Ocena i monitorowanie kontroli glikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Ocena i monitorowanie kontroli glikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę
15.07.2016
M.J. Rewers, K. Pillay, C. de Beaufort, M.E. Craig, R. Hanas, C.L. Acerini, D.M. Maahs Assessment and monitoring glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 2014; 15 (suppl. 20): 102–114

Tłumaczyła dr n. med. Katarzyna Pawińska-Wąsikowska
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot, Klinika Diabetologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: BOHB – kwas ß-hydroksymasłowy, CGM – ciągłe monitorowanie glikemii, DKA – cukrzycowa kwasica ketonowa, SMBG – samokontrola glikemii

Podsumowanie i zalecenia

- Monitorowanie glikemii obejmuje codzienne kontrolowanie stężenia glukozy dokonywane w domu oraz okresową, całościową ocenę kontroli glikemii. Celem monitorowania glikemii jest:
· dokładne i precyzyjne określenie stopnia kontroli glikemii u poszczególnych chorych, tak aby odnieśli korzyść z osiąganych docelowych wartości glikemii (A)1,2
· zapobieganie hipoglikemii, cukrzycowej kwasicy ketonowej (diabetic ketoacidosis – DKA) oraz przewlekłym powikłaniom mikro- i makronaczyniowym (A)
· zminimalizowanie wpływu hipoglikemii (A) oraz hiperglikemii (B/C) na czynności poznawcze i nastrój
· zbieranie danych na temat czynników wpływających na kontrolę glikemii u poszczególnych osób, w określonych grupach pacjentów oraz w poszczególnych ośrodkach diabetologicznych w celu ich porównania z aktualnie obowiązującymi standardami, tak aby umożliwić poprawę leczenia i jakości opieki nad dziećmi chorymi na cukrzycę (B, C).4

Zalecenia

- Samokontrola glikemii (self-monitoring of blood glucose – SMBG) jest podstawowym narzędziem optymalnego leczenia cukrzycy u dzieci i młodzieży, i jeśli tylko jest to możliwe ze względów finansowych, powinna być dostępna dla wszystkich dzieci chorych na cukrzycę (A).
- Każdemu dziecku należy zalecać przeprowadzanie SMBG z częstotliwością pozwalającą na optymalizację kontroli cukrzycy, zwykle 4–6 razy na dobę, ponieważ częstotliwość samokontroli koreluje z kontrolą glikemii (B, C).
- Koszty monitorowania glikemii są bardzo duże, a w wielu krajach ich poziom, w porównaniu z kosztami życia codziennego, ogranicza dostęp do tej technologii lub czyni ją niedostępną. Niemniej jednak wszystkie ośrodki zajmujące się leczeniem młodych chorych na cukrzycę powinny przekonywać stosowne władze krajowe i regionalne oraz świadczeniodawców opieki zdrowotnej do zapewnienia dzieciom i młodzieży chorym na cukrzycę dostępu do odpowiednich metod SMBG (E).
- Należy pamiętać, że brak odpowiedniego monitorowania znacznie zwiększa ryzyko ostrych powikłań cukrzycy, późnych powikłań naczyniowych oraz innych niekorzystnych następstw choroby, co z kolei prowadzi do dużych obciążeń finansowych systemów opieki zdrowotnej oraz niepełnosprawności chorych (A).
- Urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii (continuous glucose monitoring – CGM) stają się dostępne i mogą przynieść realne korzyści chorym, którzy są nieświadomi wystąpienia hipoglikemii, ponieważ w urządzeniach tych uruchamia się alarm, gdy stężenie glukozy osiąga wartość poniżej określonego zakresu lub gwałtownie się zmniejsza (A).
- Oznaczenie stężenia związków ketonowych powinno być dostępne i wykonywane (A):
– w przebiegu chorób towarzyszących (np. infekcyjnych – przyp. kons.), zwłaszcza gdy występuje ból brzucha, wymioty, senność lub zwiększenie częstotliwości oddechów
– kiedy stężenie glukozy we krwi utrzymuje się >250 mg/dl (14 mmol/l).
- Zapisy monitorowania glikemii nie powinny być używane do osądzania pacjenta, ale winny stanowić podstawę do przedyskutowania przyczyn zmienności kontroli glikemii i strategii jej poprawy (E).
- Częste analizowanie domowych zapisów glikemii oraz odpowiednie dostosowywanie postępowania do zaobserwowanych wartości są niezbędnym warunkiem skutecznego, intensywnego leczenia cukrzycy (E).
- W niektórych sytuacjach, zwłaszcza u nastolatków, trudno jest wyegzekwować stałe zapisywanie wyników pomiarów glikemii. Jeśli opiekunowie mogą wprowadzać dane z monitorowania do komputera w celu analizy, taka wersja może zastąpić odręczne zapiski, chociaż stwarza ryzyko utraty szczegółów dotyczących codziennego leczenia (E).
- Wszystkie ośrodki zajmujące sie leczeniem młodych chorych na cukrzycę powinny zapewniać możliwość oznaczenia hemoglobiny A1c (HbA1c) (B, C).
- Częstotliwość oznaczeń HbA1c zależy od lokalnych możliwości. U każdego dziecka należy wykonać co najmniej 4 oznaczenia na rok (B, C).
- Zalecana docelowa wartość HbA1c dla wszystkich grup wiekowych wynosi <7,5% (B).
- Wartości docelowe dla wszystkich grup wiekowych uwzględniają wymagania dotyczące minimalnej liczby ciężkich epizodów hipoglikemii oraz wyeliminowania nieświadomości hipoglikemii (B).
- W przypadku występowania nieświadomości hipoglikemii wartości docelowe należy zwiększyć do czasu przywrócenia świadomości tych stanów (B).

Ogólne zasady wyznaczania docelowych wartości glikemii

Wartości aktualnej kontroli glikemii najlepiej określić za pomocą SMBG, która pozwala natychmiast udokumentować występowanie hiperglikemii i hipoglikemii, umożliwiając wdrożenie optymalnej strategii leczenia, jak również unikanie nieprawidłowych wartości stężenia glukozy. CGM, dostępne dla coraz szerszej grupy pacjentów, umożliwia pełne monitorowanie stężenia glukozy w czasie rzeczywistym i prawdopodobnie już w niedalekiej przyszłości stanie się standardem.
Oznaczanie HbA1c jest jedynym narzędziem oceny kontroli glikemii, dla którego dostępne są wiarygodne dane dotyczące wyników leczenia. Zwiększenie odsetka HbA1c koreluje z ryzykiem rozwoju odległych powikłań mikro- i makronaczyniowych (A).1,2 W badaniu Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) oraz innych podobnych badaniach udowodniono, że u dorosłych i młodzieży lepsza kontrola metaboliczna, wyrażająca się mniejszą wartością HbA1c wraz z intensywnym leczeniem cukrzycy, wiąże się z rzadszym występowaniem i późniejszym rozwojem powikłań o charakterze mikronaczyniowym.1,2,5-7 W populacji objętej badaniem DCCT 96% efektu leczenia w postaci zmniejszenia ryzyka powikłań można było przypisać różnicy w wartości HbA1c, choć ogólny efekt intensywnej insulinoterapii odpowiadał za mniej niż 7% ryzyka. Nie można więc wykluczyć udziału innych mechanizmów, działających niezależnie lub poprzez interakcje z HbA1c, w rozwoju powikłań u chorych leczonych intensywnie.8 HbA1c ma pewne ograniczenia jako parametr kontroli glikemii, na przykład w odniesieniu do średniego stężenia glukozy. W badaniu DCCT wartość HbA1c wynosząca 7% odpowiadała większemu średniemu stężeniu glukozy we krwi (mierzonemu 7 razy/24 h) u chorych leczonych konwencjonalnie (192 mg/dl [10,7 mmol/l]) niż u chorych leczonych intensywnie (163 mg/dl [9,1 mmol/l]).6 Podobną zmienność wartości glikemii i HbA1c stwierdzono w badaniu oceniającym średnie stężenie glukozy przez okres 3 miesięcy w czasie prawie ciągłego pomiaru (≥4 dni/tydzień). Stwierdzono duże indywidualne zróżnicowanie, ze średnią glikemią wahającą się w granicach 128–187 mg/dl przy HbA1c w zakresie 6,9–7,1%. Dane te sugerują, że szacunkowe wyliczenie średniego stężenia glukozy z wartości HbA1c należy interpretować ostrożnie.
Oznaczenie HbA1c jest jedną z kilku metod oceny i optymalizacji kontroli glikemii, stosowaną łącznie z analizą udokumentowanych epizodów hipoglikemii, rodzaju leczenia, wieku chorego oraz jakości życia. Osiągnięcie i utrzymanie optymalnej kontroli metabolicznej wymaga częstych i dokładnych pomiarów stężenia glukozy we krwi oraz odpowiedniego dostosowywania dawek insuliny do spożywanej ilości węglowodanów i aktywności fizycznej. Ostatecznie dane obserwacyjne uzyskane w badaniu DCCT wskazują, że 5–7 lat niedostatecznej kontroli glikemii, nawet u nastolatków i młodych dorosłych, skutkuje zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań mikro- i makronaczyniowych w kolejnych 6–10 latach.7,10-13 Dane te uzasadniają dążenie do osiągnięcia u każdego pacjenta wartości HbA1c możliwie najbliższych normie.
Skutki hipoglikemii omówiono w odpowiednim rozdziale (p. rozdz. „Rozpoznawanie i leczenie hipoglikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę”). Według danych historycznych mniejsza wartość HbA1c wiązała się ze zwiększeniem ryzyka epizodów ciężkiej hipoglikemii,1,2 chociaż nowsze badania obserwacyjne, przeprowadzone już w okresie stosowania pomp insulinowych oraz schematów wielokrotnych wstrzyknięć insuliny u młodych ludzi, sugerują, że zależność ta nie jest obecnie tak istotna jak opisywano wcześniej.14-17 W populacji młodych chorych na cukrzycę typu 1 ciężka hipoglikemia stanowi istotną przyczynę powikłań, a niekiedy także umieralności.18-21 W badaniu EURODIAB Prospective Complications Study oceniono zależność między HbA1c a umieralnością z różnych przyczyn w ciągu 7 lat w grupie 2764 chorych na cukrzycę typu 1 w wieku 15.–60. roku życia pochodzących z Europy. Ryzyko zgonu było zwiększone zarówno w przypadku małej, jak i dużej wartość HbA1c, zgodnie z zależnością typu krzywej „U”. Ryzyko zgonu dla całej grupy badanej było natomiast najmniejsze dla HbA1c w granicach 7–8% (53–63,9 mmol/l).22 Do czasu dokładnego poznania mechanizmów leżących u podłoża zwiększonej umieralności wśród pacjentów z „prawidłową” wartością HbA1c, dążenie do osiągnięcia docelowego wyniku tego parametru <6,5% (48 mmol/mol) wydaje się bezzasadne.
W większości badań wykazano, że powtarzające się epizody drgawek hipoglikemicznych u małych dzieci mogą powodować trwałe zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), w tym mikrostrukturalne zmiany w istocie białej i/lub upośledzenie funkcji poznawczych.23-30 Z kolei w wieloletniej obserwacji uczestników badania DCCT nie uzyskano dowodów na występowanie trwałych neurologicznych zmian funkcji poznawczych w wyniku hipoglikemii u młodzieży i młodych dorosłych,31 zaobserwowano natomiast związek między większymi odsetkami HbA1c a niewielkim opóźnieniem funkcji intelektualnych i psychomotorycznych. 32 W długofalowym badaniu obejmującym dzieci w wieku 9–17 lat, w trakcie 3-letniej obserwacji większa wartość HbA1c korelowała z gorszą pamięcią wzrokową, ale nie werbalną, nie wykazano natomiast związku ciężkiej hipoglikemii z żadną z powyższych zmiennych.33 Jak sugerują wyniki badań, odległy wpływ ciężkiej hipoglikemii lub przewlekłej hiperglikemii na funkcje neuropoznawcze może zależeć od wieku chorych.31,34,35 Niezależnie od odległych następstw hipoglikemii wykazano, że lęk przed hipoglikemią jest przyczyną świadomego zmniejszania dawek insuliny, co powoduje zwiększenie stężenia glukozy oraz wartości HbA1c.36
Co ważne, istnieją dowody, że przewlekła hiperglikemia (zwłaszcza u młodych chłopców) może być związana z gorszym rozwojem neurologicznych funkcji poznawczych.37 Jak stwierdzono, u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 ostra hiperglikemia (stężenie glukozy we krwi >270 mg/dl [>15 mmol/l]) wiązała się z gorszymi wynikami testów oceniających funkcje motoryczno-poznawcze.38 Potwierdza to wyniki uzyskane u dzieci, u których wykazano upośledzenie tych funkcji w przypadku stężenia glukozy >360 mg/dl (20 mmol/l) w porównaniu ze stężeniem 90–180 mg/dl (5–10 mmol/l).39 Zdaniem najbliższych krewnych hiperglikemia 270–324 mg/dl ([15–18 mmol/l]) wpływa na nastrój i koordynację chorych.40 Nie przeprowadzono długoterminowych badań dotyczących hiperglikemii i funkcji poznawczych, dlatego oceniono tylko dostępne dane naukowe.41,42
Badania obrazowe ujawniły, że zarówno hipo-, jak i hiperglikemia powodują zmiany w istocie białej i szarej rozwijającego się mózgu.43 Istnieją dowody potwierdzające zmiany w OUN związane z hiper- i hipoglikemią u dzieci chorych na cukrzycę, chociaż funkcje poznawcze oraz wyniki badań obrazowych mózgu dzieci chorych na cukrzycę nie różnią się istotnie od parametrów u zdrowych dzieci z grupy kontrolnej.43,44 Zmiany w OUN zachodzące z powodu hiperglikemii stanowią stosunkowo nowe odkrycie,3,34,41,45,46 ale są spójne z opisywanymi neurologicznymi zaburzeniami poznawczymi. 37 Według jednej z teorii, przewlekła hiperglikemia we wczesnym okresie życia (<5. rż.), kiedy mózg stale się rozwija, zaburza czynność istoty białej wskutek nieprawidłowej mielinizacji. W konsekwencji mózg staje się bardziej podatny na kolejne uszkodzenia w następnych latach życia dziecka, w tym także wynikające z hipoglikemii.47 Uzyskano również dane świadczące o większej szkodliwości wahań stężeń glukozy niż stałej hiper- czy hipoglikemii.48
Obecnie eksperci są zgodni, że najbezpieczniejszym zaleceniem dotyczącym poprawy kontroli glikemii u wszystkich dzieci jest osiągnięcie takiej najmniejszej wartości HbA1c, którą można utrzymać bez ciężkiej lub upośledzającej funkcjonowanie pacjenta hipoglikemii, przy równoczesnym unikaniu przedłużonych okresów znacznej hiperglikemii38-40 i epizodów DKA. Wymienione cele można osiągnąć dzięki częstemu monitorowaniu glikemii, dążąc do utrzymania zadowalającej jakości życia chorych.

Monitorowanie glikemii

SMBG pomaga w:
– monitorowaniu poziomu kontroli glikemii w określonym momencie oraz w danym dniu
– określaniu chwilowego i dobowego zapotrzebowanie na insulinę
– dostosowaniu dawki insuliny w celu zmniejszenia wahań stężenia glukozy
– wykrywaniu i leczeniu hipoglikemii
– bezpiecznym leczeniu hiperglikemii.
Odpowiednia częstotliwość SMBG wiąże się z lepszymi wartościami HbA1c u chorych na cukrzycę typu 1.49-56 Uważa się, że przyczynia się do tego zarówno lepsze dostosowanie dawek insuliny do spożywanych posiłków, jak i zwiększenie możliwości szybkiego korygowania nieprawidłowych wartości glikemii. Ponadto wczesne wykrycie małych wartości glikemii, przed wystąpieniem objawowej hipoglikemii, pozwala podjąć interwencje korygujące obarczone mniejszym ryzykiem nadmiernej korekty i wynikającej z tego hiperglikemii. Dokonywanie SMBG podczas wysiłku fizycznego także poprawia dawkowanie insuliny oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia hipoglikemii podczas i po wysiłku.57
Akceptację SMBG przez pacjenta można zwiększyć poprzez wykonanie badania z krwi pobranej z miejsc innych niż opuszki palców, na przykład z dłoni lub przedramienia. Wyniki oznaczeń glikemii na czczo we krwi pobranej z przedramienia są podobne do wyników oznaczeń z opuszki palca.58 Pomiary uzyskane z alternatywnych miejsc mogą wolniej odzwierciedlać zmniejszające się stężenie glukozy, dlatego w przypadku objawów hipoglikemii zaleca się pobieranie krwi z opuszek palców. Jeśli wynik badania krwi pobranej z alternatywnego miejsca jest zbliżony do dolnej granicy normy, badanie należy powtórzyć we krwi pobranej z opuszki.59

Glukometry

Istnieje wiele bardzo dobrych glukometrów przeznaczonych do SMBG, jednak błędy w ich obsłudze mogą być przyczyną niedokładnych pomiarów.60 Personel medyczny powinien wybrać i polecić pacjentowi glukometr, który jest im znany. Powinien on być wytrzymały, precyzyjny oraz dokładny, a jego cena nie powinna stanowić dla pacjenta przeszkody. Glukometry słabej jakości, oferowane niekiedy z powodu niższej ceny, mogą być dla chorego mniej bezpieczne. Wysokie standardy techniczne, w tym dokładność i precyzja oznaczeń, możliwość przechowywania i analizy danych powinny być monitorowane przez urzędy rejestracji wyrobów medycznych. Według nowych standardów technicznych 95% oznaczeń powinno się mieścić w zakresie ±15% wartości referencyjnych.

Tabela. Docelowe wskaźniki kontroli glikemiia
Poziom kontroli Idealny(bez cukrzycy) Zalecany (dobry) Suboptymalny (sugerowana interwencja) Duże ryzyko (wymagana interwencja)
ocena kliniczna
hiperglikemia nie występuje bez objawów wielomocz, wzmożone pragnienie, moczenie zaburzenia widzenia (zamazane widzenie),niedostateczny przyrost masy ciała,upośledzenie wzrastania, opóźnienie pokwitania, absencja w szkole, zakażenia skóry, zakażenia narządów płciowych,objawy powikłań naczyniowych
hipoglikemia nie występuje bez epizodów ciężkiej hipoglikemii epizody ciężkiej hipoglikemii (utrata przytomności i/lub drgawki) epizody ciężkiej hipoglikemii (utrata przytomności i/lub drgawki)
ocena biochemicznab
samokontrola glikemii stężenie glukozy w osoczuc w mg/dl (mmol/l)
rano na czczo lub przed posiłkiemc 65–100 (3,6–5,6) 70–145 (4–8) >145 (>8) >162 (>9)
po posiłku 80–126 (4,5–7,0) 90–180 (5–10) 180–250 (10–14) >250 (>14)
przed snem 80–100 (4,0–5,6) 120–180 (6,7–10) <75 (<4,2) lub >162 (>9) <80 (<4,4) lub >200 (>11)
w nocy 65–100 (3,6–5,6) 80–162 (4,5–9) <75 (<4,2) lub >162 (>9) <70 (<4,0) lub >200 (>11)
HbA1c (%)d <6,5 <7,5c 7,5–9,0c >9,0e

a Powyższe wartości docelowe mają charakter wytycznych. U każdego dziecka należy ustalić indywidualne wartości docelowe jak najbardziej zbliżone do normy,umożliwiające jednocześnie unikanie ciężkiej hipoglikemii, jak również częstych lekkich i umiarkowanych hipoglikemii.

b Powyższe wskaźniki docelowe, opracowane na podstawie badań populacyjnych, wymagają indywidualnego dostosowania u poszczególnych pacjentów. Należy ustalićróżne wskaźniki docelowe u poszczególnych chorych, np. z epizodami ciężkiej hipoglikemii lub nieświadomością hipoglikemii w wywiadzie.

c Powyższe wartości określono na podstawie wyników badań klinicznych i opinii ekspertów, ale nie ustalono żadnych ścisłych zaleceń opartych na danych naukowych.Podano wartości stężenia glukozy w osoczu, ponieważ glukometry są wewnętrznie kalibrowane do oznaczania tego parametru.

d standaryzacja wg badania DCCT

e W badaniu DCCT w grupie dorosłych chorych leczonych konwencjonalnie średni wynik HbA1c wynosił 8,9%. Zarówno w badaniu DCCT, jak i EDIC taka wartość HbA1cwiązała się z niekorzystnymi wynikami leczenia, dlatego wydaje się, że dążenie do osiągnięcia mniejszych wartości tego parametru jest uzasadnione.

Czas wykonywania SMBG

Stężenie glukozy najlepiej mierzyć:
– wieczorem przed snem, w nocy oraz rano na czczo w celu wykrycia i zapobiegania nocnej hipo- i hiperglikemii oraz ustalenia optymalnej dawki insuliny podstawowej
– o różnych porach dnia, przed posiłkami i po posiłkach (2 h po posiłku) w celu ustalenia dawki insuliny do posiłku oraz określenia stężenia glukozy zgodnie z profilem działania insuliny (w okresie przewidywanych szczytów i najsłabszego działania insuliny)
– w powiązaniu z intensywnym wysiłkiem fizycznym (w jego trakcie oraz kilka godzin po zakończeniu), tak aby można było dokonać zmian w leczeniu, poprawiając profil glikemii56,61,62
– przed prowadzeniem samochodu lub innych pojazdów
– w celu potwierdzenia hipoglikemii i monitorowania jej ustępowania oraz
– w przebiegu chorób towarzyszących, aby zapobiegać przełomom hiperglikemicznym.
Częstotliwość i regularność SMBG należy ustalić indywidualnie w zależności od:
– dostępności glukometrów
– rodzaju insulinoterapii
– zdolności dziecka do wyczuwania objawów hipoglikemii
– kosztów SMBG w warunkach ograniczonych zasobów.
Uwaga: skuteczność intensywnego leczenia cukrzycy z wykorzystaniem modelu wielokrotnych wstrzyknięć lub ciągłego wlewu insuliny zależy od częstej SMBG (4–6 razy/24 h) oraz regularnego, częstego analizowania wyników przez pacjenta i opiekunów w porozumieniu z zespołem leczącym w celu ustalenia, które elementy planu leczenia cukrzycy wymagają zmian.

Cele

Cele opisano w formie wytycznych (tab.). Istnieje niewiele danych naukowych określających docelowe wartości glikemii w zależności od wieku. Niemniej jednak dla każdego dziecka należy określić indywidualne wartości docelowe, możliwie najbliższe normie, oraz zapewniające równocześnie unikanie ciężkiej hipoglikemii oraz częstego występowania lekkiej lub umiarkowanej hipoglikemii. U chorych na cukrzycę poza fazą częściowej remisji przynajmniej 50% wyników powinno się znajdować w zakresie 70–180 mg/dl (3,9–10 mmol/l), a poza tym zakresem <10% oznaczeń.

Ciągłe monitorowanie glikemii

Dostępne są urządzenia o minimalnej inwazyjności, które umożliwiają pomiar stężenia glukozy w płynie międzykomórkowym tkanki podskórnej co 1–5 minut, tzn. zapewniają „ciągłe” monitorowanie. CGM może być szczególnie przydatne w wykrywaniu nieuświadomionej hipoglikemii – w urządzeniu włącza się alarm, gdy stężenie glukozy osiąga wartość poniżej określonego zakresu lub gwałtownie się zmniejsza.63-68 We wszystkich urządzeniach można ustawić docelowe wartości, przy których uruchamiany jest sygnał alarmowy, ostrzegający użytkownika – na podstawie dynamiki zmian stężenia glukozy w płynie tkankowym – przed przewidywanym zmniejszeniem stężenia glukozy we krwi w ciągu następnych 10– 30 minut.69 CGM pozwala również na rozpoznanie utrzymującej się hiperglikemii oraz okresów zwiększonego ryzyka wystąpienia hipoglikemii i stanowi bardziej wyrafinowaną alternatywę dla domowej SMBG. Dokładniej można także ustalić dni, w których stężenie glukozy wykracza poza ustalone wartości graniczne. W czasie krótkotrwałego stosowania czujników zmniejsza się średnie stężenie glukozy we krwi oraz skraca się czas trwania hipoglikemii.70-71
Wykazano, że dokonywana przez pacjenta lub jego opiekuna ocena stężenia glukozy „w czasie rzeczywistym” na podstawie CGM oraz natychmiastowa korekcja glikemii zapewniły lepszą kontrolę glikemii niż okresowa wsteczna analiza zestawu pomiarów dokonywanych przez personel medyczny.72 Obecnie zaleca się, aby ustalając bieżącą dawkę insuliny w zależności od aktualnego stężenia glukozy, przynajmniej na początku stosowania CGM potwierdzać pomiary standardową metodą SMBG. Jednak okresowa transmisja zgromadzonych danych ułatwia pacjentowi i personelowi medycznemu analizę większej liczby informacji, a w związku z tym wprowadzanie bardziej wszechstronnych i racjonalnych zmian. Analiza wyników CGM jest bardzo przydatnym narzędziem w edukacji pacjenta w zakresie wpływu spożywanych posiłków, czasu podawania insuliny oraz wysiłku fizycznego na stężenia glukozy. Okresowe, opóźnione odczyty stężeń glukozy są pomocne w rozpoznawaniu i leczeniu hiperglikemii w szczególnych grupach pacjentów, na przykład u chorych na cukrzycę typu 1 w fazie przedklinicznej,73 u chorych na cukrzycę monogenową74 czy cukrzycę związaną z mukowiscydozą.75,76 Wyniki badań nad CGM pozwoliły poprawić zalecenia dotyczące stosowania insuliny u wszystkich chorych na cukrzycę,77-80 również u tych, którzy nie używają urządzeń do ciągłego monitorowania.
Powszechne stosowanie CGM obecnie ograniczają wysokie ceny urządzeń oraz dotychczasowe przyzwyczajenia. Dodatkową przeszkodę może natomiast stanowić niedoskonałość niektórych czujników. Urządzenia służące do CGM, zaakceptowane do użytku u dzieci, są kosztowne, a w wielu krajach w ogóle niedostępne. Ograniczona jest również ich refundacja przez ubezpieczycieli. W miarę coraz szerszego dostępu do tych urządzeń i zbierania kolejnych danych potwierdzających ich skuteczność, koszty zwiazane z ich używaniem będą mogli pokrywać ubezpieczyciele państwowi lub prywatni. CGM może być korzystne zarówno dla pacjentów leczonych z zastosowaniem wielokrotnych wstrzyknięć insuliny, jak i korzystających z pomp insulinowych, choć skuteczniejszą kontrolę glikemii zaobserwowano u chorych używających pomp.81 W badaniach dotyczących dłuższego (6 mies.) stosowania CGM wykazano, że pomimo korzyści wynikających ze zmniejszenia HbA1c dzieci i młodzież mogą nie chcieć nosić urządzenia odpowiednio często albo przez odpowiednio długi czas, aby pozwoliło to uzyskać stałą poprawę metabolizmu glukozy.82 Nie jest też zaskakujące, że zakres zmniejszenia wartości HbA1c można przewidzieć na podstawie częstotlistęwości używania czujnika.83,84 Obserwacje te wskazują na potrzebę podjęcia dodatkowych działań w kierunku opracowania technologii w mniejszym stopniu ingerujących w życie nastolatków, a także metod pomocy pacjentom w adaptacji do prozdrowotnych działań koniecznych do utrzymania optymalnego, bliskiego normie stężenia glukozy. Wczesne doświadczenia z mniej dokładnymi czujnikami mogły zniechęcać niektóre osoby do radykalnej zmiany metody oznaczania glikemii;85 tendencję taką może odwrócić intensywny rozwój technologiczny czujników i ponowne przeszkolenie pacjentów. Rozpowszechnienie systemów CGM umożliwi bezpieczniejsze osiągnięcie mniejszych wartości glikemii, co z kolei poprawi rokowanie u dzieci chorych na cukrzycę.64,66,86
Postęp technologiczny dotyczący metody ciągłego podskórnego wlewu insuliny oraz CGM doprowadził do powstania pomp insulinowych dopasowujących dawki insuliny do aktualnych stężeń glukozy we krwi według matematycznego algorytmu (sztuczna trzustka). Urządzenia takie zmniejszają ryzyko ciężkiej i umiarkowanej hipoglikemii, szczególnie nocnej,14,87-89 a także dają nadzieję na ograniczenie obciążeń związanych z leczeniem cukrzycy przy jednoczesnej poprawie kontroli glikemii.90

Monitorowanie związków ketonowych w moczu i we krwi

Podczas epizodów niekontrolowanej hiperglikemii, niedoboru insuliny, chorób o ostrym przebiegu towarzyszących cukrzycy (np. infekcyjnych – przyp. kons.) oraz zagrażającej DKA należy badać mocz na obecność związków ketonowych lub oznaczać ich stężenie we krwi:
– szczególnie w przypadku bólu brzucha, wymiotów, senności lub zwiększonej częstotliwości oddechów
– w razie utrzymywania się stężenia glukozy >250 mg/dl (14 mmol/l).
Wykazano, że w zmniejszaniu liczby wizyt na szpitalnych oddziałach ratunkowych i hospitalizacji, a także w skracaniu czasu potrzebnego do wyleczenia DKA bardziej pomocne jest oznaczenie stężenia kwasu ß-hydroksymasłowego (ß-hydroxy butyrate – BOHB) we krwi niż oznaczenie ketonurii.91-93
Oznaczenie BOHB jest szczególnie przydatne w przypadku trudności w uzyskaniu próbki moczu do badania, u małych dzieci, u pacjentów używających pomp insulinowych (którzy nie stosują insuliny długo działającej) oraz u chorych z kwasicą ketonową w wywiadzie.94
Zależność między stężeniem BOHB we krwi a stężeniem związków ketonowych w moczu przedstawia się następująco:
– 0,1–0,9 mmol/l BOHB we krwi odpowiada wynikowi „+” lub lekkiej ketonurii
– 0,2–1,8 mmol/l BOHB we krwi odpowiada wynikowi „++” lub umiarkowanej ketonurii
– 1,4–5,2 mmol/l BOHB we krwi odpowiada wynikowi „+++” lub ciężkiej ketonurii.

Testy do oznaczania związków ketonowych w moczu

Dostępne są tabletki lub paski do oznaczania związków ketonowych w moczu, które pozwalają wykryć zwiększone stężenie acetooctanu (uwaga: głównym ciałem ketonowym we krwi jest BOHB, a nie acetooctan).

Interpretacja wyniku oznaczania związków ketonowych w moczu

Umiarkowane lub duże stężenie związków ketonowych w moczu przy współistnieniu hiperglikemii wskazuje na niedobór insuliny oraz ryzyko dekompensacji metabolicznej prowadzącej do DKA. Wymioty lub pogłębiony oddech przy współistnieniu hiperglikemii i dużego stężenia związków ketonowych w moczu należy traktować jako objawy kwasicy ogólnoustrojowej i prowadzić dalszą diagnostykę w tym kierunku. Dla rozpoznania lub wykluczenia DKA oznaczenie związków ketonowych w moczu jest mniej swoiste niż badanie BOHB we krwi.

Sprzęt do oznaczania związków ketonowych we krwi

Dostępne są urządzenia służące do oznaczania BOHB, których używa się także do pomiarów stężenia glukozy we krwi włośniczkowej (dwa różne rodzaje pasków).
Oznaczenie stężenia BOHB we krwi może pomóc w podjęciu decyzji dotyczącej przykładowo bezpiecznego kontynuowania leczenia doustnego lub rozpoczęcia bardziej intensywnego leczenia insuliną w celu uniknięcia ciężkiej DKA.92,94 Istnieje ścisły związek pomiędzy pH krwi żylnej a stężeniem związków ketonowych we krwi.92

Interpretacja wyniku oznaczenia BOHB

Wyniki należy intepretować według poniższych zasad:
– <0,6 mmol/l – wynik prawidłowy, nie ma konieczności podejmowania żadnych działań
– 0,6–1,5 mmol/l – niewielkie zwiększenie stężenia, które zwykle szybko odpowiada na doustne podanie płynów zawierających węglowodany, jeśli stężenie glukozy we krwi wynosi <180 mg/dl (10 mmol/l); jeśli stężenie glukozy we krwi wynosi ≥180 mg/dl (10 mmol/l), należy podać podskórnie dodatkową dawkę szybko działającej insuliny
– 1,5–3,0 mmol/l – wskazuje na duże ryzyko DKA, ale zwykle można podjąć leczenie z zastosowaniem doustnej podaży płynów i podskórnego wstrzyknięcia szybko działającej insuliny; należy się skonsultować z prowadzącym diabetologiem lub szpitalnym oddziałem ratunkowym
– >3,0 mmol/l – zwykle współwystępuje kwasica; konieczna jest natychmiastowa konsultacja z prowadzącym diabetologiem lub szpitalnym oddziałem ratunkowym.
U chorych, u których występuje ketonuria lub ketoza, przed podaniem insuliny należy zbadać stężenie glukozy we krwi. Zwiększenie stężenia związków ketonowych we krwi lub moczu chorego na cukrzycę może stanowić fizjologiczną reakcję metaboliczną na głodzenie, dietę ubogą w węglowodany (np. dieta Atkinsa), podczas przedłużonego wysiłku fizycznego lub w ciąży, jak również w przebiegu nieżytu żołądkowo-jelitowego lub zatrucia alkoholem. Stężenie glukozy we krwi jest w tych sytuacjach prawidłowe lub zmniejszone, a dodatkowe podawanie insuliny nie jest wskazane. Gdy stężenie glukozy we krwi wynosi 150–250 mg/dl (8,5–14 mmol/l), w celu wyrównania „głodu” metabolicznego można zastosować płyny elektrolitowe o małej zawartości glukozy (np. Gatorade, Pedialyte lub Powerade). Zawartość cukrów w płynie należy zwiększyć, jeśli glikemia wynosi <150 mg/dl (8,5 mmol/l). Jeśli jednak stężenie BOHB jest większe niż 1,0 mmol/l, konieczne jest podanie dodatkowej dawki insuliny zaraz po tym, jak stężenie glukozy we krwi ulegnie zwiększeniu po podaniu dodatkowej porcji węglowodanów. Dodatkowe informacje przedstawiono w rozdziale pt. „Postępowanie w przypadku chorób o ostrym przebiegu u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę”.

Przechowywanie danych dotyczących kontroli glikemii

W celu przechowywania takich danych powszechnie stosuje się dzienniczki i książeczki, glukometry współpracujące ze smartfonami lub różnego rodzaju aplikacje służące do rejestrowania informacji o przebiegu kontroli glikemii oraz stosowanego leczenia. Chory i jego opiekunowie powinni regularnie analizować informacje o stężeniu glukozy łącznie z dawkami insuliny.
Zapisy są przydatne podczas konsultacji, powinny zawierać datę oraz godzinę i uwzględniać:
– stężenia glukozy we krwi
– dawki insuliny
– notatki o szczególnych zdarzeniach wpływających na kontrolę glikemii (np. choroba, spotkanie towarzyskie, wysiłek fizyczny, miesiączka itp.)
– ilość przyjętych węglowodanów (przy glukometrach współpracujących ze smartfonami)
– epizody hipoglikemii, opis ich nasilenia oraz potencjalnych zmian w rutynowym przebiegu dnia w celu umożliwienia określenia przyczyny zdarzenia oraz
– epizody ketonurii/ketonemii.
Zapisy monitorowania nie powinny stanowić narzędzia do oceniania pacjenta, ale podstawę do omówienia przyczyn zmienności oraz strategii poprawy kontroli glikemii.
Częste analizowanie domowych zapisów pomiaru stężenia glukozy oraz dostosowywanie do niego odpowiedniego leczenia są niezbędnym warunkiem skutecznej, intensywnej terapii cukrzycy.
W niektórych sytuacjach, zwłaszcza u nastolatków, trudno jest egzekwować ciągłe zapisywanie wyników monitorowania. Jeśli opiekunowie mogą wprowadzać dane z monitorowania do komputera w celu ich analizy, taka wersja może zastąpić odręczne zapiski, chociaż stwarza ryzyko utraty szczegółów dotyczących codziennego leczenia.

Hemoglobina glikowana

Glukoza nieodwracalnie wiąże się z cząsteczkami hemoglobiny podczas cyklu życiowego krwinki czerwonej (ok. 120 dni), tworząc hemoglobinę glikowaną (HbA1 lub HbA1c).
Odsetek HbA1c odzwierciedla stężenie glukozy w ciągu poprzedzających 4–12 tygodni, a szczególnie ostatnich 4 tygodni, jakkolwiek nie uwzględnia się ostatniego tygodnia, ponieważ większość glikacji, do której doszło w ostatnim czasie, jest odwracalna. 96 Wykazano, że HbA1c to najbardziej przydatny parametr w ocenie kontroli metabolicznej, a jej oznaczanie jest jedynym badaniem, dla którego uzyskano dobrej jakości dane dokumentujące związek wyników z późniejszym występowaniem powikłań o charakterze mikro- i makronaczyniowym. 1,2
Opracowanie testu do oznaczania HbA1c zrewolucjonizowało leczenie cukrzycy i zapewniło obiektywny wskaźnik długoterminowej glikemii. Stwierdzono ścisły związek pomiędzy HbA1c a stężeniem glukozy we krwi.97 Istnieją jednak rozbieżności pomiędzy wartością HbA1c a średnim stężeniem glukozy we krwi w zależności od rodzaju testu zastosowanego do oznaczenia HbA1c.98 Standaryzacja tych testów oraz lepsze zrozumienie związku pomiędzy HbA1c a średnią glikemią stanowią niezbędny kolejny krok w kierunku poprawy leczenia cukrzycy.99,100 The International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) opracowała nową metodę referencyjną umożliwiającą precyzyjne oznaczenie stężenia tylko glikowanej HbA1c.101,102 Metodę tę zdefiniowano jako oznaczenie ß-N1-deoksyfruktozylohemoglobiny, a zalecaną jednostką jest mmol/mol.102,103 Grupa robocza IFCC/ADA (The American Diabetes Association)/ EASD (European Association for the Study of Diabetes Federation)/IDF (Interantional Diabetes Federation) wydała opinię dotyczącą standaryzacji. 104 Kalkulator służący do przeliczeń jednostek DCCT/NGSP (National Glycohemoglobin Standarization Program) wyrażonych w procentach na mmol/mol według IFCC/SI jest dostępny na stronie www.ngsp.org/convert1.asp.

Wyposażenie i możliwość pomiaru

• Powinny być dostępne wartości referencyjne HbA1c dla dzieci w wieku szkolnym niechorujących na cukrzycę.
• Należy prowadzić regularne kontrole jakości porównujące wyniki ze standardami krajowymi lub publikowanymi przez DCCT. Zaleca się, aby w publikacjach naukowych wyniki oznaczeń HbA1c podawać zarówno w jednostkach DCCT/NGSP, jak i IFCC/SI.
• Jeżeli jest to możliwe, u dzieci należy pobierać krew włośniczkową. Wynik badania HbA1c warto udostępnić lekarzowi na wizycie, aby na jego podstawie wprowadzić zmiany w leczeniu. Wykazano, że metoda szybkiego oznaczania z wykorzystaniem gotowych zestawów pozwala uzyskać wyniki podobne do metod chromatograficznych.105
• Wszystkie ośrodki zajmujące się leczeniem młodych chorych na cukrzycę powinny zapewniać możliwość oznaczenia HbA1c. Częstotliwość oznaczeń zależy od lokalnych możliwości i dostępności.
• U każdego dziecka należy wykonać co najmniej 4 oznaczenia w ciągu roku.

Wartości docelowe HbA1c

Zalecany zakres wartości dla wszystkich osób <18. roku życia wynosi <7,5% (58 mmol/mol [tab.]). Należy zauważyć, że The American Diabetes Association niedawno przyjęło podobne wartości docelowe,106 wskazując, że brakuje dostatecznych danych naukowych do opracowania docelowych wartości HbA1c w zależności od wieku dla populacji dziecięcej. Cel ten stał się wyzwaniem, tym bardziej, że większość dzieci i młodzieży nie osiąga wartości docelowych HbA1c. W Stanach Zjednoczonych wartości docelowe obserwuje się jedynie u 27% dzieci <13. roku życia i 23% między 13. a 19. rokiem życia.107 Z drugiej strony, w Szwecji w 2013 roku u 60% dzieci <13 lat i 36% między 13. a 18. rokiem życia wartość HbA1c wyniosła <7,5%.108
U każdego dziecka należy ustalić indywidualne wartości docelowe jak najbardziej zbliżone do normy, umożliwiające jednocześnie unikanie ciężkiej hipoglikemii oraz częstych lekkich i umiarkowanych hipoglikemii.
Celem leczenia jest zapobieganie odległym powikłaniom cukrzycy w postaci zmian mikroi makronaczyniowych oraz jednocześnie następstwom ostrych epizodów hipoglikemii i zmianom w OUN związanym zarówno z hipo-, jak i hiperglikemią. Dla młodzieży dostępne są dane z badania DCCT, a zalecenia dla młodszych dzieci mogą się opierać jedynie na tych samych danych oraz opinii ekspertów. W kohorcie intensywnie leczonych nastolatków ocenianych w badaniu DCCT osiągnięto wartość HbA1c średnio 8,1% (65 mmol/mol), podczas gdy w analogicznej kohorcie dorosłych wartość ta wyniosła 7,1% (54 mmol/mol). U chorych uczestniczących w badaniu obserwacyjnym Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), stanowiącym kontynuację DCCT, utrzymano średnią wartość HbA1c w zakresie 7,8–8,2 (62–66 mmol/mol) w ciągu przeprowadzonej do tej pory 30-letniej obserwacji (niezależnie od losowego przydziału do grupy w badaniu DCCT).13,109 Ponadto w pierwszym roku choroby, zwykle między 1. a 6. miesiącem od rozpoznania, u niektórych dzieci należy się spodziewać wartości HbA1c mieszczących się w zakresie referencyjnym dla dzieci zdrowych.
W wielu badaniach wykazano zwiększenie ryzyka hipoglikemii wraz ze zmniejszaniem się wartości HbA1c,1,2,110,111 ale nie w każdym przypadku, 4,53,112 zwłaszcza w ostatnich latach, kiedy to zwiększyła się częstość stosowania analogów insuliny oraz osobistych pomp insulinowych (ciągłego podskórnego wlewu insuliny).14-17 Kontrolę glikemii można poprawić, a ryzyko hipoglikemii zmniejszyć, dobierając odpowiedni schemat insulinoterapii oraz częstotliwość monitorowania glikemii. Wartości docelowe HbA1c ustalono przy założeniu, że zostaną podjęte uważne i ostrożne działania mające na celu unikanie ciężkich epizodów hipoglikemii. Ponieważ nieświadomość hipoglikemii wiąże się z częstszym występowaniem epizodów ciężkiej hipoglikemii, w takich przypadkach wartości docelowe HbA1c należy zwiększyć.
• U osób niechorujących na cukrzycę układy autoregulacji zwykle uruchamiają się, gdy stężenie glukozy we krwi wynosi 65–70 mg/dl (3,6–3,9 mmol/l), natomiast objawy hipoglikemii występują przy stężeniu 58–65 mg/dl (3,2– 3,6 mmol/l), a w miarę jego zmniejszania się nasilają się zaburzenia funkcji poznawczych.113,114
• Mianem „bezobjawowej hipoglikemii” u chorych na cukrzycę określa się występowanie stężenia glukozy w osoczu <70 mg/dl (3,9 mmol/l) bez podmiotowych lub przedmiotowych objawów uwolnienia katecholamin. Stężenie glukozy we krwi poniżej tego poziomu osłabia odpowiedź układu współczulnego na późniejszą hipoglikemię. 115,116
• „Nieświadomość hipoglikemii” definiuje się jako neuroglikopenię występującą przed aktywacją układu autonomicznego; stan ten może się wiązać ze zmniejszoną świadomością początku hipoglikemii. 117
• Do rozwoju nieświadomości hipoglikemii dochodzi, gdy pojedynczy epizod lub wielokrotne epizody hipoglikemii prowadzą do znaczącego zmniejszenia autoregulacyjnej odpowiedzi neurohormonalnej. 118
• Nieświadomość hipoglikemii występuje częściej u chorych, którzy z reguły utrzymują mniejsze stężenie glukozy we krwi.119,120
• Urządzenia do CGM są coraz bardziej dostępne i mogą być szczególnie korzystne dla chorych z nieświadomością hipoglikemii, ponieważ uruchamiają alarm, gdy stężenie glukozy osiąga wartość poniżej określonego poziomu lub gwałtownie się zmniejsza.63,64,87
• Istnieją dowody, że utrata świadomości hipoglikemii jest odwracalna poprzez unikanie hipoglikemii przez 2–3 tygodni,120,121 chociaż trudno to osiągnąć u bardzo młodych pacjentów.
• Chorych i ich opiekunów należy przeszkolić w zakresie podmiotowych i przedmiotowych objawów nieświadomości hipoglikemii, a wywiad w tym kierunku należy zbierać podczas każdej wizyty ambulatoryjnej.
Najmłodsze dzieci (<6. rż.) są obarczone zwiększonym ryzykiem niepożądanych następstw neurologicznych ciężkiej hipoglikemii, a ponieważ nie mają one możliwości samodzielnego rozpoznawania hipoglikemii, należy ostrożnie dążyć do osiągania mniejszych docelowych wartości HbA1c.122,123 Wiele ośrodków pediatrycznych uważa, że średnia wartość HbA1c jest w istocie najmniejsza w tej najmłodszej grupie, co odzwierciedla większe zaangażowanie opiekunów w leczenie dzieci w tym wieku. W rejestrze Diabetes Patienten Verlaufsdokumentation (DPV) średni wynik HbA1c wynosił 7,4%, a według danych Type 1 Diabetes Exchanege – 8,2. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania ciężkiej hipoglikemii, co może świadczyć o tym, że wartość <7,5% można uzyskać w tej grupie wiekowej bez niekorzystnych następstw dla chorego.124
W miarę zbliżania się nastoletnich chorych do dorosłości, wartości docelowe, jakie osiągają, powinny być podobne do określonych dla dorosłych, co wymaga jednak uwzględnienia zachodzących zmian hormonalnych oraz adaptacji psychologicznej w okresie pokwitania, które utrudniają osiągnięcie tych celów. Spośród wszystkich grup wiekowych obecnie u młodzieży najtrudniej jest osiągnąć docelową wartość HbA1c <7,5%,107 co odzwierciedla nieprawidłowości w leczeniu cukrzycy, często będące konsekwencją zwiększającej się niezależności w zakresie leczenia tej choroby w okresie dojrzewania, jak również wpływ zmian psychologicznych i hormonalnych zachodzących u nastolatków. Wyniki badania DCCT oraz stanowiącego jego kontynuację badania EDIC wykazują, że niedostateczna kontrola cukrzycy przez 5–7 lat (co odpowiada czasowi trwania pokwitania) może mieć długotrwałe niepożądane następstwa.7,10-13 Chociaż obecnie dostępne preparaty insulin, osobiste pompy insulinowe oraz glukometry są lepsze niż w czasie prowadzenia badania DCCT, większość nastoletnich chorych nadal może nie być w stanie osiągnąć wartości HbA1c mniejszych niż średnia wartość uzyskana przez nastolatków ocenianych w badaniu DCCT, u których nie stosowano nowoczesnego podejścia do leczenia. Zbyt ambitne cele mogą wywoływać nieuzasadnione poczucie porażki oraz alienację niektórych nastoletnich pacjentów.
Wraz z rozwojem technologii związanych z cukrzycą, a zwłaszcza CGM, zalecane wskaźniki docelowe kontroli glikemii prawdopodobnie zostaną obniżone w odpowiedzi na aktualny bilans korzyści i ryzyka.

Priorytety opieki zdrowotnej

Personel medyczny powinien mieć świadomość, że konsekwentne osiąganie wartości HbA1c poniżej wyznaczonego celu może wymagać dużego zaangażowania osobistego i zasobów publicznego systemu ochrony zdrowia. Trudno jest to także osiągnąć u pacjentów nie objętych badaniami klinicznymi. Świadczy o tym ostatnio odnotowana średnia wartość HbA1c wynosząca 7,8% u dobrze wyedukowanych uczestników badania EDIC w średnim wieku 45 lat (±7 lat), którzy mieli pełen dostęp do najnowszych technologii monitorowania i leczenia cukrzycy.13,109

Fruktozamina i inne produkty glikacji

Stężenie fruktozaminy jest miarą glikacji białek osocza, takich jak albuminy, i odzwierciedla glikemię w ciągu poprzedzających 3–4 tygodni. Z tego powodu parametru tego używa się do oceny krótszych okresów kontroli niż w przypadku HbA1c. Fruktozamina lub glikowana albumina mogą być pomocne w monitorowaniu glikemii u osób, u których stwierdzono nieprawidłowy czas przeżycia krwinek czerwonych. Niedawno oceniono wartość oznaczania fruktozaminy i innych produktów glikacji w ocenie ryzyka odległych powikłań naczyniowych. W badaniu DCCT/EDIC wykazano podobną zależność między stężeniem glikowanej albuminy oraz HbA1c a ryzykiem rozwoju retionopatii i nefropatii, która to zależność była wyraźniejsza, gdy rozpatrywano oba parametry łącznie. Z ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej istotnie korelowały natomiast wyłącznie wyniki oznaczenia HbA1c.125 W badaniu Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) z udziałem dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 i 2 stwierdzono związek pomiędzy stężeniem fruktozoaminy i glikowanej albuminy a ryzykiem rozwoju powikłań naczyniowych o charakterze mikroangiopatii. Wartość prognostyczna tych parametrów była zbliżona do wartości pomiaru HbA1c.126

Konflikt interesów: Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Piśmiennictwo:

1. DCCT Research Group (Diabetes Control and Complications Trial Research Group): The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993; 329: 977–986
2. DCCT Research Group (Diabetes Control and Complications Trial Research Group): Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J. Pediatr., 1994; 125: 177–188
3. Arbelaez A.M., Semenkovich K., Hershey T.: Glycemic extremes in youth with T1DM: the structural and functional integrity of the developing brain. Pediatr. Diabetes, 2013; 14: 541–553
4. de Beaufort C.E., Swift P.G., Skinner C.T., et al.: Continuing stability of center differences in pediatric diabetes care: do advances in diabetes treatment improve outcome? The Hvidoere Study Group on childhood diabetes. Diabetes Care, 2007; 30: 2245–2250
5. Nathan D.M., Zinman B., Cleary P.A., et al.: Modernday clinical course of type 1 diabetes mellitus after 30 years’ duration: the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetes complications experience (1983–2005). Arch. Intern. Med., 2009; 169: 1307–1316
6. White N.H., Cleary P.A., Dahms W., Goldstein D., Malone J., Tamborlane W.V.: Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). J. Pediatr., 2001; 139: 804–812
7. Mohsin F., Craig M.E., Cusumano J., et al.: Discordant trends in microvascular complications in adolescents with type 1 diabetes from 1990 to 2002. Diabetes Care, 2005; 28: 1974–1980
8. Cox D.J., Kovatchev B.P., Gonder-Frederick L.A., et al.: Relationships between hyperglycemia and cognitive performance among adults with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: 71–77
9. Davis E.A., Soong S.A., Byrne G.C., Jones T.W.: Acute hyperglycaemia impairs cognitive function in children with IDDM. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 1996; 9: 455–461
10. Martin D.D., Davis E.A., Jones T.W.: Acute effects of hyperglycemia in children with type 1 diabetes mellitus: the patient’s perspective. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2006; 19: 927–936
11. Perantie D.C., Wu J., Koller J.M., et al.: Regional brain volume differences associated with hyperglycemia and severe hypoglycemia in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2007; 30: 2331–2337
12. Barnea-Goraly N., Raman M., Mazaika P., et al.: Alterations in white matter structure in young children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2014; 37: 332–340
13. Gaudieri P.A., Chen R., Greer T.F., Holmes C.S.: Cognitive function in children with type 1 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care, 2008; 31: 1892–1897
14. Musen G., Lyoo I.K., Sparks C.R., et al.: Effects of type 1 diabetes on gray matter density as measured by voxelbased morphometry. Diabetes, 2006; 55: 326–333
15. Ryan C.M.: Why is cognitive dysfunction associated with the development of diabetes early in life? The diathesis hypothesis. Pediatr. Diabetes, 2006; 7; 289–297
16. Marzelli M.J., Mazaika P.K., Barnea-Goraly N., et al.: Neuroanatomical correlates of dysglycemia in young children with type 1 diabetes. Diabetes, 2014; 63: 343–353
17. Kirchhoff B.A., Lugar H.M., Smith S.E., et al.: Hypoglycaemia-induced changes in regional brain volume and memory function. Diabet. Med., 2013; 30: e151–e156
18. Schiffrin A., Belmonte M.: Multiple daily self-glucose monitoring: its essential role in long-term glucose control in insulin-dependent diabetic patients treated with pump and multiple subcutaneous injections. Diabetes Care, 1982; 5: 479–484
19. Russo V.C., Higgins S., Wether G.A., Cameron F.J.: Effects of fluctuating glucose levels on neuronal cells in vitro. Neurochem. Res., 2012; 37: 1768–1782
20. Svoren B.M., Volkening L.K., Butler D.A., Moreland E.C., Anderson B.J., Laffel L.M.: Temporal trends in the treatment of pediatric type 1 diabetes and impact on acute outcomes. J. Pediatr., 2007; 144: 660–661
21. Nathan D.M., Lachin J., Cleary P., et al.: Intensive diabetes therapy and carotid intima-media thickness in type 1 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 2294–2303
22. Haller M.J., Stalvey M.S., Silverstein J.H.: Predictors of control of diabetes: monitoring may be the key. J. Pediatr., 2004; 144: 660–661
23. Levine B.S., Anderson B.J., Butler D.A., Antisdel J.E., Brackett J., Laffel L.M.: Predictors of glycemic control and short-term adverse outcomes in youth with type 1 diabetes. J. Pediatr., 2001; 139: 197–203
24. Plotnick L.P., Clark L.M., Brancati F.L., Erlinger T.: Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2003; 26: 1142–1146
25. Schneider S., Iannotti R.J., Nansel T.R., et al.: Identification of distinct self-management styles of adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2007; 30: 1107–1112
26. Weinzimer S.A., Ahern J.H., Doyle E.A., et al.: Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics, 2004; 114: 1601–1605
27. Tsalikian E., Kollman C., Tamborlane W.B., et al.: Prevention of hypoglycemia during exercise in children with type 1 diabetes by suspending basal insulin. Diabetes Care, 2006; 29: 2200–2204
28. Jungheim K., Koschinsky T.: Glucose monitoring at the arm: risky delays of hypoglycemia and hyperglycemia detection. Diabetes Care, 2002; 25: 956–960
29. Lucidarme N., Alberti C., Zaccaria I., Claude E., Tubiana-Rufi N.: Alternate-site testing is reliable in children and adolescents with type 1 diabetes, except at the forearm for hypoglycemia detection. Diabetes Care, 2005; 28: 710–711
30. Bergenstal R., Pearson J., Cembrowski G.S., Bina D., Davidson J., List S.: Identifying variables associated with inaccurate self-monitoring of blood glucose: proposed guidelines to improve accuracy. Diabetes Educ., 2000; 26: 981–989
31. Tsalikian E., Mauras N., Beck R.W., et al.: Impact of exercise on overnight glycemic control in children with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr., 2005; 147: 528–534
32. Tansey M.J., Tsalikian E., Beck R.W., et al.: The effects of aerobic exercise on glucose and counterregulatory hormone concentrations in children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006; 29: 20–25
33. Hermansson G., Ludvigsson J., Larsson Y.: Home blood glucose monitoring in diabetic children and adolescents. A 3-year feasibility study. Acta Paediatr. Scand., 1986; 75: 98–105
34. Bergenstal R.M., Klonoff D.C., Garg S.K., et al.: Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of hypoglycemia. N. Engl. J. Med., 2013; 369: 224–232
35. Maahs D.M., Calhoun P., Buckingham B.A., et al.: A randomized trial of a home system to reduce nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2014; 37: 1885–1891
36. Leelarathna L., Little S.A., Walkinshaw E., et al.: Restoration of self-awareness of hypoglycemia in adults with long-standing type 1 diabetes: hyperinsulinemic-hypoglycemic clamp substudy results from the HypoCOMPaSS trial. Diabetes Care, 2013; 36: 4063–4070
37. Hovorka R.: Closed-loop insulin delivery: from bench to clinical practive. Nat. Rev. Endocrinol., 2011; 7: 385–395
38. Choudhary P., Ramasamy S., Green L., et al.: Realtime continuous glucose monitoring significantly reduces severe hypoglycemia in hypoglycemiaunaware patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2013; 36: 4160–4162
39. Buckingham B., Chase H.P., Dassau E., et al.: Prevention of nocturnal hypoglycemia using predictive alarm algorithms and insulin pump suspension. Diabetes Care, 2010; 33: 1013–1017
40. Sparacino G., Zanderigo F., Corazza S., Maran A., Facchinetti A., Cobelli C.: Glucose concentration can be predicted ahead in time from continuous glucose monitoring sensor time-series. IEEE Trans. Biomed. Eng., 2007; 54: 931–937
41. Mastrototaro J.J., Cooper K.W., Soundararajan G., Sanders J.B., Shah R.V.: Clinical experience with an integrated continuous glucose sensor/insulin pump platform: a feasibility study. Adv. Ther., 2006; 23: 725–732
42. Chase H.P., Kim L.M., Owen S.L., et al.: Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with type 1 diabetes. Pediatrics, 2001; 107: 222–226
43. Garg S., Zisser H., Schwartz S., et al.: Improvement in glycemic excursions with a transcutaneous, real-time continuous glucose sensor: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 2006; 29: 44–50
44. Steck A.K., Dong F., Taki I., Hoffman M., Klingensmith G.J., Rewers M.J.: Early hyperglycemia detected by continuous glucose monitoring in children at risk for type 1 diabetes. Diabetes Care, 2014; 36: 4063–4070
45. Borowiec M., Mysliwiec M., Fendler W., et al.: Phenotype variability and neonatal diabetes in a large family with heterozygous mutation of the glucokinase gene. Acta Diabetol., 2011; 48: 203–208
46. Jefferies C., Solomon M., Perlman K., Sweezey N., Daneman D.: Continuous glucose monitoring in children and adolescents with cystic fibrosis. J. Pediatr., 2005; 147: 396–398
47. O’Riordan S.M., Hindmarsh P., Hill N.R., et al.: Validation of continuous glucose monitoring in children and adolescents with cystic fibrosis: a prospective cohort study. Diabetes Care, 2009; 32: 1020–1022
48. Deiss D., Bolinder J., Riveline J.P., et al.: Improved glycemic control in poorly controlled patients with type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring. Diabetes Care, 2006; 29: 2730–2732
49. Iscoe K.E., Campbell J.E., Jamnik V., Perkins B.A., Riddell M.C.: Efficacy of continuous real-time blood glucose monitoring during and after prolonged highintensity cycling exercise: spinning with a continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol. Ther., 2006; 8: 627–635
50. Maia F.F., Araujo L.R.: Accuracy, utility and complications of continuous glucose monitoring system (CGMS) in pediatric patients with type 1 diabetes. J. Pediatr. (Rio J.), 2005; 81: 293–297
51. Mozdzan M., Ruxer J., Loba J., Siejka A., Markuszewski L.: Safety of various methods of intense insulin therapy in hospital condition assessed by hypoglycemic episodes detected with the use of continuous glucose monitoring system. Adv. Med. Sci., 2006; 51: 133–136
52. Bergenstal R.M., Tamborlane W.V., Ahmann A., et al.: Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 311–320
53. Beck R.W., Buckingham B., Miller K., et al.: Factors predictive of use and of benefit from continuous glucose monitoring in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 1947–1953
54. Weinzimer S., Xing D., Tansey M., et al.: Prolonged use of continuous glucose monitors in children with type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion or intensive multiple-daily injection therapy. Pediatr. Diabetes, 2009; 10: 91–96
55. JDRFCGMStudy Group (Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group), Tamborlane W.V., Beck R.W., et al.: Continuous glucosemonitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N. Engl. J. Med., 2008; 359: 1464–1476
56. Cemeroglu A.P., Stone R., Kleis L., Racine M.S., Pstellon D.C., Wood M.A.: Use of a real-time continuous glucose monitoring system in children and young adults on insulin pump therapy: patients’ and caregivers’ perception of benefit. Pediatr. Diabetes, 2010; 11: 182–187
57. Battelino T., Krzisnik C.: Incidence of type 1 diabetes mellitus in children in Slovenia during the years 1988–1995. Acta Diabetol., 1998; 35: 112–114
58. Phillip M., Battelino T., Atlas E., et al.: Nocturnal glucose control with an artificial pancreas at a diabetes camp. N. Engl. J. Med., 2013; 368: 824–833
59. O’Grady M.J., Retterath A.J., Keenan D.B., et al.: The use of an automated, portable, glucose control system for overnight glucose control in adolescents and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2012; 35: 2182–2187
60. Hovorka R., Elleri D., Thabit H., et al.: Overnight closed-loop insulin delivery in young people with type 1 diabetes: a free-living, randomized clinical trial. Diabetes Care, 2014; 37: 1204–2011
61. Cefalu W.T., Tamborlane W.V.: The artificial pancreas: are we there yet? Diabetes Care, 2014; 37: 1182–1183
62. Laffel L.M.B., Wentzell K., Loughlin C., Tovar A., Moltz K., Brink S.: Sick day management using blood 3-hydroxybutyrate (3-OHB) compared with urine ketone monitoring reduces hospital visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabet. Med., 2006; 23: 278–284
63. Rewers A., McFann K., Chase H.P.: Bedside monitoring of blood beta-hydroxybutyrate levels in the management of diabetic ketoacidosis in children. Diabetes Technol. Ther., 2006; 8: 671–676
64. Klocker A.A., Phelan H., Twigg S.M., Craig M.E.: Blood ß-hydroxybutyrate vs. urine acetoacetate testing for the prevention and management of ketoacidosis in type 1 diabetes: a systematic review. Diabet. Med., 2013; 30: 818–824
65. Rewers A., Chase H.P., Mackenzie T., et al.: Predictors of acute complications in children with type 1 diabetes. JAMA, 2002; 287: 2511–2518
66. Taboulet P., Deconinck N., Thurel A., et al.: Correlation between urine ketones (acetoacetate) and capillary blood ketones (3-beta-hydroxybutyrate) in hyperglycaemic patients. Diabetes Metab., 2007; 33: 135–139
67. Tahara Y., Shima K.: Kinetics of HbA1c, glycated albumin, and fructosamine and analysis of their weight functions against preceding plasma glucose level. Diabetes Care, 1995; 18: 440–447
68. Nathan D.M., Kuenen J., Borg R., Zheng H., Schoenfeld D., Heine R.J.: Translating the A1C assai into estimated average glucose values. Diabetes Care, 2008; 31: 1473–1478
69. Mosca A., Goodall I., Hoshino T., et al.: Global standardization of glycated hemoglobin measurement: the position of the IFCC Working Group. Clin. Chem. Lab. Med., 2007; 45: 1077–1080
70. Report of the ADA/EAS/IDF Working Group of the HbA1c Assay, London, UK. Diabetologia, 2014; 47: R53–R54
71. Hoelzel W., Meidema K.: Development of a reference system for the international standardization of HbA1c/glycohemoglobin determinates. J. Int. Fed. Clin. Chem., 1996; 8: 62–67
72. Kobold U., Jeppsson J.O., Dulffer T., Finke A., Hoelzel W., Meidema K.: Candidate referencemethods for hemoglobin A1c based on peptide mapping. Clin. Chem., 1997; 43: 1944–1951
73. Hoelzel W., Weykamp C., Jeppsson J.O., et al.: IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1c in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method-comparison study. Clin. Chem., 2004; 50: 166–174
74. Weykamp C.: HbA1c: a review of analytical and clinical aspects. Ann. Lab. Med., 2013; 33: 393–400
75. American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, International Diabetes Federation. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement. Diabetes Care, 2007; 30: 2399–2400
76. Tamborlane W.V., Kollman C., Steffes M.W., et al.: Comparison of fingerstick hemoglobin A1c levels assayed by DCA 2000 with the DCCT/EDIC central laboratory assay: results of a Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study. Pediatr. Diabetes, 2005; 6: 13–16
77. Chiang J.L., Kirkman M.S., Laffel L.M.B., Peters A.L., on behalf of the Type 1 Diabetes Sourcebook Authors: Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2014; 37: 2034–2054
78. Wood J.R., Miller K.M., Maahs D.M., et al.: Most youth with type 1 diabetes in the T1D Exchange Clinic Registry do not meet American Diabetes Association or International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes clinical guidelines. Diabetes Care, 2013; 36: 2035–2037
79. Samualsson U., Hanberger L., Pundzuite-Lycka A., Akesson Elfvin K., Örtqvist E., Särnblad S., Miftaraj M.: Yearly report. SWEDAIDKIDS. National quality register for children and adolescents with diabetes. Register Center Västra Götaland, Gothenburg, Sweden 2013 (available from https://swediabkids.ndr.nu/)
80. Gubitosi-Klug R.A.: The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: summary and future directions. Diabetes Care, 2014; 37: 44–49
81. Chase H.P., Lockspeiser T., Peery B., et al.: The impact of the diabetes control and complications trial and humalog insulin on glycohemoglobin levels and severe hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24: 430–434
82. Davis E.A., Keating B., Byrne G.C., Russell M., Jones T.W.: Impact of improved glycaemic control on rates of hypoglycaemia in insulin dependent diabetes mellitus. Arch. Dis. Child., 1998; 78: 111–115
83. Nordfeldt S., Ludvigsson J.: Adverse events in intensively treated children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr., 1999; 88: 1184–1193
84. Mitrakou A., Ryan C., Veneman T., et al.: Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion, symptoms, and cerebral dysfunction. Am. J. Physiol., 1991; 260 (1 Pt 1): E67–E74
85. Fanelli C., Pampanelli S., Epifano L., et al.: Relative roles of insulin and hypoglycaemia on induction of neuroendocrine responses to, symptoms of, and deterioration of cognitive function in hypoglycaemia in male and female humans. Diabetologia, 1994; 37: 797–807
86. Davis S.N., Shavers C., Mosqueda-Garcia R., Costa F.: Effects of differing antecedent hypoglycemia on subsequent counterregulation in normal humans. Diabetes, 1997; 46: 1328–1335
87. Cryer P.E.: Hypoglycemia: the limiting factor in glycaemic management of type I and type II diabetes. Diabetologia, 2002; 45: 937–948
88. Heller S.R., Cryer P.E.: Reduced neuroendocrine and symptomatic responses to subsequent hypoglycemia after 1 episode of hypoglycemia in nondiabetic humans. Diabetes, 1991; 40: 223–226
89. Jones T.W., Borg W.P., Borg M.A., et al.: Resistance to neuroglycopenia: an adaptive response during intensive insulin treatment of diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997; 82: 1713–1718
90. Simonson D.C., Tamborlane W.V., DeFronzo R.A., Sherwin R.S.: Intensive insulin therapy reduces counterregulatory hormone responses to hypoglycemia in patients with type 1 diabetes. Ann. Intern. Med., 1985; 103: 184–190
91. Cranston I., Lomas J., Maran A., Macdonald I., Amiel S.A.: Restoration of hypoglycaemia awareness in patients with long-duration insulin-dependent diabetes. Lancet, 1994; 344: 283–287
92. Cryer P.E., Fisher J.N., Shamoon H.: Hypoglycemia. Diabetes Care, 1994; 17: 734–755
93. Bober E., Buyukgebiz A.: Hypoglycemia and its effects on the brain in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Endocrinol. Rev., 2005; 2: 378–382
94. Desrocher M., Rovet J.: Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in chilhood. Child Neuropsychol., 2004; 10: 36–52
95. Maahs D.M., Hermann J.M., Du Bose S.N., et al.: Contrasting the clinical care and outcomes of 2,622 children with type 1 diabetes less than 6 years of age in the United States T1D exchange andGerman/Austrian DPV registries. Diabetologia, 2014
96. Nathan D.M., McGee P., Steffes M.W., Lachin J.M., DCCT/EDIC Research Group: Relationship of glycated albumin to blood glucose and HbA1c values and to retinopathy, nephropathy, and cardiovascular outcomes in the DCCT/EDIC study. Diabetes, 2014; 63: 282–290
97. Selvin E., Rawlings A.M., Grams M., et al.: Fructosamine and glycated albumin for risk stratification and prediction of incident diabetes and microvascular complications: a prospective cohort analysis of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Lancet Diabetes Endocrinol., 2014; 2: 279–288
98. Mosca A., Goodall I., Hoshino T., et al.: Global standardization of glycated hemoglobin measurement: the position of the IFCC Working Group. Clin. Chem. Lab. Med., 2007; 45: 1077–1080
99. Report of the ADA/EAS/IDF Working Group of the HbA1c Assay, London, UK. Diabetologia, 2014; 47: R53–R54
100. Hoelzel W., Meidema K.: Development of a reference system for the international standardization of HbA1c/glycohemoglobin determinates. J. Int. Fed. Clin. Chem., 1996; 8: 62–67
101. Kobold U., Jeppsson J.O., Dulffer T., Finke A., Hoelzel W., Meidema K.: Candidate referencemethods for hemoglobin A1c based on peptide mapping. Clin. Chem., 1997; 43: 1944–1951
102. Hoelzel W., Weykamp C., Jeppsson J.O., et al.: IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1c in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method-comparison study. Clin. Chem., 2004; 50: 166–174
103. Weykamp C.: HbA1c: a review of analytical and clinical aspects. Ann. Lab. Med., 2013; 33: 393–400
104. American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, International Diabetes Federation. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement. Diabetes Care, 2007; 30: 2399–2400
105. Tamborlane W.V., Kollman C., Steffes M.W., et al.: Comparison of fingerstick hemoglobin A1c levels assayed by DCA 2000 with the DCCT/EDIC central laboratory assay: results of a Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study. Pediatr. Diabetes, 2005; 6: 13–16
106. Chiang J.L., Kirkman M.S., Laffel L.M.B., Peters A.L., on behalf of the Type 1 Diabetes Sourcebook Authors: Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2014; 37: 2034–2054
107. Wood J.R., Miller K.M., Maahs D.M., et al.: Most youth with type 1 diabetes in the T1D Exchange Clinic Registry do not meet American Diabetes Association or International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes clinical guidelines. Diabetes Care, 2013; 36: 2035–2037
108. Samualsson U., Hanberger L., Pundzuite-Lycka A., Akesson Elfvin K., Örtqvist E., Särnblad S., Miftaraj M.: Yearly report. SWEDAIDKIDS. National quality register for children and adolescents with diabetes. Register Center Västra Götaland, Gothenburg, Sweden 2013 (available from https://swediabkids.ndr.nu/)
109. Gubitosi-Klug R.A.: The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: summary and future directions. Diabetes Care, 2014; 37: 44–49
110. Chase H.P., Lockspeiser T., Peery B., et al.: The impact of the diabetes control and complications trial and humalog insulin on glycohemoglobin levels and severe hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24: 430–434
111. Davis E.A., Keating B., Byrne G.C., Russell M., Jones T.W.: Impact of improved glycaemic control on rates of hypoglycaemia in insulin dependent diabetes mellitus. Arch. Dis. Child., 1998; 78: 111–115
112. Nordfeldt S., Ludvigsson J.: Adverse events in intensively treated children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr., 1999; 88: 1184–1193
113. Mitrakou A., Ryan C., Veneman T., et al.: Hierarchy of glycemic thresholds for counterregulatory hormone secretion, symptoms, and cerebral dysfunction. Am. J. Physiol., 1991; 260 (1 Pt 1): E67–E74
114. Fanelli C., Pampanelli S., Epifano L., et al.: Relative roles of insulin and hypoglycaemia on induction of neuroendocrine responses to, symptoms of, and deterioration of cognitive function in hypoglycaemia in male and female humans. Diabetologia, 1994; 37: 797–807
115. Davis S.N., Shavers C., Mosqueda-Garcia R., Costa F.: Effects of differing antecedent hypoglycemia on subsequent counterregulation in normal humans. Diabetes, 1997; 46: 1328–1335
116. Cryer P.E.: Hypoglycemia: the limiting factor in glycaemic management of type I and type II diabetes. Diabetologia, 2002; 45: 937–948
117. Heller S.R., Cryer P.E.: Reduced neuroendocrine and symptomatic responses to subsequent hypoglycemia after 1 episode of hypoglycemia in nondiabetic humans. Diabetes, 1991; 40: 223–226
118. Jones T.W., Borg W.P., Borg M.A., et al.: Resistance to neuroglycopenia: an adaptive response during intensive insulin treatment of diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997; 82: 1713–1718
119. Simonson D.C., Tamborlane W.V., DeFronzo R.A., Sherwin R.S.: Intensive insulin therapy reduces counterregulatory hormone responses to hypoglycemia in patients with type 1 diabetes. Ann. Intern. Med., 1985; 103: 184–190
120. Cranston I., Lomas J., Maran A., Macdonald I., Amiel S.A.: Restoration of hypoglycaemia awareness in patients with long-duration insulin-dependent diabetes. Lancet, 1994; 344: 283–287
121. Cryer P.E., Fisher J.N., Shamoon H.: Hypoglycemia. Diabetes Care, 1994; 17: 734–755
122. Bober E., Buyukgebiz A.: Hypoglycemia and its effects on the brain in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr. Endocrinol. Rev., 2005; 2: 378–382
123. Desrocher M., Rovet J.: Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in chilhood. Child Neuropsychol., 2004; 10: 36–52
124. Maahs D.M., Hermann J.M., Du Bose S.N., et al.: Contrasting the clinical care and outcomes of 2,622 children with type 1 diabetes less than 6 years of age in the United States T1D exchange andGerman/Austrian DPV registries. Diabetologia, 2014
125. Nathan D.M., McGee P., Steffes M.W., Lachin J.M., DCCT/EDIC Research Group: Relationship of glycated albumin to blood glucose and HbA1c values and to retinopathy, nephropathy, and cardiovascular outcomes in the DCCT/EDIC study. Diabetes, 2014; 63: 282–290
126. Selvin E., Rawlings A.M., Grams M., et al.: Fructosamine and glycated albumin for risk stratification and prediction of incident diabetes and microvascular complications: a prospective cohort analysis of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Lancet Diabetes Endocrinol., 2014; 2: 279–288

Czytaj następny: Insulinoterapia u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Powrót do: Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Ocena i monitorowanie kontroli glikemii u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży

Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Medycyna Praktyczna Pediatria, Wydanie Specjalne 5/2015

Drogowskaz dla lekarza

Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2?

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości w zakresie diabetologii? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!