroby.
• Personel służby zdrowia zajmujący się młodymi ludźmi chorymi na cukrzycę powinien być przygotowany na omówienie z chorym problemów związanych z chorobą (m.in. depresja, impulsywne zachowania, bunt), a w razie konieczności mieć możliwość konsultacji ze specjalistą posiadającym większe doświadczenie w tej dziedzinie.

Cukrzyca u młodzieżyq

Zasady i zalecenia podane w osobnym rozdziale wytycznych poświęconym temu zagadnieniu mają w dużym stopniu charakter ogólny, dlatego należy je stosować we wszystkich placówkach opieki zdrowotnej, niezależnie od dostępnych środków.
Kluczową rolę odgrywa zrozumienie psychologicznych i psychospołecznych zmian w okresie pokwitania oraz ustalenie właściwego postępowania w zakresie komunikacji, edukacji i wsparcia, które uwzględnia potrzeby nastolatka chorego na cukrzycę i jego rodziny, a także jego środowisko kulturowe i religijne. Wiadomo, że wielu chorych i ich rodziny pochodzą z warstw społecznych o niskich dochodach, a system ochrony zdrowia, z którego korzystają, oferuje istotnie ograniczone świadczenia. Jednak podejście do nastolatka chorego na cukrzycę, polegające na tworzeniu relacji wzajemnego zaufania i motywacji, zachęcanie do samodzielności i dawanie choremu poczucia skuteczności własnych działań, a także rozbudzenie zaufania i chęci wsparcia ze strony rodziny, stanowią ogólne zasady, które należy stosować bez względu na okoliczności.

Mikro- i makronaczyniowe powikłania cukrzycy u dzieci i młodzieżyr

• Pomiar ciśnienia tętniczego należy przeprowadzać co najmniej raz w roku. Jeżeli wartości ciśnienia tętniczego znajdują się >95. centyla dla wieku, wysokości ciała i płci lub wynoszą >130/80 mm Hg, należy rozpocząć podawanie leków przeciwnadciśnieniowych.
• Leczenie nadciśnienia tętniczego: leki z wyboru to inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), jednak można stosować leki z innych grup (np. antagoniści kanału wapniowego, leki moczopędne).
• Badanie okulistyczne z oceną ostrości wzroku (w kierunku retinopatii i zaćmy) należy przeprowadzić 2 lata po rozpoznaniu cukrzycy, a następnie powtarzać co roku.
• Ocenę w kierunku nefropatii (białkomocz >500 mg/24 h) należy przeprowadzić 2 lata po rozpoznaniu cukrzycy, a następnie powtarzać co roku.
• Ocenę stóp pod kątem neuropatii, zakażeń i owrzodzeń należy przeprowadzić 2 lata po rozpoznaniu cukrzycy, a następnie powtarzać co roku.
• U chorych na cukrzycę typu 2 ciśnienie tętnicze należy mierzyć na każdej wizycie. Ocenę w kierunku innych powikłań, takich jak albuminuria, retinopatia, dyslipidemia i PCOS należy w miarę możliwości przeprowadzić w momencie rozpoznania cukrzycy, a następnie co roku.

Inne powikłania i choroby współistniejące z cukrzycą u dzieci i młodzieżys

• Monitorowanie wzrastania i rozwoju oraz stosowanie siatek centylowych jest kluczowym elementem w ciągłej opiece nad dziećmi i młodzieżą chorymi na cukrzycę typu 1.
• Zaleca się oznaczenie stężenia tyreotropiny (TSH) w momencie rozpoznania cukrzycy w celu oceny czynności tarczycy. Kolejne oznaczenia u osób bez objawów klinicznych i bez wola należy wykonywać co 2 lata, w pozostałych przypadkach zaleca się częstszą kontrolę.
• Potwierdzeniem rozpoznania niedoczynności tarczycy jest małe stężenie wolnej tyroksyny (lub tyroksyny całkowitej, jeżeli oznaczenie frakcji wolnej nie jest możliwe) i zwiększone stężenie TSH.
• Badanie przesiewowe w kierunku celiakii należy przeprowadzić w momencie ustalenia rozpoznania cukrzycy, a następnie co 1–2 lata. Częstsza ocena jest wskazana w sytuacjach klinicznych sugerujących celiakię lub gdy tę chorobę stwierdzono u krewnych pierwszego stopnia.
– Jeżeli nie można wykonać biopsji jelita cienkiego u dziecka z dodatnim wynikiem badania przesiewowego, w przypadku podejrzenia celiakii zaleca się wprowadzenie diety bezglutenowej. Odpowiedź na takie postępowanie należy ocenić na podstawie poprawy wzrastania, normalizacji stolców i zmniejszenia miana autoprzeciwciał zalecanych w badaniach przesiewowych celiakii.
– Dzieciom chorym na cukrzycę typu 1, u których potwierdzono celiakię, należy zapewnić porady dietetyczne i materiały edukacyjne.
• Personel zajmujący się chorymi na cukrzycę powinien zachować czujność wobec objawów choroby Addisona (niewydolności nadnerczy) u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1, chociaż choroba ta występuje rzadko.
• Należy przeprowadzać rutynowe badanie kliniczne w kierunku zmian w obrębie skóry i stawów. Nie zaleca się przeprowadzania regularnych badań laboratoryjnych lub radiologicznych.
• Zapobieganie lipohipertrofii polega na każdorazowej zmianie miejsca wstrzyknięcia insuliny, poszerzeniu obszarów wkłucia i niestosowaniu powtórnie tych samych igieł.
• U młodych osób chorujących na cukrzycę typu 1 należy rozważyć wykonanie badań przesiewowych w kierunku niedoboru witaminy D. W razie stwierdzenia niedoboru konieczne jest jego leczenie zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.

Przypisy:

a W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 14–27 – przyp. red.).
b W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 28–35 – przyp. red.).
c W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 36–61 – przyp. red.).
d W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 62–80 – przyp. red.).
e W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 81–94 – przyp. red.).
f W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 95–103 – przyp. red.).
g W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 104–123 – przyp. red.).
h W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 124–137 – przyp. red.).
i W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 138–160 – przyp. red.).
j W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 161–183 – przyp. red.).
k W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 184–211 – przyp. red.).
l W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 212–226 – przyp. red.).
m W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 227–238 – przyp. red.).
n W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 239–264 – przyp. red.).
o W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 265–273 – przyp. red.).
p W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 274–285 – przyp. red.).
q W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 286–298 – przyp. red.).
r W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 299–313 – przyp. red.).
s W razie możliwości należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w kompletnej wersji wytycznych dotyczącymi optymalnej opieki (p. s. 314–322 – przyp. red.).

Czytaj następny: Stopka redakcyjna

Powrót do: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Załącznik

Wytyczne opieki w warunkach ograniczonych zasobów

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 5/2015

Drogowskaz dla lekarza

Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2?

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie diabetologii? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!